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囟门不合,又称囟解、解颅,是指小儿至一定年龄后,囟门应合不合,头颅增大,前囟和颅缝开解者。多见于6个月至7岁的小儿。常有烦躁嗜睡、纳呆、呕吐等,甚可出现惊厥、失明、营养不良和智力发育障碍。大多难以养育,部分轻症如治疗及时,可以逐渐缓解。

足月分娩的小儿,前囟斜径约2.5cm。正常小儿的颅骨缝,大多在出生后6个月时开始骨化,后囟在2〜4个月闭合,前囟在1岁至1岁半时闭合,如延迟闭合,即属本症。西医称解颅为脑积水,根据脑脊液循环障碍的部位,可分为阻塞性和交通性两型。前者脑脊液阻塞在第4脑室孔以上,后者脑脊液阻塞在第4脑室孔以下。

《诸病源候论•解颅候》云:“解颅者,其状小儿年大,囟应合而不合,头缝开解是也。”《幼幼集成•卷四》云:“解颅者……是由禀赋不足,先天肾元大亏,肾亏则脑髓不足,故囟为之开解。”除肾气亏损之外,尚有脾虚水泛、热毒壅滞、瘀血阻络等分证,宜分而论治。

囟门肿胀突起称为囟肿、囟填。《幼幼集成•卷四》云:“囟肿者,囟门肿起也……然寒肿者十之一,热肿者十之九。”卤肿、囟填多由热病导致脏腑不调,气逆上冲,热邪壅滞,热胜则肿,脉络受阻而为病。卤肿,卤门肿起突出不著;囟填,卤门肿起突出隆起。也为急性脑积水的范畴,故合并于此而述之。

鉴别与治疗

【证治方药】

(一)肾气亏损
1.临床表现:头颅明显增大,囟门宽,颅缝开解。面色淡白,神情呆钝,目无神采,眼球下垂呈落日状,头大颈细,前倾不立。舌淡苔少,指纹淡青。
2.病因病机:先天胎禀怯弱,肾气亏损,脑髓失充。
3.治法:补肾益髓。
药物:熟地10g,山萸肉10g,茯苓10〜15g,山药10〜15g,泽泻10〜15g,车前子10g,牛膝10g,鹿角胶10g(佯冲),当归10g。
方义:熟地、山萸肉、山药补肾滋阴,牛膝强壮筋骨,茯苓泽泻车前子健脾利水,鹿角胶当归补血养髓。
加减:气虚神疲乏力,加黄芪党参补气;头围增大,颅缝开解,加大茯苓泽泻牛膝用量;眼球震颤,视力模糊,加枸杞子、菟丝子决明子菊花补肾明目;筋骨软弱,加杜仲、川断补益肝肾;手足心热,口干舌红者,加生地石斛养阴清热。
5.变通法:若小儿先天颅裂、脊柱裂,并发脑积水者,可用鹿角胶合剂(经验方)补肾养髓利水,药用鹿角胶牛膝、山萸、山药熟地当归茺蔚子泽泻茯苓猪苓,并配合外科手术治疗。

(二)肾虚肝旺
1.临床表现:颅缝裂开,前囟宽大。眼球下垂,白多黑少,目无神采,心烦不安,手足心热,筋惕肉瞤,时或惊叫。舌红,指纹紫红。
2.病因病机:肾阴亏虚,水不涵木,肝风内动。
3.治法:滋肾养阴,平肝息风。
药物:白芍10〜15g,甘草6g,龟甲15g(先煎),鳖甲15g(先煎),牡蛎15g(先煎),熟地10〜15g,麦冬10〜15g,山萸肉10〜15g,山药10〜15g,知母10g,黄柏6g,茯苓10〜15g,泽泻10〜15g。
方义:熟地麦冬山药、萸肉滋肾补阴,知母黄柏清降相火,鳖甲牡蛎龟甲育阴潜阳,白芍甘草缓肝舒筋,茯苓泽泻健脾渗利。
加减:阴虚发热玉竹白薇退虚热,心烦不安加琥珀粉、珍珠母筋惕肉瞤、时作惊叫加天麻钩藤僵蚕平肝息风。
5.变通法:肾虚髓热,口干舌红,手足心热,可服六味地黄丸《小儿药证直诀》)滋肾养阴,《幼科发挥》:“脑者髓之海也。肾主骨髓,中有伏火,故髓热而头破、额颅大而眼棱小也,宜服地黄丸。”阴虚火胜、肾阳亏损,用河车大造丸(《医方集解》录吴球方),补肾填髓、阴阳并补,药用河车、龟甲熟地鹿角、天麦冬党参杜仲茯苓牛膝等。另用封卤散(《医宗金鉴》),药用南星、防风柏子仁研末,猪胆汁调涂,外敷囟门,以温阳化水,内外配合治疗。

