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概念

水肿,即体内水液潴留、泛滥肌肤的临床症状,可出现于头面、眼睑、四肢、腹背,甚而全身。一般可根据病程长短、证候虚实,分为阳水和阴水两大类。又可根据其发病机理临床表现,分为肺水、心水、脾水、肝水、肾水等。


一般而言,阳水属实,多由外感风、热、湿、毒而生,病位在于肺、脾。其病程短,发病急,肿多由面、目开始,自上而下,继及全身,肿处皮肤绷急光亮,按之凹陷即起,常有寒热外证。阴水属虚,或因阳水迁延不愈,或因正虚阳衰而致,病位在于心、脾、肾。其病程长,发病缓,肿多由下肢开始,自下而上,继及全身,肿处皮肤松弛,按之凹陷不起,甚而如泥,常有阳气虚衰及脏腑气化严重失调的表现。随着病情的进退,水肿的证候可以发生相应的转化。一般以由实转虚,或由实证转化为虚实兼夹者为多见。值得注意的是,水肿常有阴阳转化、虚实夹杂,从而形成复杂的局面。同时,又因五脏功能失调,心水常见心悸、怔忡,肝水则见鼓胀、癥积,肾水每有癃闭,肺水又可咳喘气逆,脾水又可腹胀纳呆等。


水肿虽分五脏,但主要与肺、脾、肾三脏相关。《景岳全书•卷二十二肿胀》:“凡水肿等证乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。”若肺气失于宣肃,脾气难以运化,肾气无力温煦,每可影响水液之通调、转输和排泄,造成水肿。因此,宣肺通阳、健脾利湿、温肾化水始终是水肿治疗的重要方法。若再结合其风、热、湿、毒之治,佐以行气、活血,则证治更加全面。


水肿须与臌胀相鉴别。臌胀是因腹部臌胀如鼓而命名。以腹胀大,皮色苍黄,脉络暴露为特征,其肿肢体无恙,胀惟在腹;水肿则不同,其肿主要表现为面、足,甚者肿及全身。

鉴别与治疗

【证治方药】


阳水


(一)风水泛滥

1.临床表现:眼睑浮肿,继及四肢、全身,病势迅速,肢节酸楚,小便不利,微恶寒咳嗽、气喘。舌苔薄,脉浮。

2.病因病机:风邪袭表,肺失宣肃,通调水道不利,泛滥肌肤而为水肿

3.治法:宣肺通阳,疏风利水。

4.方剂麻黄加术汤《金匮要略》)合五皮饮(《中藏经》)加减。

药物:麻黄6〜10g,杏仁10g,桂枝10g,苍白术各10g,桑白皮10〜15g,陈皮6〜10g,大腹皮10〜15g,茯苓皮15g,生姜皮10g。

方义:麻黄桂枝祛风解表、通阳利水,麻黄杏仁宣肺止咳,苍术白术燥湿健脾。桑白皮茯苓皮、大腹皮生姜皮、陈皮为五皮饮,有利水消肿、理气化湿之功。

加减:若兼见发热脉象洪数,加生石膏清热宣散,去桂枝,即越婢加术汤《金匮要略》)。若恶寒盛,脉象浮紧,加苏叶、防风浮萍,以增疏风散寒、利水消肿药力。如无腹满纳呆,小便不利甚者,可去陈皮大腹皮,加泽泻猪苓,即合五苓散(《伤寒论》)用,以利水渗湿消肿为主。

