吐血

概念

吐血，是指胃、食道出血，经口吐出，多挟有食物残渣。

《素问》和《灵枢》中称呕血。《金匮》中称吐血。明代《医学入门》又分“成盆无声者，曰吐；成碗有声者，曰呕”，这种区分，并无实际意义。后世有的医家将咳血混称为吐血，更为不妥。因为吐血（呕血）者，血来自于胃或食道；咳血者，则血来自于肺或气管。吐血系血随呕吐物而出，出血量常较多，所谓“成盆”、“成碗”，且有胃气上逆呕吐表现；而咳血，则血常随痰而出，痰与血混，并有肺气上逆的咳嗽表现。咳与吐概念不同，可以鉴别。不可因血皆从口出，而予混同。

鉴别与治疗

常见证候

胃实热吐血：突然吐血，量多色鲜红或紫红，夹有食物残渣，吐前多伴有烦热口渴，自觉胃脘有热上冲，或胃脘疼痛，或胸脘痞闷，胃中嘈杂吞酸，或于酒食后诱发，大便秘结或解而不畅，色黑如漆，小便色赤，唇红口臭，舌质红，苔黄厚，脉滑数。

肝火犯胃吐血：吐血兼见心烦胸闷，胁痛，善怒，口苦或口酸，多恶梦，或见唇青，或频作呃逆，舌质红，苔黄，脉弦数。

胃脘血瘀吐血：吐血其色紫黑有瘀块，伴胃脘刺痛，痛处固定，拒按，面色黯黑，口渴但欲漱水不欲咽，舌有紫斑，脉弦涩。

阴虚火旺吐血：吐血反复不已，色红量多，多伴有五心烦热，口干欲饮，乏力消瘦，面赤心烦，失眠，多梦，舌红少苔，脉见细数。

心脾不足吐血：吐血缠绵不已，血色淡而不鲜，胃脘隐痛喜按，面色萎黄，气短神怯，四肢无力，惊悸少寐，饮食无味，时有大便色黑，或腹胀便溏，唇淡，舌质淡、少苔，脉沉细或细涩。

脾肾阳虚吐血：吐血反复发作，病程迁延，血色黯淡，伴见面白息微，四肢厥冷，畏寒欲寐，大便溏薄，小便清长，舌质淡、苔薄白而滑，脉沉微而迟或缓。甚则面赤如妆，喘促躁烦，但六脉细数，四肢厥逆。

鉴别分析

胃实热吐血与肝火犯胃吐血：皆属实热证，病机为“热迫血行”，正如《济生方》所说：“夫血之妄行也，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气俱热血随气上，乃吐衄也”。但病因不同，前者多因平素嗜酒，或恣食辛辣煎炸肥厚之品，热蓄于胃，酒热戕胃，助火动血；或外伤暑热，扰于营血，皆可导致积热成火而迫血妄行。后者多由郁怒伤肝，肝气横逆，郁而化火，灼伤胃络；或素有胃热，复加肝郁，肝经郁火助长胃热之势，迫血妄行，均可导致吐血。《素问•举痛论》：“怒则气逆，甚则呕血”，即指此证。两证的主要鉴别点是：前者，阳明实火症状（烦渴引饮、口臭、便秘、脉滑数等）突出；后者，以肝胆实火（口苦、口酸、脉弦数）和肝气横逆（胸闷胁痛、唇青、呃逆有声）为特征。治则，前者清泄胃热、凉血止血，以三黄泻心汤合四生丸为主方；后者以清肝凉血、镇肝降逆为主，方用张锡纯泻肝降胃汤。

