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咳嗽,是肺气上逆引起的一种症状。《素问•咳论》专门论述咳嗽,并且提出有“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”的说法。咳嗽往往与上气并称,如《素问五脏生成》称“咳嗽上气”,《金匮要略》将“咳嗽上气”连称,有时“痰饮咳嗽”连称。《金匮要略》、《汉代武威医简》又称 “咳逆”、“咳逆上气”。可见汉代之前咳、咳嗽、咳逆同义,并且咳嗽与上气(喘)、痰饮二者关系尤为密切,故往往连称。 《诸病源候论》咳嗽、上气、痰饮三者明确区分开来,各立专节论述,其中“咳嗽病诸候”凡十五论指出“咳嗽者,肺感于寒,微者则成咳嗽也。”若感于温热之邪者,另立“时气咳嗽候”、“温病咳嗽候”讨论。若为内伤所致者,则有“虚劳咳嗽候”。《素问病机气宜保命集》谓:“咳谓无痰而有声,肺气伤而不清也。嗽是无声而有痰,脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声,盖因伤于肺气,动于脾湿,咳而为嗽也。”临床咳、嗽、咳嗽三者实无区分之必要,可统称之为咳嗽

鉴别与治疗

常见证候


风寒束表咳嗽:症见咳嗽鼻塞流清涕,喉痒声重,痰稀色白,头痛发热恶寒恶风,骨节痠痛,舌苔薄白,脉浮紧或浮缓。


风热袭肺咳嗽:症见咳嗽不爽,痰黄或黄白而稠,口干,咽痛,头痛鼻塞,身热恶风有汗,或微恶风寒,舌苔薄黄,脉浮数。


燥邪伤肺咳嗽:症见咳嗽,痰少粘稠难出,或痰中带血丝,或干咳无痰,咳甚则胸痛,鼻燥咽干,或咽喉痒痛,形寒身热,舌尖红,苔黄,脉浮数或细数。


暑湿咳嗽:症见咳嗽,痰多而稠,胸闷,身热,汗多不解,头胀,口渴不多饮,心烦面赤,溲短而黄,舌苔薄黄质红,脉濡数。若暑多于湿,则咳声清高,身热面赤,心烦,舌红,脉数。


