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叶天士用小柴胡汤（张文选）
一、仲景原方证述要
小柴胡汤出自《伤寒论》第96条，组成为：柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗），甘草（炙）、生姜各三两（切），大枣十二枚（擘）。右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。仲景原条文谓：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”
小柴胡汤还见于《伤寒论》第37、97、98、99、100、101、103、104、144、149、229、230、231、266、394条，《金匮要略》黄疸病篇第21条、妇人产后病篇第2条等，此不介绍。
本方用柴胡、黄芩辛凉苦寒清透清泄少阳邪热，用半夏、生姜辛温开结、和胃止呕，用人参、炙甘草、大枣甘温益胃、扶正祛邪。三组药配合，组成和解少阳，调和胆胃之法，故可治疗邪郁少阳，胆胃不和的病证。
二、叶氏应用心法
（一）加减变化
1．用于治疗外感热郁少阳证
脉弦口渴，少阳寒热乘胃劫津，可与小柴胡汤和正以解邪。小柴胡去半夏，加花粉、白芍。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案症见寒热，脉弦，是典型的小柴胡汤证，故用此方。因口渴，为少阳热伤胃津的表现，故去半夏，加天花粉生津止渴，加白芍滋补阴血。
方证解释：头痛、胁痛，为小柴胡汤证，故用此方。无胃气虚，故去人参。
身热头痛，身疼无汗，脉弦。小柴胡汤去人参。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：身热头痛，脉弦，为小柴胡汤证，故用此方。身疼无汗为兼表证，故去人参以防甘补留邪。
左脉弦数，咳嗽、脘闷、寒热。小柴胡汤去参。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：脉弦数，寒热，咳嗽，为小柴胡汤证，故用此方。因脘闷，故去人参。
2．用于治疗伏气温病
劳伤伏邪，发热身痛。当归、炙草、广皮、青蒿、白芍、茯苓、半曲、黄芩。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案症见发热身痛，叶氏诊为劳伤伏邪，方用变通小柴胡汤，以青蒿代替柴胡，以当归、白芍代替人参、大枣，去生姜，加橘皮、茯苓，一面滋补阴血以扶正，一面和解少阳以透邪外出。
伏邪未清，寒热不罢，法宜和之。当归、柴胡、半曲、橘白、鳖甲、赤芍、茯苓、黄芩。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案症见寒热不解，叶氏诊为伏邪未清，拟和解法。方用小柴胡汤化裁，以柴胡、黄芩、半夏曲，加橘白、茯苓和解少阳而透邪外出；另仿鳖甲煎丸法，加当归、鳖甲、赤芍代替人参、甘草、大枣以滋阴血而搜剔络中伏邪。
程女，脉数，恶心，脘胀。炒半夏、广皮、藿香黄连一分煎水料、茯苓、郁金。又，暑伤脾胃，则肝木犯土，左腹膨，泄泻。人参、厚朴、广皮、炒泽泻、茯苓、木瓜、炙草、炒楂肉。又，人参、炒柴胡、炒白芍、炒黄芩、茯苓、炙草、生姜、大枣。（《临证指南医案•肿胀》）
方证解释：本案症见恶心，脘胀。脉数。此暑湿壅结脾胃。方用变通藿香正气散法，少佐黄连苦辛开泄暑湿。二诊症见左腹膨、泄泻等，由暑湿损伤脾胃，木乘土所致，方用胃苓汤化裁，加木瓜、炒楂肉酸敛抑肝。三诊未述脉证，方用小柴胡汤法，以炒柴胡、炒黄芩、人参、炙草、生姜、大枣，和解少阳，清透暑热，另加炒白芍和肝，加茯苓，合人参通补胃气。
不时寒热，饮食渐减，肌肤疮痍，此长夏暑湿内伏，不独在卫，而营亦阻矣。两和营卫，令邪徐徐越出，始可望愈。焦术、归身、黄芩、炙草、柴胡、半曲、白芍、青皮、陈皮、丹皮。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案症见不时寒热，饮食渐减，肌肤疮痍等。此长夏暑湿内伏少阳，胆胃不和，卫营受阻。拟两和营卫，透邪外出法。方用柴胡、黄芩、半夏曲、炙草，为小柴胡汤法，和解透邪以疏卫；用当归身、白芍、丹皮，代替小柴胡汤中人参、甘草、大枣滋阴养血、凉血活血以通营；另仿清暑益气汤法加陈皮、青皮、焦白术以除暑湿。
4．用于治疗疟
方证解释：本案脉弦，疟来头胀，为典型的小柴胡汤证，故用此方。无胃气虚，故去人参。
邪伏少阳为疟。头胀、口苦、渴饮。小柴胡汤去参。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：邪伏少阳而头胀、口苦、渴饮，为小柴胡汤证，故用此方。渴饮为津伤而非胃气虚，故去人参。
间日疟脉弦，烦渴无汗，头微痛，往来寒热，欲呕，可与小柴胡汤。柴胡、人参、生姜、黄芩、半夏。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案间日发疟，脉弦，往来寒热，欲呕，烦渴，无汗，头微痛，为典型的小柴胡汤证，故用此方。因邪热尚甚，无需甘缓，故去甘草、大枣。
