蛋白尿

概念

病理性蛋白尿多见于各种肾脏疾病中，如急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎、高血压性肾病等。若剧烈运动、精神紧张、长期直立、高蛋白饮食等情况下，有时小便也可检出蛋白，应属正常状态，不可作病理诊治。

根据临床表现，蛋白尿应属中医“精微下注”、“精气下泄”，可归于“虚损”病范畴，又与水肿常相兼出现。其发生当责之于肺脾肾三脏功能失调，是属肾失封藏，精气下泄。此外，又有因风邪湿热着肾，清浊相干，肾气受损，精微外泄、浊邪久恋引起的重要病理机制，从而造成邪盛正虚、迁延不愈的情况，甚至导致瘀闭毒阻、上关下格等。故在临床上，不可单纯敛精固涩，常需与祛邪药同用方有效果。根据临床实践，消除蛋白尿的方法主要有疏风、清热、利湿、化瘀、泄浊以祛邪，补肺、健脾、益肾以扶正等。

鉴别与治疗

【证治方药】

实证

（一）湿热壅滞

1.临床表现：面浮肢肿，脘痞腹胀，纳呆便溏，尿短混沌或尿频而灼，淋沥不尽，小腹拘急。或发热恶寒，身重腰痛。舌红，苔黄腻，脉滑数。实验室检查小便常规有少量蛋白、红细胞或白细胞、脓细胞等。

2.病因病机：湿热下注，壅滞肾脉，水湿外溢故见面浮肢肿，湿热下注故见尿频淋沥。

3.治法：清热祛湿通淋。

4.方剂：二妙散（《丹溪心法》）合黄芩滑石汤（《温病条辨》）加减。

药物：薏苡仁15〜30g，苍术10g，益母草30g，黄芩10〜15g，滑石10g，猪苓10g，茯苓15g，石韦10〜15g，黄柏6〜10g。

方义：黄柏、黄芩清热燥湿，石韦利湿通淋，薏苡仁、茯苓、滑石淡渗利湿，苍术燥湿健脾，益母草活血利水。

加减：发热恶寒加金银花、连翘清热解毒，咽痛加射干、马勃利咽止痛，尿频尿急加瞿麦、萹蓄清热通淋，腰痛而小腹拘急加川牛膝、丹参、琥珀活血通淋，尿血加小蓟、鲜茅根清热止血，尿少而肿加泽泻、车前草利水消肿。

5.变通法：如湿热致瘀、封藏失固者，见蛋白尿及血尿，四肢浮肿、溲短混浊起泡、脘痞纳呆、口干不饮、舌红紫苔黄腻、脉滑数。可用清热利湿化瘀，方用萆薢分清饮（《医学心悟》）加减，药如萆薢、黄柏、车前子、石菖蒲；莲子心、丹参、益母草、红花、泽兰等。蛋白尿加凤尾草、白花蛇舌草，血尿多加茜草根、仙鹤草。

（二）湿热稽留

1.临床表现：高度水肿，腰以下尤甚，或伴胸水、腹水及阴囊水肿，小便混浊、泡沫不散，身倦乏力，脘痞腹胀。舌红，苔黄腻或白腻，脉滑数。实验室检查可见大量蛋白尿、低蛋白血症等。

2.病因病机：湿热毒邪稽留，肾失开阖，气化不利。肾失于阖，清气不升，蛋白精微由小便外泄；肾失于开，浊阴内停，水液潴留而为肿。

3.治法：清利湿热，解毒泄浊，化气行水。

4.方剂：茵陈五苓散（《金匮要略》）合清利方（徐嵩年经验方）加减。

药物：玉米须30g，白茅根30g，茵陈30g，白术10g，桂枝6g，白花蛇舌草30g，蒲公英30g，浮萍15g，蝉衣6〜10g，生薏苡仁15〜30g，猪苓10g，泽泻10g，茯苓30g。

方义：玉米须、白茅根、茵陈清利湿热，白术、生薏苡仁、桂枝化气行水，猪苓、泽泻、茯苓利水消肿，白花蛇舌草、蒲公英、浮萍、蝉衣解毒泄浊。

加减：热毒甚者加板蓝根、七叶一枝花，纳呆腹胀加厚朴、陈皮、青皮理气，水肿甚者加将军干、抽葫芦利水消肿。气虚者加大量黄芪益气利水，血瘀者加丹参、泽兰、益母草化瘀利水。

5.变通法：水肿甚或伴胸腹水而正气不虚者，可用疏凿饮子（《济生方》）加减，分利湿热。若正气受损而见气虚夹瘀夹湿夹热者，可改用当归拈痛汤（《医学启源》）加减，药用党参、当归、桃仁、红花、丹参、茵陈、知母、苍术、葛根、升麻、黄芪、羌活等，清热利湿、化瘀补气。

