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叶天士用桂枝汤（张文选）
一、仲景原方证述要
桂枝汤出自《伤寒论》第12条，组成为：桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘）。右五味，哎咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓。适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身染荣微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。仲景原条文谓：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”桂枝汤方证还见于《伤寒论》第13条：“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。”第15条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。”第42条：“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”第53条：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”第54条：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”第95条：“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。”第387条：“吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”
桂枝汤以桂枝辛温，温通卫阳，解表散寒；芍药酸微寒，益阴和营。两药等量配伍，以调和营卫。生姜辛温，助桂枝辛甘化阳，发汗解表，平冲降逆止呕；大枣甘温，补益脾胃，助芍药益阴和营。炙甘草甘温，调和诸药，其配桂、姜可辛甘化阳；伍芍、枣可酸甘化阴。其中桂枝配甘草，为桂枝甘草汤可平冲止动悸；芍药配甘草，为芍药甘草汤可缓急止腹痛。桂、姜、草与芍、枣、草两组药配合，外可调和营卫，解肌透表，内可调和脾胃，调理阴阳。
桂枝汤证：脉浮，汗出，发热，恶风；或气上冲，或常自汗出，或脏无他病，时发热自汗出而不愈者。
二、叶氏应用心法
（一）加减变化
某，阴虚风温，气从左升。桂枝汤加花粉、杏仁。（《临证指南医案•风温》）
方证解释：本案为风温。“气从左升”为冲气上逆的桂枝汤证，故用此方。因已有阴虚见症，故仿瓜萎桂枝汤法加天花粉滋阴清热；风温郁肺，其症当咳，故仿桂枝加厚朴杏子汤法加杏仁宣肺止咳。
温邪怫郁，咳嗽，形凛，发热。栝萎桂枝汤去芍加杏仁。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案“温邪怫郁”，症见恶寒、发热、咳嗽。“形凛”，说明恶寒甚，表郁重，故用桂枝汤去酸敛的白芍以辛散表郁；因系温邪，易伤阴津，故用瓜蒌桂枝汤法加天花粉滋阴清热；因咳嗽，故仿桂枝加厚朴杏子汤法加杏仁宣肺止咳。
伏邪寒热，身痛，舌白。花粉、桂枝、白芍、炙草、生姜、大枣。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案是伏气温病，症见寒热，身痛，苔白。寒热、身痛、苔白为邪郁肌表，营卫不和的桂枝汤证，故用桂枝汤调和营卫，疏透伏邪；伏邪易伤阴津，故仿瓜萎桂枝汤法加天花粉滋阴清热。
曹，脉促数，舌白不饥，寒热汗出，初起腹痛，脐右有形，乃久伤劳倦，复感温邪。今病两旬又六，微咳有痰，并不渴饮，寒来微微齿痉，此营卫二气大衰，恐延虚脱。议固卫阳，冀寒热得平。黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、牡蛎、南枣。（《临证指南医案•温热》）
方证解释：本案为久伤劳倦，复感温邪，虽然“脉促数”，但苔白不饥，寒热汗出，为桂枝证；“病两旬又六，微咳有痰，并不渴饮，寒来微微齿痉”，为虚劳黄芪建中汤证，故用两方合法，以桂枝、白芍、炙甘草、南枣，为桂枝汤法，调和营卫，解肌透表；以黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、南枣，为黄芪建中汤法，建中补卫，扶正祛邪；另仿桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤法加牡蛎固摄卫阳，以防虚脱。
温邪郁而不泄，头痛，咳嗽，脘闷。杏仁、花粉、桂枝、炙草、生姜、大枣。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案虽为“温邪郁而不泄”，但症见头痛，咳嗽，脘闷，有邪郁肌表的桂枝证，故用桂枝汤加减。因脘闷，类似胸满，故去芍药；因咳嗽，故加杏仁；因属温邪，故加天花粉清热生津。
孙，高年发疟，寒热夜作。胸闷不欲食，烦渴热频，最虑其邪陷为厥。进阳旦法。桂枝、黄芩、花粉、生白芍、生左牡蛎、煨姜、雨枣。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案为高年疟病，症见寒热夜作，胸闷不欲食，烦渴热频。其寒热夜作，胸闷不欲食为营卫不调，胃气不和的桂枝汤证；烦渴热频为外有表郁，内有伏热的阳旦汤证。方用桂枝汤与阳旦汤合法，调和营卫，苦寒泻热。又仿瓜蒌桂枝汤法加天花粉清热生津止渴，另加牡蛎平肝以预防惊厥。
2．用于治疗疟
阳微伏邪，寒多热少，间日一发，治以辛温。杏仁、桂木、生姜、茯苓、炙草、大枣。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案为阳虚伏邪发疟。症见恶寒发热，寒多热少，间日一发。此寒邪外发郁表，营卫不调。方用桂枝汤去白芍法，以桂枝、生姜、炙草、大枣辛温透表，调和营卫；另合桂枝加厚朴杏子汤法加杏仁宣肺达邪；合五苓散法加茯苓，以苓、桂通阳利湿。
叶氏用桂枝汤治疗阴疟的医案还有下述“合玉屏风散”中介绍的《临证指南医案•疟》沈案；“类方应用”中桂枝去芍药加附子汤中介绍的《临证指南医案•疟》吴四一案；上述《临证指南医案•疟》孙案。可互参。
3．用于治疗外感风寒
沈，虚人得感，微寒热。参归桂枝汤加广皮。（《临证指南医案•风》）
方证解释：本案是虚人感冒，症见微寒热，方用桂枝汤解肌治寒热，加参、归扶正补虚，橘皮行气和胃。
本方可命名为“参归桂枝汤”，以期在临床上推广应用。
某五二，复受寒邪，背寒，头痛，鼻塞。桂枝汤加杏仁。（《临证指南医案•寒》）
方证解释：本案症见背寒，头痛，鼻塞，是典型的寒郁肌表，肺气不利的表现。方用桂枝汤解肌发汗，加杏仁开宣肺气。
某二八，劳伤阳气，形寒身热，头疼，脘闷，身痛。杏仁三钱、川桂枝八分、生姜一钱、厚朴一线、广皮一钱、茯苓皮三钱。（《临证指南医案•寒》）
方证解释：本案“形寒身热，头疼，身痛”，为桂枝汤证；“脘闷”为湿郁中焦，三焦不利的三仁汤证。方用川桂枝、生姜，为桂枝汤法解肌发汗；杏仁、厚朴、橘皮、茯苓皮为三仁汤法，宣化渗利湿邪。
营虚卫薄，寒热咳嗽，汗多，法宜和之。桂枝汤加五竹。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案症见寒热，咳嗽，汗多。此营虚卫弱，感受风寒而营卫不和。方用桂枝汤调和营卫，因汗多津伤，故加玉竹甘寒生津。
新凉外束，卫阳失护，背凛嗽逆，势欲发哮。杏仁桂枝汤去芍加茯苓。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案感受秋凉之气，邪袭卫表，卫气被郁，肺气失宣，故见背凛、嗽逆，且咳甚，欲发哮喘。方用桂枝汤去白芍辛温散寒，调和营卫；另加杏仁宣降肺气，止咳平喘；加茯苓，合桂枝通阳化饮。
三益号，劳倦吸入冷气，营卫不行，则形寒战栗，今中焦未醒，宜和脾胃。当归、白芍、桂枝、炙草、大枣、煨姜。（《叶氏医案存真•卷一》）
方证解释：本案症见形寒战栗。此劳倦内伤脾胃，复感寒邪，营卫不和，而形寒战栗。“中焦未醒”，提示有食减、不饥等症。方用桂枝汤内和脾胃，外调营卫。另仿当归建中汤法加当归温养营血。
烦劳遇冷，营卫交室，虚人夹邪，只宜轻剂疏解。桂枝、炙草、杏仁、白芍、大枣、茯苓。（《眉寿堂方案选存•寒病》）
方证解释：本案为烦劳内伤之人感受风寒，故去生姜以防过于辛散伤阳，另加杏仁宣肺，茯苓通阳，共成轻剂疏解之法。
从以上医案可以看出，外感风寒属于桂枝汤证者，叶氏用桂枝汤加减治疗。这类风寒表证多是虚人感寒，或者是反复感冒者。虚甚者，用参归桂枝汤法加人参、当归；鼻塞，或咳嗽者，加杏仁宣降肺气；兼湿郁脘闷者，去白芍、大枣、甘草，加杏仁、厚朴、橘皮、茯苓皮宣利三焦湿浊。
