咳嗽是由外感、内伤多种病因导致肺失宣降、肺气上逆而致的一种常见病症。其既可以作为多种肺系疾病过程中的一个共有症状，又可视做一个独立疾病。 常见于上呼吸道感染、急慢性支气管炎、咳嗽变异性哮喘、支气管扩张、鼻后滴流综合征、胃食管反流、肺癌等多种疾病过程中，临床上凡是以咳嗽为主要症状者，均可按中医的咳嗽辨证论治。由于因病因病机相对复杂，治疗规律不易掌握。全国第5 批名老中医药专家刘景源教授，学验俱丰，在临证实践中溯本求源，执简驭繁，对咳嗽的辨证治疗颇具特色，疗效确切。笔者有幸跟师学习，受益匪浅。现将刘景源教授辨治咳嗽的经验介绍如下并附医案举隅。

1 论病机，主肺失宣肃、痰气交阻

宣发和肃降是肺气运动的基本形式，肺需正常宣肃方能吐故纳新，其一切生理功能均由此实现。若外邪内干预肺或者其他脏腑疾病而病波及于肺，皆可以导致肺气宣降失常而发生咳嗽，恰如清代程国彭《医学心悟》中所言: “肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙煿之火自内攻之则亦鸣。”若肺气不利，通调水道失职，则上焦水津不能通降与布散，便停聚于肺，化为痰饮，故先哲素有“肺为贮痰之器”之论。

肺气不利则生痰，痰生则阻滞气机，两者常相互影响，因而咳嗽一病，常气郁与痰阻并见。《医学三字经·咳嗽篇》中指出: “肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣; 亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”故每当季节变换、气候更迭、寒温失调之时，外邪干及肺卫，肺失宣降则发为外感咳嗽。禀赋不足及衣被不敛之人尤为多见。若由情志不遂、饮食不调、劳逸失常等引起肺脏自病或脏腑功能失常、病及于肺者皆可致内伤咳嗽。外感咳嗽和内伤咳嗽可相互为病，外邪迁延日久，可转为内伤咳嗽，久咳正虚，御邪不及者又易为外邪所扰。基于以上认识，刘老师提出，咳嗽的病因病机，无论外感还是内伤，最终均导致肺失宣降，气机不利，痰湿停聚。

2 谈治法，重宣降并施、理气化痰

咳嗽虽有外感内伤之别，但亦如张景岳所说:“咳症虽多，无非肺病。”其治疗当不离于肺。虞抟《医学正传》言: “欲治咳嗽者，当以治痰为先，治痰者，当以顺气为主。”虽气郁与痰阻并见，亦当以开通肺气为主，肺气通调则痰消咳止，此即“户枢不蠹，流水不腐”之义。刘老师辨治咳嗽时常将宣降肺气作为基本大法而广泛应用。临证中在宣降并举之法的基础上，根据起病原因的不同而随证加减，或根据兼症及病证的特点而有所侧重。外感者，因于上焦肺气不利，虽有程度轻重之别，但必有恶寒发热。风邪盛者，伴见汗出，喷嚏，脉浮缓; 湿邪困阻者，常兼身重脉濡，舌苔白略厚; 温热邪气袭表者，常伴少汗或无汗，口渴，脉浮数，舌边尖红; 寒邪外束者，除咳嗽外以疼痛为主要表现，脉浮紧; 燥邪为患者，咳嗽少痰，口渴咽干，舌苔薄白而干。因其皆为外邪干肺，肺失宣降引起，刘景源教授指出肺气的宣通必须以表邪的解散为前提，在祛邪利肺的同时，应针对兼症的不同及邪气伤人趋势予以针对性治疗。内伤者，早在《素问·咳论篇》便有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之说，其起病可涉及多脏多腑，正虚邪实因人而异，其治疗亦不限于肺，因此刘景源教授治疗内伤咳嗽时在以宣降肺气之法急则治其标的同时，参以补虚、泻实、条达人体五脏气机之法，正本清源，以治其本。

