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低热是指身体自觉发热,但热势不高。一般体温在37.5〜38°C之间。


壮热是指身体发热,热势壮盛,扪之烙手,或伴恶热烦渴的一种症状,属高热范围。


古代文献无低热一词。医籍中“微热”“内热”“手足烦热”等多属低热范围,尤《景岳全书》所 称 “微热”与低热相似。另外“潮热”亦有表现为“低热”者,二症可以互参。


壮热成因很多,外感病初起,发热恶寒同见,当病邪入里,邪正交争,热势壮盛,即可出现壮热,壮热为病邪入里的标志之一,多见于外感热病的高潮阶段。早期发热恶寒,热虽盛,不属于此条,在“恶寒发热”、“寒热往来”等有关条目中阐述。

鉴别与治疗

壮热常见证候


肺热炽盛壮热:壮热口渴,咳嗽,气粗而喘,或有胸痛,咽痛,鼻煽气热,或咯吐脓痰腥臭,便秘尿黄,舌红苔黄,脉数。


阳明经壮热:壮热恶热,多汗,面赤,口渴喜冷饮,苔黄燥,脉洪大或滑数。温病气分证与此同。春温邪发气分,可起病即壮热恶热,而无恶寒发热卫分阶段。


肠道热结壮热:壮热口渴,大便秘结,腹胀硬满,疼痛拒按,舌红苔黄少津,脉沉数有力。


热炽营血壮热:身热,入夜尤甚,烦躁不寐,神昏谵语,斑疹隐隐,或见吐血衄血,舌质红绛,脉细数。


湿热蕴结壮热:壮热起伏,汗出而热不解,午后增重,烦渴,不欲饮或少饮,胸闷气短,脘痞身重,苔黄腻,脉滑数。


大肠湿热壮热:壮热,兼有腹中疼痛,下利脓血,里急后重,肛门灼热,苔黄腻,脉濡数或滑数。


壮热鉴别分析


肺热炽盛证壮热:多由风热之邪入里,或由风寒之邪入里化热,邪热犯肺,热灼津液,炼液成痰,痰阻气道,肺失清肃而成。故初起多见恶寒发热,继之则壮热恶热,痰粘咳嗽不爽,气粗而喘,或有胸痛,重者可见鼻煽,是其特点。若肺热成痈,则咯吐脓痰。治宜清肺泄热,化痰平喘,方选泻白散或麻杏石甘汤加减。肺痈成脓者,宜清肺泄热排脓,方用苇茎汤加味。


阳明经证壮热与肠道热结壮热:两证均属热邪入里,病在阳明。但前者为经证,后者为腑实证。阳明经证壮热的特点是壮热、大汗出、口大渴,脉洪大。邪热入里,阳明热盛,正气未衰,正邪剧争则壮热不已;里热蒸腾,腠理开而大汗出;热伤津液,则口大渴;里热亢盛,充于脉道,故脉洪大。肠道热结壮热的特点是壮热,日晡加剧,腹满硬痛,大便秘结,甚则神昏谵语舌苔黄燥少津,脉沉数有力。热邪结于肠胃,传导失司,则腹满硬痛,大便秘结,日晡之时,阳明当令,故日晡之时加剧。邪热蒸迫,里热内扰,神明逆乱,出现神昏谵语舌苔黄燥少津,脉沉数有力。前者治宜清气泄热,方选白虎汤加减。后者治宜泄热通腑,攻下燥结,根据热结之轻重,可选用调胃承气汤小承气汤大承气汤加减。


热炽营血壮热:本证为热邪深入营血所致,热灼营血,热势鸱张,壮热不已,入夜尤甚;营血热盛,上扰心神,则烦躁不寐,甚则谵语发狂。热炽营血有在营在血的不同。叶香岩《外感温热篇》云:“卫之后方言气,营之后方言血”。营分证进一步发展即为血分证。热炽营分证病浅,仅有斑疹隐隐;热炽血分证则动血生风,出血斑疹紫黑,吐血衄血,手足抽搐等症状。热炽营血证,治宜清营凉血,偏于营分者,治宜清营泄热,方用清营汤加减;偏于血分者,治宜凉血泄热。以出血为主者,可选用犀角地黄汤加味;若已生风,可选用羚羊钩藤汤加减;若生风动血同时出现,可用二者合方治疗。