虚证

（一）肺脾气虚

1.临床表现：眼睑及肢体浮肿，或新起或久病，时减时甚，尿中检出蛋白，小便不利。面色苍白，纳呆腹胀，腰酸肢楚，容易感冒。舌淡红，苔薄腻或黄，脉虚数或带浮。

2.病因病机：肺虚不能卫外，脾虚无以健运，风湿热毒之邪乘虚袭人，正虚邪盛、清浊相干，致精微物质从小便渗漏而出。

3.治法：补益肺脾，疏风利湿。

4.方剂：防己黄芪汤（《金暖要略》）合四君子汤（《局方》）加减。

药物：生黄芪15〜30g，汉防己10g，白术15g，茯苓15〜30g，桂枝6〜10g，羌活10g，泽泻10g，防风10g，党参10g，苏叶10g，蝉衣6〜10g，甘草6g。

方义：黄芪、党参、白术、茯苓、甘草补益肺脾，白术、茯苓、桂枝、防己、泽泻利湿泄浊，羌活、防风、苏叶、蝉衣疏风固表。

加减：若见尿中有红细胞者，加荆芥炭、贯众炭疏风凉血解毒。若咽痛红肿、恶寒发热，风热甚者去桂枝、防风，加连翘、银花清热。若有皮肤瘙痒或感染者，加麻黄、连翘、赤小豆、徐长卿疏风清热。湿热盛，小便不利而色黄，苔黄腻，加石韦、米仁、大蓟根清利湿热。脾虚腹胀便溏，加山药、扁豆、米仁健脾渗湿。

5.变通法：风湿热毒甚者，用银翘散（《温病条辨》）合防己黄芪汤（《金匮要略》），以疏风利湿、清热解毒、益气泄浊为治。

（二）脾虚不摄

1.临床表现：尿蛋白量多，定性呈强阳性，病已日久。头晕目眩，神疲乏力，声低气短，纳呆腹胀，面色㿠白，自汗腰酸，大便溏薄，小腹坠胀，可有浮肿。舌淡，脉沉细。血浆白蛋白降低，血胆固醇增高。

2.病因病机：久病脾气下陷，清阳不升，浊阴不降，湿毒久恋。

3.治法：益气升阳，泄浊利湿，固精敛气。

4.方剂：黄芪人参汤（《脾胃论》）合五子衍宗丸（《证治准绳》）加减。

药物：生黄芪15〜30g，党参10〜15g，白术15g，羌活10〜15g，菟丝子10g，枸杞子10g，五味子10g，车前子10g（包），芡实10〜15g，苍术10g，黄柏6g，升麻3〜6g。

方义：黄芪、党参、白术益气健脾，羌活、升麻升阳疏风，菟丝子、五味子、芡实、枸杞子补肾固精，车前子、苍术、黄柏利湿泄浊。

加减：面浮肢肿加益母草、泽泻利湿消肿。热毒甚者加土茯苓、米仁、石韦、大蓟根、银花清利。肾虚腰酸加熟地、山萸肉补肾。腹胀便溏加山药、扁豆、莲子肉健脾固涩。若血压增高者，去升麻、羌活，加杜仲、川断、桑寄生补肾而能降压。

5.变通法：脾气下陷、湿热甚者，可用清燥汤（《脾胃论》）加减，益气升阳热利湿，药用黄芪、党参、白术、黄连、黄柏、苍术、五味子、猪苓、茯苓、麦冬等。若脾肾俱虚者，用黄芪人参汤合六味地黄丸（《小儿药证直诀》益气健脾、补肾滋阴。

（三）肾阴亏虚

1.临床表现：蛋白尿，水肿不甚或无水肿，腰膝酸软，倦怠乏力，口干咽燥，头晕心悸，躁动不安，夜卧不宁，潮热盗汗，手脚心热。舌红苔少，脉细数。

2.病因病机：湿热燔灼，热重于湿，阴津受损，久必及肾，肾阴亏损。

3.治法：滋肾阴，清相火，渗湿利水。

4.方剂：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）合二至丸（《证治准绳》）加减。

药物：知母10g，黄柏6〜10g，生熟地黄10〜15g，山茱萸10〜15g，茯苓10〜15g，泽泻10〜15g，牡丹皮10g，女贞子10〜15g，旱莲草10〜15g。

方义：生地、山萸、熟地滋肾阴，丹皮、知母、黄柏泻相火，茯苓、泽泻渗湿利水，女贞子、旱莲草补阴血。

加减：头晕目眩加枸杞子、菊花、白蒺藜补肝息风，腰痛加桑寄生、杜仲强腰补肾，尿短加猪苓、车前子利水，血虚加阿胶、桑椹子补血，津伤加玉竹、石斛、乌梅养阴生津。

5.变通法：可用左归丸（《景岳全书》）合大补阴丸（《丹溪心法》）加减。

（四）肾阳虚微

1.临床表现：下肢浮肿、凹陷不起，畏寒肢冷、手足不温，面白少华或两颧粉红如涂脂，精神倦怠，腰膝酸软，足跟疼痛，大便秘结或下利清谷，小便清长或夜尿增多。舌淡或瘦红或胖嫩，脉沉细或虚数。

