便血

概念

凡血从肛门内排出体外即为便血，又称大便下血。无论下血在便前或便后，单纯下血或血与大便混杂而下，无论色鲜红或暗黑，均属于便血范畴。

早在《五十二病方》中就有便血一症的记载，其曰：“痔……后而溃出血”“痔有空（孔）而栾，血出者。”《素问•阴阳别论》首先提出便血之症名，其曰：“结阴者，便血一升，再结二升，三结三升。”《三因极一病证方论》曰：“病者大便下血，或清或溃，或鲜或黑，或在便前或在便后，或与泄物并下……故曰便血。”在中医古籍中本症还有“泻血”、“血便” “圊血”“后血” “下血”“血箭”等别称。又有根据出血部位不同将便血分为“近血”与“远血”；根据血色不同将便血分为“肠风”与“脏毒”者。

便血是肛肠疾病最常见的症状，如《外台秘要》云：“内痔每便即有血……。”但便血又往往是多种内科疾病的常见症状。本条只局限于对肛门肠道出血所致便血的讨论，其病理变化为肠道脉络受损，血溢脉外，顺肠而下，成为便血。

鉴别与治疗

常见证候

实热便血：便血多急性发作，色鲜红或暗红有块，或血水样便，口渴引饮，烦热面赤，或发热，或腹胀腹痛，或大便秘结，肛门灼热，小便短赤，舌红，苔黄，脉滑数。

湿热便血：便血鲜红或暗红，或色如烟尘，挟杂污浊粘液，或先血后便，大便不爽，或伴腹胀满闷，口苦，舌红，苔黄腻，脉濡数。

虚寒便血：便血色暗红或紫暗，甚呈黑色，伴腹痛隐隐，喜温喜按，或神疲乏力，怯寒肢冷，食少便溏，舌淡，苔薄白，脉沉迟无力。

虚热便血：便血量少色红，出血势缓，乍出乍止，或点滴而下，或血射如箭，病程较长，伴两颧红赤，咽干口燥，五心烦热，夜寐不安，形体消瘦，甚或骨蒸盗汗，头晕耳鸣，腰腿痠软，唇舌红绛，少苔或无苔，脉细数。

气血两虚便血：便血色淡质薄，经久不止，或突然大量出血，面色苍白或萎黄，伴头晕眼花，神疲乏力，短气懒言，心悸失眠，食欲不振，脘腹不舒，肛门下坠，舌质淡，薄苔白，脉细缓无力。

鉴别分析

实热便血与湿热便血：二者均属热证、实证，极易混淆。实热便血多源于饮食失节，恣食辛辣香燥之物，日久肠道燥热内生，灼伤肠道络脉，迫血妄行；或因感受外界火热之毒邪，内结于肠道，灼伤络脉，血溢脉外。故见大便带血，血色鲜红；伴口干舌燥，大便干结，肛门灼热，舌质红，苔黄，脉数等热毒内盛症状。治以清热解毒，凉血止血。方选槐花散加减。湿热便血亦可由外感及内伤所致。或因感受外界湿热之邪，留滞肠内；或因饮食不节，恣食肥甘醇酒厚味之物，以致脾胃运化失常，聚湿生热，湿热内蕴，损伤肠道络脉，血溢脉外，而致便血，但大便中血与粘液污浊相混，且伴有腹胀满闷，大便不爽，舌质红，苔黄腻，脉濡数等湿热内蕴之象。治以清热除湿，凉血止血。方选地榆散合赤小豆当归散加减。若血下污浊，舌红，苔黄腻，脉浮数为脏毒。

虚寒便血、虚热便血与气血两虚便血：三者均属虚证，但有气血阴阳之不同。虚寒便血多因素体阳虚，或久病重病，伤及脾胃，或恣食生冷，损伤脾阳，致中阳不运，统血无权，血渗肠道而见便血。因阳虚寒凝，故见腹痛不适，喜温喜按，血色紫黯；脾阳不振，运化无力，清浊相混故见大便稀溏。怯寒肢冷，舌淡，苔薄白，脉沉迟乃阳虚内寒之象。治宜温阳健脾，固涩止血，方选黄土汤加减。虚热便血多因素体阴虚，或痍病日久伤阴，阴虚火旺，虚火内灼，灼伤阴络，故见便血。因肝肾阴虚，精血不足，故见形体消瘦；虚火上炎，则两颧潮红；伴五心烦热，骨蒸盗汗，唇舌红绛，脉细数等阴虚之象。治宜滋阴降火，养血止血，方选六味地黄丸加味。气血两虚便血，治宜益气补血，摄血止血，方选八珍汤加味。若失血气虚阳欲脱，用独参汤，或参附汤，以益气回阳固脱；气虚下陷，肛坠明显，用补中益气汤加地榆炭、炒蒲黄；若血虚为主，用四物汤加黄芪、阿胶、地榆炭。

便血的辨证论治，应根据血之颜色、血量、性状、与大便之关系，及病之新久，并结合全身情况和病史，分清病位之所在、病性之寒热虚实、病情之缓急，以“急则治标，缓则治本“，或标本同治的原则论治。

便血的病机多为虚实夹杂。如实热证与湿热证虽都为实证，但便血能导致阴血的丢失，故存在着虚的一面；虚寒证与气血两虚证虽属虚证，但肛肠疾病的局部特点是有气血瘀滞及湿热风燥等邪气的郁滞，而虚中夹实。治疗实证，不能一味攻伐，滥用寒凉，而应注意适当补虚；虚证则在补益升提的同时，佐以清热利湿，理气和血，所谓“虚实兼顾”，“标本同治”。