叶天士用小陷胸汤（张文选）
一、仲景原方证述要
小陷胸汤出自《伤寒论》第138条，组成为：黄连一两，半夏半升（洗），瓜蒌实大者一枚。右三味，以水六升，先煮瓜蒌，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓。分温三服。仲景原条文谓：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”
小陷胸汤用半夏辛温，化痰逐饮，黄连苦寒，泄热除烦，两药合用，苦辛开泄痰热痞结；瓜蒌开胸解痹，一可助半夏化痰开结，二可助黄连泄热消痞。三药配合，可治痰热内结，胸满、心下按之痛，或心下痞，或痰咳烦热者。
小陷胸汤证：心下按之则痛，脉浮滑。
二、叶氏应用心法
（一）加减变化
1．用于治疗脘痞按之痛
热邪入里，脘痞，按之痛，脉浮滑者，此邪结阳分，拟仲景小陷胸汤。川黄连、瓜蒌实、半夏、杏仁、枳实。（《叶氏医案存真•卷二》）
方证解释：本案比仲景小陷胸汤证多出“脘痞”一症，脘痞在叶案中多与湿热痞结中焦有关。“邪结阳分”，指病机尚在气分中上焦，仍有从上焦宣达之机。方用小陷胸汤苦辛开泄湿热，加杏仁宣展上焦肺气，以求气化湿亦化；加枳实畅中达下，开中焦痞郁。这一变通，给小陷胸汤增加了宣上、达下的功用，故可治疗湿热互结中焦，波及上下的脘痞、按之痛等。
吴瑭采辑此案，去方中杏仁，制订出《温病条辨•中焦篇》暑温伏暑第38条小陷胸加枳实汤方证。
此案处方可命名为“小陷胸加杏仁枳实汤”，以期在临床上推广应用。
2．用于治疗胃脘痛
陈六二，酒湿热气，气先入胆，湿着胃系，痰聚气窒，络血瘀痹，痛在脘，忽映少腹，气血交病。先和少阳阳明之阳，酒客恶甘，治以苦辛寒。土蒌皮、半夏、枳实、川连、生姜。（《种福堂公选医案》）
方证解释：本案症见胃脘痛，忽映少腹。其病机有二：一是酒湿酿痰，痰热聚结胃脘，气滞血瘀，发为胃痛；二是酒热入胆，酒湿着胃，胆胃同病，少阳（胆）阳明（胃）不和，发为胃痛。治拟两法：一是调和少阳阳明，泄胆和胃；二是清泄湿热痰浊。方用小陷胸汤加枳实、生姜，以川连苦寒泄热，也清泄少阳胆热；以半夏、生姜辛开湿浊，也和降胃气。两组药既苦辛开泄湿热痰热，文两调少阳（胆）阳明（胃）。另用枳实开痞，瓜蒌皮开结。
此案处方可命名为“小陷胸加枳实生姜汤”，以期在临床上推广应用。
3．用于治疗郁火冲逆犯胃的暖气秽浊
朱，情怀悒郁，五志热蒸，痰聚阻气，脘中窄隘不舒，胀及背部。上焦清阳欲结，治肺以展气化，务宜怡悦开怀，莫令郁痹绵延。鲜枇杷叶、杏仁、瓜萎皮、郁金、半夏、茯苓、姜汁、竹沥。又，脉左大弦数，头目如蒙，背俞膜胀，都是郁勃热气上升，气有余便是火。治宜清上。羚羊角、夏枯草、青菊叶、瓜蒌皮、杏仁、香附、连翘、山栀。又，苦辛清解郁勃，头目已清，而膈嗳气，颇觉秽浊，此肝胆厥阳，由胃系上冲所致。丹溪谓上升之气，自肝而出，是其明征矣。川连、姜汁、半夏、枳实、桔梗、橘红、瓜萎皮。（《临证指南医案•郁》）