湿热蕴结壮热与大肠湿热壮热:两者均为湿热为患,亦同多发于夏秋季节。但二者病变部位不同,因此表现各异。前者湿热蕴结病变主要在中焦,波及上焦、下焦,故临床表现为中焦湿热郁结为主的表现。湿热相兼为患,湿性粘腻,挟热蒸腾,缠绵难愈,故病程较长;湿热为患,故壮热起伏,汗出而热不解,午后加重;湿邪阻碍气机,则脘痞身重胸闷气短;津液不布而口渴;内有湿邪,津未大伤,渴而少饮或不欲饮。后者湿热之邪蕴结于大肠,以热为主所致。湿热内蕴,蒸达于外则壮热不已;热邪下迫大肠,则里急欲便;湿阻大肠,气滞热壅则坠胀后重;湿热蕴结大肠则肛门灼热,苔黄腻、脉濡数或滑数;肠道气机不利则腹痛;热伤肠中脉络,则下利脓血,本证的特点是湿热壅聚大肠,出现下利脓血,腹痛里急后重等症状,其高热亦无明显午后加重、壮热起伏特点,因其虽湿热为患但以热邪为主。前者治宜宣气化湿,清热达邪,方选三仁汤连朴饮等;后者治宜清利肠道湿热,方用白头翁汤芍药汤等。


低热常见证候


胃阴虚低热:低热,日久不退,常伴干咳不已,或咳嗽痰少,痰中带血,咽干或声嘶,口干舌燥而渴,体瘦,纳差,大便干结,舌红少苔或无苔,脉细数或虚。


肝肾阴虚低热:低热,日久不退,或手足心热,常伴有颧红,口燥咽干,头晕目眩,神倦乏力,或失眠多梦,耳鸣,舌红少苔或无苔,脉弦细或细数。


气虚低热:低热,长期不退,常伴有面色㿠白,气短乏力,身倦懒言,动则自汗出,舌质淡嫩,脉虚大。


阳虚低热:低热而欲近衣,形寒怯冷,四肢不温,头晕嗜卧,腰膝痰痛,舌质淡胖,或有齿痕,苔白润,脉沉细或浮大无力。


气郁低热:低热,热势常随情志变化而起伏,精神抑郁烦躁易怒,胸胁闷胀,口干而苦,纳食减少,大便秘结,舌红,苔薄黄,脉弦数。


血瘀低热:午后或晚间低热,口燥咽干,但欲漱水不欲咽,肢体或躯干有固定痛处或肿块,面色萎黄或晦暗,皮肤粗糙甚则肌肤甲错,舌质青紫或有瘀点、瘀斑,脉弦或涩。


湿郁低热:低热,午后热甚,胸闷纳少,身重,呕恶,口不渴,或饮入即吐,大便稀薄或粘滞不爽,苔白腻,或黄腻,脉濡数。


低热鉴别分析


胃阴虚低热与肝肾阴虚低热:二者皆为阴虚,均有口干咽干、舌红少苔或无苔等阴液不足之象。二者不同点主要在于阴虚的部位有异。前者阴虚部位在肺胃,主要由于温热病伤及阴液,常见于温热病后期,尤风温病后期。阴虚生内热,故见低热;干咳不已,或痰少、痰中带血、咽干或声嘶,为肺阴亏损,失于濡养所致。口舌干燥而渴、大便干结、纳少,为胃阴不足,大肠失润所致。主要特点为干咳少痰、咽干声嘶之肺阴虚症状与口干舌燥而渴、纳少便结胃阴不足症状并见。肝肾阴虚低热,可见于多种温病后期,病在肝肾。温热邪气久留,真阴耗损,肝肾失养,阴虚生内热,故低热;阴精不足,故头晕乏力,口燥咽干;虚热上扰故颧红;肝阴不足,目失所养,故目眩;肾精不足,耳窍失养,故耳鸣;肝肾阴虚,不能上济于心,心神失养,故失眠多梦。本证特点为头晕目眩、耳鸣,乏力,失眠多梦等肝肾阴虚症状与低热同见。除病变部位不同外,病势深浅亦不同,前者仅伤及津液,后者伤及阴精。前者治宜滋养肺胃之阴,方可选用沙参麦门冬汤;后者治宜滋肾养肝,方可选用杞菊地黄汤加减。


