加减柴胡桂枝汤临证思辨录
惟病关少阳，不宜峻汗，故欲解太阳之邪，必舍麻黄而取桂枝法。惟二证皆轻，故以柴胡、桂枝二方原剂量减半相合，名曰柴胡桂枝汤。反之，若二证皆重，似可依原量相合，其大法当无变异，乃视病情轻重，而为剂量之增减，亦仲景心法也。
至于临床运用，有因外感病而用者，自然不越146条之宗旨。有因杂病而用者，包括内妇诸科，则必然会其意，引伸用之。如何引伸？
引伸之途径如此，而观其旨趣，仍在146条之规矩中。
兹以笔者所治病证，经过分析综合，将本方所治证候及其机理，分类归纳，重在彼此间的内在联系，条述于下。
一、外感内伤，经脉不利，脏腑相关
本方治疗外感病，不论西医诊断如何，总以146条为归属，其辨证用方，尚属不难，故略之不论。
而外感内伤相兼，或纯为内伤杂病而用此方，其原理虽与146条相通，而其具体运用，则需医者能动思辨，依其规矩，自为方圆，兹引二例以剖析之。
1
病例概况：
倪某，女，34岁，诉午后低热，周身疼痛两月，加重半月。
近半月来，低热（37.3~37.5℃）不退，仍恶风寒，且周身酸痛加重，以胸、左胁、头、项、背部为最。伴胃脘隐痛，纳差，反胃，反酸，偶发心悸，小便有时涩痛，大便数日一行。月经愆期，经期腰腹痛。脉数，舌苔白薄。
有乙肝病史多年。
血象：血红蛋白97g/L，红细胞3.01×1012/L，白细胞2.8×109/L。HbsAg(+),HbeAb(+),HbcAb(+)，肝功能正常。西医诊断除乙肝外，其余诊断未明。
分析：
余沉思良久，先作外感内伤之辨。
况且内伤之候，多有脏腑功能失调，岂非低热不退之因？！而低热恶风，余邪未尽，何尝不是脏腑功能失调之由？！是以外感内伤，相互影响，以致缠绵难解。
以三阳病证而论，其病不纯属在表，亦无阳明征象，以理求之，当是其邪入于少阳，在半表半里之间。于是则枢机不利，更兼脏腑功能失调，驱邪无力，而使热型发生变异—— 午后低热恶风。
观身痛之严重部位，俱系太、少二经循行之地，亦与上述分析相合。
至于胃脘隐痛、反胃、反酸诸症，与97条所言“……脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”之胆木犯胃证，如出一辙。
《灵枢·经别》篇曰：“足太阳……别入于肛，属于膀胱，散之肾，循膂，当心入散”，又曰：“足少阳……别者入季胁之间，循胸里属胆，散之，上肝，贯心，以上挟咽……”。
处方：
服药5天，体温已退至正常，而自觉午后微潮热，余症依旧，因而据证而略事增减，再服16日而诸症消失。
服药1周，诸症豁然，继服2周，未曾复发。
2
又有低热恶寒而纯属杂病者。
病例概况：
刘某，女，31岁，教师。腰背痛间断发作10余年。
患者禀赋不足，形体纤弱，自中学时代起，常觉腰背酸痛，继经拍片发现，颈、胸、腰椎骨质增生，血沉、抗“O”正常。
分析：
处方：
服药1周，寒热已退，汗出正常，余症依旧。
由是言之，病由外感而有太少证候者，本方主之；病因内伤而致太少证候者，本方亦佳。因思仲景之言：《伤寒杂病论》“虽未能尽愈诸疾，庶可见病知源，若能寻余所集，思过半矣”，是教人挈其辨证原理，以驭繁杂。
二、肝胆气郁，经脉不利，兼调营卫
肝胆气郁，法宜疏肝解郁，人所共知；若因气郁而致血瘀者，兼以活血，亦为常法。
而病有气郁为主、更兼厥阳逆气烦扰、经脉严重阻滞者，若纯于解郁，则难制其厥阳；若兼以化瘀，则病证之重心并不在瘀血，遂尔经气难通。
笔者以为当疏解肝胆气郁，并制厥阳扰动，兼调营卫以利经脉，则治法与病证相合，其效始彰。
虽然“血之与营，异名同类”，而活血化瘀以利经脉，与调和营卫以利经脉，临床之际，仍有分辨。大凡瘀血较重者，使用前法；气郁较重者，宜乎后法，此所以兼调营卫之来由。
病例概况：
脉弦缓，苔薄白。
分析：
纵观此证，厥阴少阳气郁，显而易见；然心烦、易惊惕、恶梦、经色红，当是厥阳逆气烦扰所致，于是疏肝解郁难制郁阳烦扰，故需厥阴少阳同治，以制亢害；调营卫者，旨在通经隧，以利瘀滞之畅达。
处方：
三、 产后虚损，太少同病，气阴不足
产后气阴（血）不足，恒属多见，似可直补其虚，然因虚以致他病者，则治有先后之分。
盖纯虚者，确补无疑；因虚致邪者，宜治其邪，兼顾其虚；邪气在急者，先治其邪，后补其虚，是承表里先后治法而加以变化。
病例概况：
李某，女，28岁，心悸4月。