脉右软左弦，寒热渐早，口渴喜饮，此胃津日损，木火尚炽，生津养胃以扶正，辛酸两和木火之郁热。柴胡、人参、麦冬、橘红、黄芩、知母、白芍、乌梅。又，生鳖甲、知母、乌梅、炒桃仁、丹皮、草果、白芍。又，人参、知母、金石斛、川连、乌梅、茯苓。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案疟病寒热发作时间逐渐提前，口渴喜饮，脉右软左弦。此邪郁少阳，胃津日损，木火尚炽。一诊方用柴胡、黄芩、人参，为小柴胡汤去姜、夏、草、枣法以和解少阳而平寒热；加麦冬养胃生津；加白芍、乌梅合黄芩、知母酸苦泻热；加橘红合白芍、乌梅酸辛两和肝胃。二诊用变通鳖甲煎丸化裁，三诊用乌梅丸加减，均为治久疟之法。
5．用于治疗郁证
陈，诊右关前弦动，述右胁胛下似胀不舒。思少阳阳木，必犯阴土，木郁土中，温开不应，议解郁安中。人参、茯苓、柴胡、白芍、神曲、生姜。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案症见右胁下似胀不舒。脉右关前弦动。此少阳木郁，脾土不舒。方用小柴胡汤化裁，木郁不得苦泄，故去黄芩；补胃不得用甘壅守补，故去甘、枣；因无脘痞、呕吐，故去半夏。另加白芍滋肝柔肝，叶氏谓：“芍药酸寒，能泄土中木乘”；加茯苓、神曲合人参通补胃阳。此方柴芍并用，为四逆散法；神曲、柴胡并用，有越鞠丸意；柴胡、白芍、茯苓、生姜配伍，寓逍遥散法，可谓寓意深刻。
寒热如疟，便血不已，左胁有块，攻逆不已而作病，脉弦数兼涩，弦则为风，数则为热，涩则气结，此肝脾之气，悒郁不宣，胸中阳和，抑而成火，故神明不精；肝之应为风，肝气动则风从之，故表见寒热也；人身左半，肝肾主之，肝风自逆，故左胁攻楚有块也；肝为藏血之地，肝伤则血不守，且以风淫热胜，益为亡血之由也。首鸟、黄连、柴胡、黄芩、知母、枳实、厚朴。（《叶天士医案存真•卷二》）
方证解释：本案症见寒热如疟，便血，左胁有块，攻逆不已。脉弦数兼涩。此肝脾之气悒郁不宜。方用小柴胡汤化裁，以柴胡、黄芩和解少阳，疏肝胆之郁；以黄连、知母合黄芩苦泻郁火，凉血止便血；以枳实、厚朴，为《金匮》枳术丸厚朴代白术法消胁下痞块；另取何人饮法加首乌滋养肝血，兼治虚疟。
肝乘，法当补胃，但胃属腑阳，凡六腑以通为补，黄连味苦能降。戴元礼云：诸寒药皆凝涩，惟有黄连不凝涩。有姜、椒、归须气味之辛，得黄连、川楝之苦，仿《内经》苦与辛合，能降能通；芍药酸寒，能泄土中木乘，又能和阴止痛；当归血中气药，辛温上升，用须力薄，其气不升。梅占先春，花发最早，得少阳生气，非酸敛之收药，得连、楝苦寒，《内经》所谓酸苦泄热也。以气与热俱无形无质，其通逐之法迥异，故辨及之。又，春分前七日，诊右脉虚弦带涩，左脉小弦劲而数，胃病已缓，但常有畏寒鼓栗，俄顷发热而解，此肝病先厥后热也。今岁厥阴司天，春季风木主气，肝病既久，脾胃必虚，风木郁于土宫，营卫二气，未能流畅于经脉，为营养护卫，此偏热偏寒所由来矣。夫木郁土位，古人制肝补脾，升阳散郁，皆理偏就和为治，勿徒攻补寒热为调。今春半天令渐温，拟两和气血，佐以宣畅少阳、太阴，至小满气暖泄越，必大培脾胃后天，方合岁气体质调理。定春季煎、丸二方。（丸方）人参、茯苓、广皮、炙草、当归、白芍、丹皮、桑叶，姜枣汤法丸。（煎方）人参、广皮、谷芽、炙草、白芍、黄芩、丹皮、柴胡。（《临证指南医案•木乘土》）
方证解释：本案为胃痛，一诊用变通乌梅丸加减。二诊症见胃痛已缓，但常有畏寒鼓栗，俄顷发热而解。右脉虚弦带涩，左脉小弦劲而数。从恶寒发热的特点辨为小柴胡汤证，定春季煎、丸二方。丸药方重在治疗脾胃，用归芍四君子汤以陈皮代白术法，补脾和肝，加丹皮、桑叶清疏少阳；煎药方重在治疗肝胆，用小柴胡汤去姜、夏、枣，仿异功散、丹栀逍遥散法加橘皮、白芍、丹皮，和解少阳，清疏肝胆。其中用谷芽，为谷芽枳实小柴胡汤法，可调和胆胃，兼治湿热。
因嗔怒心胸痞胀三年，左胁下坚凝有形，偶触劳忿，则寒热无汗，此属郁痹，气血延成肥气。治当宣通营卫，流行脉络，佐入攻坚，俾寒热得止，再议。炒柴胡、生香附、半夏曲、丹皮、桃仁、青皮、姜汁炒栀仁、生牡蛎，临服入鳖血五匙。（《叶天士医案存真•卷
方证解释：本案因嗔怒心胸痞胀三年，左胁下坚凝有形，偶触劳忿，则寒热无汗。此郁痹气血凝滞而延为肥气。治拟宣通营卫，流行脉络，佐入攻坚法。方用炒柴胡、半夏曲，为小柴胡汤法，可散郁和胃；用生香附、青皮，合柴胡，为越鞠丸、柴胡疏肝散法，可疏肝理气；用丹皮、姜汁炒栀仁，合柴胡，为丹栀逍遥散法可清泄少阳郁热；用桃仁、生牡蛎、鳖血，为鳖甲煎丸法，可通络化瘀。肥气为古病名，出自《灵枢•邪气脏腑病形》：“肝脉••••••微急为肥气，在胁下，若覆杯。”《难经•五十四难》载：“肝之积，名肥气。在左胁下，如覆杯，有头足。”叶氏所说的肥气与《内经》、《难经》所述相同。
5．合逍遥散治疗经迟
钱，脉涩。脘闷减食，经水来迟，腹痛坠。柴胡、炒白芍、黄芩、郁金、香附、茯苓、苏梗、神曲。又，诸恙未减，腹但痛不坠。逍遥散去白术、甘草，加郁金、香附、神曲。（《临证指南医案•调经》）
方证解释：本案症见经水来迟，腹痛坠，脘闷减食。脉涩。此肝气郁滞，木乘脾土。方用柴胡、黄芩，为简化小柴胡汤以和解少阳、清疏肝胆；用炒白芍、郁金、香附、茯苓、苏梗、神曲，合柴胡，为变通逍遥散法以调和肝脾。其中香附、郁金，有越鞠丸意，可行气散郁。二诊继用逍遥散去甘壅的白术、甘草，加郁金、香附、神曲，疏肝调脾。
（三）变制新法
