蛋白尿是肾脏疾病的常见临床表现之一，不仅会引起肾小球硬化，还会直接导致肾小管损伤，进展为慢性肾功能不全，故而减少蛋白尿可以保护肾脏并延缓肾病的疾病进展[1]。现代医学治疗大量蛋白尿时常用到免疫抑制剂，但往往会有骨质疏松、糖尿病、高血压、高凝状态等不良反应表现，中医治疗时既可有效消除蛋白尿而又少见此类不良反应。中医古籍中未明确记载蛋白尿，根据其临床症状，多属于“尿浊”“水肿”“关格”等范畴。

曹式丽教授为全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师，天津中医药大学第一附属医院肾病科学术带头人、博士研究生导师，天津市名中医。曹教授师承津门名医柴彭年教授，从事中医内科临床工作40余年，长期致力于肾脏疾病临床特征、演变规律及中医肾病辨治方法学的研究，创立“辛通畅络法”应用于慢性肾脏病治疗，形成了独特的中医临床治疗学术思想。清热利湿法攻邪通络体现了曹教授辛通畅络的学术思想，笔者有幸侍诊曹教授，跟师学习，获益匪浅，现撷取曹教授运用清热利湿法攻邪通络治疗蛋白尿经验作一探析，所获经验允同道。

1.从肾络论湿热与蛋白尿的关系

1.1　整体辨证，肾络失和为纲

1.1.1　肾络的含义

中医学中的络脉是指从经脉中分出的侧行分支，也就是经络中细小的分支部分。十二经脉各有其络脉，经络作为运行气血的通道，将人体连贯起来，肾中的络脉即是肾络[2]。从肾脏结构来看，肾小球毛细血管是由肾动脉依次分出的毛细血管，结构上与肾络脉极为相似[3]。故曹教授认为，肾络广义而言包括与肾相通的经脉系统、络脉系统、孙脉系统及通过经脉相连的体表络脉、孙脉，狭义而言则专指肾内络脉[4]。

1.1.2　肾络失和导致蛋白尿产生

蛋白一词并非中医古籍所创，现代医学认为，蛋白质是一切生命活动的物质基础，故可归类于“水谷精微”。《素问·六节藏象论篇》云:“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，《素问·上古天真论篇》亦有言:“肾者主水，受五脏六腑之精气而藏之，故五脏盛，乃能泻”[5]。蛋白尿的产生是精微物质失于固摄所致，与肾脏封藏失职、五脏功能失常密切相关。肾者为利水排毒之所，同时为封藏之本，寓元阴元阳，肾脏能否有效维持其生理功能对于机体生命活动的正常运转具有重要影响[6]。肾络保持充盈通畅，气血津液渗灌出入有序，是肾主封藏、主水液代谢等生理功能正常发挥的必要条件。肾络虚损或郁滞，导致脏腑气血运行失和，蒸化水液功能紊乱，肾失封藏，精气下泄，即形成蛋白尿[7]。

1.2　明辨病机，湿热立论为主

1.2.1　蛋白尿湿热的产生

①肺脾肾失调为内生湿热之本:肺、脾、肾是影响津液输布的中心环节，湿热的形成多与三脏有关。肺朝百脉，主通调水道，为水之上源;脾属中焦，运化水湿，为水液代谢之枢纽;肾者主水，为水之下源。故脾虚则运化失司，津液不行，留而成湿，肺、肾失调则气化不利，津液不得升降蒸腾。湿聚日久，湿性黏滞，阻遏气机，郁于体内酿生热邪。湿性重浊趋下，挟热壅滞于肾，肾失固摄，故可见蛋白尿。②饮食情志变化助生湿热:由于饮食结构的改变，现代人嗜食肥甘厚腻，且由于生活方式改变而受情志影响较多，多有火热之邪郁于体内，故常与湿浊之邪相合发为湿热[8]。正如《景岳全书》指出:“饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞。”[9]刘完素亦有“五志过极皆为热甚”[10]的观点。③外邪诱发并加重疾病进展:风为百病之长，与蛋白尿起病密切相关。凡湿、热等诸邪，多依附于风邪而侵犯人体，而风湿、风热等证为蛋白尿急性发作时常见的并发症，现代临床研究也表明，蛋白尿的急性发作阶段，不仅水肿显著，且常见或伴有上呼吸道感染的表现[11]。风滞肾络，或挟湿热，可致肾关开阖失司，精微物质不能内藏而外泄，导致蛋白尿的出现。蛋白尿患者正气不足，不但易感受外邪，同时易内生湿浊之邪，“外邪入里，里湿为合”，内外合邪，湿热胶结，使本病病情反复或加重。④药源性的湿热:蛋白尿患者常会使用激素等免疫抑制剂或环磷酰胺等细胞毒类药物，此等药品多属辛热之品[12]，久用或多用可助阳生热，耗气伤津，导致三焦气化不利而湿邪内生，湿热互结。特别在激素大剂量治疗的初始阶段，壮火之势明显，壮火食气，易致燥烈伤阴、气阴两虚。

