半身不遂

概念

半身不遂或称“偏瘫”，《内经》称为偏枯。系指左侧或右侧上下肢瘫痪，不能随意运动的症状而言。常伴有瘫痪侧面部口眼歪斜，久则有患肢枯瘦、麻木不仁的表现，多为中风的临床表现。《金匮要略•中风历节病脉证并治》：“夫风之为病，当半身不遂。”《诸病源候论》中所记述的“风半身不随候”、“风偏枯候”、“偏风候”均有半身不遂之症状。后世历代文献则多于“中风”病中讨论。

在临床上，半身不遂当与痿证相鉴别。痿证指四肢肌筋瘦软弛缓而不能活动，多为四肢或双下肢对称性瘫痪，故与半身不遂不同。瘫痪为肢体不能活动的总称，半身不遂应包括在瘫痪范畴之内，系指一侧上下肢瘫痪。

鉴别与治疗

【证治方药】

（一）风痰阻络

1.临床表现：半身不遂，口眼歪斜，形体丰满，口角流涎，喉中痰鸣，肢体麻木，时或神志昏蒙，心烦胸闷。舌苔腻而黄，脉象弦滑。

2.病因病机：风痰留窜经络，血脉为之闭阻。

3.治法：化痰通络。

4.方剂：导痰汤（《济生方》）加减。

药物：姜半夏10〜15g，茯苓15〜30g，陈皮10g，甘草6〜10g，胆南星10g，枳实6〜10g，天竺黄10g，竹沥10g，桑枝15〜30g，木瓜10g，丝瓜络10g。

方义：半夏、陈皮和胃，茯苓健脾，甘草调中，胆南星、天竺黄、枳实理气，竹沥清热豁痰，桑枝、木瓜、丝瓜络通络。

加减：有热者加黄连、山栀清热，有寒者加附子、桂枝温寒，有风者加地龙、天麻、羌活祛风通络。

5.变通法：如见失语者可用涤痰汤（《济生方》）加减，即上方加菖蒲、远志等通窍启音。如见面瘫可合牵正散（《杨氏家藏方》）用，即上方加僵蚕、全蝎、白附子等搜风通络。

（二）肝阳上亢

1.临床表现：半身不遂，患侧僵硬拘挛，头晕且痛，目眩耳鸣，舌强语謇，口歪，面红目赤。舌红苔黄，脉弦硬有力。

2.病因病机：肝阳上亢，肝风内动，脉络瘀阻，气血不通。

3.治法：平肝潜阳通络。

4.方剂：天麻钩藤饮（《杂病证治新义》加减。

药物：天麻15〜30g，钩藤15 ~ 30g，石决明15~ 30g，牛膝15 ~ 30g，白芍15~ 30g，当归15g，桑寄生15〜30g，山栀10g，桑枝15〜30g，丝瓜络15〜30g，地龙10g，僵蚕10g。

方义：天麻、钩藤、石决明平肝潜阳，地龙、僵蚕搜风通络，牛膝、桑寄生补益肝肾，山栀清热，桑枝、丝瓜络舒缓筋脉，白芍、当归养血和血。

加减：肝肾虚者加杜仲、川断补益肝肾，肝阳上亢者加龙骨、牡蛎、龟甲潜阳。

5.变通法：若阴血虚亏，津液被劫，风阳内动，口苦心烦，便干口渴。舌红少苔或无苔，脉弦细数者。切忌再用苦寒伤阴或温燥之品以劫阴。当予滋阴息风通络，可用羚羊角钩藤汤（《通俗伤寒论》）加减。药用羚羊角、玄参、钩藤、菊花、生地、白芍、茯苓、竹茹、川贝、丝瓜络、豨莶草、木瓜、桑寄生等。