方证解释：本案一诊症见脘中窄隘不舒，胀及背部。因胀及背部，病机偏于上焦，故拟“治肺以展气化”法，方用栀子豉汤变制法，以杏仁、瓜蒌皮、郁金、鲜枇杷叶开宣肺气，宣展气化；另用半夏、姜汁、茯苓，为小半夏加茯苓汤法，再加竹沥以开中脘痰气郁结。二诊症见头目如蒙，背俞膜胀。脉左大弦数。脘痞已开，而郁火升逆。仿越鞠丸法，用香附行气解郁，以治气郁；栀子、连翘清热泄火，以治火郁；杏仁、瓜蒌皮宣肺化痰，以治痰郁；另仿羚羊角散法用羚羊角、夏枯草、菊叶清利头目，凉肝息风。三诊症见呃逆嗳气，气味秽浊。头目郁火已清，而肝胆厥阳冲逆犯胃。方用小陷胸汤法，以川连、半夏、瓜蒌皮，加枳实苦辛开泄胃脘痞结，又泻肝和胃。另加姜汁，合半夏、黄连、枳实为变通半夏泻心汤法，泻肝和胃止呃；再加橘红、桔梗，合枳实、姜汁，利胸膈、止呃逆嗳气。
本方可命名为“小陷胸加枳桔橘姜汤”，以期在临床上推广应用。
（二）合方化裁
胡四六，悲泣，乃情怀内起之病，病生于郁，形象渐大，按之坚硬，正在心下。用苦辛泄降，先从气结治。川连、干姜、半夏、茯苓、连皮瓜萎。（《临证指南医案•郁》）
方证解释：本案症见心下有形结聚渐大，按之坚硬，多悲泣。此由情怀内郁，肝气与痰湿痞结为病。方用川连、半夏、连皮瓜蒌，为小陷胸汤苦辛开泄痞结；用干姜，合半夏、黄连，为简化半夏泻心汤法辛热开痞，苦寒泻肝。另加茯苓，合半夏、干姜通胃阳、化痰饮。
杨四七，脉弦而小涩。食入脘痛格拒，必吐清涎，然后再纳。视色苍，眼筋红黄，昔肥今瘦。云是郁怒之伤，少火皆变壮火。气滞痰聚日壅，清阳莫展，脘管窄隘，不能食物，喳膈渐至矣。法当苦以降之，辛以通之，佐以利痰清膈，莫以豆蔻、沉香劫津可也。川黄连、杏仁、桔梗、土瓜蒌皮、半夏、橘红、竹沥、姜汁。（《临证指南医案•噎膈》）
方证解释：本案症见食入脘痛格拒，必吐清涎，色苍，眼筋红黄，昔肥今瘦。脉弦而小涩。此为噎膈，由郁怒化火，气滞痰聚日壅，清阳莫展，脘管窄隘所致。方用川黄连、土瓜蒌皮、半夏，为小陷胸汤苦辛降泄以开气、火、痰结；另加橘红、姜汁、竹沥，合半夏，为二陈汤法以化痰利膈；再加杏仁、桔梗，合瓜蒌皮开宣胸膈痞结。
朱氏，苦寒辛通。川连、土瓜蒌皮、白芥子、茯苓、炒半夏、姜汁、橘红、竹茹。又，肝厥胃痛，兼有痰饮。只因误用芪、术、人参，固守中焦，痰气阻闭，致痛结痞胀。更医但
知理气使降，不知气闭热自内生，是不中窾。前方专以苦寒辛通为法，已得效验。况酸味亦属火化。议河间法。金铃子、延胡、川连、黑山栀、橘红、半夏。（《临证指南医案•胃脘痛》）
方证解释：本案为肝厥胃痛，症见痛结痞胀、呕吐酸味等。一诊方用川连、土瓜蒌皮、炒半夏，为小陷胸汤以苦辛开泄，通中脘痞结；用橘红、茯苓、姜汁、竹茹，合半夏、黄连，为变通温胆汤法以清胆泄肝，化痰和胃；另加白芥子辛开痰结。二诊“已得效验”，症见吞酸，从“酸味亦属火化”考虑，改用金铃子散法以金铃子、延胡泻肝火、止胃痛；用黄连、半夏、橘红，为变通小陷胸汤法以苦辛开泄痞结；另取越鞠丸法加黑栀子苦寒清泻郁火。
4．合栀子柏皮汤法清热燥湿治疗发黄
叶，久寓南土，水谷之湿，蒸热聚痰，脉沉弦，目黄，肢末易有疮疾，皆湿热盛，致气隧不得流畅。法当苦辛寒清里通肌，仿前辈痰因热起，清热为要。生茅术、黄柏、瓜萎实、山栀、莱菔子、川连、半夏、厚朴、橘红。竹沥姜汁丸。（《临证指南医案•痰》）