1.2.2　蛋白尿湿热为病的特点

①湿热久羁，阴阳俱虚:湿为阴邪，可伤阳气，热为阳邪，易伤阴液，二者相合，同时为患。湿热上犯伤肺，中侵伤脾，下注伤肾，留滞脏腑经络，久则耗气伤阴、阴损及阳，导致脏腑阴阳两虚，三焦功能失调，肾脏失于濡养而致精气外泄。②湿热易弥漫三焦:湿热裹结，湿郁热炽，热蒸湿动，遂成弥漫表里，充斥于三焦。湿热壅滞上焦，则上焦不利，肺卫失宣，故易外感，可见咽喉肿痛、浮肿、小便不利、苔黄腻、脉浮数等证;湿热困于中焦，则中焦不利，脾失健运，故神疲乏力，纳呆、食少，口苦口黏，大便干结或溏泻秽臭;湿热下注下焦，则下焦不利，肾失气化，故肢体浮肿，腰膝酸软，甚则下注膀胱，血络受损而产生血尿。③湿热易深蕴于肾:湿热与肾同气相求，相互影响。湿为阴邪，其性重浊趋下，易袭阴位;肾为阴脏，位居下焦，为湿邪易犯之处。肾络的结构决定了湿热所处病位多细微且深，湿热缠绵难去，难消难解，迫精外泄。④湿热致瘀、痰湿互结:湿热蕴结，阻滞三焦，使脏腑功能失调，易炼液成痰、内生瘀血，湿痰浊瘀郁久化热，热盛又复伤肾络，清浊俱下，蛋白大量丢失。此时往往在病程后期，虚实夹杂，病难速去，极易合并其他疾病。⑤脾肾俱伤，缠绵难愈:湿性黏腻，胶固难除，湿与热合，如油入面，难以化解，热得湿则愈炽，湿得热则难退。湿热邪气易流注中、下二焦，脾喜燥而恶湿，湿热多易犯脾，以致中焦受损;湿性黏滞，热在湿中，易留滞肾络，使蛋白尿进一步发展。肾阳衰弱反易引致脾阳不振，脾肾先后天俱损，正气难复，以至本病病程较长，反复发作，缠绵难愈。

1.3　湿热与肾络失和的关系

吴崑言:“下焦之病，责于湿热”[13]。湿热壅滞下焦，侵袭肾络，肾络郁而不通;湿热致瘀，变生他邪，湿浊互结，瘀阻肾络;湿热缠绵，复又伤气耗血，以致肾络空虚失养。蛋白尿湿热为病，致三焦枢机不利，肾络功能失调，最终致肾络精气不畅，壅而外溢，蛋白随小便而出。

2.以通为用，确立清热利湿攻邪通络的治则

2.1　清热利湿法与攻邪通络

曹教授认为治疗蛋白尿应当标本兼顾、标急宜攻，“络以通为用”，故曹教授从肾络治疗蛋白尿时提出两类治法，其中之一便是攻邪通络，主要针对如湿热等病理因素[14]。清热利湿，乃利湿法之一，为治疗下焦湿热常用之法，属攻邪通络之法。曹教授在清热利湿时重视病机，肺、脾、肾三脏同调，同时配以祛风、解毒、凉血、化瘀之品，注重扶正以祛邪，在治疗蛋白尿时具有良好的效果。