客邪发热，作咳，脉来细小无力，则为淹缠之候。桂枝汤加玉竹。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案因感受外邪而发热，咳嗽。脉细小无力。内伤不足显然。方用桂枝汤加玉竹，外以调和营卫，内以调和脾胃，兼以滋阴扶阳。
阳伤挟邪，形凛发热咳嗽，脉带歇，恐喘急。杏仁、粗桂枝、生姜、茯苓、炙甘草、大枣。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案因感受外邪而发热、咳嗽，并有喘急之虑。但内伤阳气，脉带歇，故用桂枝汤法，去酸寒之白芍，纯用辛甘温以温通阳气，发散表邪，另加杏仁宣肺，加茯苓通阳。其中苓、桂、草并用，可治动悸，疗脉歇。
方证解释：本案劳伤感邪，发热形凛。方用桂枝汤外以调和营卫，解肌透邪，内以温阳养营，调治虚劳。其证当有咳嗽，故另加杏仁宣肺止咳。
脉浮，身热头痛。桂枝汤加杏仁、花粉、黄芩。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：外感邪郁卫表，故见身热，头痛，脉浮。方用桂枝汤调和营卫以解表，另加杏仁宣肺，天花粉生津，黄芩清热。
5．用于治疗咳嗽
某五三，寒伤卫阳，咳痰。川桂枝五分、杏仁三钱、苡仁三钱、炙草四分、生姜一钱、大枣二枚。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案症见咳痰，从“寒伤卫阳”分析，应有外感寒邪，卫阳受伤的恶寒、发热等症。方用桂枝汤去白芍解肌散寒，加杏仁宣肺止咳，加苡仁祛湿化痰。
王三一，脉沉细，形寒咳，桂枝一钱、杏仁三钱、苡仁三钱、炙草五分、生姜一钱、大枣二枚。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：脉沉细为劳伤阳气之脉，形寒为卫阳与营气不和之症，咳为肺气不利的表现，方用桂枝汤去芍药解肌扶阳，加杏仁宣肺止咳，加苡仁祛湿利肺。
以上两案处方可命名为“桂枝去芍药加杏仁苡仁汤”，以期推广应用。
某五十，形寒，咳嗽，头痛，口渴。桂枝汤去芍，加杏仁、花粉。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案症见形寒，咳嗽，头痛，口渴。其形寒，头痛为桂枝汤证，故用桂枝汤加减：表郁甚而形寒头痛，故去酸寒阴敛的白芍；咳嗽，加杏仁；口渴，加天花粉。
某四四，寒热咳嗽，当以辛温治之。桂枝汤去芍，加杏仁。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：寒热为桂枝汤证，咳嗽为肺气不利证。方用桂枝汤去芍药解肌散寒，加杏仁宜利肺气。
某三九，劳伤阳气，形寒咳嗽。桂枝汤加杏仁。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：劳伤阳气，营卫不和则形寒，肺气不宣则咳嗽。方用桂枝汤调和营卫，兼以扶阳；另仿桂枝加厚朴杏子汤法加杏仁宣利肺气。
脉涩，咳嗽，背凛。茯苓桂枝汤去芍加米仁。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案咳嗽，背凛而脉涩，显系阳伤外感，故用桂枝汤去芍药加茯苓、苡仁，解表散寒，温通阳气，兼祛湿饮。
形寒咳嗽，脉小。杏仁、桂枝、生姜、炙草、花粉、大枣。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案形寒、咳嗽，为风寒郁表；脉小，提示阳气不足，故用桂枝汤去白芍加杏仁、天花粉辛甘调营通卫，兼以宣肺生津止咳。
卫阳怫郁，形冷咳嗽。苦杏仁、大桂枝、生姜、炙甘草、天花粉、大枣。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案形冷咳嗽，由寒伤卫阳，卫气怫郁，肺气不宣所致，方用桂枝汤去白芍加杏仁、天花粉辛甘温通卫阳，宣肺生津止咳。
方证解释：本案寒热咳嗽，由风寒外郁，营卫不调所致，方用桂枝汤加天花粉调和营卫，兼生津润肺止咳。
由以上医案可以看出，外感寒邪，卫阳受伤，兼肺气不宣而咳嗽者，叶氏用桂枝汤加减治疗。基本方用桂枝汤去阴敛的白芍，加杏仁宣肺止咳。有湿痰者，加苡仁；口渴者，加天花粉。叶氏也用桂枝汤治疗内伤咳嗽，这类咳嗽多数有劳伤阳气之症，如形寒，或脉沉细、脉小等。方用桂枝汤温养阳气，调和营卫治疗形寒，加杏仁宣肺止咳，有痰者，加苡仁祛湿化痰。叶氏用桂枝汤治疗咳嗽的手法多仿桂枝加厚朴杏子汤法，但不用厚朴。
6．用于治疗痰饮
吴氏，脉弦，背中冷，左偏微痛，食少欲呕，四肢牵强，此饮邪内结。议通阳气。桂枝、茯苓、半夏、姜汁、炙草、大枣。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案脉弦，背中冷，左偏微痛，是典型的痰饮病，故用苓桂术甘汤去白术法温化痰饮；背中冷，左偏微痛，四肢牵强，又为太阳经气不利之证，故用桂枝汤去芍药开太阳；食少欲呕，为饮气上逆的表现，故合小半夏汤法，加半夏，合姜汁和胃止呕。
形寒饮阻，作嗽背痛。桂枝汤去芍加茯苓、杏仁。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案形寒饮阻，咳嗽背痛，由饮浊内阻，卫阳受损所致，方用桂枝汤去白芍加茯苓、杏仁温化痰饮，通阳调卫，开宣肺气。
有年阳微，饮逆咳嗽。杏仁、茯苓、生姜、桂枝、炙草、大枣。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案阳微有年，饮逆咳嗽，方用桂枝汤去白芍加杏、苓温化痰饮，辛甘温阳，宣肺止咳。
有年阳微失护，客邪触饮，咳嗽呕逆，形案身痛。杏仁、茯苓、生姜、桂枝、炙草、大枣。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案阳微饮聚，复感外寒，客邪触饮而见形寒身痛，咳嗽呕逆。方用桂枝汤去白芍加杏、苓温阳化饮，平冲降逆，兼辛温散寒解表、开宣肺气。
从以上医案可以看出，叶氏发挥仲景《金匮要略》痰饮病用大、小青龙汤的经验，改用桂枝汤开太阳以治疗痰饮。具体用法：每去白芍之酸敛，用桂枝、甘草、生姜、大枣开太阳。叶氏指出：“用草桂开太阳，并辛香人络，用姜枣通营卫”，用生姜开饮气。这是对桂枝汤的重大发挥。叶氏又遵照《金匮要略》用苓桂术甘汤“当以温药和之”之法，在桂、草、姜、枣中加入茯苓，苓、桂、甘并用以温化痰饮。
7．用于治疗喘
某，服三拗汤，音出喘缓，可见苦寒沉降之谬。素多呕逆下血，中焦必虚，而痰饮留伏显然。议治其饮。桂枝汤去甘草，加杏仁、茯苓、苡仁、糖炒石膏。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案为喘，服三拗汤已有缓解，考虑到平素多呕逆、下血，叶氏没有再用麻黄剂，而用桂枝汤去甘草之甘壅，加杏仁平喘；加苡仁化痰；加茯苓合桂枝化饮；加糖炒石膏，合桂枝、生姜、大枣，为越婢汤去麻黄加桂枝汤法，以治水饮。此法为桂枝汤与越婢汤的合法，是一首比较缓和的除饮治喘法。
8．用于治疗嗳气
服威喜丸稍安，用凉润剂小适，想过进辛寒，辛则伤肺，寒则伤胃，食入不化，嗳气甚多，咯痰气闪欲痛，大便涩少不畅，流行即钝，必清阳转旋，得向愈之理。蜜炙生姜、茯苓、炙甘草、南枣、桂枝、米仁。（《叶氏医案存真•卷一》）
方证解释：本案因过用辛寒，损伤肺胃之阳，致食人不化，嗳气甚多，咳痰气闪胸胁欲痛，大便涩少不畅。方用桂枝汤去酸寒阴敛的白芍，加茯苓、苡仁，辛甘温通肺胃清阳，以使清阳转旋而胃气通降。
9．用于治疗痞
沈二四，精气内损，是皆脏病，萸、地甘酸，未为背谬。缘清阳先伤于上，柔阴之药反碍阳气之旋运，食减中痞，显然明白。病人食姜稍舒者，得辛以助阳之用也。至于黄芪、麦冬、枣仁，更蒙上焦，斯为背谬极。议辛甘理阳可效。桂枝汤去芍加茯苓。（《临证指南医案•瘩》）
方证解释：本案症见食减中痞，自述食姜稍舒。病机为中上焦清阳失于旋运。治疗拟辛甘理阳法，用桂枝汤去芍药之阴柔，加茯苓通阳。其中桂枝合茯苓、生姜、甘草，寓苓桂术甘汤法，可温阳化饮，使中上焦之阳旋转，则食减中痞可治。
本方可以命名为“桂枝去芍药加茯苓汤”，以期在临床上推广应用。
10．用于治疗胃脘痛
施，诊脉右虚，左小弦，面色黄，少华采，左胁肋痛，五、六年未愈。凡久恙必入络，络主血，药不宜刚，病属内伤，勿事腻补。录仲景旋覆花汤，加柏子仁、归须、桃仁。又，初服旋覆花汤，未应，另更医谓是营虚，用参、归、熟地、桂、芍、炙草，服后大痛，医又