5.变通法:如无恶寒发热,见汗出恶风,表阳已虚,腠理不固,可用防己黄芪汤《金匮要略》)加味,益气固表,通阳利水。药用黄芪防己白术桂枝茯苓泽泻防风、苏叶等。


(二)风热犯肺

1.临床表现:眼睑、面部突然浮肿,血尿明显,发热恶风,咽喉肿痛,口干而渴,小便短赤。舌边尖微红,苔薄黄,脉浮数。

2.病因病机:风热犯肺,肺气不能宣肃,水道无以通调,致成水肿

3.治法:疏风清热,利水消肿。

4.方剂银翘散《温病条辨》)合猪苓汤(《伤寒汤》)加减。

药物:银花15〜20g,连翘10〜15g,杏仁10g,桔梗6g,薄荷3〜6g,荆芥穗10g,竹叶10g,甘草6g,猪苓10〜15g,茯苓10〜15g,泽泻10〜15g,滑石10〜15g,茅根30g。

方义:银花、连翘清热,薄荷荆芥疏风,杏仁桔梗宣肃肺气,猪苓泽泻茯苓利水消肿,竹叶滑石利水清热,甘草调中。猪苓汤原有阿胶,嫌其滋腻有妨祛邪之用,故易以茅根,既能利水清热,又能止血尿。

加减:咽喉肿痛者加蝉衣、僵蚕解毒消肿、疏风清热;血尿甚者,加茜草炭、小蓟炭收敛止血。若见小便短赤、尿频尿痛,加瞿麦石韦利水通淋;浮肿甚者,加苏叶、浮萍,疏风利水消肿。

5.变通法:若以血尿、尿频尿痛为主,可用八正散(《局方》)加减,清热通淋,药如瞿麦、扁蓄、小蓟生地竹叶栀子滑石、银花、连翘车前子甘草等。上方有疏风清热之药,以治风热表证;此方以清热通淋为止,可用于血热里证。

以上风邪外袭两个证候,均呈现于急性肾炎初起之水肿,起病急,变化速,须予重视。


(三)湿毒侵淫

1.临床表现:眼睑浮肿,延及全身,皮肤光亮,小便不利,身发疮痍,甚而溃烂,恶风发热。舌质红,苔薄黄腻,脉数。

2.病因病机:肌肤疮疡,湿毒侵淫,未及清解,由皮毛内归脾肺,水液代谢失调,致生水肿

3.治法:化湿消肿,清热解毒。

4.方剂麻黄连翘赤小豆汤(《伤寒论》)合五味消毒饮《医宗金鉴》)加减。

药物:麻黄6〜10g,连翘10〜15g,赤小豆15g,桑白皮10〜15g,杏仁10g,车前子15g(包),银花15g,野菊花15g,蒲公英15g,紫花地丁15g,紫背天葵15g。

方义:麻黄杏仁桑白皮宣肃肺气,通调水道。银花、连翘蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、野菊花,清热解毒。赤小豆车前子利水消肿。

加减:皮肤糜烂湿热盛者,加苦参土茯苓茯苓皮利湿清热。皮肤瘙痒风热盛者,加蝉衣、苏叶、防风地肤子,疏风清热、消肿止痒。见头面红肿,有血热,加丹皮赤芍紫草,凉血解毒清热。浮肿甚者,可加大剂浮萍用量,利水疏风,清热解毒。

5.变通法:略。

此证气候炎热之地可见,或因接触过敏源造成,或因皮肤疮毒内侵而致。


(四)水湿浸渍

1.临床表现:全身浮肿,下肢显著,按之没指,小便不利,身体困重,肢倦乏力,胸闷腹胀,纳呆泛恶。舌苔滑腻,脉沉缓。起病较缓,病程相对较长。

2.病因病机:水湿内侵,脾气不运,气不化水,泛滥肌肤。

3.治法:利水渗湿,通阳运脾。

4.方剂:五皮饮(《中藏经》)合胃苓汤《丹溪心法》)加减。

药物:茯苓15〜30g,桑白皮15g,大腹皮15g,生姜皮10〜15g,陈皮10g,桂枝10〜15g,猪苓15g,泽泻15g,苍白术各15g,厚朴6〜10g。

方义:桑白皮陈皮大腹皮生姜皮理气化湿行水;桂枝茯苓猪苓白术泽泻通阳利水渗湿;苍术厚朴燥湿运脾。

加减:若上半身肿甚而咳嗽气喘者,加麻黄杏仁宣肺平喘;下半身肿甚而小便不利者,加防己黄芪通阳益气。若脘腹肿满,大便秘结,二便不通,加椒目防己葶苈子、制大黄,即合己椒苈黄丸《金匮要略》),用以通腑逐水、除满消肿。若见形寒肢冷,脉沉迟,阳气渐衰者加淡附子干姜温阳。

