拘挛

概念

拘挛是指手足拘紧挛急，屈伸不利，不能伸直的症状，系筋脉病症。又称为拘急（《素问•六元正纪大论》）、筋挛（《素问•示从容论》）、挛节（《素问•逆调论》），《伤寒论》有“四肢拘急”。多因失血过多，内热伤阴，大汗耗津，或因痿、痹、中风后期引起，血液枯燥，筋失所养所致者。《素问•生气通天论》说：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”为湿热久居引起，即是本症。临床可分为寒湿袭筋、湿热伤筋、营血亏损、热盛阴亏、亡阳液脱、肝肾亏损等证辨治。拘挛多属于肝，以肝主筋，血不养筋，筋膜干则收缩拘挛。但心主血脉，肾主精，精血同源，故本症亦与心血不足、肾精亏损有关。

拘挛与强直、抽搐、震颤不同。强直为肌肉坚硬，伸直而不能屈曲；抽搐为四肢伸缩相引；震颤为四肢震颤抖动，临床应加以区别。

小儿手足拳挛，最早见于宋代《太平圣惠方》。拳挛，是指新生儿出现手或脚的拳缩不展、拘挛畸形，可用理筋手法。中风引起的一侧上下肢痉挛性瘫痪拘挛，除用药治疗之外，目前主要用针灸治疗，可见以下相关内容。

鉴别与治疗

【证治方药】

（一）寒湿袭筋

1.临床表现：四肢拘挛，不能屈伸，常见下肢多于上肢。兼或畏寒，骨节酸楚。舌苔薄白而腻，脉弦紧。

2.病因病机：寒湿侵入筋脉，则筋脉拘急收引。

3.治法：散寒湿，舒筋脉。

4.方剂：薏苡仁汤（《千金方》）加减。

药物：肉桂5〜10g，附子5〜10g，干姜5〜10g，白芍15〜30g，甘草10g，薏苡仁30g，牛膝15g，酸枣仁15g。

方义：肉桂、附子、干姜辛温散寒，白芍、酸枣仁、甘草柔肝舒筋，薏苡仁化湿通利，牛膝活血舒筋。

加减：若仅见上肢挛急，可去牛膝，酌加姜黄、羌活以利上肢筋脉。湿甚加苍术、白术、萆薢祛湿。若症情改善不速，可加木瓜、吴萸、紫苏，即合木瓜汤（《直指方》）用以温寒舒筋。

