白塞病是以反复口腔、生殖器溃疡，眼炎及皮肤损害为主要表现的慢性系统性血管炎性免疫系统疾病。病情反复发作，可累及多个系统。部分可见非侵蚀性关节炎、咳嗽咳血、吞咽困难、腹痛、黑便、心慌心悸、蛋白尿、血尿、头痛偏瘫等多系统受累症状。多数预后良好，少数脏器损害控制不佳者预后较差。

西医以非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂缓解多系统损害。

对白塞病口腔溃疡的中医认识

白塞病属中医“狐惑”范畴，其病名首见汉代《金匮要略》:“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐”。

明代《景岳全书》：“口舌生疮，固多由上焦之热，治宜清火，然有酒色劳倦过度，脉虚而中气不足者，又非寒凉可治，故虽久用清凉，终不见效，此当察其所由，或补心脾，或滋肾水，或以理中汤，或以蜜附子之类，反而治之，方可痊愈，此寒热之当辨也”。

后世多从“热疡”、“湿热毒”、“郁热”、“瘀”考虑。

白塞病口腔溃疡急性期辨证论治

1.心胃热盛

《灵枢·五阅五使》言：“口唇者， 脾之官也；舌者，心之官也”。《圣济总录》云：“口疮 者，心脾有热，气冲上焦，蒸发口舌，故作疮也”。白塞病口腔溃疡多由心脾胃积热，循经上扰口窍所致， 证见口腔溃疡边缘色鲜红或深红，疼痛灼热，伴口臭口干、心烦、小便黄、大便干、舌红、苔黄、脉数。夏老指出临床中部分患者虽症状如前，但舌象偏淡，苔白，脉沉缓弱，舌脉非热象可循时，应舍脉从症，治疗仍需清心胃之火，大胆以导赤散和清胃散加减，药用生地黄10g, 淡竹叶10g, 通草10g,牡丹皮10g,黄连7g,生石膏10g,升麻5g,当归10g,谷芽20g, 麦芽20g，生甘草6g。

2.湿热内蕴

此类患者多见唇周、牙龈、口腔黏 膜糜烂，边缘绛红，可有黄色分泌物，伴口苦口腻口臭，大便黏滞味臭，带下黄稠，阴囊潮湿，舌红，苔白或黄厚腻，甚至腐苔，脉弦滑数。《金匮玉函要略辑义》：“(狐惑)蚀是蚀烂之意，湿热郁蒸所致，非虫食喉及肛之谓也”。《金匮要略》也认为狐惑大抵皆湿热毒为之病，予以甘草泻心汤清热燥湿。夏老认为，急性期人参、干姜、大枣多滋腻温燥，有碍祛湿热，故予黄连三仁汤清热祛湿：黄连7g, 白蔻7g,杏仁7g,薏苡仁30g,淡竹叶10g, 厚朴10g,通草10g, 滑石10g,法半夏10g,谷芽20g,麦芽20g。阴囊潮湿者可加龙胆草6g,黄芩10g；白带黄稠者可加秦皮10g,红藤10g,败酱草15g,蒲公英15g；球结膜充血、眼球疼痛、眼够多者可加夏枯草10g, 菊花10g,密蒙花10g；舌苔厚腻者，加佩兰10g, 苍术10g,藿香10g,泽泻10g。

3. 虚火上炎

《金匮要略方论本义》：“狐惑者，阴虚血热之病也……治虚热者，治其本也”。大多医家治疗虚火上炎型白塞氏口腔溃疡，责之肝肾胃阴虚，多用知柏地黄丸、玉女煎之类。夏老首创仅4味中药(黄柏10g,知母10g,玄参10g,砂仁7g) 组成的“夏氏封髓丹”；临床治疗阴虚火旺型白塞氏口腔溃疡效果极好。封髓丹出自《医理真传》,本由黄柏、砂仁、甘草组成，治疗虚火攻上之牙痛、面赤、遗精、遗尿诸症。