5.变通法:如水湿浸渍,外而肌肤,内而脏腑,三焦气化不利,全身水肿而见腹满为甚者,可用中满分消丸(《兰室秘藏》)。用平胃、五苓、二陈、四君子诸方合用,燥湿理气,和胃健脾,利水通阳。热加黄连黄芩知母清热,寒加附子干姜肉桂温阳。以运化中焦为主,能上下分消。

此症可见急性肾炎肾病综合征表现为主的患者。


(五)湿热壅盛

1.临床表现:遍身浮肿,皮肤绷急光亮,胸闷脘痞,腹部胀满,咳喘气促,烦热口渴,小便不利,大便秘结,舌红苔黄,脉沉数或濡数。

2.病因病机湿热壅盛,三焦气机受阻,气滞水停,表里俱病。

3.治法:分利湿热,利水消肿。

4.方剂疏凿饮子(《济生方》)加减。

药物:羌活10g,秦艽10g,大腹皮10〜15g,苍白术各10〜15g,茯苓皮15〜30g,椒目10g,木通10g,泽泻15g,赤小豆15〜30g。

方义:羌活秦艽疏风透表,使在表之水从汗而外泄;茯苓泽泻木通椒目赤小豆利水渗湿,使在里之水从小便而内泄。大腹皮理气燥湿除满,苍白术燥湿运脾,是调治中焦之药。

加减:若大便秘结,加大黄槟榔通腑攻下以逐水;若小便不通,加防己桂枝通阳利水。若烦热口渴,苔黄,热盛者加黄柏知母清热除烦。原方有商陆,嫌其峻烈伤正,故去之。若咳嗽气促,加葶苈子大枣泻肺利水。

5.变通法:若症状轻缓,仅见面目浮肿,心烦口渴,小便短涩混浊,苔黄脉数者,可用《圣惠方》木通散合四妙散清利湿热。药如木通泽泻猪苓防己薏苡仁知母黄柏牛膝、陈葫芦、茅根等,药力平和而不伤气阴。或用萆薢分清饮《医学心悟》)加减,药用萆薢石韦车前子茯苓、莲肉、黄柏,清化湿热,通利膀胱。可加银花、连翘蒲公英清热,猪苓滑石利水,对湿热水肿轻证更为合适。


阴水


(一)脾虚湿困

1.临床表现:遍身浮肿,晨起头面为甚,甚则下肢肿胀,面色萎黄无华,气短懒言,神疲乏力,大便如常,小便反多,脘痞腹胀。舌淡苔薄腻,脉濡、缓。

2.病因病机:脾气虚弱,无以转运升降,清浊相干,水湿内停。

3.治法:健脾益气,燥湿利水。

4.方剂防己黄芪汤《金匮要略》)合参苓白术散(《局方》)。

药物:黄芪15〜30g,党参15g,茯苓15〜30g,防己10〜15g,白术15g,桂枝6〜10g,薏苡仁15〜30g,扁豆15g,山药15g,砂仁3〜6g,陈皮6g,甘草6g。