2.病因病机：湿重于热，阳气受病，肾阳虚微，开阖不利。

3.治法：温肾通阳，化湿利水。

4.方剂：济生肾气丸（《济生方》）加减。

药物：熟地黄10〜15g，山茱萸10〜15g，山药10〜15g，茯苓15〜30g，泽泻10〜15g，牡丹皮10g，车前子10〜15g，肉桂6g，淡附子6g，牛膝10〜15g。

方义：肉桂、淡附子温肾通阳，熟地、山萸、山药补肾摄精，茯苓、泽泻、车前子化湿利水，丹皮凉血反佐，牛膝引药下行。

加减：颧红如脂加鹿角胶、龟胶大补精血，腰膝酸软加桑寄生、杜仲强筋壮骨，畏寒背冷、全身乏力、体虚易感者加黄芪、人参、白术、黄精补气，脘痞纳呆加藿香梗、生谷芽芳化开胃，尿少加桂枝、猪苓通阳利水，大量蛋白尿合用五子衍宗丸（《证治准绳》）加桑螵蛸、芡实补肾摄精。

5.变通法：可用右归丸（《景岳全书》）合龟鹿二仙膏（《医便》）加减。

【简易方药】

1.生紫菀、浮萍、荆芥、防风、西河柳、苏叶各10g，蝉衣6g，米仁根、益母草各30g。每日1剂，水煎服。治顽固性蛋白尿，血胆固醇高，且常伴皮肤、呼吸道感染者。

2.蜂房10〜15g，紫草15〜30g，乌梅10〜15g，苏叶15g，蝉衣6〜10g。每日1剂，水煎服。

3.芡实合剂：芡实30g，白术、茯苓各12g，山药15g，菟丝子、金樱子、黄精各24g，百合18g，枇杷叶、党参各9g。每日1剂，水煎服。用治脾肾阳虚。

4.黄芪粥：生黄芪、薏苡仁、糯米各30g，赤小豆15g，鸡内金（研末）9g，金橘饼2枚（或用陈皮3g代）。每日1剂。先以水600ml煮黄芪、陈皮20分钟2去渣；次入薏苡仁、赤小豆煮30分钟；再次入鸡内金、糯米煮熟成粥。1日量分2次服，若有金橘饼可咀服。用治慢性肾炎后期。

5.玉米须：用治15岁以下儿童之慢性肾炎，持久服用，若无特殊情况者均可趋向好转。1日用玉米须60g煎汤代茶，渴即饮之，不拘次数，勿饮其他饮料。就睡时若饮不完，次晓即倾去，再煎新汤饮之。切勿间断，至3个月时检查，见效再继续服3个月，则可痊愈。兼脾虚者先投以参苓白术散作汤剂，连用2〜3周，食量增加，大便正常，即用玉米须。若外感发热日久，灼伤阴分者，可兼服六味地黄丸。

文献与评述

功能性蛋白尿是一种轻度、暂时性、良性蛋白尿。可见于剧烈体力劳动或运动后、长途行军期间、高温作业或严重受寒、精神紧张后等，发热病的极期、充血性心力衰竭也常产生此种蛋白尿。进食高蛋白饮食后所出现的蛋白尿也属此类。原因去除后，蛋白尿即可迅速消失。24小时尿蛋白质含量一般为0.5g以下，很少超过1g。体位性（或直立性）蛋白尿的发生与体位改变有密切关系。其特点是清晨尿无蛋白质，起床活动后渐出现蛋白尿，长时间直立、行走时，尿蛋白质含量增多，平卧休息1小时后尿蛋白质含量减少或消失。

病理性蛋白尿的特点是蛋白尿经常出现，尿中蛋白质含量较多，尿沉淀中常含有较多的病理成分如红、白细胞和管型等；病人常伴有其他肾脏病表现如高血压、水肿等或全身性原发病变。可见于急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎、高血压性肾病、妊娠中毒症、红斑狼疮性肾炎、放射性肾炎等。蛋白尿的持续存在，一般认为是肾脏病的指征，但无蛋白尿也不能完全排除肾脏病的可能性。尿蛋白质含量的多少不一定反映肾脏病的严重程度，而与病变的部位及性质有密切关系。

现代医家根据其发病机制及病理学特点，重视湿热、热毒、瘀血等的研究。湿热蕴结上犯伤肺，中侵伤脾，下注伤肾，进而耗气伤阴，湿热邪毒贯穿肾病始终，是肾脏疾患发生发展及恶化的主要因素。湿毒不去，壅滞下焦，肾脏气化失司则尿短肢肿。《玉机微义》“诸水肿者，湿热之相兼也”，即是其理。肾失封藏，精血下泄出现溲赤泡多，久不消散，化验可见蛋白尿、血尿。热毒湿邪留着体内，影响脾肾统摄，封藏失固，精微下注。具体可分为以下几个时期：①水湿潴留期：以水肿为主。②水湿郁而化热期：水肿渐消，湿热之邪蕴结，脾肾亏损，封藏失职，脾不固精，肾不敛精，出现蛋白尿、血尿。③湿热相持期：正气渐衰，肾功能仍能代偿。④湿热瘀血期，肾功能失代偿，水毒内闭。在临床上可据证施治。