叶桂根据小柴胡汤的组方特点，参照鳖甲煎丸用药，遵其法而变其制，订立四法，用于治疗类似小柴胡汤证而不能直接用小柴胡汤的病证。
1．变制青蒿鳖甲汤法滋阴搜络透热
（1）用于治疗潮热
翁，脉左弦，暮热早凉，汗解渴饮。治在少阳。青蒿、桑叶、丹皮、花粉、鳖甲、知母。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案症见暮热早凉，汗解渴饮。脉左弦。此热郁少阳。方用小柴胡汤变制方青蒿鳖甲汤法，以青蒿、桑叶代替柴胡清透少阳；以知母、丹皮代替黄芩清泄邪热；以天花粉、鳖甲代替人参、甘草、大枣，滋阴搜络。
吴瑭采辑此案，制订出《温病条辨•中焦篇》湿温第83条中焦青蒿鳖甲汤方证。
某女，交夏潮热，口渴，肌肤甲错，此属骨蒸潮热。生鳖甲、银柴胡、青蒿、黄芩、丹皮、知母。（《临证指南医案•虚劳》）
方证解释：本案症见交夏潮热，口渴，肌肤甲错。此阴分伏热。方用小柴胡汤变制方青蒿鳖甲汤法，以青蒿代柴胡，合黄芩和解少阳，清透伏热；以丹皮、知母、生鳖甲代替姜、夏、参、草、枣，滋阴清热凉血，搜剔络中邪热。另加银柴胡助青蒿透达虚热。
（2）用于治疗温病热入阴分夜热早凉
王十八，夜热早凉，热退无汗，其热从阴而来，故能食，形瘦，脉数左盛，两月不解，治在血分。生鳖甲、青蒿、细生地、知母、丹皮、竹叶。（《临证指南医案•温热》）
吴瑭采辑此案，制订出《温病条辨•下焦篇》第12条下焦青蒿鳖甲汤方证。
（3）用于治疗瘅热
左脉弦，瘴热，知饥，色黄。青蒿、知母、丹皮、白芍、银柴胡、鳖甲。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：瘅热，指但热不寒；知饥，指胃能知饥；色黄，指面色黄。方用小柴胡汤变制方青蒿鳖甲汤法，以青蒿代柴胡，知母、丹皮代黄芩，和解少阳、清透气血郁热；以鳖甲、白芍代替参、草、枣滋阴柔肝、搜剔络中伏热；另加银柴胡助青蒿透热外达。
原属三疟，今转瘅热，阴弱邪郁耳。鳖甲、当归、细黄芩、青蒿、知母、制首乌。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案初为三疟，继转但热不寒。此“阴气孤绝，阳气独发”，阴弱邪郁而发热。方用小柴胡汤变制方青蒿鳖甲汤法，以青蒿代柴胡，合黄芩和解少阳，清透邪热；用知母、鳖甲、当归、制首乌代姜、夏、参、草、枣，滋阴养血、搜剔络中瘀滞。其中首乌为仿何人饮法，可治虚疟。
（4）用于治疗温病风温
风温不解，早凉晚热，舌绛口渴，热邪未清，阴液衰也；胃汁耗则不知饥。宜生津和阳以苏胃。淡黄芩、乌梅、青蒿、生白芍、橘红、鳖甲。（《眉寿堂方案选存•春温》）
方证解释：本案风温不解，症见早凉晚热，口渴，不知饥。舌绛。此热邪未清，胃汁阴液耗伤。方用小柴胡汤变制方青蒿鳖甲汤法，以青蒿代柴胡，合黄芩和解少阳，清透邪热；以橘红代姜、夏和降胃气；以鳖甲、生白芍、乌梅代替参、草、枣，滋阴生津，搜剔络中伏热；其中白芍、乌梅可滋肝和阳以防肝阳动风。
（5）用于治疗月经先期而疟邪窒在血分
经先期三日，热多寒少，脉左弦大。血分偏热，治厥阴疟邪窒在血。生鳖甲、冬桑叶、青蒿梗、炒桃仁、炒丹皮、川贝母。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案月经先期三日，热多寒少，脉左弦大。从“厥阴疟邪窒在血”分析，此疟邪深人厥阴，适逢月经来潮，为类热入血室证。叶氏从血分郁热，邪窒在血论病机。方用小柴胡汤变制方青蒿鳖甲汤法，以青蒿梗代柴胡透邪外出；以炒丹皮代黄芩清血分郁热；以冬桑叶、川贝母代姜、夏清肺祛痰透热；以生鳖甲代参、草、枣滋阴通络，搜剔络中之邪；另用炒桃仁合丹皮活血通经。
某，风温阳疟。杏仁、滑石、连翘、黄芩、青蒿、淡竹叶。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案未述脉证，从“风温阳疟”与用方分析，其症既有风温邪郁气分少阳，发热恶寒如疟的表现，又有舌红苔腻，胸脘痞闷等湿热蕴郁三焦的表现。此病或为风温夹湿，或为湿热疟。方用青蒿代柴胡，合黄芩和解少阳，透热外出；去姜、夏、参、草、枣之辛温甘补，加杏仁、连翘宣肺轻清以化上焦之湿，加滑石、淡竹叶，清渗利湿以使湿热从小便而去。上下分消，以祛三焦湿热。
3．变制蒿芩丹知汤法和解少阳以透热外达
左脉弦数。青蒿、半夏曲、黄芩、丹皮、知母、川贝。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：脉弦数，为小柴胡汤证。从用药分析，邪已入阴分，血中郁热不解。方用青蒿代替柴胡，合黄芩清透邪热，使热从阴分外出；用丹皮、知母代替参、草、姜、枣，滋阴凉血清热；用川贝母，合半夏曲祛痰开结。
脉象平和，热退头晕，宜调肝胃。青蒿梗、丹皮、知母、半夏曲、橘红、茯苓。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案外感发热已退，脉象平和，仅头眩晕。此小柴胡汤证尚在，而胃气不和。方用青蒿代柴胡，清透余热；用知母、丹皮代黄芩，清解阴分伏热；去甘补的参、草、枣，辛热的生姜，仿二陈汤法，用半夏曲，加橘红、茯苓和胃通阳。