转方，用金铃、半夏、桃仁、延胡、茯苓，服之大吐、大痛。复延余治，余再议方，谓肝络久病，悬饮流入胃络，致痛不已。议太阳阳明开阖方法。人参、茯苓、炙草、桂枝、煨姜、雨枣。服苦药痛呕，可知胃虚，以参苓阖阳明，用草桂开太阳，并辛香入络，用姜枣通营卫，生姜恐伐肝，故取煨以护元气，而微开饮气也。又，前方服之痛止，议丸方。人参、半夏、川椒、茯苓、桂枝，煨姜南枣汤丸。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案初诊左胁肋痛，五六年未愈，叶氏从久病人络考虑，用旋覆花汤加柏子仁、归须、桃仁辛润通络。服药未效，患者转请他医诊治两次，病情增重。叶氏再诊时，根据前医用阴柔壅补药或川楝子之苦药后大吐、胃大痛的教训，诊断为胃虚悬饮流人胃络，方用桂枝汤去芍药开太阳，并仿苓桂术甘汤、《外台》茯苓饮法，加人参、茯苓通补阳明，兼以化饮。药后痛止，改用大半夏、大建中、桂枝汤法制丸药缓缓图治。
某女，形寒脘痛，得食甚，手按少缓。非有余客邪病。拟进和营卫法。归桂枝去芍加茯苓。（《临证指南医案•胃脘痛》）
方证解释：本案症见形寒脘痛，得食甚，手按少缓。此营络亏虚，不荣则痛。又营卫失调，故形寒。方用桂枝汤去芍药，加当归、茯苓，辛甘养营络、通胃阳、止胃痛，兼以调和营卫。
本方可命名为“桂枝去芍药加当归茯苓汤”，以期在临床上推广应用。
顾五一，营虚胃痛，进以辛甘。当归一钱半、甜桂枝一钱、茯苓三钱、炙草五分、煨姜一钱半、南枣肉二钱。（《临证指南医案•胃脘痛》）
方证解释：本案为营络虚损的胃痛。方用桂枝汤去阴寒的白芍，加辛甘温之当归，合桂枝、生姜、甘草、大枣，辛甘养营络、止胃痛；另加茯苓通胃阳。
程氏，脉耎。背寒，食入脘痛。人参、茯苓、当归、白芍、炙草、煨姜、南枣。（《临证指南医案•胃脘痛》）
方证解释：本案食入脘痛，背寒，脉软。胃气虚损，胃络营阴不足而脘痛、脉软；在外营卫不和而背寒。方用桂枝汤去桂枝法，以人参、茯苓、炙草，通补胃气；以当归、白芍、炙草、煨姜，温养营血，兼通胃络；以南枣、煨姜调和营卫。
对于胃阳不足，营络虚损，“络虚则痛”所导致的胃脘痛，叶氏别出心裁地用桂枝汤化裁治疗。基本手法为：以桂枝汤去酸寒阴柔的芍药，加甘辛温善于人络养荣、通补络脉的当归补营络，加茯苓通胃阳，并合桂枝为苓桂法补胃阳、化饮邪。叶氏称此法为“辛甘理阳”法。兼有胃气大虚，纳食不甘，嗳噫欲呕者，加人参，合茯苓通补胃气，所谓“参苓阖阳明”。
11．用于治疗心痛引脊
张六十四岁，有年仍操持经营，烦冗营伤，心痛引脊，医用附子痛甚，知不宜刚猛迅走之药。茯苓桂枝汤去芍。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案劳伤阳气，发为心痛引脊，但医用附子痛甚，则知并非阳衰寒凝，而为心阳营络俱伤。此证不宜用附子刚猛迅走之药，而要用桂枝汤去白芍之阴敛，加茯苓之通阳，以甘辛化阳，兼通营络。
12．用于治疗腹痛
袁四五，当脐腹痛，发于冬季，春深渐愈。病发嗳气，过饥劳动亦发。宜温通营分主治。当归、炙草、肉桂、茯苓、炮姜、南枣。（《临证指南医案•腹痛》）
方证解释：本案当脐腹痛，兼见嗳气。此营络亏虚，久病在络。治拟温通营分法，方用桂枝汤去酸寒的芍药，加辛甘温的当归以通补营络，加茯苓通胃阳。另外，此方改桂枝为肉桂以温阳散腹中之寒，改生姜为炮姜以温胃止嗳，也是叶氏的心法。
王二十，脉右虚，左虚弦数。腹痛两月，胸痹咽阻，冷汗，周身刺痛，寒栗。此属内损，有经闭成劳之事。桂枝汤加茯苓。又，照前方加当归、肉桂。又，内损情怀少畅，非偏寒偏热可以攻病。方中温养气血，以使条达，非因寒投热之谓。开怀安养为宜，勿徒恃药。继此可进养营法。归桂枝去姜加茯苓。（《临证指南医案•调经》）
方证解释：本案症见腹痛两月，胸痹咽阻，冷汗，周身刺痛，寒栗。脉右虚，左虚弦数。从“内损情怀少畅”、“有经闭成劳之事”分析，此病与抑郁、劳损有关。郁、劳损伤营阴，营卫失调，故见腹痛、冷汗、寒栗。一诊用桂枝汤加茯苓调和营卫，兼通营络。二诊加当归、肉桂，寓当归四逆汤法，养营阴、暖下焦、止腹痛。三诊守法用桂枝汤去辛散的生姜，加当归温养营络，温通络脉；加茯苓通胃阳。
叶氏用桂枝汤治疗腹痛的医案还有下述“用于治疗产后心悸欲呕遇寒腹痛”中介绍的《临证指南医案•产后》余案，可互参。
13．用于治疗胁痛
沈三十，左胁下痛，食入则安。当归桂枝汤加肉桂（《临证指南医案•胁痛》）
方证解释：本案症见左胁下痛，食人则安。此为营络虚寒的胁痛。方用桂枝汤加当归辛甘温补营络，加肉桂温阳散寒止痛。
某四十，脉弦，胁痛引及背部，食减，此属营损传劳。桂枝木四分、生白芍一钱率、炙草四分、归身一钱率、茯神三钱、生牡蛎三钱、煨姜一钱、南枣三钱。（《临证指南医案•虚劳》
方证解释：本案症见胁痛引及背部，食减。脉弦。此营络虚损，肝气冲逆。方用桂枝汤加当归、茯神通补营络，加生牡蛎合归、芍养肝平肝。从各药用量看，本方寓桂枝加芍药汤法，可缓急止痛。
14．用于治疗腹胀
钱，食入腹胀，已五十日，且痛必有形攻动，头中微痛。夫痞满属气，痛因气滞。二便既通，其滞未必在乎肠胃。从太阴脾阳伤，以辛温开泄主之。桂枝、生白芍、淡干姜、厚朴。又，照方去白芍，加生益智仁、茯苓。（《临证指南医案•肿胀》）
方证解释：本案食入腹胀，已五十日，伴有腹痛，且痛必有形攻动，头中微痛。但大便通畅，知非胃肠积滞。辨为太阴脾阳伤而中焦不得旋转。方用桂枝汤减甘壅之草、枣，合理中汤法，用干姜易生姜，合变通桂枝加大黄汤法加厚朴，温通太阴脾阳，除满缓急止痛。二诊守法，再去阴敛的白芍，加生益智仁、茯苓温阳燥湿，运脾畅中。
叶氏用桂枝汤加减治疗腹胀的医案还有“桂枝加大黄汤”一节中介绍的《临证指南医案•肿胀》“某，向有宿痞”案，可互参。
15．用于治疗虚劳
汪，脉左小右虚，背微寒，肢微冷，痰多微呕，食减不甘，此胃阳已弱，卫气不得拥护。时作微寒微热之状，小便短赤，大便微溏，非实邪矣。当建立中气以维营卫。东垣云：胃为卫之本，营乃脾之源。偏热偏寒，犹非正治。人参、归身米拌妙、桂枝木、白芍沙焦、南枣。（《临证指南医案•虚劳》）
方证解释：本案症见背微寒，肢微冷，痰多微呕，食减不甘，时作微寒微热，小便短赤，大便微溏。脉左小右虚。其背微寒，肢微冷，时作微寒微热，为桂枝汤证；痰多微呕，食减不甘，大便微溏，为中气不足的人参证。方用桂枝汤去生姜、甘草，加人参，调和营卫，补脾建中。“营乃脾之源”，营阴不足，故加当归合芍药养营血。因大便微溏，故当归用米拌炒，白芍用炒焦白芍。
汪，劳倦阳伤，形寒骨热，脉来小弱。非有质滞着，与和营方。当归、酒炒白芍、炙草、广皮、煨姜、大枣。（《临证指南医案•虚劳》）
方证解释：本案形寒骨热，脉来小弱，由劳倦伤阳所致。方用桂枝汤去桂枝加当归养营血，加陈皮行滞和胃。因形寒骨热，脉来小弱，病机的重点是营阴不足，故用桂枝汤去辛温的桂枝，加当归合白芍、甘草以养营阴。
16．用于治疗劳伤营卫的发热
张五六，脉弦大，身热，时作汗出，良由劳伤营卫所致。《经》云：劳者温之。嫩黄芪三钱、当归一钱半、桂枝木一钱、白芍一钱率、炙草五分、煨姜一钱、南枣三钱。（《临证指南医案•汗》）
方证解释：从“良由劳伤营卫所致”分析，本案发热属于内伤发热。其症见身热，时作汗出，脉弦大，是典型的桂枝汤证，故用桂枝汤调和营卫。因属劳倦内伤，加之时作汗出，故合归芪建中汤法加黄芪、当归补益气血。
17．用于治疗自汗
某 二一，脉细弱，自汗体冷，形神疲瘁，知饥少纳，肢节酸楚。病在营卫，当以甘温。生黄芪、桂枝木、白芍、炙草、煨姜、南枣。（《临证指南医案•汗》）
方证解释：本案症见自汗体冷，形神疲瘁，知饥少纳，肢节酸楚。脉细弱。其自汗体冷，属于桂枝汤证；形神疲瘁，知饥少纳，属于脾胃内伤的黄芪建中汤证。方用桂枝汤调和营卫，另合黄芪建中汤法加黄芪补益脾胃、固卫止汗。
某，汗出寒凛，真气发泄，痰动风生。用辛甘化风法。生黄芪、桂枝、炙草、茯苓、防风根、煨美、南枣。（《临证指南医案•汗》）
方证解释：本案症见汗出寒凛，有桂枝汤证。方用桂枝汤去芍药之酸寒，纯用辛甘调卫。因汗出较多，故合玉屏风散法，加黄芪、防风固卫止汗。
邢四四，努力伤，身痛无力。归桂枝汤去姜，加五加皮。（《临证指南医案•虚劳》）
方证解释：本案因劳倦努力，损伤营卫，发为身痛无力。方用桂枝汤去生姜之辛散，加当归以调脾胃、养营阴；另加五加皮止身痛。
劳伤阳气，风侵背痛。茯苓片、炙草、生姜、粗桂枝、广皮、大枣。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案劳伤阳气，而感受风邪，发为背痛。方用桂枝汤去白芍，加茯苓、陈皮，温养阳气，散风除湿，通络止痛。
叶氏用桂枝汤治疗身痛的医案还有下述“用于治疗奇经病”中介绍的《临证指南医案•腰腿痛》吴氏案，可互参。
19．用于治疗营虚痹证
王，辛香走窜，宣通经隧壅结气分之湿，有却病之能，无补虚之益。大凡药饵，先由中宫以布诸经，中焦为营气之本，营气失养，转旋自钝。然攻病必藉药气之偏，朝夕更改，岂是去疾务尽之道。另于暮夜进养营一帖。人参、茯苓、桂枝木、炙草、当归、炒白芍、南枣。（《临证指南医案•痹》）
方证解释：本案未述脉证，从“辛香走窜，宣通经隧壅结气分之湿”分析，应为湿痹。但病机重点是阳明胃虚，营络失养，故用桂枝汤去生姜，加当归，辛甘补营络，加茯苓、人参通补胃阳。
