概念
黄疸又称黄瘅,是以目睛、皮肤黄染,小便黄为主要表现的临床症状。可因外感湿热、疫毒,内伤酒食、劳倦而生。其病邪以湿为主,外感者湿从外受,内伤者湿由内生,所谓“黄家所得,从湿得之”(《金匮要略•黄疸病脉证并治》),即是此义。黄疸直接与肝胆功能失调有关,肝失疏泄,胆汁溢泄,是黄疸主要病机。而肝胆功能必有赖于脾胃升降纳化,所以黄疸常由湿困脾胃或脾虚湿蕴而成,故升降失司、清浊相干是黄疸形成的又一关键。
一般而言,黄疸在临床上以阳、阴分证。阳黄以湿、热、毒为主,其病程短、发病急,黄色鲜明,身热、口苦、胁痛,舌苔黄腻,脉象弦数。阴黄以湿、寒、虚为主,其病程长、发病缓,黄色晦黯,疲乏、纳少、腹胀,舌质淡胖,脉象沉细。若疫毒外侵,入于营血,则成急黄,身黄如金,发热昏迷,吐衄斑疹,属阳黄范畴。如脾虚血亏,病程日久,则成虚黄,面色萎黄,食少便溏,神疲乏力,属阴黄范畴。
阳黄以实证为主,治宜清利湿热,通利二便,又需疏肝利胆。阴黄以虚为主,治宜温化寒湿,健脾和胃。若有气滞血瘀之象,又应理气活血。
鉴别与治疗
【证治方药】
阳黄
(一)湿重于热
3.治法:利湿化浊,清热退黄。
加减:脘痞腹胀,苔腻湿盛者,加苍术、厚朴、陈皮,即合平胃散(《局方》),用以燥湿。呕吐恶心者,加半夏、竹茹、茯苓和胃止呕。口粘不渴,加佩兰芳香醒脾。小便不利者,加茯苓、猪苓、泽泻、白术,利小便而退黄疸。
5.变通法:黄疸渐退,热清湿留时,可用三仁汤(《温病条辨》)加茵陈蒿等,宣通三焦,利湿分泄,药用杏仁、薏苡仁、白蔻仁、滑石、厚朴、竹叶、半夏、通草、茵陈蒿,而不用苦寒清热之品,祛湿务尽,以免复发。如邪郁肌表,寒热头痛,可先用麻黄连翘赤小豆汤(《伤寒论》)疏表清热、利湿退黄,药用麻黄、连翘、赤小豆、桑白皮等,其利湿化浊力量不足,加入藿香、滑石、茵陈蒿等为宜。湿重于热,亦可用茵陈四苓散(《医学传灯》)利小便而退黄,药用茵陈蒿、猪苓、茯苓、泽泻、白术,但总嫌其宣泄化浊、利湿清热药力不足,故主张用甘露消毒丹,三仁汤等。
(二)热重于湿
3.治法:清热利湿,通利二便。
加减:胁痛、发热、口苦者,可加柴胡、黄芩疏利肝胆、和解少阳。恶心呕吐,加半夏、茯苓、陈皮、竹茹和胃止呕。热盛心烦口渴,苔黄脉数者,加黄连、连翘、龙胆草清热解毒。如腹胀、便秘,加厚朴、枳实,合大黄为小承气汤(《伤寒论》),通腑攻下作用更佳。上方必用大黄,以使湿热从大便而泄。药后大便不清者,可加重大黄用量;即使大便溏,仍需继用大黄,除邪务尽。
5.变通法:黄疸胁痛,发热、口苦、面红、目赤、舌红苔黄,小便黄,大便秘结,可用茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》),后方用龙胆草、黄芩、山栀、柴胡、泽泻、木通、车前子、甘草等,清利肝胆湿热。若用上方热势渐退,黄疸未尽,可改用甘露消毒丹利湿清热之品,切不可过早停止治疗,以防湿邪滞留、热邪复炽。
(三)胆腑郁热
3.治法:利胆清热,疏肝退黄。
加减:若胁痛牵引肩背,甚而拒按者,加郁金、片姜黄、延胡索、川楝子理气利胆止痛。恶心呕吐明显,加陈皮、竹茹、茯苓和胃止呕。大便秘结,腹胀,加玄明粉、厚朴,合大黄、枳实即为大承气汤(《伤寒论》),是通腑泻热之剂。六腑以通为用,本证胆腑郁热、胆失通降,故通腑之药不可少。若发热经久不退,加黄连、山栀、黄芩、黄柏,即合黄连解毒汤(《外台秘要》)以清热解毒。
(四)热毒炽盛
2.病因病机:热毒疫邪入侵,深入营血,内陷心包。
3.治法:清热解毒,清营凉血。
5.变通法:若无神昏谵语、吐衄斑疹、四肢抽搐等热入营血之证,仅热毒炽盛于气分,而见黄疸、高热、腹痛、胁胀者,可用茵陈蒿汤、黄连解毒汤、五味消毒饮(《医宗金鉴》)合方,药用茵陈蒿、大黄、黄连、黄芩、黄柏、山栀、蒲公英、紫花地丁、野菊花等,清热解毒退黄。
阴黄
(一)寒湿困脾
3.治法:温阳健脾,散寒除湿。
加减:脘腹胀满,纳呆呕恶,苔腻、水滑,湿困中焦甚者,加苍术、厚朴、半夏、陈皮,燥湿健脾,理气和胃。胁痛胀闷者,加泽兰、郁金、赤芍、柴胡,疏肝理气、活血止痛。若见胁下癥积,肤色苍黄、黧黑,舌质黯紫,瘀血阻络者,加丹参、泽兰、水红花子等活血化瘀。若脾虚及肾,脾肾阳虚,除上述表现之外,又见面色黧黑,下肢浮肿,阳痿,月经不调或闭经,腰腹冷痛,四肢不温等症,可加仙灵脾、巴戟天、补骨脂温肾助阳,并加大附子、肉桂用量。