（三）气血亏虚

1.临床表现：一侧性弛缓性瘫痪，手足不温，面色㿠白，腰背酸痛，形寒神倦。舌淡，脉沉细或迟缓。

2.病因病机：气血亏虚，正虚络空，风寒侵袭，筋脉失养。

3.治法：补益气血，祛风通络。

4.方剂：三痹汤（《妇人良方大全》）加减。

药物：黄芪15〜30g，续断10〜15g，独活10〜15g，秦艽10〜15g，防风10〜15g，细辛3g，川芎10〜15g，当归10〜15g，熟地10〜15g，白芍10〜15g，桂枝10g，茯苓15〜30g，杜仲10〜15g，怀牛膝10〜15g，党参10〜15g，甘草6〜10g。

方义：黄芪、党参、茯苓、甘草益气健脾，续断、杜仲、牛膝补益肝肾，川芎、当归、熟地、白芍和血养血，独活、秦艽、防风、桂枝、细辛祛风通络。

加减：血脉瘀滞者，加全蝎、地龙、红花、桃仁化瘀通络。

5.变通法：可用独活寄生汤（《千金要方》）加减。

（四）风邪中络

1.临床表现：半身不遂，口歪流涎，言语謇涩，恶寒发热，肢体拘急，关节酸痛，肌肤麻木。舌苔白，脉弦。

2.病因病机：正虚络空，风寒之邪入中经络，气血痹阻，筋脉失养。

3.治法：祛风养血通络。

4.方剂：大秦艽汤（《妇人良方大全》））合牵正散（《杨氏家藏方》））加减。

药物：秦艽10g，防风10g，白芷10g，细辛3g，羌活10g，独活10g，当归15g，赤芍15g，川芎10g，全蝎6 g，白附子6 g，僵蚕6g。

方义：秦艽、防风、白芷、细辛、羌活、独活祛风散寒，赤芍、川芎、当归和血活血，全蝎、白附子、僵蚕搜风通络。

加减：有热者加石膏、黄芩清热。

5.变通法：风邪中络，可用《古今录验》续命汤，药用麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草、川芎、杏仁等。有热者也可用风引汤（《外台秘要》），清热重镇，药用大黄、干姜、龙骨、桂枝、甘草、牡蛎、寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏等。

（五）气虚血瘀

1.临床表现：偏枯不用，肢软乏力，患侧手足浮肿，面色萎黄少华或紫黯，语言謇涩，口眼歪斜。舌淡紫，脉细涩无力。

2.病因病机：气虚不能运血，血不能荣，气血瘀滞，脉络痹阻。

3.治法：益气活血通络。

4.方剂：补阳还五汤（《医林改错》）加减。

药物：黄芪30〜60g，赤芍15g，川芎10g，当归15g，生地10〜15g，地龙10g，桃仁10g，红花10g，丹参15〜30g，桑枝15g，川牛膝15g。

方义：黄芪益气通络，赤芍、川芎、当归、生地和血活血，地龙通络息风，桃仁、红花、丹参活血化瘀，桑枝引药至上肢，川牛膝引药至下肢。

加减：口眼歪斜加僵蚕、全蝎搜风通络，言语謇涩加石菖蒲、远志通窍启音。

5.变通法：偏枯日久，加重活血通络而疗效不显其症见患侧上、下肢青紫瘀肿者，可用水蛭、虻虫、土鳖虫、乌梢蛇、石楠藤、豨莶草等，活血破瘀、搜风通络，起废治瘫。

（六）肝肾亏虚

1.临床表现：半身不遂逐渐发生，病人多年高力衰，面色苍白，腰酸腿软，齿摇发脱，耳鸣健忘，眩晕目糊，语言不利，神情呆滞，智能低下，如癫如痴。舌红，脉沉细弱。

2.病因病机：虚损耗伤或先天禀赋不足，肾精肝血不充，筋脉失于濡养而致。

3.治法：滋补肝肾。

4.方剂：地黄饮子（《宣明论方》）加减。

药物：熟地15g，山萸肉10〜15g，石斛10〜15g，麦冬10〜15g，五味子10g，石菖蒲10g，远志10g，茯苓15〜30g，肉苁蓉15g，巴戟10g，僵蚕6g，全蝎6g。