王，努力，经气受伤，客邪乘卫阳之疏而入。风湿阻遇经隧，为肿为痛。大汗连出，痛仍不止，而大便反滑，其湿邪无有不伤阳气者。固卫阳以却邪，古人正治，以温家忌汗耳。生于术三钱、防风根五分、生黄芪三钱、片姜黄一钱、桂枝木五分、海桐皮一钱、羌活五分、独活五分。又，人参一钱、生于术二钱、黄芪三钱、炒当归一钱年、川桂枝一钱、炙甘草五分、煨姜七分、南枣二枚。又，风湿肿痹，举世皆以客邪宜散，愈治愈剧，不明先因劳倦内伤也。盖邪之所凑，其气必虚。参、术益气，佐以风药，气壮托出其邪，痛斯止矣。病人自云，手足如堕如无。讵非阳微不及行乎四末乎？此皆误治，致参药过费耳。人参一钱、生于术二钱、黄芪二钱、归身一钱率、肉桂三分、炙甘草三分、煨姜一级、南枣一枚。又，遗泄阴伤，兼以敛摄。人参一钱、生于术二钱、黄芪三钱、归身一钱、炙草五分、熟地三钱、茯神三钱、五味五分、白芍一钱。丸方：人参二两、黄芪四两、茯神二两、杞子二两、鹿角霜二两、鹿茸二两、归身三两、炙草一两、菊花炭二两，炼蜜丸。（《临证指南医案•痹》）
方证解释：本案关节肿痛，大汗连出，痛仍不止，大便反滑，由于劳力损伤脾胃，风湿乘卫阳之疏侵人经隧而为肿痹。一诊用玉屏风散合舒筋汤补气通痹。二诊一方面用当归补血汤加参术补脾益气，一方面用桂枝汤去芍药加当归养营通络。三诊症见手足如堕如无，守二诊法，用肉桂易桂枝，温阳散寒止痛。四诊用补脾肾奇经法治遗也。
孙，脉右大，阳明空，气短闪烁欲痛。人参、生黄芪、熟白术、炙草、广皮、当归、白芍、半夏、防风根、羌活。又，益气颇安，知身半以上痹痛，乃阳不足也。人参、黄芪、熟于术、炎草、桂枝、归身、白芍、川羌。（《临证指南医案•痹》）
方证解释：本案症见身半以上痹痛，气短闪烁欲痛。脉右大。一诊方用东垣升阳益胃汤法补阳明，祛风湿。二诊用参、芪、术、草为补中益气汤法补阳明；用桂、芍、归、草为桂枝汤法补营络，调营卫；用羌活、防风，为羌活胜湿汤法祛风湿，止痹痛。
20．用于治疗跗踵浮肿而胃脘痞闷如饥
徐二四岁，初诊谓下焦跗踵浮肿，以收摄肝肾，病者用过颇安。但胸脘不舒展，议进开泄血中之气，服之又不安，且面少华色，痞闷又如饥，当以虚论，未有骤功。人参、桂心、茯苓、炒当归、煨姜、炙甘草。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案初诊跗踵浮肿，以收摄肝肾法颇安。但胸脘不舒展，用开泄血中之气不应。再诊时面少华色，胃脘痞闷，如饥。此胃气虚损，营血不足。方用桂枝汤去白芍、大枣，加当归、人参、茯苓，以桂心易桂枝，通补胃气，温养营血。
余，产后不复，心悸欲呕，遇寒腹痛，先议进和营卫，继当补摄。归桂枝汤加茯苓。（《临证指南医案•产后》）
方证解释：本案产后不复，心悸欲呕，遇寒腹痛。此产后虚损，营卫不和，营络虚寒则遇寒腹痛，营血不足，胃气不和则心悸欲呕。先用桂枝汤加当归、茯苓，调和营卫，通补营络。
产后营虚寒侵，身痛形寒。当归桂枝汤去芍加茯苓。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案产后身痛形寒，由产后营虚，寒侵营卫失和所致。方用桂枝汤去白芍加当归、茯苓，甘辛温补养营血，调和营卫，散寒通阳。
22．用于治疗奇经病
（1）治阳维为病的发热
吴氏，脉虚身热，腰髀皆痛，少腹有形攻触，脏阴奇脉交伤，不可作外感治。当归、炒白芍、桂枝、茯苓、炙草、煨姜、大枣。（《临证指南医案•腰腿痛》）
方证解释：本案症见身热，腰髀皆痛，少腹有形攻触。脉虚。此脏阴奇脉交伤，阳维为病而发热，不可作外感发热论治。方用桂枝汤加当归通补阳维，养营调卫；奇经与阳明有关，故加茯苓通胃阳，理阳明。
阳维为病，苦寒热，治以调和营卫。桂枝汤加玉竹。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案恶寒发热，由阳维受损，营卫不和所致。方用桂枝汤加玉竹，在外调和营卫，在内通补阳维。
沈，背寒鼓栗而后发热，二便颇利，并不渴饮，入暮倚枕，气自下冲，呛咳不已，脉空大，按之不鼓，肌消神铄。是烦劳抑郁伤阳，寒热戍起丑衰，解时无汗，非外感表病显然。温养营分，立方参入奇脉，宗阳维为病苦寒热之例。川桂枝、鹿角霜、当归、炙草、生姜、南枣。又，进通和营分，兼走奇脉二剂，寒热已止，而操持烦心，皆属伤营耗气，未免滋扰反复。《经》谓心营肺卫之虚都是上损，立方不越益气养营矣。人参、茯苓、广皮、炙草、炒白芍、当归、枣仁、生姜。（《种福堂公选医案》）
方证解释：本案症见背寒鼓栗而后发热，寒热戌起丑衰，解时无汗，不渴饮，人暮倚枕，气自下上冲，呛咳不已，肌消神铄。脉空大，按之不鼓。此非外感发热，是烦劳抑郁伤阳，奇脉阳维受损。方用桂枝汤去白芍加鹿角霜、当归，温养奇经阳维。二诊寒热已止，改用益气养营法继续调治。
（2）治疟伤奇经
某，阴疟汗多，下焦冷，用升阳法。人参、鹿茸、桂枝木、当归、炙甘草、生姜、大枣。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案为阴疟，症见汗多。“下焦冷”可能指下腹部冷。此奇经阳伤。拟温升督脉之阳法，方用桂枝汤去阴敛之芍药，以纯辛甘温之桂、姜、草、枣解太阳祛邪外出；用鹿茸、人参、当归，合桂枝通补奇经。其中“鹿茸自督脉以煦提”，故称此法为“升阳法”。
本方可命名为“桂枝去芍加参苓归茸汤”，以期在临床上推广应用。
袁妪，脉弦缓。寒战甚则呕吐噫气，腹鸣溏泄，是足太阴脾寒也。且苦辛寒屡用不效，俱不对病，反伤脾胃。人参、半夏、草果仁、生姜、新会皮、醋炒青皮。又，《灵枢经》云：中气不足，溲便为变。况老年人惊恐忧劳，深夜不得安寐，遂致寒战疟发。当以病因而体贴谛视，其为内伤实属七八。见疟通套，已属非法，若云肺疟，则秋凉不发，何传及于冬令小雪？当以劳疟称之。夫劳必伤阳气，宜乎四末先冷。疟邪伤中，为呕恶腹鸣矣。用露姜饮。又，阳陷入阴，必目瞑欲寐。寒则肉媵筋骨皆疼，其藩篱护卫太怯。杳不知饥，焉得思谷。老年人须血气充溢，使邪不敢陷伏。古贤有取升阳法。嫩毛鹿角、人参、当归、桂枝、炙甘草。又，前议劳伤阳气，当知内损邪陷之理。凡女人天癸既绝之后，其阴经空乏，岂但营卫造偏之寒热而已。故温脾胃，及露姜治中宫营虚。但畏寒不知热为牝疟。盖牝为阴，身体重著，亦是阴象。此辛甘理阳，鹿茸自督脉以煦提，非比姜、附但走气分之刚暴。驱邪益虚，却在营分。《奇经》曰：阳维脉为病发寒热也。鹿茸、鹿角霜、人参、当归、浔桂、茯苓、炙草。又，正气和营，疟战已止。当小其制。人参、鹿茸、当归、炒杞子、沙苑、茯苓、炙草。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案一诊症见寒战甚则呕吐噫气，腹鸣溏泄。脉弦缓。叶氏从足太阴寒湿考虑，用温燥寒湿法论治。二诊守法用露姜饮。三诊症见目暝欲寐，寒则肉腠筋骨皆疼，不知饥、不思谷等，用桂枝汤合通补奇经法化裁，以嫩毛鹿角、人参、当归、桂枝、炙甘草为方，升补督脉阳气。四诊症见畏寒不知热，身体重等，叶氏诊断为牝疟，继续用桂枝汤合温补奇经升阳法，其中浔桂、炙草为简化桂枝汤法以祛邪解表；鹿茸、鹿角霜、人参、当归、茯苓为通补奇经升阳法以温固奇经。本案叶氏点出了用鹿茸的思路，即“鹿茸自督脉以煦提，非比姜、附但走气分之刚暴”，具有重要意义。
顾氏，进护阳方法，诸疟已减，寒热未止。乃久病阳虚，脉络未充，尚宜通补为法。人参、生鹿茸、当归、紫石英、茯苓、炙草、煨姜、大枣。又，经邪不尽，寒热未止。缘疟久营卫气伤，脉络中空乏。屡进补法，仅能填塞络中空隙，不能驱除蕴伏之邪。拟进养营法，取其养正邪自却之意。人参、当归、杞子、生白芍、茯神、桂心、炙草、远志、煨姜、南枣。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案曾进护阳法，诸疟已减，而寒热未止。此久病伤阳，络虚奇经受损。拟通补奇经法，以人参、生鹿茸、当归、紫石英、茯苓、炙草、煨姜、大枣，通补奇经，调和营卫。再诊仍寒热未止，叶氏从疟久营卫气伤，脉络中空乏立论，方用桂心、生白芍、炙草、煨姜、南枣，为桂枝汤法，调和营卫，外解寒热；用人参、当归、枸杞子、茯神、远志，为通补奇经阳明法，扶正祛邪。
（3）治妇人病奇经损伤
董，脉数色夺，久嗽经闭，寒从背起，热过无汗。此非疟邪，由乎阴阳并损，营卫循行失其常度。《经》云：阳维为病，苦寒热矣。症属血痹成劳，为难治，痹阻气分，务宜宣通。生鹿角、川桂枝木、当归、茯苓、炙草、姜、枣，另回生丹二服。（《临证指南医案•调经》）
方证解释：本案症见久嗽经闭，寒从背起，热过无汗，脉数色夺。叶氏从“阳维为病苦寒热”立论，方用桂枝汤去芍药之酸寒，加当归、生鹿角、茯苓之温通，调和营卫，通补奇经。另用回生丹活血通络。
陈二八，寒热时作，经岁不痊，且产后病起，阳雏为病明矣。归桂枝汤。（《临证指南医案•产后》）
方证解释：本案症见寒热时作，经一年不愈。此产后奇经损伤，阳维不调。方用当归桂枝汤法通补奇经，调和营卫。
