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概念

不寐,是指经常性的睡眠减少而言,或不易入睡,或寐而易醒,醒后不能再睡,甚或彻夜不眠。

 

本症《内经》称 “目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”;《难经》始称“不寐”;《中藏经》称 “无眠”;《外台秘要》称 “不眠”;《圣济总录》称 “少睡”《太平惠民和剂局方》称“少寐”;通常称为“失眠”。

 

凡因天时寒热不均,被褥冷暖太过,睡前饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料,或因精神刺激,思虑太过而致偶然不能入睡者,不属病态。若因疼痛、喘咳、瘙痒等而致的不能入睡,不属本条讨论范围。

鉴别与治疗

常见证候

 

心阴亏虚不寐:不易入睡,心悸而烦,多梦健忘潮热盗汗,手足心热,口燥咽干,舌红少津,脉细数。

 

心肾不交不寐:难以入睡,甚则彻夜不眠,头晕耳鸣,潮热盗汗五心烦热健忘多梦,腰膝痠软,遗精,舌红少苔,脉细数。

 

心脾两虚不寐:失眠多梦易醒,面色少华,身体倦怠,气短懒言,心悸健忘,食少便溏,舌淡苔薄,脉细弱。

 

胆虚气怯不寐:恐惧不能独自睡眠,寐而易惊,如人将捕之,心憺憺然,头晕目眩,善太息,或呕苦汁,舌质胖淡,脉细弱而缓。

 

肝经郁热不寐:睡卧不宁,多梦易醒,烦躁易怒,胸胁胀满善太息口苦目赤,小便短赤,舌红苔黄,脉弦数。

 

痰热扰心不寐:睡卧不宁,多梦易醒,心烦不安,胸闷多痰,恶心欲呕,口苦而粘,舌红苔黄腻,脉滑数。

 

心火亢盛不寐:失眠多梦,胸中烦热;心悸怔忡,面赤口苦,口舌生疮,小便短赤疼痛,舌尖红,脉数有力。

 

余热扰膈不寐:难于入寐,坐卧不安,虚烦不宁,胸膈窒闷,嘈杂似饥,舌质红,苔薄黄,脉细数。

 

鉴别分析

 

心阴亏虚不寐与心肾不交不寐:二者皆为阴虚而致不寐,前者为心阴亏损,后者为肾阴不足。心阴亏虚不寐是心阴不足,心阳偏旺,阴不敛阳,心神不宁而致。心阴亏虚,心阳偏旺,阳不入阴,故不易入睡。其辨证要点,眠而多梦易醒,心悸健忘,□燥咽干五心烦热潮热盗汗,舌红少津、脉细而数。心肾不交不寐是因劳倦内伤,肾阴匮乏于下,不能上济于心,心火独亢于上,不能下交于肾,心肾水火不能相济而致。正如《古今医统》所说:“有因肾水不足,真阴不升,而心火独亢,不得眠者。”其与心阴亏虚不寐的鉴别要点是,除心阴不足,心火偏旺的证候外,不寐之症多较严重,甚则辗转反侧,彻夜不眠,兼见头晕耳鸣,腰膝痠软,遗精等肾阴虚之征。心阴亏虚不寐,治疗当以滋心阴,养心神为主,方用天王补心丹加减。心肾不交不寐治疗宜滋肾水,降心火,交通心肾,方选黄连阿胶汤交泰丸化裁,《冷庐医话》主张用半夏夏枯草交通心肾,亦可配用。

 

心脾两虚不寐与胆虚气怯不寐:两证皆为虚证,前者为心脾气血不足,后者为胆气虚。心脾两虚不寐由于思虑劳倦,伤及心脾,脾气虚弱,气血生化之源不足,血不养心,以致心神不安,而成不寐。《类证治裁》:“思虑伤脾,脾血亏损,经年不寐。”其辨证要点:除不寐外,尚有心悸健忘,肢倦神疲,面色少华,饮食不香等血虚症状。胆虚气怯不寐常由卒然惊恐,气陷胆伤,以致决断无权,故恐惧而不能入睡。辨证要点:惊恐而不能独自睡眠,寐而易惊醒,头晕目眩,心中惕惕然等症状。治疗原则两者亦不同,心脾两虚不寐治宜健脾益气,养血安神,方选归脾汤八珍汤加炒枣仁、远志夜交藤等。胆虚气怯不寐治宜温胆益气宁神,方选肝胆两益汤、无忧汤等。

 

肝胆郁热不寐与痰热扰心不寐:二者皆为实证、热证。前者是肝胆气郁化火,后者为痰热蕴积扰心。肝胆郁热不寐是由恼怒伤肝,肝气失其条达疏泄之职,郁久化火;或酒食不节,湿热聚于肝胆,蕴积化火。火热上炎,扰乱神明,心神不安,故睡卧不宁,多梦易醒。肝胆气郁则烦躁易怒,胸胁胀满,太息则舒;气郁化火则口苦目赤,小便黄,舌红脉数。痰热扰心不寐为脾运不健,或嗜食肥甘,聚湿酿痰,痰蕴化而为热;或热邪侵袭入里,灼津烁液,烁结为痰,痰热扰动心神所致。其不寐特点亦为睡卧不宁,多梦易醒,烦躁不安,但必兼痰热之证(胸闷多痰,恶心欲呕,脉滑而数)。其与肝胆郁热不寐之鉴别要点:肝胆郁热不寐烦躁易怒,胸胁胀满口苦目赤,脉弦而数;痰热扰心不寐胸闷多痰,恶心欲呕,口苦而粘,脉滑而数。肝胆郁热不寐治宜清热泻火安神,方选龙胆泻肝汤、清胆竹茹汤加龙齿珍珠母磁石之属;痰热扰心不寐,治宜清热化痰安神,方选黄连温胆汤、导痰汤加味。

 

心火亢盛不寐与余热扰膈不寐:二者亦为实证、热证。前者是心火独亢,后者为病后余热未清。心火亢盛不寐是烦劳伤心,心火独盛,心神不守,故失眠多梦而见胸中烦热;心悸怔忡,火热上炎则面赤口苦,口舌生疮;心移热于小肠,则小便短赤,疼痛滞涩。余热扰膈不寐是热病后期,余热未清,热扰心神而致,故坐卧不安,失眠心烦胸闷嘈杂似饥。二者当不难区分。前者治宜清心安神,方用导赤散送服朱砂安神丸。后者治疗须清热除烦,多用竹叶石膏汤栀子豉汤

 

总之,不寐一症,有虚实之异,临证首先当别虚实。凡虚证不寐者皆正气不足,不寐多为渐致,证有血虚、阴虚、气虚的不同,而以阴血虚者为常见,治疗以扶正为主,兼以安神。凡实证不寐者,多是邪扰心神,不寐多为暴起,其表现为不易入睡,卧起不安,证有郁热、心火、痰热等区分。治疗以清热泻火,清热化痰诸法,邪祛则神自安。

文献与评述

《景岳全书•不寐》:“不寐虽病有不一,然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐。其所以不安者,一由邪之扰,一由营气不足耳。有邪者多实证,无邪者皆虚证。”

 

温病条辨•下焦篇》汪按:“不寐之因甚多,有阴虚不受阳纳者,有阳亢不入于阴者,有胆热者,有肝用不足者,有心气虚者,有心液虚者,有跷脉不和者,有痰饮扰心者。”

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