5.变通法：表证明显者，可用桂枝加芍药汤（《伤寒论》）加减，药用桂枝、白芍、附子、薏苡仁、甘草、生姜、大枣等，以解肌发表为主。

（二）湿热伤筋

1.临床表现：四肢拘挛，难以屈伸。兼有吐泻腹中绞痛，头痛，发热，口渴，心烦。舌苔黄腻或黄糙，脉象濡数。

2.病因病机：湿热内阻，或饮食不慎，脾胃受伤，而致上吐下泻，津液消烁，筋脉失养。

3.治法：清热化湿，舒筋活络。

4.方剂：蚕矢汤（《霍乱论》）加减。

药物：蚕砂10g，木瓜10g，薏苡仁30g，大豆卷10g，黄连6〜10g，法半夏10g，黄芩10g，山栀10g，通草10g。

方义：蚕砂祛风除湿，木瓜舒筋活络，黄连、黄芩、栀子苦寒泄热，薏苡仁渗湿舒筋，大豆卷清热利湿，通草清热利水，半夏和胃。

加减：湿热伤筋而血虚，加忍冬藤、鸡血藤、白芍等，不宜专予清化。

5.变通法：如津液耗损严重，湿热渐减，宜用竹叶石膏汤（《伤寒论》）清热生津，缓急舒筋，药用竹叶、石膏、麦冬、半夏、党参、木瓜、白芍、甘草等。

（三）营血亏损

1.临床表现：四肢拘挛，兼有面色少华，眩晕，神疲乏力。舌质淡，脉弦细少力。

2.病因病机：肝藏血而主筋，失血过甚，或脾虚生化无源，肝血不足，筋脉失于滋养。

3.治法：养血舒筋。

4.方剂：四物汤（《局方》）加减。

药物：生熟地10g，芍药15g，当归10〜15g，川芎6g，木瓜10g，山茱萸10g，甘草10g。

方义：当归、地黄养血，川芎活血，芍药、甘草敛阴缓急，木瓜、山茱萸补肝舒筋。

加减：气虚加黄芪、党参益气，血虚加鸡血藤、制首乌养血，如见湿邪者加萆薢、薏苡仁除湿治痹，湿热者加苍术、黄柏清利湿热。

5.变通法：如气血两虚，筋脉拘挛较剧，眩晕，面色、指甲苍白，可用木瓜散（《证治准绳》）加减，补益气血、润养筋脉，药用木瓜、五加皮、党参、桑寄生、酸枣仁、当归、柏子仁、黄芪、甘草。

（四）热盛阴亏

1.临床表现：热病后期，仍有低热，四肢拘挛，手足蠕动，头晕目眩，两颧潮红。舌绛苔少，脉细数。

2.病因病机：热甚阴伤，津亏液耗，筋脉失于滋养而四肢拘挛，手足蠕动。

3.治法：滋阴清热，舒筋缓急。

4.方剂：阿胶鸡子黄汤（《温病条辨》）加减。

药物：阿胶10g（佯冲），白芍15〜30g，生地15〜30g，牡蛎15〜30g，鸡子黄1个（佯冲），甘草10g，茯神15〜30g。

方义：生地、阿胶滋阴养血，茯神养心安神，牡蛎、鸡子黄育阴潜阳，白芍、甘草舒筋缓急。

加减：汗多者加五味子、小麦敛汗，头晕目眩者加龟甲、牛膝育阴潜阳。

5.变通法：可用三甲复脉汤（《温病条辨》）加减。

（五）亡阳液脱

1.临床表现：四肢厥冷而拘挛，呕吐泻利，漏汗不止，形寒。舌淡苔白，脉沉微细。

2.病因病机：因呕吐、泻利、漏汗不止导致亡阳液脱，亡阳则筋失温煦，液脱则脉失濡养，故筋脉收引，四肢拘挛。

3.治法：回阳救逆。

4.方剂：四逆汤加人参（《伤寒论》）加减。

药物：淡附子10g，干姜10g，人参10g，甘草10g。

方义：淡附子回阳救逆，干姜温中散寒，人参益气固脱，甘草调中和胃。

加减：四肢拘急加山萸肉、白芍养阴血，以阴中求阳。

5.变通法：可用通脉四逆汤（《伤寒论》）加减。

（六）肝肾虚亏

1.临床表现：痿证、中风后期，拘挛瘫痪。或痹证后期，四肢疼痛，关节拘挛，影响活动屈伸不利。伴见眩晕失眠，面色潮红，盗汗心烦，腰膝酸软，劳倦乏力。舌红少苔或无苔，脉细弱或见弦、数。

2.病因病机：肝主筋，肾主骨。病久则肝肾亏损，精血不足，筋骨失于濡养，故筋脉收引，四肢拘挛，无以活动屈伸甚而瘫痪。

3.治法：滋补肝肾，养血填精。

4.方剂：地黄饮子（《宣明论方》）合金刚丸（《素问病机气宜保命集》）加减。

药物：熟地10〜15g，山萸肉10〜15g，山药10〜15g，麦冬10〜15g，牛膝15〜20g，巴戟天10g，杜仲10〜15g，肉苁蓉10g，菟丝子10g，枸杞子10g，石斛10~15g，当归15g，白芍15g，远志6〜10g，菖蒲6〜10g。