张，产后十三朝，舌黄边赤，口渴，脘中紧闷，不食不饥，不大便。此阴分已虚，热入营中，状如疟症，大忌表散清克，议滋清营热，救其津液为要。细生地、天冬、生鳖甲、丹皮、丹参、茯神。又，产后血络空虚，暑邪客气深入，疟乃间日而发，呕恶、胸满、口渴，皆暑热烁胃津液也，此虚人夹杂时气，只宜和解，不可发汗腻补。青蒿梗、淡黄芩、丹皮、郁金、花粉、川贝、杏仁、橘红。又，脉缓热止，病减之象，但舌色未净，大便未通，产后大虚，不敢推荡。勿进荤腻，恐滞蒸化热，蔬粥养胃，以滋清润燥，便通再议补虚。生首乌、麻仁、麦冬、蜜水炒知母、苏子、花粉。（《临证指南医案•产后》）
方证解释：本案为新产后患疟。一诊症见口渴，脘中紧闷，不食不饥，不大便，舌黄边赤。叶氏从阴分已虚，热人营中论病机。方用凉血滋阴、散血透络法。二诊疟热间日而发，呕恶、胸满、口渴，叶氏辨为产后血络空虚，暑邪客气深人，暑热铄伤胃津证。方用小柴胡汤变制方，以青蒿梗、淡黄芩代替柴胡、黄芩和解清透暑热；用丹皮、天花粉，代替参、草、枣凉血散血、滋阴清热；用川贝、杏仁、橘红、郁金代替半夏、生姜宣肺化湿开结。三诊脉缓热止，病减，但舌色未净，大便未通。因产后大虚，不得用苦寒攻下法，故用变通何人饮法，滋清润燥，降肺润肠，兼治虚疟。
疟后，日轻日重相间，此名子母疟。呕恶，邪在少阳居多，体虚难用小柴胡，仿其意为之。鲜荷叶边、法半夏、橘红、草果仁、茯苓块、生姜。（《三家医案合刻•叶天士医案》）
方证解释：本案疟后，日轻日重相间，症见呕恶。此邪在少阳，但体虚难用小柴胡汤，故用其变制方荷叶草果汤法，以鲜荷叶边代替柴胡清芳宣透少阳，达邪外出；去黄芩之苦寒，参、草、枣之甘壅；仍用半夏、生姜和胃止呕；另仿达原饮法，用半夏、生姜加橘红、草果仁、茯苓辛芳燥湿、淡渗湿浊。
（四）类方应用
1．柴胡桂枝干姜汤
柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第147条，组成为：柴胡半斤，桂枝三两（去皮），干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两（熬），甘草二两（炙）。右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。仲景原条文谓：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”
叶桂以此方治疗阴疟，如下案。
阴疟足太阴经，先进柴胡姜桂汤。柴胡、黄芩、栝萎根、甘草、桂枝、干姜、生牡蛎。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案未述脉证，从“阴疟足太阴经”分析，其症应有恶寒发热，寒起四末，寒多热微等。此案是叶氏根据《金匮要略•疟病脉证并治》附方《外台秘要》柴胡桂姜汤“治疟寒多，微有热，或但寒不热”的用法使用的。方用柴胡桂枝干姜汤原方而未作加减。
2．谷芽枳实小柴胡汤
谷芽枳实小柴胡汤载于明•徐春甫《古今医统大全•卷之十八•疸证门》，组成为：谷芽、枳实、厚朴各一钱，山栀、大黄、柴胡、黄芩各六分，陈皮、半夏、人参、炙甘草各五分。上水二盏，姜三片、枣一枚，煎八分，不拘时服。“治谷疸食已即饥而头眩，心中郁佛不安，饥饱所致蒸疸而黄。”
叶氏称此方为“无择谷芽枳实小柴胡汤”，但该方是否由宋•陈言（无择）制订，尚待考证。叶氏常用此方治疗发黄，如下案。
郑三十四，雨淋卫阳受伤，热水洗澡，迫其冷湿深入，水谷之气与冷热互蒸，肌肉发黄。陈无择曰：谷瘅能食不饥。舌有黄苔，一年之久，寒湿已酿湿热。凡湿伤必太阴脾，热必在阳明胃。不分经络乱治，乃不读书医工。人参、川黄连、生谷芽、熟半夏、枳实、嫩柴胡、淡黄芩、陈皮白，姜汁泛丸。（《叶天士先生方案真本》）
雨淋冲阳受伤，热水洗浴，迫其冷湿深入，与水谷之气互蒸，而肌肉发黄。陈无择云：谷痘，能食不饥，舌有黄苔，一年之久，寒湿酿成湿热。凡湿在太阴脾，热在阳明胃，不分经络治不可。生谷芽、半夏、广皮白、柴胡、黄芩、川连、人参、枳实、姜汁。（《三家医案合刻•叶天士医案》）
方证解释：以上两案出处不同，但脉证用方相同，应该是同一则医案。此案肌肉发黄，能食而不知饥，舌苔黄，一年未愈。此湿热郁结脾胃，蕴郁肝胆而发黄。方用谷芽枳实小柴胡汤法加减。其中柴胡、黄芩、半夏、姜汁、人参，为小柴胡汤去草、枣法以调和胆胃；广皮白、川连、枳实、生谷芽合柴胡、黄芩、半夏、人参，为谷芽枳实小柴胡汤法以两调肝胆脾胃，并苦辛开泄湿热。
痛胀得吐而安，随发寒热，口苦目黄，皆湿热内扰，胃口不清。《灵枢》谓中气不足，溲便为变矣。柴胡、花粉、谷芽、生姜、黄芩、半夏、枳实、大枣。（《眉寿堂方案选存•暑》）
方证解释：本案症见痛胀得吐而安，随发寒热，口苦目黄等，是典型的小柴胡汤证，因有目黄，故用陈无择谷芽枳实小柴胡汤化裁。方中柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣，为小柴胡去甘草法以和解少阳、调和胆胃；口渴，加天花粉；加谷芽、枳实，为谷芽枳实小柴胡汤法，调和胆胃，苦辛开泄湿热以退黄疸。
另外，叶氏用谷芽枳实小柴胡汤的医案还有上述“用于治疗痢疾”中介绍的《临证指南医案•痢》石案，“合金铃子散治疗脘痛目黄”中介绍的《临证指南医案•疸》刘三九案，“合异功散与丹栀逍遥散法治疗肝气犯胃的胃痛”中介绍的《临证指南医案•木乘土》芮案，可互参。
三、讨论与小结
（一）叶氏变通应用小柴胡汤的基本思路与手法