产后下虚，利后为疟，是营卫交损。况色脉并非外邪，补剂频进不应，由治错乱。《经》云：阳维为病苦寒热。人参、桂枝木、炒当归、鹿角霜、炙甘草、炮黑姜。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案产后奇经虚损，又下利、发疟继见，营卫气血交损，症见寒热不解。从色脉辨为阳维为病而发寒热。方用桂枝木、炙甘草、炮黑姜，为变通桂枝汤法辛甘通阳；用人参、炒当归、鹿角霜合桂枝，通补奇经阳维；奇经与阳明相关，故加人参合桂、姜以通补阳明。
23．用于治疗络病胃痛
费二九，劳力气泄阳伤，胸脘痛发，得食自缓，已非质滞停蓄。然初病气伤，久泄不止，营络亦伤，古谓络虚则痛也。攻痰破气不去病，即伤胃，致纳食不甘，嗳噫欲呕，显见胃伤阳败。当以辛甘温方。人参、桂枝、茯苓、炙草、煨姜、南枣。（《临证指南医案•胃脘痛》）
方证解释：本案症见胸脘痛发，得食自缓，纳食不甘，嗳噫欲呕，久泄不止等。叶氏诊断为胃阳伤败，营络亦伤。方用桂枝汤去白芍辛甘补营络，加茯苓、人参通补胃阳。
盛三六，胃痛喜得暖食，肠中泄气则安。数年痛必入络，治在血中之气。桂枝木、桃仁、韭白汁、归须、茯苓块。又，阳微胃痛。当归、桂枝木、桃仁、炙甘草、煨姜、南枣。（《临证指南医案•胃脘痛》）
方证解释：本案症见胃痛喜得暖食，肠中泄气则安。一诊从久痛入络考虑，用辛润通络法，以桂枝木、桃仁、韭白汁、归须、茯苓通络止痛。二诊仍胃痛，从阳微胃痛着眼，用桂枝汤去白芍加当归、桃仁论治。其中桂枝、当归、桃仁为辛润通络法，可通络止痛；桂枝、炙甘草、煨姜、南枣为桂枝汤法，可辛甘补阳，甘温养营。
高，脉虚涩。胃痛久，治在血分。桃仁、当归、桂枝、茯神、远志、炙草。（《临证指南医案•胃脘痛》）
方证解释：本案胃痛久，从“脉虚涩”、“治在血分”分析，病已入络，络脉瘀滞而胃痛。方用辛润通络法，以桂枝汤去芍药、生姜、大枣，加当归、桃仁活血养营通络，以茯神通胃阳，远志化痰利窍。
（二）合方化裁
吴三六，劳力神疲，遇风则咳，此乃卫阳受伤，宜和经脉之气，勿用逐瘀攻伤之药。当归桂枝汤合玉屏风散。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：劳伤阳气则神疲，卫阳受伤则遇风咳嗽。方用桂枝汤加当归温阳养营，调和营卫，合玉屏风散固卫阳。
沈，阳微复疟。桂枝、当归、黄芪、防风、鹿角屑、姜汁、南枣。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案脉证过简，方用桂枝、姜汁、南枣、当归，为桂枝汤去芍药加当归法，调和营卫，养营透邪；用黄芪、防风，为玉屏风散法，益气固卫止汗；用鹿角屑、当归、桂枝，为通补奇经法，温升奇经阳气。以方测证，本案由阴疟伤阳，奇经阳维受损所致，应有多汗出、寒热等症。
另外，叶氏用桂枝汤合玉屏风散的医案还有上述“用于治疗自汗”中介绍的《临证指南医案•汗》某二一案，“某，汗出寒凛”等，可互参。
某七一，高年久嗽，脉象弦大，寤不成寐，乃阳气微漓，浊饮上泛。仲景云：进温药和之。杏仁三钱、茯苓三钱、川桂枝一钱、生姜一钱、苡仁三钱、炙草四分、大枣二枚。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案为老年久嗽，兼有失眠。从脉弦大辨为痰饮。方用桂枝汤去芍药，开太阳，加杏仁止咳，加苡仁除湿祛痰。另外，合苓桂术甘汤法，加茯苓，温化痰饮。
黄三四，身居沿海，氛瘴雾露客邪，侵入清阳，阳伤畏寒，久嗽。病人不知却病护身，犹然用力承办。里结饮邪，沉痛不却病。茯苓桂枝汤。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案症见久嗽、畏寒。由岚瘴雾露客邪损伤清阳，加之劳伤脾胃，痰饮内聚所致。方用桂枝汤调和营卫，透散外邪；合苓桂术甘汤法加茯苓通阳化饮。
另外，叶氏用桂枝汤合苓桂术甘汤的医案还有上述“用于治疗痰饮”中介绍的《临证指南医案•痰饮》吴氏案，可互参。
某，夏季阳气大升，痰多呛咳，甚至夜不得卧，谷味皆变，大便或溏或秘，诊脉右大而弦。议以悬饮流入胃络，用开阖导饮法。人参、茯苓、桂枝、炙草、煨姜、南枣。又，早诊脉，两手皆弦，右偏大。凡痰气上涌，咳逆愈甚，日来小溲少，下焦微肿，议通太阳以撤饮邪。人参、茯苓、桂枝、炙草、五味、干姜。又，脉弦略数，不渴不思饮，此饮浊未去，清阳不主运行。前方甘温，主乎开阖，能令胃喜，次法开太阳以撤饮邪，亦主阳通。据自述心下胃口，若物阻呆滞，其浊锢阳微大著，其治咳滋阴，适为阴浊横帜矣。议用大半夏汤法。大半夏汤加炒黑川椒。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案症见痰多呛咳，甚至夜不得卧，谷味皆变，大便或溏或秘，脉右大而弦。叶氏辨为悬饮流人胃络证，方用桂枝汤去芍药开太阳，合《外台》茯苓饮法，加人参、茯苓，阖阳明，兼通补胃阳。二诊改用小青龙汤合《外台》茯苓饮开阖太阳阳明，兼撤饮邪。三诊转见心下胃口若物阻呆滞，改用大半夏汤法通补胃阳。
另外，叶氏用桂枝汤合《外台》茯苓饮的医案还有上述“用于治疗胃脘痛”中介绍的《临证指南医案•痰饮》施案，可互参。
某二一，诵读身静心动，最易耗气损营，心脾偏多，不时神烦心悸，头眩脘闷，故有自来也。调养溉灌营阴，俾阳不升越，恐扰动络血耳。怀小麦三钱、南枣肉一枚、炒白芍一钱、柏子仁一钱半、茯神三钱、炙草四分。（《临证指南医案•虚劳》）
方证解释：本案症见不时神烦心悸，头眩脘闷等。由诵读耗气损营，心脾气阴受损所致。方用桂枝汤法，去桂枝、生姜之辛温，以炒白芍、炙甘草、南枣，合甘麦大枣汤法，加怀小麦甘缓补益心脾，另加柏子仁、茯神养心安神。
某，阴疟已乱，汗多。桂枝、牡蛎、生黄芪、炙草、归身、五味、煨姜、大枣。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：阴疟损伤脾胃清阳，营卫失调，症见多汗。方用桂枝汤去芍药之寒凉，合生黄芪、当归为当归补血汤法，补脾胃气血；加牡蛎、五味子收敛止汗。
另外，叶氏用桂枝汤合当归补血汤的医案还有上述“用于治疗劳伤营卫的发热”中介绍的《临证指南医案•汗》张五六案，可互参。
除上，叶氏用桂枝汤合其他方合法化裁的用法还有以下几法：
第一，合小半夏汤法治疗痰饮内结，太阳经气不利所致的背中冷，左偏微痛，食少欲呕。如上述“用于治疗痰饮”中介绍的《临证指南医案•痰饮》吴氏案。
第二，合越婢汤法，治疗痰饮作喘。如上述“用于治疗喘”中介绍的《临证指南医案•痰饮》“某，服三拗汤，音出喘缓”案。
第三，合归芪建中汤，治疗虚劳内伤发热。如上述“用于治疗劳伤营卫的发热”中介绍的《临证指南医案•汗》张五六案。
第四，合厚朴三物汤法，治疗单腹胀。如“桂枝加大黄汤”一节中介绍的《临证指南医案•肿胀》“某，向有宿痞”案。
（三）类方应用
1．桂枝加龙骨牡蛎汤
桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》第8条，组成为：桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚，龙骨、牡蛎各三两。仲景原条文谓：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”
叶氏遵仲景，用此方治疗男子遗精、妇人产后头痛昏晕身热等病证。
安，脉坚，咽阻心热，得嗳气略爽，腰膝耎弱，精滑自遗，必因惊恐，伤及肝肾，下虚则厥阳冲逆而上。法宜镇逆和阳，继当填下。生白芍、桂枝木、生牡蛎、龙骨、茯神、大枣、小黑稆豆皮。（《临证指南医案•虚劳》）
方证解释：本案症见咽阻心热，得嗳气略爽，腰膝软弱，精滑自遗。脉坚。此惊恐伤及肝肾，下虚则厥阳冲逆，故下见精滑自遗，上见咽阻心热，得嗳气略爽。治疗分两步：先镇逆和阳，后填下补肝肾。方用桂枝加龙骨牡蛎汤法去甘草之壅滞、生姜之辛散，加茯神安神，小黑稆豆皮平肝。
产后蓐劳，厥阳逆行，头痛昏晕身热。生龙骨、生白芍、炙甘草、当归、生牡蛎、桂枝木、大枣肉、羊肉。（《眉寿堂方案选存•女科》）
方证解释：本案产后蓐劳，阴阳俱伤，肝血亏虚，厥阳逆行而头痛、昏晕，又损伤营卫，使其失调而身热、头痛。方用桂枝木、生白芍、炙甘草、大枣肉、生牡蛎、生龙骨，为桂枝加龙骨牡蛎汤法以调和营卫、镇逆潜阳；用当归、羊肉，为当归生姜羊肉汤法以养奇经、补肝血。其中当归合桂枝汤为叶氏当归桂枝汤法，以辛甘温养营血。
2．桂枝加桂汤
桂枝加桂汤出自《伤寒论》第117条，组成为：桂枝汤加桂枝二两。仲景原条文谓：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”
叶氏遵仲景法而改变其主治，用以治疗腹痛腹鸣、洞泻与产后腹痛等病证。