5.变通法:用上方阳虚表现改善后,仍需用四君子汤、理中汤等益气健脾、温阳散寒,并酌配茵陈蒿退黄。寒湿之证轻者,见黄疸口不渴,神困体软,乏力,无发热,纳呆泛恶,苔白腻或水滑,脉沉迟或濡缓。也可用《医醇賸义》和中茵陈汤加减,温燥祛湿,药用茵陈蒿、白术、苍术、萆薢、薏苡仁、砂仁、木香、当归、厚朴、茯苓、车前子等,寒加附子,便秘加大黄。
(二)脾虚血亏
1.临床表现:面目肌肤淡黄,甚而晦黯不泽,肢体疲倦,精神萎靡,气短懒言,脘痞腹胀,纳少便汤。舌淡苔薄,脉象虚细。
3.治法:健脾益气养血。
加减:气虚肢倦乏力重者,加重参、芪用量。大便溏薄,肢体浮肿者,去当归以免滑肠,加扁豆、薏苡仁、车前子渗湿利水。若形寒肢冷,见阳虚证者,加附子、肉桂温阳散寒。面色无华,头晕目眩,心悸健忘,加枣仁、首乌、旱莲草、女贞子养血安神。若小便短少色黄,加茵陈蒿利湿退黄。
(三)气滞血瘀
3.治法:活血化瘀,理气疏肝。
药物:柴胡10g,赤白芍各10〜15g,枳壳6〜10g,甘草6g,桃仁10g,红花6g,当归10〜15g,川芎6〜10g,丹参15g,郁金10g,川楝子10〜15g,泽兰10〜15g,水红花子10g,茵陈蒿15〜20g。
【简易方药】
文献与评述
在临床上,应当指出有时并不能仅凭黄色之鲜晦来判断阴黄和阳黄。如肝癌、肝硬化和胆道慢性实质性病变,颜色多晦黯,但若出现发热口渴、大便秘结、尿黄如茶、舌苔黄腻、脉弦滑等阳明热证,即使黄色晦黯也是阳黄证。相反,如黄疸型肝炎,面目身黄大多鲜明如橘子色,很少出现晦黯,但若出现脘腹胀满、食欲不振、大便稀溏、舌淡苔白腻、脉沉细迟等,则是阴黄而不是阳黄。所以,俞长荣氏曾称“灿灿橘子黄,并非尽阳黄”,确有见地,不可不辨。
阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。如阳黄治疗不当,病情发展,症状急剧加重,热势鸱张,侵犯营血,内蒙心窍,引动肝风,则发为急黄。如阳黄误治失治,迁延日久,脾阳损伤,湿从寒化,则可转为阴黄。如阴黄复感外邪,湿郁化热,又可呈阳黄表现,病情较为复杂。吴鞠通《温病条辨•中焦篇》认为黄疸“间有始即寒湿,从太阳寒水之化”发为阴黄者;若“其人阳气尚未十分衰败,得燥热药数帖,阳明转燥金之化而为阳证者,即从阳黄例治之"。可知阴黄转阳黄,一与病人阳气尚未十分衰败有关,一与治疗用药燥热有关。六气之邪有阴阳不同,其伤人又随人身之阴阳强弱变化而为病。都说明病邪从化与患者体质阴阳盛衰有关,与患者的精神状态、起居劳逸、饮食嗜好和发病季节等有关。从临床实践出发,指出黄疸患者在阳气未衰的前提下,通过温阳燥湿,寒湿阻黄可转化为湿热阳黄,后者可从阳黄例治之。
有人通过临床观察,发现阴黄与阳黄患者不仅在症状、体征方面有明显区别,其实验室指标也有显著差异。初步认为阴黄是黄疸后期肝细胞处理胆红素功能降低,胆红素来源偏多,肝脏微循环异常,肝脏纤维化,机体代谢低下等多种因素引起的“综合征”。其病理特点为邪衰、正伤、胆郁与血瘀。故治宜扶正为主,并以利胆解郁、活血化瘀。
在黄疸的预后转归方面,一般说来,阳黄病程较短,消退较易;但阳黄湿重于热者,消退较缓,应防其迁延转为阴黄。急黄为阳黄的重症,湿热疫毒炽盛,病情事笃,常可危及生命,若救治得当,亦可转危为安。阴黄病程缠绵,收效较慢,倘若湿浊瘀阻肝胆脉络,黄疸可能数月或经年不退,须耐心调治。总之黄疸以速退为顺,如《金匮要略•黄疸病脉证并治》指出:“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧者为难治。”若久病不愈,气血瘀滞,伤及肝脾,则有酿成癥积、鼓胀之可能。黄疸与多种疾病有关,要针对不同病因予以预防。在饮食方面,要讲究卫生,避免不洁食物,注意饮食节制,勿过嗜辛热甘肥食物,应戒酒类饮料。对有传染性的病人,从发病之日起至少隔离30〜45天,并注意餐具消毒,防止传染他人。
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