患者于4月前顺产第二胎，便觉体力不支，心悸频发，伴筋惕肉瞤，心情抑郁，曾用抗忧郁药“多虑平”治疗，心悸虽有改善，但头晕、头痛加剧，以头颈部为甚。失眠，口苦而干，少气懒言，饮食尚可，二便自调。经常患感冒，发则前额及两太阳穴痛剧。
脉缓，舌质紫暗欠润。
分析：
处方：
7剂之后，诸证大减，头颈部基本不痛，心情较为和畅。适逢感冒，仅觉周身不适，其苦不甚。
四、诸虚百损，实邪内结，和缓图之
《素问·三部九候论》曰：“实则泻之，虚则补之。”故纯虚、纯实者，尚属易治。其有虚实相兼者，则治疗颇费周折。
一般说来，以实为主者，则攻其实，兼以补虚；以虚为主者，则补其虚，兼以攻实；虚实相当者，则攻补兼施，亦可酌情而定。惟大实有羸状者，一般病情危笃，救治诚难。若就大实而言，峻攻尤恐不及；就体虚而论，峻补尚嫌其缓。
笔者以为，决不可将虚实对立看待，而应作唯物辩证法分析。盖人体之内，决不会有无缘无故之实，亦不会有无缘无故之虚。
若因邪气过实，久延不解而致正虚者，除非正气过虚，危在旦夕，则不必轻议补法。盖实邪不祛，终为正气之害。故祛得一分实邪，便可恢复一分正气，此即祛邪之实即所以补正虚之原理。
反之，若因正气久虚，人体机能难以运动变化，或病邪相侵而实者，是正虚为邪实之根源。此时补正之虚即所以祛邪之实。
本节所言，仅以邪实致虚为例，简要说明思辨过程，重点阐述待病情缓解之后，以和缓为法，作长久之计。
1
病情概况：
分析：
此病若论其虚，则气血内外皆虚，然则致虚之由，显系病邪未解、结为积聚所致，故取活血利水消痞为法。
处方：
仍与上方加减治疗至11月中旬，未见腹水征象，然后停药。
2
病例概况：
11月底行脾切除术及贲门周围血管离断术，伤口愈合良好，月余出院。惟胸片显示盘状肺不张，膈肌升高。
曾以生姜泻心汤，治疗2周。
再拍胸片：肺不张现象消失，双肺活动正常。诉食后胃脘饱胀，左上肢上举困难，酸软无力。
分析：
初，笔者大惑不解，以为病人腹水消退，手术顺利，肺不张消失，是大病方愈无疑，又见胃脘饱胀等症，用上述方药，何以有此反常现象？！
反躬自问，始觉必是方药与病证之间，尚有一间未达。因而恍然有悟：脾脏虽已切除，贲门周围血管虽已离断，但肝之积聚尚存，仍是内有大实，未可孟然进补。
《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》篇曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，“肝虚则用此法，实则不在用之”。观此，是犯实实之戒明矣，令人愧悔有加。
其理虽是，而不可矫枉过正，便议攻法。盖患者毕竟正虚，又经大吐血及大手术两次创伤，若径用攻法，岂非驼医乎！补法既已失误，而攻法又不可妄行，踟蹰再三，惟从和法中求之，或能别开生面。
处方：
继以上方加减，制成丸剂，再服3月，疗效堪称巩固。因而提出“诸虚百损，实邪内结，和缓图之”，或有可取之处，必就正于同道。
五、经腑同病，互为因果，反复难愈
如少阳或兼邻近经脉（多为太阳经）出现症状，常能引发上腹或右上腹症状（胆，位于剑突右下方），反之亦然。若兼外感，则有寒热现象，此与146条所载之“支节烦疼”、“心下支结”，较为相似，故可提挈其纲领。
病例概况：
刘某，女，55岁，95年1月25日就诊。
分析：
处方：
六、太少经脉，入通于心，治分先后
《灵枢·经别》篇曰：足太阳之别脉“当心入散”，足少阳之别脉“贯心以上挟咽”，前已提及。是篇还提出，手太阳之别脉“入腋走心”，手少阳之别脉“散于胸中”。又《灵枢·经脉》篇指出，手太阳之脉“入缺盆，络心”，手少阳之脉“入缺盆，布膻中，散络心包”；足少阳之脉“下胸中，贯膈”。
264条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”，是少阳病影响心脏；293条“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”，是少阴心肾寒邪郁而化热，影响太阳之腑。
以上多指外感病而言，若内伤杂病，其表现不一，而相互影响则同。
1
病例概况：
分析：
处方：
2
病例概况：
江某，男，57岁。心悸半年，加重半月。
分析：
据脉证结合舌苔分析，当属痰热痹阻，血脉不利，法宜清热化痰散结，活血通络止痛。
处方：
当是少阴血脉瘀滞尚未解除，而影响太阳、少阳经脉所致。