方义：熟地、山萸肉滋补肝肾，肉苁蓉、巴戟天温润壮阳，石斛、麦冬、五味子养阴益气，石菖蒲、远志、茯苓通窍养心，僵蚕、全蝎搜风通络。

加减：阳虚者加桂枝、附子温阳通络，夹瘀者加地龙、红花、桃仁化瘀通络。

5.变通法：失语为主者可用资寿解语汤（《杂病源流犀烛》）加减，药用羌活、天麻、羚羊角、石菖蒲、竹沥、桂枝、附子等，息风通窍。

【针灸治疗】

（一）头皮针法

1.取穴：百会与曲鬓之间的连线（顶颞后斜线）。

方法：用1.5〜2寸毫针，沿头皮从百会向曲鬓穴方向针刺。用三段接力刺，即将该线分作三等分，第一针从百会刺入，沿该线透刺1.5寸；第二针从第一个等分点刺入，沿该线透刺1.5寸；第三针从第二个等分点刺入，沿该线透刺1.5寸，至曲鬓穴。然后快速捻转各针，每分钟200次左右，连续5分钟，休息5分钟，再捻5分钟。如此共捻针3次，约30分钟出针。

疗程：急性期，每日1次，10次为1疗程；恢复期和后遗症期，隔日1次，5次为1疗程。疗程间隔时间，分别为3〜5日和10〜20日。

2.取穴：瘫痪肢对侧颞部，耳尖直上2寸处，及其前、后各旁开1寸处，共3穴。

方法：用30号1.5寸毫针，沿头皮向下针刺，深1〜1.2寸，用提插捻转手法，虚证用补法，实证用泻法，虚实不显者用平补平泻法。每隔5分钟行针1次，30分钟后出针。

疗程：急性期，每日1次，10次为1疗程；恢复期和后遗症期，隔日1次，5次为1疗程。疗程间隔时间，分别为3〜5日和10〜20日。

（二）毫针法

1.取穴：下肢瘫痪取环跳、阳陵泉、足三里、悬钟为主，配髀关、伏兔、风市、委阳、阴陵泉、下巨虚、三阴交、解溪、昆仑、太冲。上肢瘫痪取肩髃、曲池、外关、合谷为主，配颈臂（锁骨内1/3与外2/3交界处向上1寸，胸锁乳突肌锁骨头外缘处是穴）、天泉、中渚、手三里。

方法：主穴每次必取，配穴可轮流应用。偏瘫初期，针刺患肢，用泻法或平补平泻手法；病程日久，可针刺双侧肢体穴位，可交替取用，用补法。手法以捻转提插结合者、中强度刺激，以患者能忍受为度。留针10〜20分钟，留针期间可间歇行针数次。针刺颈臂穴时，针尖方向勿朝向肺尖，亦不需深刺，即可达到所需感应。

疗程：偏瘫初期，每日1次；后遗症期，隔日1次。均以10次为1疗程，疗程间隔为5〜7日。

2.取穴：

（1）弛缓性偏瘫以肩髃、曲池、合谷、外关、后溪、环跳、阳陵泉、足三里、悬钟、解溪等阳经穴为主，并选配1〜2个与之相表里的阴经穴，如尺泽、阴陵泉；

（2）痉挛性偏瘫以曲泽、尺泽、间使、内关、大陵、太渊、神门、曲泉、阴谷、阴陵泉、三阴交、中封、太溪、太冲等阴经穴，并选配1〜2个与之相表里的阳经穴，如曲池、阳陵泉。

方法：按常规针刺操作，用针刺泻法或平补平泻法，得气后留针30分钟，其间行针1〜2次。

疗程：偏瘫初期，每日1次；后遗症期，隔日1次。均以10次为1疗程，疗程间隔为5〜7日。

3.取穴：内关、人中、三阴交为主，配极泉、尺泽、委中、合谷。

方法：先刺双侧内关，直刺1〜1.5寸，提插捻转泻法1分钟。再针刺人中，向鼻中隔下斜刺5分，雀啄法，至流泪或眼球湿润为度。进而刺三阴交，针尖向后斜刺，进针1〜1.5寸，提插补法，至病人下肢抽动3次为度。极泉，直刺1〜1.5寸，提插泻法，至上肢连续抽动3次为度。尺泽直刺0.8〜1寸，提插泻法，至上肢连续抽动3次为度。委中，仰卧位抬腿取穴，直刺0.5〜1寸，提插泻法，以下肢抽动3次为度。手指不能屈伸者加用合谷，向三间穴处透刺，提插泻法。