方证解释：本案症见目黄，肢末易有疮疾。脉沉弦。此湿热郁蒸，气隧不得流畅。方用川连、半夏、瓜蒌实，为小陷胸汤苦辛开泄中焦湿热；用山栀、黄柏，为变通栀子柏皮汤法清泄湿热以退黄；另用生茅术，合黄柏，为二妙散，清热燥湿以治肢末疮疾；再用橘红、厚朴、竹沥、姜汁、莱菔子，合生茅术、半夏，为平胃散、二陈汤法以燥湿化痰、疏利气机。
三、讨论与小结
（一）叶氏变通应用小陷胸汤的基本思路与手法
小陷胸汤的核心药是黄连与半夏。黄连可苦寒泄热，半夏可辛温开结；黄连可清泄胆热，半夏可和降胃气；黄连可苦燥清热，半夏可辛开湿浊。另用瓜蒌，其苦寒可助黄连泄热，其行散可助半夏化痰开结。此方与半夏泻心汤均有黄连、半夏，因此，也寓苦辛开泄法（或叫辛开苦泄法、辛开苦降法），既可调和少阳阳明，又可两调肝胃，还可开泄湿热痞结。基于这一认识，叶桂用此方主治湿热痞，以及胆胃失调、少阳阳明不和所致的诸多病证。具体手法是，用小陷胸汤加枳实、杏仁，或枳实、生姜，或加枳实、桔梗、橘皮、生姜行气开结。其中最基本的手法是加枳实。枳实苦辛，微寒，寒可以助黄连泄热，辛可以助半夏开结。加杏仁则开宣肺气，使肺气宣降而三焦气机旋转运行，肺气宣化而三焦湿热自化；加生姜则增加辛开作用，合半夏开痞消痰，和降胃气；加桔梗、橘皮则开泄湿浊、宣畅气机。在合法化裁方面，或合半夏泻心汤法加干姜、茯苓通胃阳、开痞结；或合黄连温胆汤法加姜汁、橘红、竹茹泄胆和胃；或合二陈汤法加橘红、姜汁、竹沥化痰利膈；或合栀子柏皮汤法加山栀、黄柏清热退黄。
小陷胸汤与半夏泻心汤相比，其突出的特点是有瓜蒌，叶氏在《临证指南医案•胃脘痛》姚案指出：“瓜蒌苦润豁痰，陷胸汤以之开结。”说明小陷胸汤因含瓜蒌而豁痰、开结的功效显著，这正是叶氏用此方治疗胸膈、胸脘痞结的机理之所在。
（二）叶氏对仲景小陷胸汤方证的创新与发展
关于湿温类温病的辨治，叶桂在《温热论》中提出了“苦泄”湿热法：“再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其人腹近也。必验之于舌：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之。”这段原文我们在半夏泻心汤中已经有比较详细的说明，从叶氏所述可以看出，半夏泻心汤与小陷胸汤均寓苦辛开泄法，能够治疗湿热蕴郁中焦证，但需“随证治之”。所谓“随证治之”，就是说这两方同中有异，还需要据证辨识具体的方证。小陷胸汤与半夏泻心汤最主要的区别有三点：一是前者有瓜蒌，偏于宜畅上焦胸肺气机，因此叶氏常用瓜蒌皮，并每加杏仁宜展肺气，以求气化湿亦化。二是后者有干姜，善温通中阳，辛开作用较强，偏于开达中焦湿阻。三是后者有人参，可补胃虚。叶氏紧紧地抓住了小陷胸汤与半夏泻心汤的组方特点，将之作为湿温类温病或杂病湿热的代表方，发明了苦辛开泄湿热的理论。
吴瑭深刻理解了叶桂此法的意义，在《温病条辨》暑温伏暑中，制订了小陷胸加枳实汤方证，并将之列为中焦暑湿第一方，从而继承和发扬了叶氏苦辛开泄湿热的治法理论。