方义：熟地、萸肉、山药补肾滋阴，当归、白芍、熟地养肝和血，巴戟天、杜仲、肉苁蓉、菟丝子、牛膝温润助阳，枸杞子、石斛、麦冬养阴润燥，远志、菖蒲安神通窍。

加减：兼见湿象，去熟地、苁蓉、枸杞子、石斛等阴柔之品，以免呆滞，加薏苡仁、木瓜、萆薢、苍白术除湿。气虚者加黄芪、党参益气，血虚者加鸡血藤、首乌养血。风寒痹痛者，加羌活、独活、防风等祛风散寒。见肝阳上亢之眩晕，加天麻、钩藤平肝；见肾精不足之腰膝酸软，加川断、桑寄生补筋壮骨，甚者加鹿角、龟甲补填精髓。

5.变通法：肾阳虚损，风寒所侵，自足至膝皆如从水而出，拘挛瘫痪或四肢疼痛，可用安肾丸（《张氏医通》卷十四方）加减，补肾壮阳，温散寒邪。药用肉桂、川乌、蒺藜、萆薢、山药、茯苓、石斛、补骨脂、白术、肉族蓉等。

【针灸治疗】(适于中风偏瘫痪后遗症)

(一) 毫针法

取穴：因优势痉挛造成的腕、指屈曲难伸，取患侧大陵、神门、内关、臂中(经外奇穴)等痉挛优势侧穴位，手指痉挛可取合谷穴透后溪。对因优势痉挛造成的肘挛难伸，可取患侧尺泽、天泉等痉挛优势侧穴位。因伸肌优势痉挛造成的下肢僵直不能屈膝者，分别取伏兔、风市、血海等痉挛优势侧穴位。腓肠肌痉挛取承山、委中等痉挛优势侧穴位，足内翻取三阴交、照海。

方法：以毫针深刺，得气后反复快速提插、捻转，获取深部组织强针感，至优势痉挛被即刻缓解为度，术中不留针。

疗程：每日1〜2次，30次为1疗程。

（二）皮肤针

取穴：痉挛劣势侧皮肤。

方法：以皮肤针中度叩刺痉挛劣势侧皮肤，至叩刺侧相应肌肉收缩为度，可产生相应侧肌肉的收缩，使痉挛劣势侧肌张力增强，对抗了对侧的优势痉挛，形成伸、屈肌张力新的平衡状态，从而产生主动运动。如以皮肤针中度叩刺上肢肘以上后面的皮肤（痉挛劣势侧），每次治疗叩刺20下，每叩刺一下均可见相应肱三头肌收缩，对抗了肱二头肌的优势痉挛，当被动伸展肘关节时阻力减小，并使肘关节出现一定程度治疗前不具有的伸展功能。又如采用如上针法叩刺大腿后面的皮肤（痉挛劣势侧），可见相应侧肌纤维收缩，结果被动屈膝时阻力减小，且主动屈膝力量有所增强，这对提高步行质量有重要意义。

疗程：每日1〜2次，30次为1疗程。

文献与评述

拘挛一症的鉴别，首先在于区分外感或内伤。外感风寒、温热、寒湿、湿热皆可致病；而内伤则多因阴血不足，或阳气衰微，或肝肾亏损引起，应从病因及临床证候详加辨别。古时所载以吐利、热病所致者为多，目前临床则以中风偏瘫后遗症引起者为多，因各种原因引起的关节炎（如类风湿性关节炎）引起者亦复不少，故在治疗时必须注意。中风偏瘫后遗症引起的拘急痉挛，是指肌肉或肌群断续或持续的不随意收缩，表现为肌群的肌张力增高、协调异常的特定模式。当中风偏瘫明显的痉挛出现时约在发病后3周，痉挛一般持续3个月左右，多由于误治、失治等原因使痉挛状态被永久地固定下来，直接影响了临床疗效的提高。

小儿手脚拳挛患者，其营养发育、肢体的肌肉力量、皮肤色泽等情况均可正常。再者，多数患儿出生时为有经验的助产医生发觉，也有在出生1至2月中被家属发现。为小儿在胎受寒，寒凝舒脉，气血不达，四肢失于温养所导致。所以，温经逐寒，舒展筋脉，畅达气血为其主要治疗原则。

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