疗程：每日2次，10次为1疗程。

4.取穴：均循阴经取患侧穴位，以针刺神根穴（足厥阴肝经行间至太冲连线中点上）为主，下肢配三阴交，阴陵泉，上肢配鱼际、内关、尺泽（或少海）。

方法：针刺神根，用28号2. 5〜3寸毫针，与皮肤成15〜30°角斜刺，透过涌泉，直达足心。针刺三阴交，先上透蠡沟，再下透内踝，最后直透悬钟。针刺阴陵泉，边搓边摇，直透阳陵泉。针刺鱼际，平透劳宫，或从合谷刺入，直透劳宫，抵手心，再达后溪（意取劳宫，但不直刺劳宫，以减少病员疼痛）。针内关，边提边插，直透外关。针尺泽（或少海），要一针三穴，即尺泽、曲泽、少海（或少海、曲泽、尺泽），要求平补平泻。对于面瘫者，以针后听会为主，辅以地仓透颊车；假性球麻痹者，针后听会（双）和神根（双）。以上穴位留针30分钟。对于失语者配上廉泉，直刺1〜1.5寸，不提插，不留针。

疗程：隔日治疗一次，10〜15次为一疗程，一般以治疗1〜2个疗程为宜。

（三）电针法

取穴：上肢取肩髃、曲池、外关、合谷，配肩髎、手三里、阳池、中渚；下肢取环跳、阳陵泉、足三里、解溪，配风市、委中、昆仑、太溪。

方法：进针得气后接电麻仪，频率120〜180次/分，电流强度以肌肉明显收缩为度，留针15分钟。

疗程：每日1次，15次为1疗程。

（四）艾灸法

取穴：天窗、百会。

方法：艾条灸。先灸健侧之天窗穴，后灸百会穴，以患者局部温热舒适为度，每穴灸15分钟。

疗程：每日1〜2次，30日为1疗程，疗程间隔3〜5日。

（五）穴位注射法

取穴：风池。

方法：偏瘫初期用5%R-氨酪酸1.5m l，或三磷酸腺苷10〜20mg注入穴内。后期用维生素B1 100mg加烟酰胺50mg注入穴内。针刺深度以得气为准，不宜过深。

疗程：每日或隔日1次，10次为1疗程。

【推拿治疗】

以早期治疗为主，一般在中风后两星期，适宜用推拿治疗。治则为舒筋通络，行气活血。

（一）背及下肢部操作

1.取穴：天宗、肝俞、胆俞、膈俞、肾俞、环跳、阳陵、委中、承山、风市、伏兔、膝眼、解溪。用擦法、按法、揉法、搓法、擦法。

2.方法：

（1）患者取俯卧位。医者站在患者侧面，先施按法于背部脊柱两侧，自上而下2〜3次，重点在天宗、肝俞、胆俞、膈俞、肾俞。再在脊柱两侧用掇法治疗，并向下至臀部、股后部、小腿后部。以腰椎两侧、环跳、委中、承山及跟腱部为重点治疗部位。同时配合腰后伸和患侧髋后伸的被动活动。时间约5分钟。

（2）患者取健侧卧法（患侧在上）。自患侧臀部沿大腿外侧经膝部至小腿外侧用揍法治疗，以魏关节和膝关节作为重点治疗部位。时间约3分钟。

（3）患者取仰卧位。医者站在侧面，用掇法在患侧下肢，自骼前上棘向下沿大腿前面，向下至踝关节及足背部治疗，重点在伏兔、膝眼、解溪。同时配合髓关节、膝关节、踝关节的被动伸屈活动和整个下肢内旋动作。再用拿法施于患侧下肢，拿委中、承山，以大腿内侧中部及膝部周围为重点治疗。按、揉风市、膝眼、阳陵、解溪。最后用搓法施于下肢。时间约3分钟。