2.2　标本兼顾，通调三脏

2.2.1　从肺论治，下病上取，解毒祛邪

外感风邪，按照足少阴肾经的循行路线，病邪由上焦起始至下焦，邪气循经可由上病及下，由肺而入脾肾[15]。肾脏疾病患者多易为外邪所袭而发病，初为上焦热盛，继而热邪入里，甚则浸淫肾络，或下注膀胱，血络为热所迫，络伤血溢而发为血尿[16]。此时治疗目的在于迅速遏制热邪，以防湿热互结以致病情加重。《素问·五常政大论篇》曰:“气反者……病在下，取之上。”[5]曹教授认为治疗时不仅当发汗、利小便、攻下逐水，更要注意清利上焦，祛邪外出，以防伤及他脏[17]，因此以清热解毒为首务，配合祛风胜湿、疏风凉血，导热下行，使邪有出路。金银花味甘性寒，气味芳香，既可清透疏表，又能解血分热毒，连翘苦寒泄降，兼有清心利尿之功。二者相须为用，外可疏风散热，内可清热解毒，二者亦常配伍黄芩助清上焦湿热。“风能胜湿”，曹教授亦多善于配伍羌活、防风等祛风之品，既能祛风通络，又可透散流溢之湿。《医宗必读》有言:“治风先治血，血行风自灭”[18]，曹教授在辨证用药基础上往往还配伍白花蛇舌草、赤芍、鬼箭羽、白茅根、生地榆、牡丹皮等药物以助清热解毒、凉血理血，常能达到一药多效，血脉流通，留滞之风邪亦可随之而祛，对于蛋白尿合并感染或血尿等症状的治疗，临床上取得明显的效果。

2.2.2　从肾论治，通调肾络，以消闭阻

曹教授清利湿热时多取药于程氏萆薢分清饮、八正散、石韦汤等基础方，善用萆薢、石菖蒲、石韦等配伍，萆薢善泻阳明、厥阴湿热，祛浊而分清;石菖蒲芳香化浊，行气祛湿，辟秽开浊，以助祛邪化湿之功;石韦通淋膀胱，兼可止血。故三者合用，既可分清化浊，又能凉血止血，对于蛋白尿兼有血尿的肾炎患者，可兼而治之，具有良好的作用。蛋白尿患者往往兼有水肿，此时再佐以瞿麦、黄芩等药物亦可增强利湿之功。络脉瘀阻是肾络病变较为严重的病理阶段[19]，对于蛋白尿久病患者，此时用牡丹皮辛行苦泻，活血祛瘀;配伍泽泻既能清膀胱之热，又可泄肾经虚火。此二药亦常与茯苓合用，热可清、毒可解、湿可退、活血化瘀而通肾络，攻补兼并，调畅肾络，寓补于通，调理诸脏。此外白茅根甘寒入血分，善清血分及肺胃之热，配伍侧柏叶也可增强清热利湿之效，凉血行气，滋阴固阴。

肾炎蛋白尿患者多应用激素及清利药物，亦会造成气阴亏损、湿热与药毒交炽，出现阴虚热毒湿盛之证，患者易烦躁不安;患者正气本虚，邪气益盛，体虚而易外感。曹教授治病求本，此时治疗以滋阴解毒为主，知母入肺、胃、肾经，上能清肺，中能凉胃，下能泻肾火，不仅能清实热，且可清虚热，清热的同时亦可补肾阴亏虚，黄柏入肾清热，善清肾经湿热，故知母配伍黄柏时，更能泻肺滋肾而清下焦余邪。再配山药、牛膝、杜仲、桑寄生等滋补肝肾，栀子、郁金等清热除烦，黄连、黄芩、桑叶、牛蒡子等清热解毒。此法可有效缓解蛋白尿的症状，适用于湿、热、毒、瘀阻滞肾络的慢性肾病。

2.2.3　从脾论治，渗湿扶中，以制湿源

脾虚则失于统摄，谷气下流而精微不固，水湿不运，久郁化热。曹教授认为湿邪易被风邪引动，不仅易犯肾水，亦可循经入肾络而难以剔除，故治疗时将燥脏腑之湿与祛经络之湿相结合，力求燥湿之源和祛湿之所[20]。常用半夏、苍术、厚朴、茯苓、佩兰、藿香等药物。薏苡仁健脾祛湿，又可清热排毒，茯苓甘能补，淡能渗，祛邪又可扶正，利水而不伤正气，二者常与苍术、厚朴配伍而用，治疗脾虚不运效果极佳，而苍术与黄芩配伍时亦可增强清热之功。湿气困脾，单纯祛湿难以治本，尤以湿浊之气严重，郁结在脾致陈腐淤积，此时佩兰、藿香合用，可祛除中焦湿气而同时振奋脾胃。此外曹教授发现，土贝母与土茯苓合用，服后小便增加，退肿作用较好，且土茯苓甘淡渗湿，解毒利湿，既能渗利湿浊之邪，又能正化湿浊而使之归清，在治疗湿热蕴盛所致的泌尿道感染合并蛋白尿有较好的作用。