王子接《绛雪园古方选注》解释小柴胡汤方义说：“柴胡升足少阳清气，黄芩降手太阴热邪，招其所胜之气也。柴、芩解足少阳之邪，即用参、甘实足太阴之气，截其所不胜之处也。仍用姜、枣和营卫者，助半夏和胃而通阴阳，俾阴阳无争，则寒热自解。”从王子接的解释来看，小柴胡汤既可清泄少阳，甘补太阴，和胃开结，治疗肝胆与脾胃失调证，又可清解少阳邪热，兼能调和营卫，治疗外感发热。
叶桂根据小柴胡汤的这一组方特点，在加减应用方面：对于外感热郁少阳病，或温病发热，用其解热，无脾胃虚者，去甘补的人参；口渴者，去半夏加天花粉；热伤阴，或兼肝气横逆犯土者，加白芍。对于内伤杂病，治郁证，仿逍遥散法，去黄芩，加白芍、茯苓疏肝滋肝，扶脾散郁；治痛泻，去夏、姜、参、草、枣等和胃扶脾药，合黄芩汤、逍遥散法加白芍、桑叶、丹皮、青皮滋肝清肝，缓急止腹痛；治痢疾，去半夏、生姜、大枣，加当归、白芍、丹皮、炒山楂、谷芽和血柔肝，清疏和脾。在合法化裁方面：或合逍遥散、四逆散、越鞠丸法去半夏、生姜、大枣、人参，加白芍、香附、郁金、茯苓、苏梗等疏肝清胆，行气和脾治疗经迟；或合丹栀逍遥散、鳖甲煎丸法去黄芩，加丹皮、栀子、青皮、香附、牡蛎、鳖血等治疗肥气；或合桃仁承气汤法，去黄芩、人参、甘草、大枣，加桃仁、归尾、桂枝、青蒿等治疗久疟凝痰结血聚结不解；或合金铃子散、栀子豉汤法加金铃子、延胡、黑山栀、枳实等治疗脘痛黄疸；或合异功散、丹栀逍遥散法治疗肝气犯胃的胃痛。在变制方应用方面：一是变制出青蒿鳖甲汤法滋阴搜络透热治疗潮热、瘅热、温病风温发热、月经先期而疟邪窒在血分等病证；二是变制出蒿芩杏仁滑石汤和解分消三焦湿热治疗湿热邪留三焦证；三是变制出蒿芩丹知汤法和解少阳以透热外达治疗长期发热；四是变制出荷叶草果汤治疗子母疟。在类方应用方面：最常用的是谷芽枳实小柴胡汤，以其治疗黄疸属于谷疸者。其次是用柴胡桂枝干姜汤治疗阴疟。
（二）叶氏对仲景小柴胡汤方证的创新与发展
在叶桂变制应用小柴胡汤法中，最值得推崇的是，以青蒿代替柴胡清芳透邪，用知母代替黄芩苦寒清热、滋润阴液；又仿鳖甲煎丸法，用鳖甲深入阴分，滋阴搜剔络中邪热，配丹皮助鳖甲凉血散血透络。以此四味药为基本方，酌加生地、桑叶、天花粉等组方，治疗热邪从少阳深人血分络脉的病证。
叶氏变制此法具有更为深刻的含义，这就是，对于疟邪在阳分气分者，多用小柴胡汤；对于疟邪深人阴分血分者，多用鳖甲煎丸；而对于疟邪羁留在半阳半阴、半气分半血分者，则用小柴胡汤与鳖甲煎丸合法变制的青蒿鳖甲汤法，以鳖甲搜逐络脉，用青蒿领邪从阴分转出阳分。
吴瑭对叶氏此法大为推崇，阐发叶氏之意，在《温病条辨》制订出两个青蒿鳖甲汤方证，使叶氏的这一手法得到了阐扬。此分述如下。
中焦青蒿鳖甲汤：吴瑭根据《临证指南医案•疟》翁案制订出《温病条辨•中焦篇》湿温第83条中焦青蒿鳖甲汤方证：“脉左弦，暮热早凉，汗解渴饮，少阳疟偏于热重者，青蒿鳖甲汤主之。”此方组成为：青蒿三钱、知母二钱、桑叶二钱、鳖甲五钱、丹皮二钱、天花粉二钱。水五杯，煮取二杯。疟来前，分二次温服。吴瑭称此方为“苦辛咸寒法”。吴氏自注说：“少阳切近三阴，立法以一面领邪外出，一面防邪内入为要领。小柴胡汤以柴胡领邪，以人参、大枣、甘草护正；以柴胡清表热，以黄芩、甘草苦甘清里热；半夏、生姜两和肝胃，蠲内饮，宣胃阳，降胃阴，疏肝；用生姜、大枣调和营卫。使表者不争，里者内安，清者清，补者补，升者升，降者降，平者平，故曰和也。青蒿鳖甲汤，用小柴胡法而小变之，却不用小柴胡之药者，小柴胡原为伤寒立方，疟缘于暑湿，其受邪之源，本自不同，故必变通其药味，以同在少阳一经，故不能离其法。青蒿鳖甲汤以青蒿领邪，青蒿较柴胡力软，且芳香逐秽，开络之功，则较柴胡有独胜。寒邪伤阳，柴胡汤中之人参、甘草、生姜，皆护阳者也；暑热伤阴，故改用鳖甲护阴，鳖甲乃蠕动之物，且能入阴络搜邪。柴胡汤以胁痛、干呕为饮邪所致，故以姜、半通阳降阴而清饮邪；青蒿鳖甲汤以邪热伤阴，则用知母、天花粉以清热邪而止渴，丹皮清少阳血分，桑叶清少阳络中气分。宗古法而变古方者，以邪之偏寒偏热不同也，此叶氏之读古书，善用古方，岂他人之死于句下者，所可同日语哉！”
叶氏制订此方的基本思路是，小柴胡汤用柴胡、黄芩清解热邪、和解少阳；青蒿鳖甲汤以青蒿、知母清透少阳、护阴泄热；小柴胡汤用半夏、生姜通胃阳而降逆止呕；青蒿鳖甲汤用天花粉、桑叶清滋胃阴、宣降肺气而布津止渴；小柴胡汤以人参、甘草、大枣甘温补益胃气，托邪外出，青蒿鳖甲汤用鳖甲、丹皮咸寒滋阴凉血，搜邪透络。此法滋阴凉血，清芳宣透少阳，着实是一首治疗少阳血分郁热证的有效良方。曹炳章认为此方具有“驱饮邪、护阴、清热、止渴，并分清气血”的重要作用，将之推举为“少阳温疟，营分伏热之主方。”（《增补评注温病条辨•中焦篇•湿温》）
下焦青蒿鳖甲汤（青蒿、鳖甲、细生地、知母、丹皮）：见“麻黄附子细辛汤“一节，此从略。
叶桂处方有以四味药为基础方的组方规律，中、下两青蒿鳖甲汤均以青蒿、鳖甲、知母、丹皮四味药为基础组方，能滋阴凉血搜络，清热透邪，有使热从阴分外出而解的共同功效。下焦方有细生地凉血清热滋阴，故凉血作用较突出；中焦方则有天花粉清热生津止渴，桑叶凉肝疏散热邪，因此，生津止渴、透热作用较强。两方如出一辙，大同小异，均是治疗阴分血络伏热的有效名方。
何廉臣《重订广温热论•验方》根据叶桂的这一经验制订了一首青蒿鳖甲汤的类方，名青蒿鳖甲煎。此介绍如下。