肺热咳嗽:症见咳而气喘,痰黄稠,甚或痰中带血,口鼻气热,口苦咽干,或觉咽痛,或胸痛胸闷,舌红苔黄,脉弦数。


肺燥咳嗽:症见干咳无痰,咳引胸疼,声音嘶哑,鼻燥咽干,舌质红,苔薄而干,脉细略数。


痰湿咳嗽:症见咳嗽,痰多色白,痰出即咳止,伴胸脘胀闷,饮食减少,或有恶心呕吐,或见面肿,舌苔白腻,脉濡滑。


脾虚咳嗽:症见咳嗽,痰多色白易咳出,面白微肿,少气体倦,怕冷,脘部闷胀,食欲不振口淡,舌苔薄白,脉细。


肺气虚咳嗽:症见咳嗽,气短,痰清稀薄,面色㿠白,动则汗出,易感外邪,舌质淡嫩,苔薄白,脉虚无力。


肺阴虚咳嗽:症见久咳不止,痰少而粘,或痰中带血丝,形体消瘦,口燥咽干,或咳声嘶哑。若阴虚火旺者,可见潮热盗汗少气,胸部隐痛。舌质红少苔,脉细数。


肾阳咳嗽:症见咳嗽,痰清稀呈泡沫状,咳甚则遗溺,气短,劳累则加重,面白微肿,或肢体浮肿,腰痠恶寒,苔白质淡,脉沉细。


肝火犯肺咳嗽:症见咳嗽气逆,痰出不爽,或如梅核,或如败絮难以咳出,咳时面红并引及胁痛,咽喉干燥,烦噪易怒,舌边尖红,苔薄黄而干,脉弦数。


鉴别分析


风寒束表咳嗽与风热袭肺咳嗽:二证皆由感受外邪所致,故均有表证可见。风寒咳嗽,因风寒之邪束表犯肺,肺气失宣可见咳嗽;肺气不利,津液失布故痰稀色白,鼻流清涕;风寒外束,腠理闭塞,则见头疼,发热恶风寒等。风热袭肺咳嗽为风热邪气犯肺,肺失清肃,热灼津液,故咳而不爽,痰稠而黄,并口渴,咽痛;风热上扰清空,头部气血逆乱,则头痛;正邪交争,功能亢奋,故体温升高而见发热;邪气袭表,卫外功能失常则恶风;风热之性主升发、疏泄,使腠理开泄而见汗出。此二证当以咳嗽的特点、痰的性状,及所兼的表证不同,为其鉴别要点。风寒束表咳嗽治以疏风散寒、宣肺止咳,方选杏苏散加减。风热袭肺咳嗽治以疏风解热、宣肺止咳,方选桑菊饮加减。风寒束表咳嗽表邪未解,里热已炽,形成表有寒、里有热之寒包火证,而见咳嗽喘促,口干苦,痰黄,甚者咳引胸痛,痰色暗红,喘甚于咳者,宜用解表清热之麻杏石甘汤加味。若表邪入里化热,转为肺热咳嗽,临证均当鉴别。《症因脉治咳嗽》有以脉来区别伤寒咳嗽化热与否,如“伤寒咳嗽之脉,若见浮紧,里未郁热。若见浮洪,肺已郁热。紧而带数,以寒包热”。风热袭肺咳嗽亦见表解或未解而肺热已炽之变。


燥邪伤肺咳嗽暑湿咳嗽:二证亦均感受外邪所致,故也可见表证。但其发病均有季节性。因感邪的性质不同,临床表现也异,此可与风寒束表,风热袭肺二证相鉴别。燥邪伤肺咳嗽(此指温燥而言。凉燥谓秋凉之气,致病后治从风寒束表咳嗽)。常见于气候干燥之秋季,或过食辛燥食物所致。燥热之邪,耗伤津液,肺失清润,气机不利,而见干咳无痰,或痰少黄粘,甚则胸痛;燥热之邪损伤肺络,则痰中带血丝;燥热伤津,可见鼻燥,咽干或痛,舌干少津;燥热之邪客于肌表,卫气不固而见形寒,身热等表证。暑湿咳嗽,必在长夏暑令发病。暑湿犯肺,壅塞肺气而嗽;湿邪伤脾,脾失健运而生痰,故见痰多;因暑为阳邪,其性炎热,热重而痰黄粘;暑湿伤表,可见身体重着,汗多而身热不解,头胀,咽痛等;热伤津液而口渴,但湿蕴在里,故有时渴不多饮。燥邪伤肺咳嗽治以宣肺润燥止咳,方选桑杏汤加减。暑湿咳嗽治以清暑宣肺化湿和脾,方选三物香薷饮合小半夏加茯苓汤。若咳声清高,无痰或痰少者,以伤于暑邪为主,湿邪较轻,治以清解暑热,方选清络饮加味。


肺热咳嗽与肺燥咳嗽:热为火之渐,火未有不燥者,故此二证咳嗽之病因,虽一为热邪、一为燥邪,但其症状有相似之处,故应注意鉴别。若肺为热邪所迫,肺气上逆,则咳多兼喘,胸闷或痛,并有肺热之表现。若燥邪伤肺,消灼津液,致使津液亏损,肺失滋养,气道干燥,则干咳无痰,鼻燥咽干,声音嘶哑,咳引胸疼等。肺热与肺燥咳嗽,均为咳引胸胁作痛,当据其兼证不同相鉴别。肺热咳嗽治以清肺化痰,方选泻白散加味。肺燥咳嗽治以清热润燥,生津止咳,方选清燥救肺汤加减。


痰饮咳嗽与脾虚咳嗽:二证均有痰湿为患之证情,但其病因病机则有不同。痰饮咳嗽是痰湿壅盛,咳由痰致,故有痰出即咳止的特点。其为痰湿壅盛与睥失健运的综合表现。脾虚咳嗽,主要是脾气虚弱,运化无权,聚湿生痰,痰湿阻肺而咳嗽,故痰多色白易咳出,此症兼有脾气虚弱的表现。痰饮咳嗽,治以健脾燥湿,化痰止咳,方选二陈汤平胃散加减。脾虚咳嗽治以健脾益气,燥湿化痰,方选六君子汤加减。痰饮咳嗽,若痰湿蕴结化热,则见痰黄稠,苔黄腻,脉滑数等,转为痰热咳嗽,治以清热化痰,方选苇茎汤小陷胸汤加减。若素有痰饮水气内蓄,兼受寒邪,形成寒饮内停,或兼外邪未净之咳嗽,而见咯白色清稀痰,胸膈满闷,甚则呕逆形寒等。治以温肺化饮,方选小青龙汤加减。


