昏迷

概念

昏迷，是指神志模糊，不省人事，甚至昏睡不醒，呼之不应的症状。又称为 “神昏”、“昏冒”、“昏蒙”、“昏愦”、“昏不识人”。《素问》称 “暴不知人 ”、“不知与人言”等。

昏迷常见于外感热病重证，内伤杂病的中风、厥证等。久病重病，精气耗竭，亦可出现神昏，病属危候。其病变主要在心，心主神明，病邪蒙蔽心窍，上扰神明以及阴虚阳脱，心神耗散，皆可使神明失用而致神昏。

昏迷应与嗜睡相鉴别：神昏是神志模糊，不省人事，呼之不应；而嗜睡是神志清醒，唯精神困顿不振，时时欲睡，呼之即醒，醒后复睡。

昏迷亦不同于“晕厥”，前者人事不省，时间较长，不易迅速复苏；后者突然昏倒，神识昏迷，时间较短，移时逐渐苏醒。“尸厥”、“大厥”和 “煎厥”的神识不清，常以突然昏倒，不醒人事，状如昏死，经久不能苏醒为特点，故亦属神昏范畴。 “气厥”、“血厥”、“痰厥”、“食厥”的神志改变多为一时之神识不清，故归属 “晕厥”。

妇女 “热入血室”、“子痫”以及 “小儿惊风”所致之神昏，将在有关条中介绍。

鉴别与治疗

常见证候

热陷心包神昏：高热烦躁，神昏谵语，目赤唇焦，舌强语謇，发疹发斑，四肢厥冷，溲赤便结，舌质红绛，脉洪而数。

腑热熏蒸神昏：神志不清，谵言妄语，循衣摸床，高热或日晡潮热，面红目赤，腹部胀满，按之坚硬，大便不通或热结旁流，小溲黄赤，舌苔老黄，焦燥起刺，脉洪大或沉伏有力。

热毒攻心神昏：壮热昏谵，头面红肿，咽肿喉烂，衄血便血，斑疹紫黑，疮疡或丹毒漫延，流注四窜，舌绛苔焦黄或生芒刺，脉滑而数或六脉沉细而数。

暑邪上冒神昏：猝然昏仆，身热肢厥，面色潮红，或见面垢，气粗如喘，冷汗不止，小便短赤，脉虚数而大。

湿热蒙蔽神昏：身热不扬，口苦粘腻，渴不欲饮，面目发黄，四肢困重，胸腹痞闷，下痢赤白，渐致神识昏沉，时明时昧，或昏迷不醒，舌红苔黄垢腻,脉濡细或滑数。

热盛动风神昏：高热抽搐，神识昏迷，灼热肢厥，角弓反张，颈项强直，两目上翻，面红目赤，小便短赤，大便秘结，舌质红，脉弦数。

阴虚风动神昏：时有头晕眼花，肢体麻木或震颤，进而突然昏倒，言语謇涩，半身不遂，口眼㖞斜，舌红少苔，脉弦细而数。

风痰内闭神昏：突然昏仆，不省人事，震颤抽搐，口角流涎，喉中痰鸣，口眼㖞斜，半身不遂，舌苔白腻，脉弦滑。

瘀血乘心神昏：神识不清，谵言妄语，狂躁不安，舌謇短缩，身体灼热，少腹硬满，面唇爪甲青紫，大便色黑易解，小溲尚清，舌质紫黯，脉沉涩。

阴竭阳脱神昏：昏糊不醒，汗多肢温，呼吸短促，逐渐转为面色苍白，气短息微，汗出粘冷，四肢厥逆，二便自遗，舌淡苔白，脉微欲绝，或虚细无根。

内闭外脱神昏：神志昏乱，身热蒸手，呼吸气粗，鼾声大作，目闭口开，撒手遗尿，汗出面白，四肢厥冷，舌红或淡红，脉沉伏，或虚数无力。

鉴别分析