2.2.4　攻补并用，补虚通络，助之使通

湿热郁久，常致脾肾之虚更甚，曹教授在攻邪的同时不忘补虚，可补而不滞，通而不伤[21]。常用黄芪、党参、陈皮、枳壳等补气扶正，疏通气机，用砂仁、薏苡仁、白术等健脾利湿，以固护脾胃。脾旺则水谷得运而制湿生之源;中气充则清阳升、精微不泄;元气盛则推动有力，气行则血行;卫气充则卫表得固，外邪难入。在慢性肾脏病正虚邪恋的阶段，调理脾胃是扶正治疗的关键[22]，后天生化有源，可升提中气，调理气机，恢复三焦升降气机之功，则湿热之邪尽祛且难复发。

3.病案举例

患者王某某，男，27岁，发现蛋白尿一年余，肾穿刺活检示:IgA肾病IV级，可见多处肾小球硬化，间质纤维化。故于2018年11月3日就诊于曹教授门诊。就诊时症见:咽痛，口干引饮，口苦口黏，四肢无水肿，纳少，夜寐安，尿畅，泡沫尿，大便略干，察其舌红，苔黄腻，脉浮数。查尿常规示:PRO++，BLD++，RBC 80个/μL;尿红细胞相差镜检:RBC 160000个/μL，肾小球性红细胞100%;24 h尿蛋白定量:2.43 g/24 h，尿量:2 L;肝肾功能正常。辨证属风热外袭，湿毒内蕴，治以疏风清热、解毒利湿。药用:金银花20 g，连翘10 g，白茅根15 g，侧柏叶15 g，桔梗10 g，牛蒡子10 g，浙贝母15 g，萆薢15 g，白花蛇舌草30 g，地榆30 g，青风藤15 g，知母15 g，黄芩10 g，甘草6 g，7剂水煎服，每日1剂。嘱其注意休息，避免劳累，忌海鲜、油腻、辛辣刺激食物。

2018年11月10日二诊:咽干、口苦较前好转，尿中泡沫未见减少，神疲乏力，腰膝酸软，舌红，苔黄滑，脉沉细。复查尿常规PRO++，BLD+，RBC 35.1个/μL。患者上焦热减，而湿热犹在，蕴结未去，且脾肾亏损，正气未复，故去桔梗、黄芩、牛蒡子、浙贝母以减清宣肺热之力，去白茅根、侧柏叶以防凉血太过，凉遏邪恋下焦，加石菖蒲10 g，石韦15 g，萹蓄15 g，泽泻15 g，防己15 g强清利下焦湿浊之能，同时佐以补益中焦、滋阴补肾之黄芪30 g，当归15 g，牛膝15 g以益肾补脾、护表御邪，嘱继服14剂。

2018年11月24日三诊:患者自觉无明显不适，诸证好转，尿中泡沫见少，舌红，苔白滑，脉沉数。复查尿常规PRO+，BLD+-，RBC 29.3个/μL。此乃患者外邪已去，湿热尚存，故继予黄芩以清上焦余热，佐砂仁6 g，枳壳10 g补益中焦，调畅气机，去萹蓄、连翘、地榆以防伤脾胃太过，继予14剂服用。

患者14 d后复诊，查尿常规示:PRO±;24 h尿蛋白定量:0.97 g/24 h，尿量:1.8 L。患者诉尿中泡沫明显减少，自觉服药后精神大增，症状明显好转。后患者规律就诊，曹教授在原方基础上加减，患者服药半年余，尿蛋白转阴，后随访检查尿蛋白控制尚可。

按 该患者因外感风热，内结湿浊，湿热下注，蒸腾水谷精气，人体水谷精液外泄，蛋白尿日久不愈，易耗伤阴精，致肾气亏虚，固摄无力，故有蛋白尿。故曹教授在治疗时，方中用黄芩、浙贝母、金银花、连翘等泄热降浊，治上焦而清肾络郁热;用萆薢、石菖蒲、石韦、泽泻、白花蛇舌草等清泄下焦湿热，通调肾络;用黄芪、砂仁等补益中气，健脾化湿;同时佐以牛膝、桔梗等引水气下行，使周身水气通调，气机通畅，而牛膝亦有补益肾气之功，诸药共奏清热利湿通络之效，故蛋白尿得以减少。