肺气虚咳嗽与肺阴虚咳嗽:皆为虚证咳嗽。肺气虚咳嗽,多因素体阳气不足,肺气虚弱,或寒饮内停,损伤肺气,致肺的肃降功能失职,遂成咳嗽。而肺阴虚咳嗽,多因素体阴虚火旺,或痰热内阻,或热病之后肺阴耗伤,肺失清肃而咳嗽。其辨证特点,肺气虚弱必有肺的功能减弱之表现,如声低弱,气短,面色㿠白等;肺合皮毛,宣发无力,则卫外不固,故自汗畏风,易患感冒等。肺阴虚咳嗽,则因肺失滋润,而肺气上逆,故干咳少痰,咳声嘶哑,口燥咽干;阴虚火旺,则兼见午后潮热盗汗五心烦热等,且易动阴血,肺络伤而咳痰带血丝。肺气虚咳嗽,治以补肺益气,方选补肺汤玉屏风散;肺阴虚咳嗽,治以养阴止咳,方选沙参麦冬汤。若阴虚火旺,痰中带血丝者,宜养阴清热,润肺止咳,方选百合固金汤


肾阳咳嗽:多因素体阳虚或年老体弱,咳久不止,病及于肾而致。肾主骨、藏精而纳气,肾阳虚则纳气无力,故多咳而兼喘,或常先喘而引起咳嗽,呼吸困难,甚则感觉气从脐下逆奔而上,劳累后则诸症加重;肾主水,肾阳虚则水湿上泛为痰,而痰有咸味。肾司二便,肾气不固,故咳甚则遗溺。治以温补肾阳,方选肾气丸五味子补骨脂等。若咳喘甚,痰多味咸者当补肾化痰,方选金水六君煎


肝火犯肺咳嗽:本证多因郁怒伤肝,肝失疏泄,肝旺侮肺,肺气上逆而致。其症状特点为肝气郁结之表现与肺气上逆之症状,以及气郁痰结之表现互见。治以舒肝解郁、行气化痰,方选逍遥散半夏厚朴汤加减。若郁而化火,口苦痰黄,舌红,脉弦而数,宜清肝泻火,润肺化痰,方选清金化痰汤合黛蛤散。


咳嗽一症,首当鉴别其为外感咳嗽还是内伤咳嗽。一般说来,外感咳嗽多有明显的致病原因,起病较急,病程较短,其特点为必兼表证,多属实证。内伤咳嗽常无明显诱因,起病缓慢,病程较长,特别是肺阴虚和肾阳咳嗽,多久治不愈,或反复发作,此以虚证为多。


咳嗽之辨证,要抓住咳与痰的特点,如咳嗽白天甚者常为热、为燥,夜间甚者多为肾虚、脾虚或痰湿。辨痰方面,痰清稀者属寒属湿,粘稠者属热属燥;痰色白属风、寒、湿,色黄属热;痰多者属痰湿、脾肾虚,痰少者多为风寒束表或阴虚等。燥咳痰少难出,甚至无痰。

文献与评述

《丹溪心法•咳嗽》:“上半日多嗽者,此属胃中有火,用贝母、石膏胃火;午后嗽多者,属阴虚,必用四物汤加炒柏、知母降火;黄昏嗽者是火气浮于肺,不宜用凉药,宜五味子五倍子敛而降之;五更嗽多者,此胃中有食积,至此时,火气流入肺,以知母地骨皮降肺火”。

 

《景岳全书•咳嗽》:“咳嗽,凡遇秋冬即发者,此寒包热也。但解其寒,其热自散、宜六安煎、二陈汤金水六君煎三方,察其虚实壮老随宜用之,如果内热甚者,不妨佐以黄苓、知母之类”。

 

《杂病源流犀烛•咳嗽哮喘源流》:“有声无痰日咳,非无痰,痰不易出也,病在肺,肺主声,故声先而痰后。有痰无声曰嗽,非无声,痰随嗽出,声不甚响也,病在脾,脾藏痰,故痰出而嗽止”。

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