（二）上肢部操作

1.取穴：尺泽、曲池、手三里、合谷。用㨰法、按法、揉法、拿法、捻法、搓法、摇法。

2.方法：

（1）病者仰卧位。用揍法自患侧上臂内侧至前臂进行治疗，肘关节及其周围为重点治疗部位。在进行手法的同时，配合患肢外展和肘关节伸屈的被动活动。

按、揉尺泽、曲池、手三里、合谷。继之在患肢腕部、手掌和手指用㨰法治疗，同时配合腕关节及指间关节伸屈的被动活动，手指关节可配合捻法。时间约5分钟。

（2）患者取坐位。用㨰法施于患侧肩胛周围及颈项两侧，在进行手法时，配合患肢向背后回旋上举及肩关节外展内收的被动活动。然后用拿法自肩部拿至腕部，往返3〜4次，配合活动肩、肘、腕关节。再作肩、肘、腕部摇法，最后用搓法自肩部搓至腕部往返2〜3次。时间约3分钟。

（三）头面颈项操作

1.取穴：印堂、睛明、太阳、角孙、风池、风府、肩井。用按法、抹法、扫散法、拿法。

2.方法：

（1）患者坐位。医者站于患者前面，用抹法自印堂至太阳往返4〜5次，同时配合按、揉睛明、太阳。再用扫散法在头侧胆经循行部位自前上方向后下方操作，每侧20〜30次，配合按、揉角孙。时间约2 分钟。

（2）患者坐位。医者站于患者后侧面，按、揉颈项两侧，再按风府，拿风池、肩井。

【外治法】

1.处方：用檀香20g水煎熏患处。再用当归300g，丹参、桑枝、牛膝各100g，红花25g，葱白300g，均炒。

用法：预备纱布制袋数个装药，蒸于檀香水上，取揉，日3次。（任继学蒸偏枯法方）

2.处方：夜合枝、桑枝、槐枝、柏枝、石榴枝各250g，羌活100g，防风250g，糯米5000m l，细麦面3750g，黑豆2500g。共加5000ml水浸，五枝同煎，取2500m l，去滓，浸米豆两昼夜，蒸熟，与麦面、羌活、防风拌和。

用法：造酒外擦患处。（任继学用夜合醒酒方）

文献与评述

偏瘫是指左侧或右侧上下肢瘫痪，运动肌力减弱或消失。可伴有对侧面下部肌肉瘫痪。

偏瘫大多为大脑病变和脊髓病变引起，以上运动神经元性瘫痪为主。中药、针灸等治疗偏瘫，以急性脑血管病（中风）所致的偏瘫为主要适应症，颅脑外伤、脑炎引起的偏瘫等，可参考其方法施治。

古称偏瘫为偏枯、半身不遂，是中风中经络的表现，而又有外风、类风之辨。实际上，见有寒热身痛者为外风，见有眩晕麻木者为内风，在临床上每多可外风、内风兼夹者，自可据证分治。本症尤多兼夹瘀、痰，祛瘀、化痰、息风、通络之法，又多参互选择应用。在辨析虚实方面，实证多为瘀、痰、风，虚证应在肝、肾、脾；辨气血，古有左瘫在气、右痪在血之说，不可拘泥，可以初则在气、久必入血为参考。古有风劳鼓膈四大难证，至今除肺结核（肺痨）外，仍是临床难治病症。故以坚持长期治疗，用各种方法综合调理，使其康复为要。

毫针针刺疗法仍然是目前治疗中风偏瘫的主要针灸方法。一般的针刺取穴，以患侧肢体穴为主，也有患侧穴和健侧穴交替用的。根据瘫痪病程的长短，选择应用患侧或健侧肢体穴位，分别采取不同的针刺手法，可提高本病的临床疗效。目今治疗痉挛性偏瘫，大多主张选用阴经穴位或痉挛优势侧穴位，有缓解痉挛，改善肌张力亢进作用。除本篇所述之处，尚可参见下文“拘挛”之针灸治疗部分文字。

词条深挖（53）