气虚发热与阳虚低热:主要区别点在于前者以气虚为主,多见于过度劳累、饮食失调,导致气虚,虚阳外越,或阴火上冲。气虚故气短乏力,身倦懒言;气虚表卫不固,则自汗出;气虚不能上荣于面,故面色㿠白,舌质淡嫩。脉虚大亦为气虚不摄,虚阳浮越所致。后者以阳虚为主,多见于寒邪日久伤阳,或误用寒凉,加之平素阳气不足,阳气外越而致低热。阳气虚衰,失于温煦,故发热但欲近衣,并伴形寒肢冷、头晕嗜卧、腰膝痠痛等症;舌质淡胖有齿痕、脉沉细为阳气衰弱之象,脉浮大无力为虚阳外越之征。前者治宜益气健脾,甘温除热,方用补中益气汤加减;后者治宜温补肾阳,方用肾气丸右归丸加减。


气郁低热与血瘀低热:二者均为实证低热,不同点在于一为气分、一为血分病变。前者病在气分,多由情志抑郁,气郁化火,或恼怒过度,肝火内盛,以致低热。因其热由情志内伤所致,故热势常随情志变化而起伏。肝失条达,故精神抑郁烦躁易怒,胸胁闷胀;肝火灼津,胃肠有热,故口干口苦,大便秘结。舌红,苔薄黄,脉弦数均为肝郁化火之象。后者病在血分,多由气滞、气虚、寒凝、热灼、跌仆损伤,导致瘀血阻滞,气血不通,瘀而为热,是本病的主要病因病机。病在血分,属阴,故热多在下午或晚间出现;瘀血阻滞,气血运行不畅,水津不能上承,以致口燥咽干,但欲漱水不欲咽;经脉阻滞,气血瘀阻,故有固定痛处或肿块;肌肤甲错、粗糙,面色萎黄,晦暗为瘀血内阻脉络,肌肤失于濡养所致;舌质青紫或有瘀点、瘀斑、脉弦或涩均为瘀血内阻之象。再者气郁低热病势浅,血瘀低热则病深。前者治宜疏肝解郁,清肝泻热,方可选丹桅逍遥散;后者治宜活血祛瘀,方选血府逐瘀汤等。


湿郁发热:多由湿邪郁而化热而致,可由外感湿邪或内伤脾虚水湿郁阻而成。湿为阴邪,阴邪自旺于阴分,故以午后发热为甚;湿性粘滞,故发病缓慢;湿邪阻滞气机,故见胸闷纳少,甚则呕恶;湿为阴邪,故口不渴或饮入即吐;湿邪下趋且粘滞,故大便多稀或粘滞不爽。苔黄腻,脉濡数,为湿郁化热之象。治宜宣化畅中,利湿清热,方可选三仁汤加减。与以上低热证候不同的是本证低热以身重胸闷,纳少呕恶,口不渴、大便粘滞不爽,苔腻、脉濡数等湿郁化热症状为主要特点。


辨别低热证候的虚实,对治疗原则的确定具有重要意义。若属正虚,应进一步辨别是阴虚、阳虚、气虚;若属邪实,应辨识是气郁、瘀血、还是湿热;若因虚致实,或邪实伤正者则可以出现正虚邪实、虚实夹杂的证候,在低热的鉴别诊断时宜加以注意。

文献与评述

《诸病源候论•热病诸候•热病解肌发汗候》:“病已经五六日,然其人喉口不焦干,心腹不满,又不引饮,但头痛,身壮热,脉洪大者,此谓病证在表。”


《医宗金鉴•伤寒心法要诀》:“白虎烦渴热阳明,汗出身热脉长洪,不恶寒会反恶热”。“胃实脉大府阳明,大便难兮脾约同,蒸蒸潮热濈汗汗,满痛始可议三承”。


《景岳全书•传忠录》:“身虽微热,而濈濈汗出不止,及无身体痠痛拘急,而脉不紧数者,此热非在表也。”


《诸病源候论•冷热病诸候•客热候》:“客热者,由人脏腑不调,生于虚热。客于上焦,则胸膈生痰实,口苦口干;客于中焦,则烦心闷满,不能下食;客于下焦,则大便难,小便赤涩。”


《证治准绳•杂病•发热》:“审其果为伤寒、伤风及寒疫也,则用仲景法;果为温病及温疫也,则用河间法;果为气虚也,则用东垣法:果为阴虚也,则用丹溪法;如是则庶无差误以害人矣。”

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