阴虚火旺吐血与胃实热吐血、肝火吐血：三者吐血之病机均为热迫血行，但一为虚火，一为实火，虚实证候不同。虚证多病程长，具有反复不已的特点；而实证多为突发势急，病程短。虚证亦多由实证吐血反复发作不已而来，或因劳欲伤肾，酒色过度，损伤精血，致阴虚火动，虚火上浮，冲气上逆，血随虚火冲气而妄行，发生吐血。恰如《明医杂著》所云：“人之一身，阴常不足，阳常有余，况节欲者少，过欲者多，精血既亏，相火必旺，火旺则阴愈消，……吐血等症作矣”。阴虚火旺吐血，多有肾阴不足的临床特征，如：潮热，盗汗，腰痠，耳鸣，梦遗，舌质红无苔，尺脉不足等。尤以舌苔、脉象、病程为鉴别要点。治疗时，胃火、肝火为实火，可用寒凉直折，而阴虚火旺吐血，为无根之虚火，不可直折，应以滋水降火为法，方选六味地黄汤加阿胶、童便。清降不可过用寒凉，应兼顾其阴分，常选玄参、麦冬、藕汁、白茅根、生侧柏叶汁、羚羊角之属，虽清降而不损阴。且本证治疗时，当注意季节变化对人体阳气升动的影响，《王旭高医案•吐血案》云：“节届春分，阳气勃勃升动，血证际此，稍平复盛，良以身中之肝阳，应天时之阳气上升无制，故又忽然大吐，急当休养其阴，兼以清降，所恐火愈降而阴愈伤耳。”

心脾不足吐血与脾肾阳虚吐血：前者多因思虑过度伤脾；或劳倦不寐损伤心脾；或因呕吐不止，胃气大伤。脾主统血，脾气虚则不能统摄血液，心主血脉，心气虚则主血无权，因而发生吐血。后者则多因前者病情迁延不愈积渐而来；或因素体阳虚，或色欲劳倦过度之人，损伤脾肾之阳，阳虚则不能摄血，故可发生吐血。脾气虚不能统血之吐血与脾肾阳虚之吐血的临床表现极其相似，鉴别之处是：前者以气虚为主要见症，如气短神怯，肢倦便溏等，而后者除具前者表现外，又兼见阳虚之象，如畏寒，四肢厥冷，小便清长，脉迟等。若阳衰至极，阴寒内盛，格阳于上，则可出现头面红赤，喘促躁烦，六脉细微等格阳虚火证。前者治以归脾统血、益睥气为主，可用归脾汤；后者治当温补脾肾，固阳摄血，常用黄土汤加减。

胃脘血瘀吐血：此同胃热炽盛，肝火犯胃之吐血，皆为实证吐血，但血瘀吐血无热象。血瘀吐血可见口渴，正如《血证论•瘀血》篇所说：“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣。”此种瘀血之渴，并非因热津伤，而是瘀血阻络津不上承，亦不比胃热炽盛之口渴引饮，而是“但欲漱水不欲咽”。血瘀吐血发生之因，多由跌扑挫脑，内脏出血，血不能随经运行，阻滞经脉损伤之处，常使吐血。《血证论•吐血》篇说：“凡有所瘀，莫不壅塞气道，阻滞气机”，气机壅塞遂生气逆，故瘀血随上逆之气妄奔外溢，而发生吐血；或实热证（胃热、肝火等）吐血，过用寒凉，造成血凝，瘀阻络道；或气虚血瘀，阳虚血寒，皆可形成血瘀。血瘀吐血的临床特点是：血色紫挟有瘀块，多伴胃脘刺疼，疼处固定、拒按，面色黯晦，舌多见紫斑，脉涩。治以活血化瘀，止血降逆为主，方用化瘀止血汤。

吐血一症，胃实热吐血与肝火犯胃吐血，血色鲜红或紫红，与阴虚火旺吐血之血色无大区别，辨别要点：前者病程短，多突发暴作，而后者病程长，反复发作不已，结合临床其它兼症表现，足资鉴别。脾虚吐血与阳虚吐血，血色淡而不鲜，临床表现又与实热证迥然不同，不难鉴别。脾虚吐血，血色淡；阳虚吐血，血色黯淡，亦可区分。血瘀吐血，血色紫黑有瘀血块，不同于各种出血。