痰之所生，悉因气化不利。人身气机贵乎通达，通达则津液流通，而无痰饮为患。“治痰先治气”之说，实为治痰之关键。刘景源教授常遵《温热论》分消走泻之法，运用行气之品畅达三焦气机，使气行痰消。治上焦当宣通肺气，一则使水道通调，水精四布，二则肺气开通则痰易咯出，能给之以出路; 治中焦则辛开苦降，使痰湿从燥而化; 在下焦者多以淡渗利湿之品，使湿邪从小便而走，无以聚湿成痰。观之刘景源教授临床，“治气”之法随证而变，气滞则行，气虚则补，气逆则降，气陷则升，制方宗“治痰先治气”之旨，又不忘随证变法，实为取效捷径。

3 遣方药，用麻杏芩龙汤随证加减

刘景源教授临证中将前人经验方麻杏芩龙汤作为宣降肺气以复其宣降之职的首选方剂。方：由生麻黄、炒杏仁、黄芩、广地龙组成，再加紫菀、款冬花、桑白皮、葶苈子以疏理肺气、止咳化痰。其中“肺经专药”生麻黄开宣肺气、止咳平喘; 炒杏仁味苦降泄，降逆气以止咳。二者相配，一宣一降共成利肺止咳之功。黄芩苦寒，清热泄肺，广地龙清热通络、平喘止咳。现代研究: 地龙能显著扩张支气管，抗菌利尿，并能增强免疫力，对于外感咳嗽、肺热咳嗽及久病入络者尤为适宜。四药相伍，共奏清宣肺热、止咳化痰、降气平喘之功效。紫菀、款冬花二者入肺，降逆气以止咳嗽，开闭塞而利咽喉。桑白皮、葶苈子二者相配，一则泻肺中水饮，一则泄肺火以止咳嗽。整方以辛苦味药为基础，承《素问·藏气法时论篇》“肺苦气上逆，急食苦以泄之”之义。

刘景源教授十分强调因近年来人们饮食结构、生活方式及自然界气候的改变，导致咳嗽见证以风寒郁热者为多，故方剂偏于苦寒。咳嗽的病因病机多种多样，刘景源教授指出治疗咳嗽应须首先明确病因，如果仅仅是对症治疗，见咳止咳，不明病因，则难以获得良好的临床疗效，并有劫伐正气或闭门留寇之虞。外感咳嗽，欲宣通肺气必先解散表邪。于麻杏芩龙汤中加入荆芥、防风、羌活、白芷、柴胡等辛味药，取“辛散表邪”之义，以祛邪外出。寒盛者，加重麻黄用量以发散风寒; 热盛者，酌情加入金银花、连翘、鱼腥草等轻清之品以成“辛凉清解”之法; 外感风燥者，加入桑叶、北沙参、炒山栀、淡豆豉而成桑杏汤之义以疏风润燥; 湿邪袭表者，加入藿香、佩兰以给湿邪开通去路。对于内伤咳嗽而言，由脏腑、经络、气血津液等组成的人体内环境失衡是其发生的关键，欲开通肺气尚须辨其标本虚实，虽仍以麻杏芩龙汤加减化裁，但亦须治虚勿忘实，祛邪当顾虚，方有良效。若久病入络者，当于麻杏芩龙汤中重用广地龙并于方中加入生黄芪、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归以成补阳还五汤之义以扶正通络; 气虚不固者，常合生脉散、玉屏风散以补其虚; 脾虚而母病及子者合补中益气汤以培土生金; 若肺闭水停者，多合春泽汤，一则取“提壶揭盖”之义，一则气与水同治，以使水源通调; 痰湿阻滞者常合温胆汤、三仁汤以开通去路、分消痰湿; 若肺肠同病，咳嗽伴见腹胀、大便黏滞不爽者，加入生白术、厚朴、枳实、大腹皮等，以肺肠同治; 季节性发作(过敏) 者，常合过敏煎以御风脱敏，发时急则治标，平日缓缓图之; 痰液胶黏难咯者，则加黛蛤散稀释黏痰。　　刘景源教授多年临证中，凡见患者以咳嗽为主症，皆以开通肺气为法，灵活运用宣降之法以宣降肺气。善于合方加减，融宣、降、清、补、泻等数法于一炉，以兼顾主症和兼症，并将基础方剂与辨证论治紧密结合，既有不变之法，又有灵变之处。刘景源教授之观点师古训而不拘泥，密切结合临床，对临床实践具有指导性作用。

