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概念

谵语是指患者在神志不清时出现胡言乱语,语无伦次,声高气粗的症状。常见于热扰心神之实证。又称为“谵言”、“谬语”、“谵妄”。

 

谵语”首见于《伤寒论》,该书记载“阳明病,谵语,发潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也,若能食者,但硬耳,宜大承气汤下之。”

 

谵语与“郑声”相鉴别:郑声指重病患者晚期因心气内损,精神散乱而出现的神志不清,语言重复,声音低弱,时断时续的垂危征象。二者均在神识不清的基础上发生,均有言语异常,但病因病机及临床表现不同,谵语声高气粗,胡言乱语;郑声声低语、弱,时断时续。谵语多实,预后尚好,郑声多虚,预后较差。《伤寒论•辨阳明病脉证并治》谓:“夫实则谵语,虚则郑声郑声,重语也。”

 

谵语与“错语”相鉴别:错语神志清醒而言语错乱,但说后又自知讲错,多为心气虚,精神不足所致,与谵语神志不清,不能自制、自知不同。

 

谵语与“狂语”、“独语”相鉴别:狂语是患者狂言叫骂,喜笑不休,弃衣而走,登高而歌,语言粗鲁,失却理智。独语是喃喃自语,见人便止。二者皆属精神错乱的表现,与谵语有别。

鉴别与治疗

常见证候

热炽阳明谵语神志不清,谵言妄语,高热面赤,口渴汗出,气粗如喘,小便短赤,舌红苔黄,脉洪大。

阳明腑实谵语:日晡潮热谵语烦躁胸闷喘满,腹满坚硬,绕脐疼痛,大便秘结,舌质红,苔黄厚而干,或灰黑干燥,脉沉实有力。

热毒攻心谵语:壮热谵语烦躁头痛,面赤口渴,疔疮痈肿,红肿灼热,或臂、腿有红丝走窜,舌质红绛,苔黄褐干燥,脉滑数。

痢毒上攻谵语:起病急骤,高热烦渴,腹痛呕吐昏迷谵语,下痢脓血,赤多白少或呈血水样,早期可无下痢脓血,舌红少苔,脉数。

热入营分谵语:身热夜甚,谵言妄语,烦躁不安,斑疹隐现,舌质红绛,脉细数。

热入血分谵语:高热昏谵,夜晚增剧,躁扰不宁,吐衄发斑;或潮热颧红,暮热早凉,或手足蠕动,四肢抽搐,唇萎舌缩,齿燥积垢,目陷睛迷,舌光干绛,脉象细数,或微,或弱。

湿热蒙蔽谵语:身热不扬,或高热,午后加重,时有谵语,脘腹胀满,呕恶,或身目发黄,其色鲜明,小便黄赤,舌红,苔黄腻,脉濡数。

痰火上扰谵语:面赤烦热,谵语妄动,气急呕恶,痰涎壅塞,咳吐黄痰,痰粘稠厚,小溲短赤,大便秘结,苔黄腻,脉滑数。

瘀血攻心谵语神志不清,妄言谵语皮肤发斑,面色紫暗,吐血衄血,身体灼热,少腹硬满,疼痛拒按,小便自利,大便色黑,舌质紫黯,有瘀点,脉沉数或沉涩。

鉴别分析

热炽阳明谵语与阳明腑实谵语:均属阳明病证,但二者有明显区别。热炽阳明谵语多由太阳之邪不解,邪热由表传里,阳明气分热盛,弥漫全身,扰及神明。阳明腑实谵语则因外邪入里,或热自内生,胃肠燥热内结,腑气不通,燥热挟浊气上攻,扰及神明,蒙蔽心窍而致。热炽阳明谵语以高热,烦渴,汗出,脉洪大为辨证要点。阳明腑实谵语以腹硬满,疼痛拒按,便秘,苔黄厚而干,脉沉实有力为辨证要点。前者治宜清气泄热,醒神开窍。方选白虎汤送服安宫牛黄丸。后者治宜攻下通里,醒神开窍,方用大承气汤