方义;黄芪党参白术山药甘草健脾益气,防己桂枝通阳利水,薏苡仁扁豆渗湿健脾,砂仁陈皮理气和中。

加减:兼夹湿滞者,口腻口淡、泛恶、纳呆、胀满,可加苍术厚朴燥湿运脾。水肿甚者,可适当加入车前子白茅根淡渗利水之品,但不可用峻烈药物,以免耗气。

5.变通法:可用防己茯苓汤《金匮要略》)合六君子汤代之。

此属营养不良引起的功能性水肿肾病蛋白尿,久而影响脾运者,亦可参用本方。


(二)脾肾阳

1.临床表现:水肿反复消长不已,面浮身肿,腰以下更甚,按之凹陷不起,小便不利而量少,形寒肢冷,神疲气短,面色苍白,四肢不温,甚而心悸胸闷、喘促气逆、腹满胀大,不得平卧。舌质淡胖,边有齿印,舌苔水滑、白腻,脉沉。

2.病因病机脾阳不振而无以制水,肾阳虚衰而无以泄水,阴寒内聚,水气内泛滥肌肤。

3.治法:温肾实脾,助阳行水。

4.方剂真武汤(《伤寒论》)合实脾饮(《济生方》]

药物:制附子10g,干姜1〜5g,茯苓15〜30g,白术10〜15g,大腹皮10g,厚朴5g,草豆蔻3〜6g,木香6 g,泽泻10〜15g,甘草3〜6g。

方义:附子干姜温肾助阳,茯苓白术泽泻健脾利湿,大腹皮厚朴草豆蔻木香理气,阳盛则水化,气行则水行。

加减:四肢不温、形寒肢冷,小便不利者,可加肉桂桂枝,温通阳气。神疲气短,心悸胸闷,气虚甚者,加黄芪党参以益气。若无腹满胀大者,可去大腹皮草豆蔻厚朴等。若两目黧黑,腰膝冷痛,四肢逆冷,肾阳虚甚者可加鹿角片、巴戟天仙茅、仙灵脾温润补肾药物。若见水气凌心心悸喘逆者,加黄芪葶苈子益气强心利水。

5.变通法:如见水肿渐消,肿势不重,可用济生肾气丸(《济生方》)加党参黄芪,温肾健脾,缓图调治。

本证常可见慢性心力衰竭肾病和阻塞性肺病引起的水肿


(三)瘀水交阻

1.临床表现:水肿经久不退,肿热轻重不一,四肢或全身浮肿,以下肢为主,面目黧黑,肌肤粗糙不润,色素沉着。舌质黯紫或有瘀点(斑),脉沉涩。

2.病因病机:血不利则为水。瘀血内停,气机不利,水湿潴留。

3.治法:活血祛瘀,利水消肿。

4.方剂当归芍药散《金匮要略》)合四苓散(《明医指掌》)加减。

药物:当归12g,赤白芍各15g,川芎10g,泽泻15g,白术15g,茯苓15g,猪苓15g,益母草30g,丹参30g,泽兰15g。

加减:如见咳喘气促,小便不利,为血瘀水盛、肺气上逆,可加葶苈子椒目,逐水泻肺;如见阳气虚弱,四肢不愠,则加黄芪附子,益气温阳。

5.变通法:若见腹大青筋,口渴,但欲漱水不欲咽,面色黧黑肌肤甲错,胁下癥积,久病水肿而以腹水为主者,可用上方加三棱莪术、黑白丑等。亦可用血府逐瘀汤《医林改错》)合五苓散(《伤寒论》),其活血化瘀效果更佳。

本证常见于慢性心衰或肝硬化引起的水肿


(四)阴虚水溢

1.临床表现:腹大脐肿,青筋暴露,肢体浮肿,反复发作,小便短涩,腰膝酸痛,五心烦热,面红口渴,或见皮肤红痕赤缕。舌质红绛,脉弦细数。

2.病因病机:肾阴不足,气不化水,水湿泛滥肌肤,致成全身水肿

3.治法:滋肾利水。

4.方剂猪苓汤(《伤寒论》)合六味地黄汤(《小儿药证直诀》).