青蒿鳖甲煎：出自何廉臣《重订广温热论•验方》，主治伏气温病，虚燥从伏邪伤阴，阴虚生火，火就燥而成，表现为朝凉暮热，咳嗽等症者。（《重订广温热论•燥火之症治》）此方组成为：青蒿脑钱半、生鳖甲四钱、霜桑叶二钱、丹皮二钱、鲜生地四钱、白知母三钱、地骨皮五钱、银柴胡钱半。此方是何氏根据《临证指南医案•疟》翁案处方加减而成，即去方中天花粉，加地骨皮、银柴胡，组成了青蒿鳖甲煎。其中银柴胡是借鉴上述《临证指
南医案•虚劳》某女案、《未刻本叶天士医案》“左脉弦，瘅热”案青蒿与银柴胡并用的经验而加入的。本方与吴氏中焦青蒿鳖甲汤相比，其中有地骨皮、银柴胡，凉血清透阴分伏热的作用较强，可用于治疗阴分伏热较重的病证。
叶桂在《温热论》中指出：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法。如近时杏、朴、苓等类，或温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。”在此，叶氏提出了湿温“邪留三焦”的概念，论述了邪留三焦的病机与治法。湿热之邪，羁留气分三焦，可表现为寒热往来、胸闷脘痞、呕吐恶心等，与伤寒少阳病有相类似的脉证。但论治疗，在伤寒，则要用小柴胡汤和解表里；在温病，则要分消上下之势。如何分消上下之势，必须随证变法，据证用方。对此，叶氏举例性地列出两法，一是当时苏州一带医生们流行使用的方法，即以杏仁、厚朴、茯苓分消三焦湿热。二是用温胆汤化裁走泄湿热。
叶氏所列举的这两个治法从文字上虽然可以解释得通，但从临床角度来看：杏、朴、苓法类似三仁汤，可以分消三焦之湿，但却不能和解少阳；温胆汤与胆有关系，可以调和胆胃，但也不是和解之法。从叶氏强调邪留三焦，亦如伤寒中少阳病，以及把分消上下之势法与和解表里法作比较的思路来看，分消上下之势的代表方应以小柴胡汤的变化方为基础，并能治疗湿热，以此两点为原则。带着这一问题，我在研究叶氏应用小柴胡汤的医案中发现，《临证指南医案•疟》“某，风温阳疟”案处方恰好符合这一原则。此方组成为：青蒿、黄芩、连翘、杏仁、滑石、淡竹叶。本方用青蒿、黄芩和解少阳，兼清胆而利枢机；用杏仁开宣上焦，令肺气宣展而气化湿亦化，用滑石清利湿热，使湿热从下焦以渗利，杏、滑配用，颇合分消上下之意而治湿；用连翘清轻，清透上焦之热，用淡竹叶甘寒清利而导热下行，翘、竹合用，清泄上下之热而治热。全方湿热并治，三焦分消，和解少阳，是叶氏治疗湿热邪留三焦的对的之方。我将此方命名为蒿芩杏仁滑石汤，以期弥补《温热论》湿热邪留三焦证缺少对应方的不足。
3．创立小柴胡汤禁忌，提出“柴胡劫肝阴”与“柴胡扰动肝血”之说
叶桂在变通应用小柴胡汤的临床中，独树一帜地提出了小柴胡汤的禁忌，精辟地阐发了“柴胡劫肝阴”、“柴胡扰动肝血”的论说，实可谓补仲景之不足。现分述如下。
（1）关于“柴胡劫肝阴”说：此说出处有三：
其一，出自《幼科要略•疟》，旨在强调小儿疟病与成人疟病体质不同，病证有别，治疗当异。成人疟在少阳，可用小柴胡汤，小儿疟在少阳则不得用此方。如其云：“疟因暑发居多，方书虽有痰、食、寒、热、瘴疠之互异，幼稚之疟，都因脾胃受病。然气怯神弱，初病惊痫、厥逆为多，在夏秋之时，断不可认为惊痫。大方疟症，须分十二经，与咳症相等。若幼科庸俗，但以小柴胡去参，或香薷、葛根之属，不知柴胡劫肝阴、葛根竭胃汁，致变屡矣。”（《临证指南医案•幼科要略•疟》
其二，见于《叶氏医案存真•卷一》“产后六日”案，旨在强调产后恶露未尽，肝阴肾精损伤，而客邪尚留者，不得用小柴胡汤，以防升散伤阴。叶案为：“产后六日，恶露仍下，每呵欠寒栗，凡进汤必呕逆，舌粉白有苔，面目四肢浮肿，兼之消渴，喜得凉饮，胸脘痞闷不饥，此临产外邪乘虚竟人，厥阴邪犯阳明，状如疟证，但产后虚弱，值冬暖不藏之候，得汗方解，显然客邪，然柴胡动竭肝阴，决不可用，议和胃清邪一法。制半夏、郁金、新会皮、天花粉、杏仁、竹茹。”（《叶氏医案存真•卷一》）
其三，见于《叶氏医案存真•卷一》“劳倦，伏邪初起”案，旨在强调劳倦阴液已虚的老人，患伏邪冬温时不得误用柴胡、紫苏等升散药。叶案为：“劳倦。伏邪初起，即用柴胡、紫苏，二阳混散，津液被劫。热邪上结，胸中懊侬，神烦谵语，渴饮冷饮，诊得脉无神，舌色白，病在上焦气分，阅医药不分上下气血，况冬温气泄，老人积劳，七日未见病退机关，此属重症。岂可藐视轻谈。瓜蒌皮、黑栀子、白杏仁、郁金、香豉、枳实汁。”（《叶氏医案存真•卷一》）
（2）关于“柴胡扰动肝血”说：此说出处有二：
其一，见于《三家医案合刻•叶天士医案》“产后阴虚阳实”案，旨在强调产后恶露腥水仍下而感受客邪，不得用柴胡、羌活升散动血。叶案为：“产后阴虚阳实，热易怫郁，近日客邪，乃冬应寒而反温，凡羌活辛温，柴胡扰动肝血，皆属禁忌，谓阳明未复，再动冲阳耳。恶露变成腥水，亦是热犯肝阴之极，液不养筋，内风必动，致面肿身痛，消渴呕逆，自利，暮热汗多，全是肝胃受病，诸厥皆隶厥阴，呕不能食，厥阴之气冲犯阳明所致，产后厥冒，厥而下利，恐其阴涸难愈，今神气欲昏，正是胃阳上犯。治以镇逆，佐以酸苦，泄热调经。牡蛎、乌梅、黄芩、茯苓皮、川连、郁金、秦皮、炒山楂。”（《三家医案合刻•叶天士医案》）
其二，见于《叶天士先生方案真本》“张海盐六十三岁”案，为了强调暑湿内伏，发为秋疟，不得用柴葛解肌汤、小柴胡汤等方，以防伤血。叶案为：“张海盐六十三岁，据述秋季外邪变疟，延几月始愈，夫秋疟是夏令暑湿热内伏，新凉外触，引动伏邪而发，俗医但知柴葛解肌、小柴胡等汤。不知暑湿在气分，因药动血，血伤挛脾，筋热则弛，筋寒则纵，乃致有年瘘痹，难效之疴。当归、寄生、虎骨、杞子、沙苑、抚芎。”（《叶天士先生方案真本》）