热陷心包神昏：此证主要由温热之邪燔灼营血，内传心包所致。起病急骤，来势凶猛，病情险恶，其中尤以“逆传心包”者表现为著。根据病邪所在部位，其神昏又有“热在营分”和 “热在血分”之异。临床应加以区别：①热入营分，使营阴受损，故出现身热夜甚，斑疹隐隐，舌绛无苔，脉象细数等症状。热入血分神昏，除有邪在营分的症状外，尚有吐血、衄血、尿血、蓄血以及发疹发斑，其斑色紫，形如点状等表现。②舌为心之苗，热入血分，火热炽盛，热灼津液，聚生痰浊，痰火阻于心窍，则舌强语謇；邪热闭遏于内，阳气不能外达，则四肢厥冷，而热在营分，多无这些表现。③神昏程度二者亦有差别，热在营分，仅为营热上扰，故神昏不重，或有时神志尚清。热在血分，神昏较重。热在营分，治以清营泻热，醒神开窍，方用清营汤，送服紫雪丹等。热在血分，治以凉血解毒，清心醒神，用犀角地黄汤，送服安宫牛黄丸或至宝丹。

腑热熏蒸神昏与热陷心包神昏：二者均为实证、热证，故均有实热证的一般表现，如身热面赤，烦躁多言，唇焦咽干，小便短赤，大便秘结。但病因病机各异。腑热熏蒸神昏，为热邪入里已深，与积滞相结，而成阳明腑实，燥热之气挟浊气上冲，熏蒸于上，扰及神明。热陷心包神昏，乃由温邪内陷，神明被蒙。腑热熏蒸神昏，多发于午后，或以午后为重；神昏与便秘密切相关，便秘之时，胃肠为燥实阻滞，腑气不通，浊毒之气上蒸，扰及神明，故便秘越重，神昏越重。而热陷心包神昏，则是昼轻夜重。虽然亦可出现便秘，但不是构成神昏的主要原因（主要原因是温热之邪）。此外，热陷心包神昏，有发疹发斑，舌质红绛或紫绛。而腑热熏蒸神昏，则见阳明实热之征，苔必老黄。治当苦寒夺下，泻热通便，可选用大、小承气汤。只要腑热已清，肠燥自去，邪不上冲，神乃自宁。

热毒攻心神昏与暑邪上冒神昏：病因病机及表现均不相同。热毒攻心神昏，为火毒时疫之邪，内陷走黄，扰营败血，传入心包，神机不运。其神昏程度较深，并见有毒壅上焦，毒燔气血，流注四肢，余毒伤阴等种种表现，多见于大头瘟、发颐、疔疮走黄等病。而暑邪上冒神昏，仅见于夏热炎暑，由于暑邪内袭，耗气伤津，气津暴脱，乱其神明。除神昏外，并兼见身热面垢，气粗如喘，冷汗不止，四肢厥逆，脉虚大而数等症。热毒攻心神昏，治在清解气分热毒，醒神开窍，可用大剂清热解毒之品，方用犀角地黄汤或清温败毒饮，送服安宫牛黄丸。余毒伤阴者，肾精被耗，元神失养，则应滋养阴液，用加减复脉汤随证化裁。暑邪上冒神昏，治以辛凉开窍，方用紫雪丹或安宫牛黄丸。

湿热蒙蔽神昏与风痰内闭神昏：两证均属实证，皆为实邪闭窍而致神昏，但病因有别。前者为湿热之邪郁阻气分不解，酿蒸痰浊，蒙蔽心窍而成；后者以风痰为患，恙由素体痰盛，又感风邪，或阳偏亢而生内风，风阳挟痰，内扰心窍，出现神昏。湿热蒙蔽神昏，常时清时昧，呈蒙胧状态，且伴身热不扬，肢体困顿，漫赤目黄如橘子色，或赤白下痢，里急后重，舌苔黄腻等湿热症状；风痰内闭神昏，兼见肢体震颤，抽搐或半身不遂、口吐白沫等风气内动的症状。因此，二证从病机特点，临床表现上容易鉴别。湿热蒙蔽神昏，治宜清热化湿，豁痰开窍，方选菖蒲郁金汤、苏合香丸等；风痰内闭神昏，治宜平肝熄风，涤痰开窍，方选涤痰汤、天麻钩藤饮等。

热盛动风神昏与阴虚风动神昏：皆属内风，但一为实热证，一为本虚标实证。热盛动风神昏，伴有明显高热，痉厥，角弓反张，面红目赤等症。其病机为：热邪太甚，燔灼肝经，扰及神明。而阴虚风动神昏，则以口眼㖞斜，半身不遂，语言謇涩等气血逆乱，经络阻滞的症状为主。其病机为：肝肾阴虚，虚阳妄动，上冲巅顶，扰乱神识。热盛动风神昏，治在清热熄风，醒神开窍，方用羚角钩藤汤配以紫雪丹。阴虚风动神昏，治宜育阴潜阳，平肝熄风，方选大定风珠汤，或天麻钩藤饮。