药物:猪苓15g,茯苓15g,阿胶10g(佯冲),泽泻15g,滑石10g(包),生熟地各10〜15g,山药15〜30g,山萸肉10〜15g,丹皮10g,赤芍10〜15g,牛膝10g,车前子15g(包)。

方义:猪苓茯苓泽泻滑石车前子利水消肿,熟地山药、萸肉补肾,生地丹皮赤芍养阴清热凉血,阿胶养血止血,牛膝引药下行。

加减:若见头晕目眩,肢麻手颤,肾虚肝旺者,可加枸杞子、菊花天麻石决明息风平肝。若口渴烦热甚者,加玄参麦冬养阴润燥清热。本方尚可加入益母草泽兰红花活血化瘀,对腹大青筋、皮肤赤缕有所帮助。

5.变通法:可用左归丸《景岳全书》)加利水药,滋阴利水。其补肾阴作用尤佳。


【简易方药】


1.黑丑60g,白丑60g,红糖120g,老姜300g,大枣60g,制成丸剂,分成等份,于5〜10天服完,每餐前空腹服。忌油盐3个月。主治慢性肾炎肾变期。

2.乌桕树树干韧皮部(取近水旁)60g,加米50粒,磨碎,用白布滤过,去渣, 滤出液加水至大半碗,慢火煎之,至刚沸为度,趁温顿服,每日1次。主治各种肾性水肿

3.干燥玉米须50g,加水600g,用温火煎煮20〜30分钟,成300〜400ml,经过滤而口服,每日1剂。主治慢性肾炎

4.黄芪12g,党参9g,丹参9g,益母草12g,当归9g,米仁12g,每日1剂,水煎服。血浆蛋白低,水肿不退者加黑料豆丸(黑料豆、黄芪山药苍术);兼湿热者加石苇、红藤车前草金钱草玉米须等;伴有肾阳虚弱者加仙灵脾、灰蓉、巴戟天锁阳等。主治肾病综合征

5.鲤鱼250g(1尾),黄芪30g,赤小豆30g,砂仁10g,生姜10g。以适量水煎诸药 30分钟之后,将已去内脏并洗净的鲤鱼入药同煎,不得入盐,沸后以文火炖40分钟。吃鱼喝汤,每日或隔日1剂。慢性肾衰终末期(尿毒症)的水肿勿用。主治肾病综合征

6.蝉衣10g,僵蚕10g,地龙10g,白鲜皮10g,地肤子10g,荆芥10g,乌梢蛇15g,浮萍15g,防己15g,每日1剂,水煎服。主治急性肾炎

7.金银花2g,蝉蜕6g,玉米须20g,赤小豆20g,连翘12g,浮萍10g,白茅根30g,冬瓜皮12g,车前草15g,每日1剂,水煎服。主治急性肾炎

8.干益母草(全草)90〜120g,或鲜全草180〜240g。每日1剂,水煎服。主治急性肾小球肾炎。

9.炙黄芪15〜30g,黑附块9〜12g,丹参15g,桂枝6〜9g,麦冬12g,茯苓12g,白术12g,葶苈子(包)30g,五味子4.5g,益母草30g,生晒参3g(另煎),每日1剂,水煎服。主治心力衰竭垂危期(应用强心剂、利尿剂无效时)。强心剂、利尿剂维持用药。

10.炙黄芪12g,党参12g,阿胶9g(另炜),麦冬9g,丹参15g,川桂枝6g,炒枣仁15g,炙远志4.5g,白术9g,茯苓12g,炙甘草9g。每日1剂,水煎服。主治心力衰竭缓解期。强心剂、利尿剂维持用药。

11.葶苈子30g,桑白皮30g,车前子(包)30g,泽泻15g,生黄芪30g,太子参30g,五味子10g,麦冬15g,紫丹参30g,全当归10g。每剂浓煎成200ml,病重时每日服2剂,分4次服。病情较轻后,每日1剂,分2次服。主治充血性心力衰竭心力衰竭缓解后可继续服用,以巩固疗效。