以上资料说明，当临床上出现了柴胡的慎用证、禁忌证的时候，就不能再用柴胡剂。
关于柴胡，叶氏有两点论述值得重视：一是《临证指南医案•调经》朱案，在解释用逍遥散时指出：“局方逍遥散固女科圣药，大意重在肝脾二经。因郁致损，木土交伤，气血痹阻。和气血之中，佐柴胡微升，以引少阳生气，上中二焦之郁勃可使条畅。”二是《临证指南医案•暑》杨二八案，在论述暑湿耳聋与少阳耳聋不同时指出：“再论湿乃重浊之邪，热为熏蒸之气，热处湿中，蒸淫之气上迫清窍，耳为失聪，不与少阳耳聋同例。青蒿减柴胡一等，亦是少阳本药。”
由于柴胡为少阳本药，微升，可引少阳生气上升，可调畅中上二焦之郁勃。因此，对于小儿暑疟，初病惊厥动风，或妇人产后恶露仍下，复感温邪，或老年伏邪冬温、老年秋疟等素体阴血不足，阳热之邪又已耗伤津血者，叶氏主张禁用柴胡。
叶桂关于柴胡禁忌证、慎用证的认识来源于临床实践，从临床安全用药的角度来看，这些认识不仅无损于小柴胡汤的广泛应用，而且更有利于推广此方的临床应用。犹如麻黄汤有禁忌证、白虎汤有禁忌证一样，叶氏提出小柴胡汤的禁忌证是对仲景小柴胡汤方证的发挥与创新，对于临床安全有效地应用此方大有裨益。
遗憾的是，学术界反面理解这一问题，片面地认为叶桂临证不用小柴胡汤，认为叶桂“柴胡劫肝阴”之说限制了此方的临床应用。这种说法是没有根据的。通过以上叶案不难看出，叶氏在临床上广泛应用小柴胡汤，不论什么病，只要见少阳枢机不利，表现为小柴胡汤证者，即用小柴胡汤化裁。
不仅如此，叶桂在临床上还广泛地应用含有柴胡的其他方剂，此简要总结如下。
第一，用丹栀逍遥散法疏畅少阳以条畅气血。如下案：
徐三十，脉小数涩，上热火升，喜食辛酸爽口，上年因精滑阳痿，用二至百补通填未效，此乃焦劳思虑郁伤，当从少阳以条畅气血。柴胡、薄荷、丹皮、郁金、山栀、神曲、广皮、茯苓、生姜。（《临证指南医案•阳痿》）
第二，用逍遥散法疏肝和脾以升发甲木（胆）清阳。如下案：
中虚阳郁，胸膈不舒，饮食不快，拟逍遥散，疏肝和脾，使甲胆清阳上达，生化气行，病可痊愈。人参、柴胡、茯苓、归身、炙黑甘草、焦术、广皮、丹皮、炒白芍。（《叶氏医案存真•卷一》）
第三，用补土泄木法以疏泄肝胆。如下案：
某，凡有痔疾，最多下血，今因嗔怒，先腹满，随泻血，向来粪前，近日便后。是风木郁于土中，气滞为膨，气走为泻。议理中阳，泄木佐之。人参、附子、炮姜、茅术、厚朴、地榆、升麻（醋炒）、柴胡（醋炒）。（《临证指南医案•便血》）
金，能食运迟，舌纹裂，左颐肉肿，不喜饮水，太阴脾阳郁。法当补土泄木。于术、茯苓、新会皮、炙草、煨益智、柴胡、丹皮、白芍。（《临证指南医案•木乘土》）
朱氏，脉弦右大，乳房刺痛，经阻半年，若遇劳怒，腹痛逆气上冲，此邪郁既久，少火化为壮火，气钝不循，胞脉遂痹。治以泄少阳、补太阴。气血流利。郁热可解。人参、柴胡、当归、白术、丹皮、甘草、茯苓。（《临证指南医案•郁》）
第四，用东垣补脾升阳法以升发脾阳。如下案：
王九岁，久泻，兼发疮痍，是湿胜热郁。苦寒必佐风药，合乎东垣脾宜升、胃宣降之旨。人参、川连、黄柏、炙草、广皮、白术、神曲、麦芽、柴胡、升麻、羌活、防风。（《临证指南医案•幼科要略•疟》）
严二八，脉小右弦，久嗽晡热，着左眠稍适，二气已偏，即是损怯。无逐邪方法，清泄莫进，当与甘缓。黄芪建中去姜。又，建中法颇安，理必益气以止寒热。人参、黄芪、焦术、炙草、归身、广皮白、煨升麻、煨柴胡。（《临证指南医案•虚劳》）
某氏，胃痛引胁。川楝子、柴胡、黑山栀、钩藤、半夏、橘红。（《临证指南医案•胃脘痛》）
第六，用柴胡以疏利少阳以治肝痹。如下案：
病胁痛吐食，《内经》谓肝痹。又云：少阳不足病肝痹，得之寒湿。柴胡、防风、当归、白芍、萆薢、米仁、甘草、茯苓。（《叶天士医案存真•卷二》）
吴二四，疟反复，左胁疟母。生鳖甲、生牡蛎、炒桃仁、当归须、炒延胡、柴胡梢、桂枝木、炒楂肉、青皮。（《临证指南医案•疟》）
脘中气通，带下赤白，此平素血虚，近日时气复伤其阳，六脉无力，下滑不禁。为病卧久，非堵塞可愈，仿东垣固真寄升降方法。人参、生干姜、柴胡、郁李仁、广皮、炙甘草、黄芩、白葵子。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：所谓“仿东垣固真升降方法”是指《兰室秘藏》卷中妇人门所载的补经固真汤。此方组成为：白葵花四分，炙甘草、郁李仁、柴胡各一钱，干姜、人参各二钱，生黄芩一钱，陈皮五分。治“白文举正室，白带常漏久矣，诸药不效。诊得心包尺脉微，其白带下流不止。”叶氏本案即用东垣此方，但略有化裁。
第九，在调和脾胃方中用柴胡以升清疏木。如下案：
汪三九，饮酒发黄，自属湿热，脉虚涩，腹鸣不和，病后形体瘦减，起居行动皆不耐久，全是阳气渐薄，兼之思虑劳烦致损。议两和脾胃之方。戊已加当归、柴胡、煨姜、南枣。（《临证指南医案•痘》）
程十七，脉沉，粪后下血。少年淳朴得此，乃食物不和，肠络空隙所渗。与升降法。茅术、厚朴、广皮、炮姜、炙草、升麻、柴胡、地榆••••••（《临证指南医案•便血》）