(三)脾虚水泛
1.临床表现:囟门宽大,颅缝开解。面色苍白,精神倦怠,纳呆便溏,脘腹胀满。舌质淡,苔薄白或白腻,指纹淡红。
2.病因病机脾阳不振,运化失健,水湿上泛清空,脑络阻塞。
3.治法:温阳利水。
4.方剂附子理中汤(《三因方》)合五苓散(《伤寒论》)加减。
药物:淡附子3〜6g(先煎),干姜3〜6g,白术10〜15g,党参10〜15g,猪苓15g,茯苓15g,泽泻15g,桂枝6g。
方义:附子干姜温阳散寒,党参白术健脾益气,桂枝通阳化气,猪苓茯苓泽泻利水渗湿。
加减:纳呆加焦山楂麦芽神曲消导增食,便溏加山药车前子健脾利湿,呕吐半夏生姜和胃止呕。
5.变通法:可用己椒苈黄丸《金匮要略》)合五苓散(《伤寒论》)加黄芪党参丹参,分利水湿为主,益气活血为辅。若气血不足,用十全大补汤(《局方》)加减,药用黄芪党参白术茯苓白芍熟地当归川芎山药、菖蒲、甘草等分研末,每次10g,加姜、枣煎服,以补益气血,缓图而治。

(四)热毒壅滞
1.临床表现:头颅日益增大,囟门高胀,颅缝合而复开。两目下垂,发热气促,烦躁哭闹,面赤唇红,或见两目斜视,四肢痉挛,小便短黄,大便秘结。舌红苔黄,指纹紫滞。
2.病因病机:外感时邪,热毒壅滞,上攻于脑,脑络闭阻。
3.治法:清热解毒,化瘀通络。
4.方剂:犀地通络饮(《通俗伤寒论》)加减。
药物:水牛角30g(镑,先煎,以之代犀角),生地15g,连翘15g,丹皮10g,赤芍15g,石菖蒲10g,生蒲黄10g(包),桃仁10g,茅根30g,姜汁5g(冲服),竹沥5g(冲服)。
方义:水牛角清营凉血解毒,生地丹皮赤芍连翘凉血清热养阴,茅根清热利水,石菖蒲通窍,生蒲黄桃仁活血化瘀,姜汁、竹沥冲服以和胃化痰。
加减:四肢痉挛者加钩藤白芍全蝎息风定痉、缓急止痛。
5.变通法:痰热壅结,胸闷欲吐,舌红苔黄者,用小陷胸汤(《伤寒论》)加胆南星、石菖蒲地龙天竺黄牛黄等,清热化痰。若便秘烦躁者,加生大黄芒硝、山栀、竹叶以通腑泻热。若肝经热盛,惊跳目青,用当归龙荟丸(《局方》)加减,药用龙胆草、黄连黄柏、山栀、黄芩芦荟青黛木通等,清泄肝热。