蒲辅周也在此基础上发明“三才封髓丹”治疗口疮。而夏老治疗白塞氏口腔溃疡，保留原封髓丹之黄柏苦寒坚阴，禀寒水之气入肾；砂仁芳香醒脾，引诸药入脾胃经。同时防寒凉药伤胃；去甘草加甘苦寒之知母，滋胃肾阴，泻胃肾火，改善虚火上炎诸症；另加玄参，如《本草纲目》所云其能“滋阴降火，解斑毒，利咽喉”,也有研究发现，玄参善治白塞病，并述这与其能扩张血管促进局部血液循环而消除炎性反应，治疗血管炎，抑制多种皮肤真菌、绿脓杆菌有关。夏老还指出当虚火上炎伴心肾不交，证见耳鸣、心悸心烦、失眠多梦、遗精梦交时，可易砂仁为小剂量肉桂(1-3g), 有引火归原、交通心肾之义。

4.营卫不和

风寒过汗或体虚久病之人往往营阴亏虚，不敛卫阳，致虚阳浮越。证见口舌生疮，溃疡淡红，痛势绵绵，伴失眠健忘、多梦遗精，舌淡红，苔薄白，脉沉细弱。夏老指出用桂枝加龙骨牡蛎汤纠正营弱卫强状态，并强调此处“卫强”不是真的卫气强盛，而是相对营弱而因虚浮动。药用桂枝3g,生姜9g,甘草6g 辛甘温化阳，使卫阳安守肌表腠理，不虚浮于上；白芍15g,甘草酸甘化阴，使营阴敛阳，大枣4枚配生姜调和营卫与脾胃。广州中药大学邓中炎教授也用桂枝汤化裁治疗营卫不和型慢性复发性口腔溃疡。夏老认为，桂枝汤中加龙骨20g、牡蛎20g可重镇潜阳，可使向上浮越之虚阳“沉降”,临床中加入此两味药效果迥异。

5.脾虚火逆

白塞病久病中气不升，内闭中焦不得外展，加之湿浊内生久遏化火。正如《脾胃论》 ：“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气……清气不升，浊气不降，清浊相干，乱于胸中，使周身血逆行而乱”。此火为阴火，予以清热滋阴，火烧更旺，而予甘温补气，始可灭之。阴火日久上循脾经致口腔溃疡，证见溃疡基底内陷，色淡黄，边缘色红，疼痛明显，伴口涎不尽，少气乏力，神倦头晕，舌淡红，苔薄白或白厚、黄腻，脉沉细弱。夏老用升阳散火汤加减以健脾升清，火郁发之：柴胡7g,升麻6g,葛根10g升阳散火；太子参30g, 生甘草10g,炙甘草 5g,甘温益气补中；白芍15g酸甘敛阴，防升散伤阴；并加砂仁6g,芳香醒脾，激发脾升清中气，兼防湿阻中焦。

6.阳虚寒凝

部分患者素体脾肾阳虚、感受阴寒、元气耗伤、过用苦寒药物皆使脾失运化，肾失温煦，久之寒凝阻滞，气血失和，口窍失养。证见口腔溃疡色淡白，平塌凹陷，久不愈合，疼痛不显，伴畏寒肢冷、关节僵硬、脘腹冷痛、小便清长、大便稀溏，舌淡，苔白，脉沉弱或沉紧涩。夏老把此类型口腔溃疡，等同于“冷疮”“冷脓肿”。用阳和汤化裁温阳通络，散寒导滞，药用肉桂4g,炮姜8g,鹿角胶6g,炙麻黄3g,补脾肾阳，温里散寒；白芥子10g,温化皮肤筋 膜关节之寒痰；熟地黄10g,补肾阴，寓意阴中求阳，且防诸药温燥；加当归10g, 川芎3g,白芍15g,配合熟地黄补血养口窍；姜黄9g,温通经络；黄芪30g,白术10g,党参30g, 白及15g,健脾益气、收敛疡口。