2．阐明小陷胸汤泻肝和胃的新功效
叶桂用小陷胸汤并不局限于“正在心下，按之则痛”的小结胸病，而是用其治疗肝气肝火犯胃的诸多病证。分析以上叶案，其中一例为酒湿热气，气先入胆，湿着于胃，少阳阳明不和的胃脘痛；一例为病生于郁，心下气结，形象渐大，按之坚硬；一例为情怀悒郁，肝胆厥阳由胃系上冲的嗳气秽浊；一例为郁怒久伤，渐发噎膈；一例为肝厥胃痛；一例为脾瘅，肝胃不和；一例为黄疸。这些病例均与肝气郁结，肝气、肝火、肝阳冲逆犯胃有关，均以肝病及胃，肝胃失调，胃气不能通降为病机重心。由此可见，叶氏用小陷胸汤的目的主要在于泄肝和胃而两调肝胃。小陷胸汤黄连不仅能够通过泻心火，以“实则泻其子”来间接泄肝火，而且能够直接泄肝，如汪昂《本草备要》载：“黄连，大苦大寒，人心泻火，镇肝凉血。”另外，关于瓜蒌，《重庆堂随笔》曰瓜蒌“舒肝郁、润肝燥、平肝逆、缓肝急之功有独擅也”，说明瓜蒌也具有疏肝、平肝、缓肝、滋肝的作用。
伤寒学术界对《伤寒论》小结胸病的病机解释是，邪热人里，与痰相结；对小陷胸汤作用的解释是，清热涤痰开结。这种以方测证的解释挡住了人们的视野，限制了临床应用此方的思路。叶桂广用小陷胸汤泄肝和胃，治疗肝气、肝火冲逆犯胃的理论与经验，使我对伤寒学术界关于小结胸病病机的解释产生了怀疑，若从肝火犯胃，胃气不降，水饮聚结胃脘来理解小结胸的病机，从泄肝和胃，开水饮结聚来理解小陷胸汤的方义，不仅接近仲景此方证的本意，而且能够直接指导临床应用。
（三）吴瑭对叶氏变通小陷胸汤法的继承与发展
吴瑭根据叶氏的经验，在《温病条辨》中制订了小陷胸加枳实汤方证与承气合小陷胸汤方证。
1．小陷胸加枳实汤方证
出自《温病条辨•中焦篇》暑温伏暑第38条：“脉洪滑，面赤身热头晕，不恶寒，但恶热，舌上黄滑苔，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭者，阳明暑温，水结在胸也，小陷胸加枳实汤主之。”此方组成为：黄连二钱、瓜蒌三钱、枳实二钱、半夏五钱。急流水五杯，煮取二杯，分二次服。吴瑭称此方为“苦辛寒法”。
此方证是吴瑭根据《叶氏医案存真•卷二》“热邪入里，脘痞”案制订的。
吴瑭自注说：“脉洪面赤，不恶寒，病已不在上焦矣。暑兼湿热，热甚则渴，饮水求救。湿郁中焦，水不下行，反来上逆，则呕。胃气不降，则大便闭。故以黄连、瓜萎清在里之痰热，半夏除水痰而强胃，加枳实者，取其苦辛通降，开幽门而引水下行也。”从自注可知，由于“病已不在上焦”，故不用叶案方中的杏仁。其中关于枳实“开幽门”之说，实可谓吴瑭的经验有得之见；关于半夏“强胃”的认识，更是吴瑭别具一格的独特见解，均有重要的临床意义。
《伤寒论》小陷胸汤证是“正在心下，按之则痛，脉浮滑”；叶桂上案小陷胸加枳实杏仁汤证比《伤寒论》增加“脘痞”；《温热论》还增加了胃脘“或自痛，或痞胀”，“舌或黄或浊”。吴瑭又简化叶桂方为小陷胸加枳实汤，扩展用于治疗阳明暑温“脉洪滑，面赤身热头晕，不恶寒，但恶热，舌上黄滑苔，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭者”。从仲景、叶桂、吴瑭三人的用法，我们可以看出小陷胸汤方证发展变化的轨迹，如再结合俞根初《通俗伤寒论》柴胡陷胸汤，我们就能更加清晰地看到仲景此方证在后世的发展变化，仲景经方的发展应用，由此可见一斑。