4 医案举隅

案1 　　外感咳嗽案

患者程某，男，11 岁，2014 年1 月10 日因咳嗽就诊。患者于2 日前不慎感受风寒，引发咳嗽。初起咽痒，咳嗽气急声重，咯痰清稀，受凉后加重，家属诉患者自病以后纳差食少。刻诊见患者舌胖嫩苔略厚，脉弦滑。诊为外感风寒，内伤食滞，治当疏风散寒、醒胃消积。方用麻杏芩龙汤加减: 生麻黄8 g，杏仁10 g，黄芩6 g，地龙15 g，桑白皮15 g，葶苈子15 g，款冬花15 g，紫菀15 g，炙百部12 g，茯苓15 g，生白术15 g，佩兰15 g，藿香10 g，焦三仙( 各) 10 g，生鸡内金6 g。3 剂，水煎服，日1剂，分3 次服用。2014 年1 月23 日复诊，家属诉其3 剂后咳嗽已止，食欲渐佳，但因多食又生便秘，唇干裂，口气重，舌苔白厚，脉滑数。诊为脾约证，治当益气润肠、泄热行气。方用麻子仁丸加减: 火麻仁10 g，枳实10 g，川厚朴10 g，杏仁10 g，白芍20 g，北沙参15 g，麦冬6 g，石斛15 g，生白术12 g，茯苓20分3 次服用。7 剂后大便恢复正常，唇干裂及口气重消除。　　

按: 咳嗽一证有外感内伤之分，此案为病于外感者。患者因冬日调摄不慎，肺气宣降之职为风寒所戕，肺气不利遂生咳嗽之病。因患者年幼，脾胃尚弱，表气不通，里气易滞，故纳差食少、饮食不消。刘景源教授以麻杏芩龙汤祛邪利肺的同时，又加入茯苓、生白术、生鸡内金、焦三仙、藿香、佩兰醒脾开胃、消食化积之品，使表气通而里滞除，故3 剂药后咳嗽止而食欲佳。另外，咳嗽愈后，宜清淡饮食以养正气，切不可因其索食，爱子心切，令之饱食无度而生他患，而犯《内经》“多食则遗，食肉则复”之戒。

案2　　内伤咳嗽案

患者耿某，女，32 岁，2014 年9 月26 日就诊。自述已咳嗽3 ～ 4 个月，饥饿及食后加重，胃中反酸，若胸骨后有灼热感时亦会诱发咳嗽，伴见咽喉部干痒，脉弦滑，舌胖苔薄白。证属胃气不和、肺燥气逆，治以和胃制酸、降逆润燥。方用左金丸、麻杏芩龙汤合方加减。生麻黄8 g，杏仁10g，黄芩6 g，地龙15 g，桑白皮15 g，葶苈子15 g，款冬花15 g，紫菀15 g，黄连6 g，吴茱萸3 g，浙贝母15g，乌贼骨15 g，煅瓦楞( 先煎) 30 g，牛蒡子10 g，桔梗10 g，生甘草10 g，麦冬10 g，石斛15 g，北沙参15g，白僵蚕10 g。10 剂，水煎服，日1 剂，分3 次服用。忌辣、酸、甜食及烟酒。10 剂药后，咳嗽胃酸均减，效不更方，守方续服，久咳终告痊愈。又嘱其常服香砂六君丸健脾和胃、补其虚。　　

按: 此案属内伤咳嗽。内伤咳嗽起因繁多，其发生多先有失衡，后有诱发。治疗前当明确病因，以分清治疗主次。如不明病因，徒以止咳之法，虽或可取效，但其效必无以维系。此案咳嗽虽为肺气不利所致，但亦可由胃气不和诱发。故刘景源教授先用麻杏芩龙汤以宣肃肺气，同时以左金丸、乌贝散、煅瓦楞之属和胃制酸，以除诱咳之因。肺燥则气逆，与肺之所喜相悖，遂加入麦冬、石斛、北沙参，寓“肺降津生”之义。针对咽喉部干痒，加入牛蒡子、桔梗、生甘草、白僵蚕以畅气机，利咽喉。并在痊愈后以香砂六君丸健运中焦，以防复发，体现了正本清源的思想。