文献与评述

本篇所论之水肿,与西医的急、慢性肾小球肾炎,肾病综合征,充血性心力衰竭,内分泌失调以及营养障碍等疾病所出现的水肿较为相近。


水肿的预后,一般来说,新病患者,正气未亏,只要治疗及时合理,适当的休息与护理,可以获得痊愈。如治疗后,水肿渐消,食欲日增,精神好转,脉象和缓,是病情好转,治疗上不要急于求成,轻易改法易方,应谨守病机,稳定前进。反之,治不及时或治疗失当,或治不彻底,可反复发作,治疗较难,其中部分病情严重者,可危及生命。


水肿诸型久治不愈,或误治失治都可发展成脾肾衰败,或湿浊蕴结不泄、气机逆乱的各种严重变证。若不及时救治,均可危及生命。临证应不失时机,力挽危局。水肿的严重变证主要有:

①水毒内阻,胃失和降:本证多由湿热壅塞及通降受阻发展而来。症见神昏嗜睡,泛恶呕吐,口有尿味,不思纳食,小便短少,甚或二便不通,舌苔浊腻脉细数。治宜通腑泄浊,和胃降逆。方用黄连温胆汤大黄石菖蒲

②水凌心肺,阳气衰微:本证多由阳虚水泛发展而来。症见心悸胸闷,喘促难卧,咳吐清涎,手足肿甚,舌淡胖,脉沉细而数。治宜通阳泄浊,温振心阳。方见真武汤黑锡丹

③虚风扰动,神明不守:本证是由肾精内竭、肝风内动发展而来。症见头晕头痛,步履漂浮,肢体微颤等。治宜息风潜阳,补元固本。方用大补元煎合羚羊钩藤汤。

④邪毒内闭,元神涣散:本证多由各型阴水迁延不愈发展而来。症见神昏肢冷,面色晦滞,泛恶口臭,二便不通,肌衄牙宣,舌红绛,苔焦黄,脉细数。治宜清热解毒,通窍泄浊。方用安宫牛黄丸紫雪丹口服,大黄煎液保留灌肠。


在临床上,攻下逐水法只宜用于病初体实肿甚,正气尚旺,用发汗、利水法无效而确有当下之脉症者,症见全身高度浮肿,气喘、心悸腹水、小便不利,脉沉而有力等。使用该法,宜抓住时机,以逐水为急,使水从大小便而去,可用十枣汤治疗,但应中病即止,水肿衰其大半即应停药,以免过用伤正。俟水退后,即行调补脾胃,以善其后。


对于水肿见瘀血证者,活血化瘀利水法往往是提高水肿疗效的重要环节。临证选方,对湿热瘀积之水肿,可选用三妙丸血府逐瘀汤,以清热利湿,祛瘀利水。对寒湿瘀结之水肿,可用麻黄附子细辛汤合桃红四物汤,以散寒除湿,逐瘀消肿。气虚阳微、瘀水交阻之水肿,用附桂八味丸桃红四物汤黄芪,以温阳益气,通瘀利水。肝肾阴虚之水肿,方用六味地黄丸桃红四物汤鸡血藤桑寄生,以滋阴养血,化瘀行水。中医强调水肿忌盐,由来已久,唐代孙思邈在《千金要方•水肿》中用赤小豆桑白皮、鲤鱼、白术方治水肿,明确指出:“鱼勿用盐”,“始终一切断盐”,“慎盐酱五辛”。元代危亦林《世医得效方》也指出:“凡水肿惟忌盐,虽些许不得入口,若无以为味,即水病去后,宜以酢少许,调和饮食……。果欲去病,切须忌盐。”此后,历代诸家,都相当重视忌盐。

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  • 张忠德:谨守病机,先后天肾脾同治辨治头晕水肿案
    马某,女,时年81岁,初诊:2001年12月8日。  10余年前开始出现眩晕、双下肢水肿,多次住院完善相关检查后,诊断考虑为“慢性心功能不全、冠心病、高血压病”等,给予药物治疗后症状反复发作,间断住院...

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