夏老把急性期白塞氏口腔溃疡大体分为6种证型，而临床中部分患者表现不若这般泾渭分明，往往同一个患者可夹杂2-4种证型，尤以脾虚湿热、湿热阴虚、湿热内蕴兼阴阳两虚多见，治疗应灵活处理。

缓解期治疗

白塞病病理改变为免疫介导所致的大、小血管炎，具体表现为血管闭塞、血栓形成及免疫复合物沉积所致的血管壁破坏。夏老认为上述病理改变由肝脾肾亏虚、痰瘀互结引起：患者先天禀赋不足，肾阳虚不主水气化，肾阴虚不润口窍，兼后天失养，脾失健运，肝失濡养失疏泄致痰湿内停，湿热内阻，血瘀阻络。

故夏老强调缓解期治法应补肝脾肾，化湿活血。予以参苓白术散、二陈汤、六味地黄丸和活血化瘀类中药组方：用太子参30g,黄芪30g,白术10g,山药30g,甘草5g,健脾益气；陈皮10g,茯苓15g,法半夏10g,薏苡仁30g,砂仁6g,泽泻10g,化痰祛湿；熟地黄10g,山茱萸10g,枸杞子10g,补骨脂6g,淫羊藿10g,柔肝补肾阴阳；三棱7g,莪术7g,当归10g,川芎6g,三七6g,甚至僵蚕、全虫、地龙、蜈蚣、水蛭等虫类药化瘀通络。

加减应用

白塞病如出现多系统损害相对难治，夏老根据患者证型及并发症灵活加减：

若见反复生殖器溃疡，伴口腻口苦，下身潮湿，舌红，苔黄腻，脉滑数，证属湿热下注，加四妙散、苦参、土茯苓、蛇床子或龙胆泻肝汤清热祛湿杀虫；或用炉甘石洗剂、三黄苦参汤外洗。

若见畏光流泪，眼球充血，瘙痒疼痛，视物模糊，证属肝火上炎，药用夏枯草、青箱子、决明子、车前子、褚实子清肝明目；或外用青黛散、冰硼散。

若出现皮肤红斑、丘疹、疱疹、坏死性血管炎，局部瘙痒疼痛或麻木，伴下肢静脉曲张，舌暗，苔黄厚，脉滑数，证属湿热血瘀，用地肤子、白鲜皮、苦参、苍术、土茯苓、薏苡仁清热化湿，牡丹皮、赤芍凉血散瘀，当归、川芎、鸡血藤、川牛膝，甚至水蛭、蜈蚣、地龙等虫类药活血通络。

若出现咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难，舌红，苔白或黄，脉沉细数，证属肺热内盛，脾肺亏虚，加泻白散、石膏、黄芩清肺泻热，白茅根、栀子炭、白及、茜草凉血清热止血，并加大黄芪、参类剂量以补脾肺之气，固摄外泻之气血。

若出现心累、胸闷、胸痛、畏寒，心电图提示传导阻滞，异常Q波，ST-T段改变，舌暗，苔白，脉结代，证属心阳亏虚，寒凝血瘀，痰凝气滞，重用炙甘草，加桂枝、瓜萎皮、薤白、法半夏、丹参、郁金、延胡索、香附、檀香。

若出现胃腹胀痛、嗳气吞酸、黑便，舌淡红，苔薄白，脉左关弦，右关弱，证属肝脾不和，加半夏泻心汤、左金丸调和肝脾，乌贝散、香附、延胡素保护胃肠黏膜，三七、白及、仙鹤草止血。

若出现血尿、蛋白尿，舌淡暗，苔薄白，脉弱无力，证属脾肾亏虚，减少或去除活血化瘀药，加四君子汤、黄芪、山药、芡实、莲米、熟地黄、山茱萸、金樱子补脾肾，助其固摄封藏，加蒲公英、白花蛇舌草降尿蛋白，大蓟、小蓟、蒲黄止血。