或曰：此证少阳经气不利，不难看破，而太阳经气不利，如何辨之？
处方：
共服2周，则诸症渐得平复，而以调理之法收功，是调理太阳、少阳之法在后也。
七、少阳气郁，兼犯胃腑，经气不利
诚然本方之原意，是为外感病立法。然从主证、病机、经脉关系加以引伸，则“心下支结”，可视为木邪犯胃之结果；“支节烦疼”，可视为经脉不利，或风寒侵袭太少经脉之结果。故少阳气郁，兼犯胃腑，更见其经脉不利者，本方实为妙法。
1
病例概况：
李某，男，38岁。胃脘痞胀，以夜间为重，偶尔隐痛，饮食减少，两太阳穴胀痛，四肢酸软，大便稀溏，日行1－2次，小便黄，右上腹压痛，脉弦缓，苔白略厚。
分析：
析其病机，基本与上述相符。
处方：
2
病例概况：
处方：
服药2周，症状基本消失。此类病例甚多，总以“病在胆，逆在胃”、并有经脉不利疼痛为其辨证总纲。
八、少阳郁气，太阳寒水，上犯清阳
1
病例概况：
邱某，女，53岁。眩晕断续发作30年。
曾诊断为美尼尔氏综合征，又拍颈椎、腰椎片，提示：颈椎5－6、腰椎3－4骨质增生。脉沉弱，苔薄白。
分析：
处方：
调治2月余，症状基本消失，可坚持正常工作。
2
病例概况：
张某，女，62岁。头晕2年，发作月余。
目前头晕阵作，一日几度发，肢软无力，闭目懒睁，行走飘忽，时有心悸，伴恐惧感。恐惧时，血压升高，面赤，手足不温，移时自止。饮食一般，大便干结。脉弦缓，苔白厚。
曾作颈部彩超检查，提示：颈总、颈内（双）动脉顺应性差，右侧椎动脉狭窄，大脑中动脉顺应性降低。意见为：椎基底动脉供血不足。
分析：
处方：
九、上下交病，症状百出，以和为贵
因而调治中焦，使其渐至安和纳食，方可议其治病尔，如此实为上策。然有上下交病，迁延难愈，而胃气尚和，纳食尚可者，若不加分析，盲从叶氏之法，则去病远矣。
病例概况：
詹某，女，61岁。自半百而后，体质渐弱，来诊时诉其症状，历半小时犹不能尽意。
中部症状，有胃脘不适、腹胀、嗳气、便溏或干结等；
下部症状：双足外侧发麻、或刺痛、肛门作胀、时或尿频尿急等。
分析：
自98年4月初诊以来，至99年5月，每次据其所诉，相应处方，以致方药杂投，确有其临时效果，而症状仍此起彼伏。以病者之信赖，而长期就诊于余。然久治不过于此，能不反思？
分析1年来之治疗情况，是仅从局部时间内之局限病情出发，故只能效在一时。此时理应分析其动态变化，而总揽全局。
因查阅全部病历资料，发现以往之病情并未加重，而始终此起彼伏，故与其逐一调理脏腑之偏，不如疏瀹其枢机，畅达其三焦，以促进脏腑安和；调理营卫，以利气血流行，营运环周，是为生生造化之机也。傍惶之中，若有所悟。
处方：
从99年5月12日至9月15日，略事加减，断续服药，共计56剂。于10月13日来诊，诉症状基本消失，精神安好，正常操持家务，犹得弄孙之乐。因去南方越冬，要求将原方改作丸剂，以便远行而巩固疗效。
因而叹曰：上下交病，症状百出，以和为贵。虽从叶氏论断中脱出，然无续貂之意，而是于多年临证竭厥之际，聊存上下求索之想，并未知其然否。
十、突破定式，追循真谛，另觅佳方
上述九条，乃笔者使用本方之心得，有似自作围城。然而若不能从围城中自由出入，则无异于作茧自缚。是以笔者常自我提醒，若从上述思维方法而不效者，必须突破定式，追循真谛，另觅佳方。
病例概况：
S君，非洲来华人员，于95年9月就诊。
分析：
据疼痛部位分析，当属太阳少阳二经，故投柴胡桂枝汤加和胃通络之品，断续服药2月，症状似有减轻而复发如前。12月27日三诊，病证如前，并补述每于房室后疼痛必发且重。于是令笔者猛省，其证虽酷似柴胡桂枝汤证，然用而不效，更知其病每于房室后必发且重，7年如斯，则柴胡桂枝汤证无此规律。
林氏曰：临床50载，经治10余例，每每顺手，并无危象。然观其案例，属于初发，与S君病程7年不牟。况因国域不同，体质差异，性观念多有不一，故难以直接援引林氏方。
揆度其情，肾精已有暗耗，不过借先天精气尚充，后天水谷奉养，且在年轻体壮之时，故无肾虚之证可察。
而前述之舌质变化，则微露肾虚之端绪，故当交合之际，百脉动摇，则肝胆之经脉何以濡养？更兼沐浴更衣，易受风邪暗袭，自在情理之中。若长此以往，宁无肾亏脱绝、风气百疾之忧？有鉴于此，拟益肾祛风之法似属合拍。
处方：
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