2．承气合小陷胸汤方证
出自《温病条辨•中焦篇》温热第10条：“温病三焦俱急，大热大渴，舌燥，脉不浮而躁甚，舌色金黄，痰涎壅甚，不可单行承气者，承气合小陷胸汤主之。”此方组成为：生大黄一钱、厚朴二钱、枳实二钱、半夏三钱、瓜蒌三钱、黄连二钱。水八杯，煮取三杯，服一杯，不下，再服一杯，得快利，止后服，不便再服。吴瑭称此方为“苦辛寒法”。
吴瑭虽然将本方证归属于中焦篇风温温热病，但从所述证的特点来看，将之作为湿热、暑湿类温病湿热里结阳明的治方更为合拍。其理由有二：第一，本方证中的“三焦俱急”、“舌色金黄”、“痰涎壅甚”等是湿热弥散三焦，里结阳明的证据。第二，《温病条辨•中焦篇》暑温伏暑第38条载有小陷胸加枳实汤，用以治疗暑湿。承气合小陷胸汤与小陷胸加枳实汤有相似的功效，可以轻下湿热，治疗湿热里结阳明证。
叶桂变通应用小陷胸汤没有加大黄的手法，吴瑭别出心裁地将小陷胸汤与小承气汤合方，从而发展了仲景与叶桂的方证理论，具有重要的学术意义。
（四）新订叶氏小陷胸汤变通方
出自《叶氏医案存真•卷二》“邪人里，脘痞，按之痛”案。组成为：小陷胸汤加枳实、杏仁。叶案方证：湿热蕴结气分，胃脘痞满，按之痛，舌苔黄腻者。
本方用小陷胸汤苦辛开泄痞结，加杏仁开宣上焦肺气，加枳实辛开中焦痞结。虽仅两味药之增，却为小陷胸汤增加了开上、畅中、达下的作用，故可治疗湿热痞。
出自《种福堂公选医案》陈六二案。组成为：瓜蒌皮、半夏、枳实、川连、生姜。叶案方证：酒湿热气，气先入胆，湿着胃系，痰聚气窒，络血瘀痹，痛在胃脘，忽映少腹，气血交病，宜先和少阳阳明之阳者。
本方用小陷胸汤苦辛开泄湿热或痰热痞结，加生姜合半夏为小半夏汤辛开湿浊、和胃降逆；加枳实消痞开结。其中黄连、半夏、生姜、枳实配伍，寓黄连温胆汤意，可清泄胆热，和胃化痰，因此，叶桂认为此方可“和少阳阳明之阳”。
出自《临证指南医案•郁》胡四六案。组成为：川连、干姜、半夏、茯苓、连皮瓜蒌。叶案方证：悲泣，乃情怀内起之病，病生于郁，胃脘聚结，形象渐大，按之坚硬，正在心下者。
本方是变通小陷胸汤与半夏泻心汤的合法：半夏、黄连、瓜蒌为小陷胸汤法，干姜、半夏、黄连为半夏泻心汤法，均苦辛开泄以开胃脘痞结。干姜、半夏、茯苓可温通胃阳，黄连、瓜蒌可苦泻肝热，两法合用，泻肝安胃，可治胃阳虚损，水饮内结，肝火乘逆犯胃所致的心下痞、胃痛等病证。
4．小陷胸加枳桔橘姜汤
出自《临证指南医案•郁》朱案。组成为：川连、半夏、瓜蒌皮、橘皮、生姜、枳实、桔梗。叶案方证：情怀悒郁，五志热蒸，痰聚阻气，脘中窄隘不舒，胀及背部，呃逆嗳气，颇觉秽浊，肝胆厥阳，由胃系上冲者。
本方是变通小陷胸汤与橘皮汤及橘皮枳实生姜汤的合法。橘皮、生姜配伍为《金匮要略•呕吐哕下利病脉证治》橘皮汤，主治“干呕哕，若手足厥者”。橘皮、生姜、枳实配伍为《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》橘皮枳实生姜汤，主治“胸痹，胸中气塞，短气”者。此三法合用，善于开畅中上焦气机，治疗脘痞、胸痛、胁胀、哕逆、嗳气等病证。