朱，入暮腹痛鸣响，睾丸久已偏坠，春正下血经月，颜色鲜明，此痛决非伤瘀积聚，乃营损寒乘，木来侮土，致十四载之缠绵。调营培土，以甘泄木，散郁宜辛。节口戒欲，百天可效。人参、炒当归、炒白芍、肉桂、炮姜、茯苓、炙草、南枣。又，细推病情，不但营气不振，而清阳亦伤。洞泄不已，而辛润宜减，甘温宜加。从桂枝加桂汤立法。人参、桂枝、茯苓、生白芍、炙草、肉桂、煨姜、南枣。又，仍议理营。人参、于术、茯苓、炮姜、桂心、白芍，真武丸二钱。（《临证指南医案•便血》）
方证解释：本案症见腹痛鸣响，睾丸偏坠痛日久，便血经月，血色鲜明等。便血提示营损血弱；睾丸偏坠痛提示肝郁寒滞；腹痛鸣响提示土虚木侮。叶氏辨为营损寒乘，木来侮土。拟调营培土，以甘泄木，以辛散郁法，方用桂枝汤加当归、茯苓、人参，以肉桂易桂枝治疗。二诊出现洞泄不已，不仅营气不振，而且清阳亦伤，故调整上方，减当归之润，从桂枝加桂汤法，增加辛甘温药，以桂枝、肉桂并用以温阳散寒。三诊改用理中汤合桂枝汤法，更加真武丸，既温阳，又理营，以治便血、洞泻。
半产后，冲、任虚，疲聚，少腹痛，胃痛形寒身疼。桂枝加桂、当归、茯苓，去姜。（《眉寿堂方案选存•女科》
方证解释：本案半产后，冲任损伤，发为瘕聚，少腹痛。并且脾胃营伤而胃痛，卫阳不足而形寒、身疼。方用桂枝加桂汤，去生姜之辛散，加当归之甘温，温阳散寒，温养营血；另加茯苓通胃阳。
3．桂枝加厚朴杏子汤
桂枝加厚朴杏子汤出自《伤寒论》第18条，组成为：桂枝汤加厚朴二两，杏仁五十枚。仲景原条文谓：“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。”桂枝加厚朴杏子汤还见于《伤寒论》
第43条：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”
叶桂遵照此法，常用桂枝汤加杏仁治疗咳、喘。除此，更用此法治疗桂枝汤证兼有湿郁者。另外，上述凡是用变通桂枝汤而加杏仁者，皆取法于此方。
阳郁形凛，发热脘痛。杏仁、生姜、桂枝、厚朴、花粉、橘白。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案为湿热。邪郁营卫不调而形寒、发热；湿遏气机，胃中清阳不旋转而脘痛。方用桂枝加厚朴杏子汤去白芍、大枣，加天花粉、橘白。因兼湿，故去白芍之阴敛、大枣之甘补，以生姜、桂枝辛温通阳调卫，兼以和中；用杏仁宣上开肺以化湿，厚朴、橘白辛温畅中以燥湿；另用天花粉清热生津。
某四七，风、暑、湿浑杂，气不主宣，咳嗽头胀，不饥，右肢若废。法当通阳驱邪。杏仁三钱、苡仁三钱、桂枝五分、生姜七分、厚朴一钱、半夏一钱半、汉防已一钱半、白蒺藜二钱。（《临证指南医案•湿》）
方证解释：本案风暑湿浑杂，气不主宣，上见咳嗽头胀，中见不饥，外见右肢若废。方用杏仁、厚朴、桂枝、生姜、半夏，为变通桂枝加厚朴杏子汤法，通阳散风、宣化湿浊；用汉防己、苡仁、白蒺藜合桂枝，为变通木防己汤法宣通经脉湿热痹以治右指若废。
4．桂枝加附子汤
桂枝加附子汤出自《伤寒论》第20条，组成为：桂枝汤加附子一枚。仲景原条文谓：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”
叶桂用此方治疗疟伤营卫，少阴阳虚的汗大泄。
某氏，建中法甚安，知营卫二气交馁。夫太阳行身之背，疟发背冷，不由四肢，是少阴之阳不营太阳。此汗大泄不已矣。孰谓非柴、葛伤阳之咎欤？议用桂枝加熟附子汤。人参桂枝汤加熟附子。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案疟发背冷，汗大泄不已，虽非伤寒，但见典型的桂枝加附子汤证，叶氏精辟地指出，此“是少阴之阳不营太阳”，故用此方。因曾用建中汤法颇安，知胃气也虚，加之汗泄过多，故加人参甘温通补胃气胃阳。
5．桂枝去芍药汤
桂枝去芍药汤出自《伤寒论》第21条，组成为：桂枝汤去白芍。仲景原条文谓：“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。”
叶桂用桂枝去芍药汤的思路来源于仲景而有新的发挥，他不用此方治疗脉促、胸满，而是用其或加茯苓，或加当归，组成辛甘理阳法，广泛治疗里阳虚弱，或卫阳受损所致的各种病证，叶氏这一用法的医案很多，上述桂枝汤应用案中已有具体介绍，此不重复。
桂枝去芍药加附子汤出自《伤寒论》第22条，组成为：桂枝去芍药汤加附子一枚。仲景原条文谓：“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”
叶桂用此方治疗阴疟伤阳，寒多汗出者。
吴四一，三疟愈后反复，寒多有汗。劳则阳泄致疟，议护阳却邪。川桂枝、熟附子、生于术、炙草、生姜、南枣肉。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案三疟复发，寒多有汗。此虚劳阳伤，复感疟邪，发为阴疟伤阳证。治拟护阳却邪法。方用桂枝去芍药加附子汤化裁，以扶阳散寒、调和营卫；另加生白术，合桂、附为甘草附子汤或术附汤法温阳逐湿。
7．瓜萎桂枝汤
瓜蒌桂枝汤出自《金匮要略•痉湿喝病脉证治》第11条，组成为：栝萎根二两，桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚。右六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。仲景原条文谓：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝萎桂枝汤主之。”
叶氏用此方治疗风温、伏邪等温病，详见上述“用于治疗温病中出现的桂枝汤证”中介绍的桂枝汤加天花粉的医案，此不重复。
8．桂枝加大黄汤
详见下篇“桂枝加大黄汤”一节，此从略。
详见中篇“桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤”一节，此从略。
三、讨论与小结
（一）叶氏变通应用桂枝汤的基本思路与手法
桂枝汤由两组药组成：桂枝、甘草、生姜辛甘温为一组，外能和卫散寒解肌，内能温中扶阳镇冲，并可温通血脉；白芍、甘草、大枣酸甘寒为一组，外能和营，内能养血，并能缓急解痉挛止腹痛。两组药合用，具有在外调和营卫，在内调和脾胃，兼以调和阴阳、气血的作用。叶氏根据桂枝汤的组方特点，参照仲景的桂枝汤加减方，灵活化裁，广泛地用其治疗外感风寒、温病以及内伤杂病。不论什么病，只要见有卫阳受伤、营气虚寒，或内伤脾胃不和，或在里阴阳不调者，均用桂枝汤化裁调和之。
桂枝汤所主的病证以虚寒者为多，因此，叶氏有半数医案去掉了性味偏于寒凉的白芍，或去白芍加茯苓，或去白芍代之以当归，或用桂枝汤加当归。当归甘辛温，入血分能养营和血，使桂枝汤的性味转为甘辛温，既加强了温营通阳的力量，又保持了其调和营卫的功效。
有近半数的医案加入了茯苓。叶氏认为茯苓能通胃阳，合人参善阖阳明。桂枝汤本来就能调和脾胃，可“令胃喜”。如加茯苓，苓桂相和，具有苓桂术甘汤意，能够温通心阳，温化痰饮，镇冲逆，治水气。如再加人参，参、苓、桂、草相合，则可通补胃阳，治疗胃虚阳弱所致的种种病证。
另外，如营卫不和，肺气不宜，咳、喘者，仿桂枝加厚朴杏子汤法，加杏仁，或仿麻杏苡甘汤、苇茎汤法再加苡仁，宣降肺气，化痰止咳。桂枝汤证兼湿郁脘闷者，也加杏仁，以求肺气宣化而气化则湿亦化。如卫气不足，汗出多者，仿玉屏风散法，加黄芪，或再加防风。如卫阳虚损者，用桂枝加附子汤法，加附子。如奇经不足者，加鹿茸或鹿角、鹿角霜、当归、茯苓，通补奇经，温煦提升督脉之阳。如久病人络，营虚胁痛、胃脘痛者，加桃仁、当归辛润通络。如大肠结滞，腹痛者，仿桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤法，或加厚朴，或加大黄、枳实通腑导滞。如内热者，加黄芩；口渴者，加天花粉。遗精者，用桂枝加龙骨牡蛎汤法，加龙骨、牡蛎。如兼气滞痰湿者，仿二陈汤法加陈皮行气化痰。
（二）叶氏对仲景桂枝汤方证的创新与发展
1．创立“辛甘理阳”与“辛甘理营”的治法理论
叶桂特别重视营卫与脾胃的关系，他强调说：“胃为卫之本，营乃脾之源”，并认为要维护营卫，必须建立中气，所谓“当建中气以维营卫”。（《临证指南医案•虚劳》汪案）以此推论：卫弱、营虚于外，则与脾胃中气内伤密切相关；胃脾损伤于内，则可出现营卫失调于外的表现。桂枝汤外可调和营卫，内可调和脾胃，是治疗营卫不调、脾胃不和的要方。进而推论：卫弱胃阳不足，在外则易发感冒、咳嗽，在内则可发为痰饮、喘咳、脘痞、胃痛、不食、多汗、心悸等病证；营气虚寒，则络脉虚寒，络虚则可奇经空虚，从而表现为胃痛、腹痛、胁痛、身痛、腰髀痛、上下出血、闭经等病证。这些病证均可用桂枝汤加减治疗。正因为如此，叶氏由桂枝汤的应用提出了“辛甘理阳”与“辛甘理营”的治法理论，分别治疗卫弱、胃阳不足与营气虚寒的病变。