(五)瘀血阻络
1.临床表现:头颅膨大,颅缝开解不合。青筋暴露,神情呆滞,或聋哑失语智力低下,四肢瘫痪。唇舌青紫或舌有瘀斑,指纹紫、青而淡滞。头颅CT或核磁共振扫描,可见某部位梗阻。
2.病因病机:毒热壅滞,阻塞脑络,血瘀闭阻,脑窍不通,水液停留。
3.治法:通窍化瘀。
药物:麝香0.05g(日2次另冲服),桃仁10g,红花10g,当归15g,川芎6〜10g,赤芍15g,地龙10g,牛膝15g,茯苓15g,石菖蒲10g,生蒲黄10g(包)。
方义:麝香芳香开窍、通络醒神,桃仁红花蒲黄活血化瘀,地龙石菖蒲息风化痰通络,当归川芎赤芍凉血养血,牛膝茯苓利水。
加减:抽搐者加钩藤天麻僵蚕平肝息风,惊悸烦躁朱砂琥珀镇惊。
5.变通法:气虚血瘀四肢瘫痪者,用补阳还五汤《医林改错》)合龙马自来丹(均出自《医林改错》)加减,药用地龙、制马钱子黄芪桃仁红花川芎生地当归白芍牛膝等,益气活血通窍。

外治法

(一)药敷法
1.处方:柏子仁120g,天南星防风白芷羌活各30g。
用法:共研细末,每用60g,猪胆汁调匀。摊纱布上,按颅裂部位外敷,外以纱布 包扎,干则润以淡醋。3日1换。
2.处方:通草24g,白芷蜂房青皮陈皮僵蚕各15g,红花6g。共为细末,以酒15〜30ml、童便40〜50ml,水适量,面粉10g调糊。
用法:涂头颅后用纱布包裹,并保持湿润,日换药1次。
3.处方:红花艾叶各60g,皂角150g,麝香1g。将前三味加水2500ml煎2小时后,去渣取汁,浓缩至药液能吊起如线为止,再加入麝香调匀,装入瓶内密封,置冰箱或加防腐剂备用。
用法:用时先剃光患儿头发,将上药膏均匀涂于头上,颅缝及卤门处适当涂厚,然后用绷带包裹。日早、晚用温水湿敷绷带各1次,每周换药1次。
4.处方:仙鹤草、赤茯苓白茅根各30g,苍术独活天麻荆芥防风木通、苍耳草、川牛膝各9g。
用法:水煎后,以毛巾浸药汁轮换热敷头部,日2〜3次,每次1小时。

(二)搐鼻法
处方:苦丁香3g,白丁香0.3g,为细末。
用法:少许吹入鼻孔内。日1〜2次,使鼻流黄水,用于热毒壅滞者。

【针灸治疗】

1.取穴:①头脑(额中)、人中、支沟合谷水分水道中极足三里三阴交阴陵泉。②风府风池大椎命门腰俞殷门委中承山悬钟复溜。两组交替使用。呕吐内关,失明加攒竹目窗瞳子髎光明太冲抽搐者加印堂筋缩、阳关、金门,尿少、囟大、肢冷用药线灸水分阴交关元
方法:初期采用快速点刺风池风府用泻法,待适应后再用毫针针他穴,四肢穴可留针20〜30分钟。每次针前用皮肤针叩刺夹脊穴,从上而下,至皮肤潮红为度。
疗程:日1次,30〜50次为1疗程,连续治疗,不可间断。

2.取穴:百会四神聪风府哑门风池大杼大椎
方法:主穴每日均取,配穴交替用。开始每日2次,强刺激。至尿量、尿次增多后改为中等刺激。头围见小,症状消失后,改为每日或隔日1次,弱刺激。
疗程:日1次,30〜50次为1疗程,连续治疗,不可间断。

【推拿治疗】

补肝胆10分钟,补三关5分钟,补脾胃10分钟,清六腑5分钟,揉二人上马10分钟。下肢软弱加揉二人上马5分钟;摇头啼哭加揉小天心5分钟,一窝蜂5分钟,掐四横纹各1分钟。

文献与评述

囟门不合虚证为主,或肾气虚亏,或脾虚水泛,当用补肾益气或温脾利水之法。而囟门高突则以实证为主,以热毒壅结为主,则宜清热解毒、化瘀通络。因其同属脑积水,故并而述之。

脑积水为儿科疑难危症之一,用中医药内服、外治,配合针刺治疗,对降低颅内压、缓解症状有一定作用。

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