一、仲景原方证述要
麦门冬汤出自《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》第10条，组成为：麦门冬七升，半夏一升，人参三两，甘草二两，粳米三合，大枣十二枚。右六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。仲景原条文谓：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”
麦门冬汤重用麦冬七升甘寒滋胃生津，清肺胃虚火；仅用一升半夏辛通开结，化痰降逆；另用人参、甘草、大枣、粳米，佐麦冬益气养胃，生津润燥，助津液生化之源。本方的关键是麦冬配半夏，麦冬得少量半夏，既可防其滋腻，又可在滋阴中兼以辛通；半夏得大量麦冬，既可反佐其温燥，又可于辛开中求得清滋润养。
麦门冬汤证：咳逆上气，咽喉干燥不利。
二、叶氏应用心法
（一）守用原方
1．用于治疗肺痿
徐四一，肺痿，频吐涎沫，食物不下，并不渴饮，岂是实火，津液荡尽，二便日少。宗仲景甘药理胃，乃虚则补母，仍佐宣通脘间之扦格。人参、麦冬、熟半夏、生甘草、白粳米、南枣肉。（《临证指南医案•肺痿》）
方证解释：“频吐涎沫”是肺痿的特征性表现之一；食物不下，二便日少，为胃津大伤的表现。治用麦门冬汤，益胃气滋胃阴以补土生金。
查二四，脉细心热，呼吸有音，夜寤不寐，过服发散，气泄阳伤，为肺瘘之疴。仲景法以胃药补母救子，崇生气也。《金匮》麦门冬汤。（《临证指南医案•肺瘘》）
方证解释：本案“呼吸有音”，是咽喉不利的麦门冬汤证；脉细心热，夜寤不寐，是阴津亏虚之症，故用麦门冬汤滋阴润燥。
沈，积劳忧思，固是内伤，冬温触入而为咳嗽，乃气分先虚，而邪得外凑，辛散斯气分愈泄，滋阴非能安上。咽痛音哑，虚中邪伏。恰值春暖阳和，脉中脉外，气机流行，所以小效旬日者，生阳渐振之象。谷雨暴冷骤加，卫阳久弱，不能拥护，致小愈病复。诊得脉数而平昔苦于脱肛，病虽夹湿热，寒凉清湿热之药味难投，拟进和中法。炒麦冬、粳米、川斛、半夏、南枣。（《叶氏医案存真•卷二》）
方证解释：本案病情较为复杂，其嘈杂如饥，心中烦热，汗多渴饮等症为胃阴亏损，郁热伤津的表现；而舌苔白带灰黑，脉缓，肛中气坠，如欲大便等症则为兼夹湿热。治疗既不能纯用燥湿利湿药，也不能纯用滋腻养阴药，只能“和中”，用麦门冬汤化裁，方以炒麦冬、川斛、粳米滋养胃阴，以半夏、南枣益胃通阳，辛开湿郁。
叶氏用变通麦门冬汤法治疗嘈杂的医案还有下述“合辛润通络法”中介绍的《临证指南医案•嘈》“某，阳升嘈杂”案，可互参。
3．用于治疗消渴
某，液涸消渴，是脏阴为病，但胃口不醒，生气曷振？阳明阳土，非甘凉不复。肝病治胃是仲景法。人参、麦冬、粳米、佩兰叶、川斛、陈皮。（《临证指南医案•三消》）