（1）辛甘理阳：叶氏在《临证指南医案•痞》沈二四案指出：“议辛甘理阳可效。”从而提出了辛甘理阳的治法。具体处方用桂枝汤去芍药加茯苓法。本方纯阳无阴，纯辛甘温，温散而不寒凉收敛。其中桂枝、茯苓、生姜、甘草配伍，有苓桂姜甘汤法，可使清阳旋转，饮浊水气宣化；姜、枣配伍，可以通营卫；桂、甘配伍，可制动悸、镇冲逆、开太阳；桂、姜配伍，能发表解肌。因此可以治疗卫气失和，胃阳不足，心阳不振所致的诸多病证。如胃阳伤败，胸脘痛发，得食自缓，纳食不甘，嗳噫欲呕者，加人参，生姜改煨姜，以加强通补胃阳的作用。
（2）辛甘理营：叶氏在《临证指南医案》胃脘痛门顾五一案指出“营虚胃痛，进以辛甘”；在腹痛门袁四五案中指出“宜温通营分主治”；在调经门王二＋中指出“可进养营法”，“温养气血，以使条达”。从而提出了辛甘理营的治法。具体处方用桂枝汤去芍药加当归茯苓，代表性医案如《临证指南医案》胃脘痛门某女案、顾五一案、盛三六案，腹痛门袁四五案，调经门董案等。叶氏常把方中生姜改为煨姜，“取煨以护元气，而微开饮气”之意。全方用甘辛温润之当归合桂枝，入血分温通血脉，补养营气；用桂、苓、草、枣、煨姜，开太阳、通补胃阳，温和气血。因此可以治疗营气虚寒所致的胃脘痛、腹痛等病证。如果营气虚而寒象不明显者，叶氏也常用桂枝汤原方（不去芍药）加当归、茯苓，如《临证指南医案》腰腿痛门吴氏案，虚劳门邢四四案，产后门陈二八案、余案等。此法用白芍、当归合桂枝养血补营通络；用桂枝汤调和营卫与脾胃，应用范围也颇为广泛。
2．创用桂枝汤加味论治奇经病
叶氏发掘桂枝汤新用，用其治疗奇经病，主要有两法：
其一，通补阳维，治疗阳维为病的寒热：《难经•二十九难》提出：“阳维为病苦寒热”，后世对这一理论研究者甚少。将之用于临床，从调治阳维脉治疗寒热者更为少见。但是，叶桂用桂枝汤化裁，通补阳维，治疗寒热。如对于脉虚身热，腰髀皆痛，或背寒鼓栗而后发热，寒热戌起丑衰，解时无汗者，或“脉数色夺，久嗽经闭，寒从背起，热过无汗”者，或产后病起，寒热时作，经岁不痊者，叶氏均从奇经阳维为病论述病机，用桂枝汤加减治疗。最基本的手法是用桂枝汤加茯苓，因奇经与阳明有关，茯苓能够通胃阳而阖阳明，叶氏认为茯苓能引领诸药归就奇经。或者加当归，因当归辛温而润，补养肝血而善通络脉。叶氏认为：“古人每以通络，兼人奇经”，“当归血中气药，辛温上升”，能通络而入奇经。或者当归、茯苓并用，以通补奇经。如阳弱营卫受损者，去酸寒的白芍，加当归、生鹿角，温补奇经；或再加茯苓通阳。此方是比较经典的温通奇经阳维的方法，可称为桂枝去芍药加当归鹿角茯苓汤，以期在临床上推广应用。
其二，通补督脉升阳，治疗奇经督脉亏损证：对于阴疟，下元亏损，累及奇经督脉的病证，叶氏立升阳一法，用桂枝汤去芍药之酸寒，加鹿茸、人参、当归，升补督脉，如《临证指南医案•疟》“某，阴疟汗多”案。对于牝疟阳陷入阴，目瞑欲寐，寒则肉腠筋骨皆疼，杳不知饥之证，叶氏遵古贤升阳法，用桂枝汤去芍药、姜、枣，加嫩毛鹿角、人参、当归，升补督脉阳气。当出现内损邪陷，畏寒不知热，身体重等阴象时，取“鹿茸自督脉以煦提”的功效，用桂枝汤去芍药、姜、枣，加鹿茸、鹿角霜、人参、当归、茯苓温补督脉，如《临证指南医案•疟》袁妪案。
3．创用变通桂枝汤法辛润通络论治络病
叶桂创立了络病学说，建立了治络病的一系列方法，其中用桂枝汤化裁，组成辛甘通络法，颇有新意，足可与辛润通络法、虫蚁通络法等络病治法相媲美。具体用法：如胃脘久痛入络，属于络虚则痛者，用桂枝汤去阴寒的芍药，加人参、茯苓通补阳明，辛甘通络。如胃痛喜得暖食，数年痛必人络者，用桂枝汤去芍药，加当归、桃仁，辛甘与辛润合法，以通络脉。胃久痛，脉虚涩者，用桂枝汤去芍药、生姜、大枣，加当归、桃仁、茯神、远志宣通络脉。
叶桂通络方中多用桂枝，即使不是桂枝汤加减，也用桂枝辛甘入营络，温通化阳，合当归、桃仁等辛甘、辛润通络。叶氏的这一手法，是络病治法的重要内容，应该给予充分的重视。
《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》第23条载：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”这是仲景用大、小青龙汤发汗治疗痰饮的用法。叶氏对仲景此法颇为推崇。但他发现，痰饮病太阳经气不利，需要发汗者，有两种情况不得用麻黄强发其汗：一是夏季阳气大升之时病痰饮者，二是病痰饮而脉虚弱者。对此，他遵从仲景大、小青龙汤法，而变其剂，改用桂枝汤去酸敛的白芍，以桂枝、甘草、生姜、大枣开太阳以治疗痰饮。
进而，叶氏在桂、甘、姜、枣中加入茯苓，这就合人了仲景治疗痰饮“以温药和之”的苓桂术甘汤法。或者再加人参，合人《外台》茯苓饮法。如叶氏在《临证指南医案•痰饮》施案中指出：“以参苓阖阳明，用草桂开太阳，并辛香入络，用姜枣通营卫，生姜恐伐肝，故取煨以护元气，而微开饮气也。”并认为此方（人参、茯苓、桂枝、炙草、煨姜、南枣）“甘温，主乎开阖，能令胃喜”，“亦主阳通”。（《临证指南医案•痰饮》“某，夏季阳气大升”案）
叶氏的这一手法具有深刻的含义：其一，痰饮与太阳经气、腑气不利密切相关，桂枝合生姜可以开太阳经气，发越水饮；桂枝合茯苓可以通太阳腑气，助膀胱气化。其二，痰饮与阳明胃、太阴脾腐熟运化密切相关，桂枝合茯苓、人参可以阖阳明，扶助太阴以运化水湿。其三，水湿痰饮内聚，多会上逆凌心；心阳不足，不能下照脾胃肾膀，也可导致中下焦阳气不足而水气不行，桂枝合甘草可以温心阳，镇水气冲逆。其四，通阳、令胃喜，胃气和降，则有利于温化痰饮。
桂枝汤为辛温解肌剂，温病忌辛温解表。但是，叶氏却用桂枝汤治疗温病中出现的桂枝汤证。
从上述叶案不难看出，其用桂枝汤治疗的温病既有新感，也有伏气，既有不兼湿者，又有兼湿者，还有疟疾。这就说明，温病过程可以出现桂枝汤证，桂枝汤也可用于治疗温病。
吴瑭受此启发，将桂枝汤列为《温病条辨》第一方，以其治疗温病过程出现的桂枝汤证。对此，有不少人曾提出严厉的抨击。而著名伤寒学家刘渡舟先生在《“汗法”小议》中指出：吴瑭治太阴温热，初起恶风寒者，桂枝汤主之。医家对此皆竭力反对。然温热初起恶寒之证为突出的，究以何方法为良？乃有人云：用辛凉之药如银翘散即可取效。余之亲戚李某，患温热病而恶寒，余用银翘散而与之，然热不退而恶寒反增，促余更方。不得已乃在银翘散原方中加紫苏叶10g，服一剂便恶寒止而热退身安。此后每遇温病初起恶寒者，或温病与风寒疑似难决之时，每用此法取效，以补吴氏桂枝汤法而愿供于识者。（《刘渡舟伤寒临证指要》）可见，注重临床研究的刘渡舟先生是支持吴瑭的用法的。
吴瑭是尊重临床事实的，他把桂枝汤列为《温病条辨》第一方是想提醒人们不要忘了太阴温病会出现桂枝汤证这一临床事实。虽然银翘散是真正的温病第一方，但也不能忽视温病中有桂枝汤证。另外，吴氏在上焦篇第4条自注中，对于为什么要先用桂枝汤作了一些说明：“虽曰温病，既恶风寒，明是温自内发，风寒从外搏，成内热外寒之证，故仍旧用桂枝辛温解肌法，俾得微汗，而寒热之邪皆解矣。对此，朱武曹评注说：“全书力辟以温治温之非，而以桂枝发端，明乎外寒搏内热，或非寒时而感寒气者，本可用之。而纯乎温病者不可用，明矣。又按：外寒搏内热，及非时伤风，春秋皆有之，即暑中亦有之，皆可少投辛温，但须辨之清切耳。”说明，吴瑭用桂枝汤的原因之一是临床上有“温自内发，风寒从外搏”的复杂病证。吴氏在上焦篇第5条进一步解释道：“恶寒已解，是全无风寒，止余温病，即禁辛温法，该从辛凉。“意思是说，用了桂枝汤，如恶风寒证解除，说明体内已经没有风寒之邪了，伏温之象外现，就不得再用辛温，而要改用辛凉之法治疗。可见，他用桂枝汤的另一原因是温病过程，兼受了风寒之邪，出现了风寒的桂枝汤证；用桂枝汤的目的不是为了治疗风热，而是为了解除兼夹之风寒。除此，吴氏在《温病条辨•卷四•杂说》“本论起银翘散论”中讲道：“本论第一方用桂枝汤者，以初春余寒之气未消，虽曰风温，少阳紧承厥阴，厥阴根乎寒水，初起恶寒之证尚多，故仍以桂枝为首。”吴瑭又点出了另外一个问题：初春阳气开泄，虽然多发风温，但早春余寒袭人，外感病人多有明显的恶寒证。对此，仍要用桂枝汤治疗。以上均是吴氏从临床实际中观察到的客观事实，是从临床实践中提出来的治疗方案，而绝不是人们所说的吴瑭有“崇古宗经”的思想，更不是他无知到了不知道温病忌温的原则。《吴鞠通医案》伏暑、暑温门在暑温治疗过程中常据证选用桂枝汤、柴胡桂枝汤。这类的医案很多，稍读《吴鞠通医案》就能明白在温病中用桂枝汤的意义。
在明清温病学兴起之前，人们多墨守伤寒之法，滥用麻黄、桂枝辛温剂治疗没有麻黄汤、桂枝汤证的温病；在温病学成熟盛行之后的今天，临床上又有不少人一见到发热，就肆用辛凉、甘寒，或者苦寒，忘记了麻黄汤、桂枝汤的重要作用。对此，有不少临床家曾大声疾呼，希望引起医界的重视，刘渡舟先生曾撰《论发汗解表中的片面性》一文，有根有据地论证了这一问题（《刘渡舟医学全集》）。当然，这些议论强调的是在外感发热中要重视辨寒热，重视辛温剂的应用问题，或者说强调的是不要对风寒误用辛凉的问题。而我在这里所讨论的问题则是在温病中应用辛温桂枝汤，甚至麻黄汤的问题。强调温病过程会出现桂枝汤证、麻黄汤证，主张在温病中要善于见桂枝汤证用桂枝汤，遇麻黄汤证用麻黄汤。我所强调的问题与强调在外感病中注重桂枝汤、麻黄汤的应用问题相比，欲求得学术界共识的难度更大，而其意义也更为重要。