瘀血乘心神昏：辨证要点在于除有神昏之外，必有瘀血的见症，诸如口唇爪甲青紫，少腹硬满，大便色黑，小便清长，舌质紫暗，有瘀点；有些病例，在神昏阶段尚难判定是由瘀血所致，但当黑便自下，下后神志渐清，方才证实神昏乃血结瘀阻所致。本证多为热入营血，血热互结，瘀阻于心；或产时感受邪毒，邪血相搏，瘀血不解，血瘀气逆，迫乱神明；或死血留于心孔，神机失灵。瘀热阻窍，热入血室，真心痛的神昏，均属此类。瘀热阻窍，则见谵言妄语，身体灼热；热入血室，则常常寒热如疟，经血紫黑有块；真心痛，则见心痛暴作，面青气冷。凡此种种，临证时要详加鉴别。治疗方面，当以通瘀开窍为主，酌情选用犀地清络饮、血府逐瘀汤，产后瘀血冲心，可用桃仁承气汤加减。

阴竭阳脱神昏与内闭外脱神昏：一为虚证，一为虚实夹杂证。阴竭阳脱神昏，多由失血过多，致使气随血脱；或泻下频频，脾气衰败竭绝；或大汗之后，津气内竭。内闭外脱神昏，则因邪气过盛，内蒙清窍，同时正气耗散，神不守舍。阴竭阳脱神昏，开始多有手足温暖，汗热而咸，渴欲饮冷，呼吸气粗，舌红而干，脉数无力等亡阴证，继之出现面色苍白，大汗淋漓，气短息微，脉微欲绝等亡阳证。至于亡阳导致亡阴者，一般较为少见。内闭外脱神昏，脱闭并见，除有邪热，痰浊，瘀血为患之象（身热，痰鸣，大便色黑等）外，尚有亡阴亡阳之证，可资鉴别。阴竭阳脱神昏，当回阳固脱，益气敛阴，随证选用参附汤、四逆汤、生脉散。内闭外脱神昏，则宜脱闭兼施，若闭证为主，则开闭为先，并兼扶正；脱证为重，则急当固脱，并要注意祛邪。临证之时，当应识别主从，辨证论治。

神昏一症，虽然病机复杂，表现多端，但既已昏迷之后，不外乎分辨其属于“闭证”和 “脱证”。闭证是以神昏时牙关紧闭，肢强拳握，面赤气粗，痰涎壅盛等为其特点。《类证治裁》曰：“如牙关紧闭，两手握固，是为闭证。”脱证是以目合口开，手撒遗尿，鼻鼾息微，汗出肢冷等为主要表现。《杂病源流犀烛》：“脱绝者何，经曰：口开者心绝，手撒者脾绝，眼合者肝绝，遗尿者肾绝，声如鼾者肺绝，皆由虚极而阳脱也。”闭证必须开闭通关；脱证则要回阳固脱。两者大相径庭，不应混同。

文献与评述

《证治要诀•湿辨中伤》：“风寒暑湿，皆能中人，惟湿气积久，留滞关节。故能中，非如风寒暑湿之有暴中也。中湿之证，关节痛重，浮肿喘满，腹胀烦闷，昏不知人，宜白术酒。有破伤处，因澡浴，湿气从疮口中入，其人昏迷沉重，状类中湿，名日破伤，宜白术酒。”

《症因脉治•瘴疟》：“瘴疟之症，症发之时，神识昏迷，狂妄多言，或声音哑喑，此瘴毒疟疾之症也。瘴疟之因，山岚溪涧之间，湿毒蒸酿之处，瘴气入人脏腑，血聚上焦，败血淤于心窍，毒涎聚于肝脾，则瘴毒疟疾之症作矣。”

《杂病源流犀烛•寒病源流》：“寒厥暴亡，亦积寒病也，与中寒异，盖中寒之寒，非尽积久。随中随发寒厥之寒，乃由久伏寒邪于内，而复有新寒以触之，遂厥而暴亡。故其症状，虽皆口噤，四肢强直，昏不知人，而其原，实一为即发之病，一为久而触发之病。”

《温热论》：“夏月热久入血，最多蓄血一证，谵妄神昏，看法以小便清长，大便必黑为是。”

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