热毒攻心谵语与痢毒上攻谵语:热毒攻心谵语多由患疔疮痈肿之后,毒邪不解,循经入里,内闭心包而致。痢毒上攻谵语由于感受湿热疫毒,蕴结肠腑,燔灼气血而成痢疾,若毒邪不能从大便排出,内结上攻,则神明被蒙,清阳被扰而谵语。热毒攻心谵语以壮热,谵语躁扰,疔疮红肿灼热为特征。痢毒上攻谵语以壮热谵语,下痢脓血为特征。两证均为实证。前者治宜清热解毒,开窍醒神。方用清瘟败毒饮加减。后者治宜清热解毒,凉血开窍,方用白头翁汤犀角地黄汤加减。

热入营分谵语与热入血分谵语营气通于心,心主血,藏神。因此,热在营分及热在血分均可出现谵语。然热入营分谵语,是由邪热侵入营分所致,故以斑疹隐现,舌质红绛为主要特点。热在血分谵语,多由前者进一步发展而来,故除有热在营分的表现外,尚有斑疹透露,鼻衄,吐血,血色深红,舌色深绛等症;或见手足心热,口干咽燥,唇红少津等血热伤阴之症;或见项背强直,阵阵抽搐等肝热动风之象。热入营分谵语,治在清营泄热,方用清营汤。热入血分谵语,治在清热凉血,方用犀角地黄汤

湿热蒙蔽谵语与痰火上扰谵语湿热蒙蔽谵语乃由湿热外袭,郁而不达;或脾虚不运,湿浊内生,湿郁化热,湿热蕴结,蒙蔽心窍。痰火上扰谵语是因素体痰盛,痰郁化热;或外感时邪,热盛于里,煎熬津液,而成痰浊,痰热交蒸,上扰神明。湿热蒙蔽谵语湿热为患之象,临床以身热不扬,脘腹胀满,或身目发黄,其色鲜明,苔黄腻,脉滑数为辨证要点。痰火上扰谵语以面赤烦热,痰涎壅塞,苔黄腻脉滑数为辨证要点。前者治宜清化湿热,方用菖蒲郁金汤。后者治宜清化痰热,方用清气化痰丸至宝丹加减。

瘀血攻心谵语:本证多因邪热入血,灼血凝涩;或产时感受邪毒,邪血相搏,机窍不运所致。临床以面色紫暗,皮肤发斑,少腹硬满疼痛,大便色黑,舌质紫黯,有瘀点为辨证要点。治宜活血逐瘀。方选桃核承气汤

谵语多见于实证、热证,当火、热、痰、瘀、毒等病邪消退至不足以扰动神明时则神志转清,谵语休止,但还可因病邪复盛而发作。本证也可因正气受损而演变为元阳厥脱证,出现郑声息微,大汗淋漓,四肢厥逆,脉微欲绝。

文献与评述

《素问•气交变大论》:“岁水太过,寒气流行,邪害心大。民病身热烦心,躁悸,阴厥,上下中寒,谵妄心痛。”

 

伤寒论•辨太阳病脉证并治中》:“伤寒,腹满,谵语寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名日纵,刺期门。”

 

《张氏医通•神志门》:“谵妄,譫多言也。言为心声,由火燔而鸣,故心热者多言。……若热甚虽寤,而神昏不清,则谵语也。”

 

《类证治裁•伤寒》:“伤寒阳明证,……热气薰蒸,口渴谵语,此散漫之热,邪未结聚。”

 

伤寒论纲目•阳明经症》: “血室者,肝也。肝为藏血之脏,故称血室,女以血用事,故下血之病最多。若男子非损伤,则无下血之病。惟阳明主血所生病,其经多血多气,行身之前,邻于冲任,阳明热甚,侵及血室,血室不藏,溢出前阴,故男女俱有是症。……蓄血、便脓血,总是热入血室。”

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