（三）吴瑭对叶氏变通桂枝汤法的继承与发展
吴瑭遵从叶桂用桂枝汤治疗温病的经验，在《温病条辨》阐发了温病中应用桂枝汤的问题。
1．制订桂枝汤方证4条
《温病条辨》论述桂枝汤方证的条文有：上焦篇第4条：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”上焦篇第5条：“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之；余证悉减者，减其制。”中焦篇第51条：“湿伤脾胃两阳，既吐且利，寒热身痛，或不寒热，但腹中痛，名曰霍乱。寒多，不欲饮水者，理中汤主之。热多，欲饮水者，五苓散主之。吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥逆，四逆汤主之。吐利止而身痛不休者，宜桂枝汤小和之。”下焦篇第33条：“温病解后，脉迟，身凉如水，冷汗自出者，桂枝汤主之。”此方与仲景原方剂量不同，组成为：桂枝六钱、芍药（炒）三钱、炙甘草二钱、生姜三片、大枣（去核）二枚。煎法服法，必如《伤寒论》原文而后可，不然，不惟失桂枝汤之妙，反生他变，病必不除。
2．半夏桂枝汤方证
出自《温病条辨•下焦篇》第32条：“饮退则寐，舌滑，食不进者，半夏桂枝汤主之。”此方组成为：半夏六钱、秫米一两、白芍六钱、桂枝四钱、炙甘草一钱、生姜三钱、大枣（去核）二枚。水八杯，煮取三杯，分温三服。吴瑭自注说：“此以胃腑虽和，营卫不和，阳未卒复，故以前半夏汤合桂枝汤，调其营卫，和其中阳，自能食也。”吴瑭所说的“以前半夏汤”是指下焦篇第31条半夏汤方证，半夏汤（半夏制八钱、秫米二两）即半夏秫米汤。需要说明的是，吴氏将桂枝汤与半夏秫米汤合法为一新方的思路十分巧妙，也有重要的临床意义。
关于吴瑭用桂枝汤治疗温病中出现的桂枝汤证的问题，我们上文已经作了讨论，此不赘述。
（四）新订叶氏桂枝汤变通方
出自《临证指南医案•痞》沈二四案，组成为：桂枝汤去芍药，加茯苓。叶案方证：上焦清阳受损，中焦阳气不得旋运，食减中痞，食姜稍舒者。
本方于桂枝汤去偏于阴寒的芍药，加茯苓通胃阳。其中苓、桂、姜、草配伍，寓有苓桂术甘汤法，是叶氏“辛甘理阳”的代表方。本方具有通胃阳、化水饮、镇冲逆、开太阳、扶卫阳等功效，可广泛地用于治疗胃阳虚弱不通所致的脘痞、胃痛、吞酸，水气冲逆的心悸、眩晕，卫阳不调的形寒，以及脾胃不和，胃阳偏弱的反复感冒等病证。若胃阳胃气虚甚者，加人参，合茯苓、生姜通补胃阳胃气，此法可治疗胃阳伤败所致的胸脘痛发，得食自缓，纳食不甘，嗳噫欲呕等症，如《临证指南医案•胃脘痛》费二九案。
出自《临证指南医案•咳嗽》某五三案、王三一案，组成为：桂枝汤去芍药加杏仁、苡仁。叶案方证：寒伤卫阳，咳痰，或脉沉细，形寒而咳者。
本方由桂枝加厚朴杏子汤变化而成，但不用酸寒收敛的白芍、温燥破气的厚朴，而仿麻杏苡甘汤、苇茎汤法，加苡仁祛痰化湿止咳。此方可治疗桂枝汤证兼风湿咳嗽者。
出自《临证指南医案》胃脘痛门某女案、顾五一案、盛三六案，腹痛门袁四五案，调经门王二五案，胁痛门沈三＋案，腰腿痛门吴氏案，虚劳门某四＋案、汪案、陆案，便血门朱案等。当归桂枝汤组成为：桂枝汤加当归；桂枝加当归茯苓汤组成为：桂枝汤加当归、茯苓；桂枝去芍药加当归茯苓汤组成为：桂枝汤去芍药，加当归、茯苓。叶案方证：营气损伤所致的胃脘痛、腹痛、胁痛、痛经、虚劳等。本方于桂枝汤加甘辛温润的当归，甘淡通阳的茯苓，其当归、白芍与桂枝、茯苓配伍，寓有《金匮要略》当归芍药散、桂枝茯苓丸、《伤寒论》当归四逆汤法，可以治疗血脉不利，血络瘀滞所致的疼痛、癫瘕。如营虚血寒者，去酸寒收敛的白芍，纯用辛甘温以养营和血。叶氏将此法作为“辛甘理营”法的代表方，广泛用于营络虚损的病证。
4．桂枝去芍加参苓归茸汤
出自《临证指南医案•疟》“某，阴疟多汗”案，袁妪案，顾氏案，组成为：桂枝汤去芍药，加当归、人参、茯苓、鹿茸。叶案方证：阴疟损伤卫阳、营络，累及奇经，致奇经督脉空虚，多汗，畏寒不知热，身重，寒则肉腠筋骨皆痛，不知饥，不思谷者。
本方用桂枝汤去芍药之酸寒，加参、苓阖阳明，鹿茸、当归通补奇经，升督脉之阳。全方温提督脉，通补阳明，兼调和营卫，是一首治疗奇经督脉虚损的代表方。督脉虚甚者，再加鹿角或鹿角霜以温煦督脉。
5．参归桂枝汤
出自《临证指南医案•风》沈案，组成为：桂枝汤加当归、人参。叶案方证：虚人得感，微寒热者。
本方用桂枝汤调和营卫，加人参、当归益气养营。兼胃气不和者，加陈皮理气和中。
出自《临证指南医案•汗》张五六案、某二一案，组成为：桂枝汤加当归、黄芪。叶案方证：身热，时作汗出，脉弦大者，或脉细弱，自汗体冷，形神疲瘁，知饥少纳，肢节酸楚者。
本方用桂枝汤调和营卫，当归、黄芪补脾胃生气血。此方是东垣当归补血汤与桂枝汤的合法，可以治疗两方证并见的病证。
除此，华岫云在《临证指南医案•集方》中介绍了叶桂订立的三首桂枝汤变通方，这三首方是：当归桂枝汤、茯苓桂枝汤、参归桂枝汤。
（五）叶案萃语
1．“以参苓阖阳明，用草桂开太阳，并辛香人络，用姜枣通营卫，生姜恐伐肝，故取煨以护元气，而微开饮气也。”
出自《临证指南医案•痰饮》施案。关于“参苓阖阳明”：叶氏在《临证指南医案•肿胀》赵案中指出：“佐茯苓通胃阳”；在《临证指南医案•木乘土》徐氏案中指出：“胃虚益气而用人参，非半夏之辛，茯苓之淡，非通剂矣。”此案进而强调：“参苓阖阳明。”意思是说，人参合茯苓善于通补阳明胃，胃阳胃气充足，则痰饮可去，中气可安。
关于“草桂开太阳，并辛香入络”：仲景《金匮要略》用大、小青龙汤发汗利水治疗痰饮病溢饮，叶氏仿此，而变其制，用桂枝汤化裁治疗痰饮必须开发太阳，但又不得用麻黄的病例。在这里，叶氏点出了用桂枝、甘草辛甘解肌表，开太阳治疗痰饮经验。另外，桂枝辛温气香，色赤，可人血分，走络脉，具有通络治疗络病的功效。叶氏所说的“并辛香人络”，即是此意。
关于“用姜枣通营卫”：桂枝汤全方可以调和营卫，而叶氏认为：生姜辛温，通卫解表，大枣甘温，养血和营，两药配伍，就具有通营卫与调和营卫的功效。
关于“生姜恐伐肝，故取煨以护元气，而微开饮气也”：生姜伐肝，是叶氏的独特见解。煨姜护元气，而微开饮气，也是叶氏的经验之谈。
出自《临证指南医案•疟》袁妪案。叶氏用桂枝汤加减，以桂枝、甘草、当归、人参辛甘理阳，加鹿茸温补督脉，升提督脉阳气。这段话有两方面含义：一是强调本法具有温煦督脉，升提督脉阳气的特殊功效；二是说明鹿茸合当归、人参、桂枝所构成的温润通补奇经法与干姜、附子刚燥补阳法截然不同，应当区别应用。
3．“胃为卫之本，营乃脾之源，当建立中气以维营卫。”
出自《临证指南医案•虚劳》汪案。在这里，叶氏强调了营、卫与脾、胃的密切关系。在外的卫、营二气偏虚偏弱，或者不调，均与在内的脾胃有关。胃阳虚弱，则卫气不得维护；脾之阴血不足，则营气失于润养。因此，建中气则能维护营卫。桂枝汤外能调和营卫，内能建立中气。桂枝汤倍芍药为六两，再加饴糖一升，就成了小建中汤。叶氏这段话有三方面含义：其一，营卫不调者，多中气不足；其二，桂枝汤通过建立中气而维护营卫；其三，桂枝汤是调和脾胃的要方。
4．“调营培土，以甘泄木，散郁宜辛。”
出自《临证指南医案•便血》朱案。“调营”，是指用桂枝汤加当归养营，“培土”，是指用当归桂枝汤加人参、茯苓通补胃阳。《素问•脏气法时论》指出：“肝苦急，急食甘以缓之”，“肝欲散，急食辛以散之。”叶氏遵《内经》此说而有所发挥：认为用甘以缓肝，就具有“以甘泄木”的作用；肝郁需用辛以散之，故曰“散郁宜辛”。这段话有两方面意义：第一，桂枝汤加当归，其归、芍、甘、枣合用，能够甘缓泄木；第二，桂枝汤中桂、姜合用，辛散可以散肝之郁。
5．桂枝汤“主乎开阖，能令胃喜”。
出自《临证指南医案•痰饮》“某，夏季阳气大升，痰多呛咳”案。叶氏认为，桂枝汤去芍药加茯苓人参法善于“开阖导饮”。所谓“主乎开阖”，是指此方既可以开阖阳明，又能够开解太阳，导痰饮外出。所谓“能令胃喜”，是指桂枝汤辛甘温，能建中气通补胃阳，适合于胃阳偏弱体质的人。这段话阐发了桂枝汤的调和脾胃的特殊功效，具有重要的临床意义。
6．“营虚胃痛，进以辛甘。”
出自《临证指南医案•胃脘痛》顾五一案。本案叶氏用桂枝汤去芍药加当归、茯苓法治疗胃痛。这句话强调，胃脘痛中有一种类型是营络虚损，胃络空虚，不荣则痛。治疗这种胃痛，必须用桂枝汤辛甘通补营络，温阳理营。
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《叶天士用经方》
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