孙，面色痿黄，腹痛下血，都因饮食重伤脾胃，气下陷为脱肛。经月不愈，正气已虚。宜甘温益气，少佐酸苦。务使中焦生旺，而稚年易亏之阴自坚，冀有向安之理。人参、川连、炒归身、炒白芍、炙草、广皮、石莲肉、乌梅。又，肛翻纯血，不但脾弱气陷，下焦之阴亦不摄固。面色唇爪已无华色。此益气乃一定成法，摄阴亦不可少，然幼稚补药，须佐宣通，以易虚易实之体也。人参、焦术、广皮、白芍、炙草、归身、五味、升麻醋炒、柴胡醋妙。（《临证指南医案•脱肛》）
张万年桥，二十八岁，半产重于大产。左胁有形，是气乘肝络，攻之则变中满。从前胎坠寒热呕逆，震动之伤，当培养气血，不可怠忽，不致劳怯。归身、鳖血制柴胡、广皮、南枣肉、白芍、茯苓、蒸于术、炙甘草。（《叶天士先生方案真本》）
从以上叶案可以看出，叶氏是在广泛应用柴胡与小柴胡汤的临床实践中提出了“柴胡劫肝阴”、“柴胡扰动肝血”等关于柴胡的禁忌问题，学术界误解了叶桂的论说，必须予以澄清。
（三）吴瑭对叶氏变通小柴胡汤法的继承与发展
吴瑭根据叶桂用小柴胡汤治疟的经验，遵从仲景小柴胡汤原法，在《温病条辨》不仅用小柴胡汤治疗少阳疟，而且还制订了小柴胡加干姜陈皮汤方证、加减小柴胡汤方证等。更为可贵的是，他根据叶氏小柴胡汤变制法，在《温病条辨》制订了下焦青蒿鳖甲汤与中焦青蒿鳖甲汤两个方证。并且，遵照仲景原法，创建了柴胡桂枝各半汤加吴萸楝子茴香木香汤方证。此介绍如下。
出自《温病条辨•中焦篇》湿温第84条：“少阳疟如伤寒主者，小柴胡汤主之。渴甚者去半夏，加瓜蒌根；脉弦迟者，小柴胡加干姜陈皮汤主之。”此方组成为：于小柴胡汤内，加干姜二钱，陈皮二钱。水八杯，煮取三杯，分三次，温服。吴瑭自注云：“少阳疟如伤寒少阳证，乃偏于寒重而热轻，故仍从小柴胡法。若内躁渴甚，则去半夏之燥，加瓜蒌根生津止渴。脉弦迟则寒更重矣，《金匮》谓脉弦迟者，当温之，故于小柴胡汤内，加干姜、陈皮温中，且能由中达外，使中阳得伸，逐邪外出也。”
2．加减小柴胡汤方证
出自《温病条辨•中焦篇》湿温第96条：“疟邪热气，内陷变痢，久延时日，脾胃气衰，面浮腹膨，里急肛坠，中虚伏邪，加减小柴胡汤主之。”此方组成为：柴胡三钱、黄芩二钱、人参一钱、丹皮一钱、白芍（炒）二钱、当归（土炒）一钱五分、谷芽一钱五分、山楂（炒）一钱五分。水八杯，煮取三杯，分三次温服。吴瑭自注云：“疟邪在经者多，较之痢邪在脏腑者浅，痢则深于疟矣。内陷云者，由浅人深也。治之之法，不出喻氏逆流挽舟之议，盖陷而人者，仍提而使之出也。故以柴胡由下而上，入深出浅，合黄芩两和阴阳之邪，以人参合谷芽宣补胃阳，丹皮、归、芍内护三阴，谷芽推气分之滞，山楂推血分之滞。谷芽升气分故推谷滞，山楂降血分故推肉滞也。”
3．中焦青蒿鳖甲汤方证（上已介绍，此从略）
出自《温病条辨•上焦篇•补秋燥胜气论》第4条：“燥金司令，头痛，身寒热，胸胁痛，甚则疝瘕痛者，桂枝柴胡各半汤加吴萸楝子茴香木香汤主之。”此方组成为：桂枝、吴茱萸、黄芩、柴胡、人参、广木香、生姜、白芍、大枣（去核）、川楝子、小茴香、半夏、炙甘草。吴瑭自注说：“此金胜克木也。木病与金病并见，表里齐病，故以柴胡达少阳之气，即所以达肝木之气，合桂枝而外出太阳，加芳香定痛，苦温通降也。湿燥寒同为阴邪，故仍从足经例。”
（四）新订小柴胡汤变通方
1．蒿芩杏仁滑石汤（上已介绍，此从略。）
出自《三家医案合刻•叶天士医案》“疟后，日轻日重相间”案。组成为：鲜荷叶边、法半夏、橘红、草果仁、茯苓块、生姜。叶案方证：湿热疟，日轻日重相间，此名子母疟，呕恶，苔白腻，脘痞，邪在少阳居多，体虚难用小柴胡汤者。
此方由小柴胡汤与达原饮合法化裁而成，去两方中的寒凉药，仅用鲜荷叶清芳宣透少阳，兼芳化上焦湿郁；用半夏、生姜、草果仁、橘红，苦辛温燥中焦湿浊；用茯苓淡渗下焦之湿，兼通胃阳。本方不仅开达膜原湿浊，而且寓小柴胡汤法，可用于治疗温病或杂病寒湿郁留三焦膜原，少阳枢机不利的呕吐、脘痞、腹泻等病症见舌苔白厚腻如积粉者。
（五）叶案萃语
1．“少阳阳木，必犯阴土，木郁土中，温开不应，议解郁安中。”
出自《叶天士先生方案真本》陈案。其意是，少阳胆为阳木，太阴脾为阴土，少阳胆郁不舒，太阴脾虚不运，土虚木乘，阳木郁于阴土之中，可发为右胁下似胀不舒，脉右关弦动，脘痞不食等。治疗不得用香附、半夏等辛香行气，温开痞结法，而要用解木郁，安中土法，药如人参、茯苓、神曲、生姜通补脾胃以安中，柴胡、白芍以疏木。叶氏认为，“芍药酸寒，能泄土中木乘”。本方由小柴胡汤、四逆散、越鞠丸合法化裁，寓意深刻。
2．“思初病在气，久必入血，以经脉主气，络脉主血也。此脏腑、经络、气血，须分晰辨明，投剂自可人彀。”
出自《临证指南医案•木乘土》芮案。在这句话里，叶氏精辟地论述了辨病机“在气在血、在经在络”的辨治体系。第一，病变在气分比较轻浅，在血分则比较深重，初病多在气分，久则深入血分。第二，病变可从气分、血分深入经脉、络脉，经属气，络属血，经脉病属气分较为轻浅，络脉病在血分比较深重。第三，脏腑病与经病、络病不同，经脉布于人体外部，与脏腑相关而自成体系，经脉病不得用治脏腑病的方法治疗；“络脉附于脏腑之外廓”，络病与脏腑病不同，治脏腑病的药物难以达到络脉。据此，临床辨证除辨脏腑病机外，还要辨病机之“在气在血、在经在络”。这是叶氏独创的一个辨证体系，具有重要的临床意义。
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《叶天士用经方》
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