方证解释：从“是脏阴为病”、“肝病治胃”分析，本案当是肝病肝阴亏虚证。今液涸消渴，兼见胃口不醒，提示胃阴也虚，故用变通麦门冬汤法，以人参、麦冬、川斛、粳米益胃滋阴生津；另用佩兰叶、陈皮化湿运脾醒胃。从方用佩兰叶、陈皮分析，其证不仅胃阴不足，而且也有湿浊郁滞。
4．用于治疗痉厥胃口不醒
某，阳气暴张，精绝，令人煎厥。细生地一两、阿胶三钱、出山铅打薄五钱、调珍珠末一钱。又，煎厥者，下焦阴液枯燥，冲气上逆为厥。议用咸寒降逆，血肉填阴。细生地、玄参、龟胶、阿胶、淡菜、蚌水。又，液涸消渴，都是脏阴为病。前议填阴，药汁浓腻不能多进，但胃口不醒，生气何以再振？阳明阳土，非甘凉不复，况肝病治胃，自来有诸。人参、麦冬、川斛、新会皮、白粳米、干佩兰叶。（《临证指南医案•痉厥》）
方证解释：本案与上述“用于消渴”的某案应该是同一则医案。煎厥从下焦阴液枯燥论治，用咸寒降逆填阴法。因胃口不醒，填阴药浓腻不能多进，故改用麦门冬汤去半夏、甘草、大枣，加石斛、陈皮、佩兰，以麦冬合川斛滋胃阴，人参、粳米养胃气，陈皮、佩兰叶芳香醒脾开胃。全方滋养胃阴而不腻滞，芳香醒胃而不温燥，颇能反映叶氏的用药特点。
赵世三岁，当年厥症，用填精固摄乃愈，知少壮情念内萌，阴火突起，乱其神明。今夏热食减厥发，继而淋浊，热入伤阴，苟不绝欲，未必见效。人参、茯苓、扁豆、炙草、炒麦冬、川石斛。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案曾患厥症，用填精固摄法治愈。后因少壮情念内萌，阴火突起，乱其神明，加之夏热阳气升泄，厥症复发，纳食减少，继而热入伤阴，出现淋浊。叶氏从纳食减少入手，先拟养胃法，用麦门冬汤去半夏、大枣，加石斛、茯苓、扁豆。以麦冬、石斛滋养胃阴，以人参、茯苓、扁豆、炙甘草通补胃气。
陶十六，色黄，脉小数，右空大，咳呕血溢，饮食渐减，用建中旬日颇安，沐浴气动，血咳复至。当以静药养胃阴方。《金匮》麦门冬汤去半夏。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：本案症见咳呕血溢，饮食渐减，面色黄。脉小数、右空大。曾用建中汤温养胃阳有效。此诊根据脉小数、饮食渐减等辨为胃阴虚证，改用麦门冬汤去半夏滋养胃阴。
陶四一，两年前吐血咳嗽，夏四月起。大凡春尽入夏，气机升泄，而阳气弛张极矣，阳既多动，阴乏内守之职司，络血由是外溢。今正交土旺发泄，欲病气候，急养阳明胃阴，夏至后，兼进生脉之属，勿步趋于炎熇烈日之中，可望其渐次日安。《金匮》麦门冬汤去半夏。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：本案吐血咳嗽，叶氏从季节变化考虑，拟急养阳明胃阴法，用麦门冬汤去半夏治疗，并制订了夏至后兼进生脉散之属的方案。叶氏重视四时阴阳变化对人体的影响，常将之作为辨证用药的原则。本案即是一例。
6．用于治疗湿温
舌白灰刺，肢疫牵厥，神识少慧如寐，嘿嘿呓语。秽邪欲闭宜开，久延胃气已乏，辟秽须轻，辅以养胃。人参、半夏、鲜菖蒲根汁、粳米、麦冬。（《眉寿堂方案选存•时疫湿温》）
方证解释：本案症见肢痉牵厥，神识少慧如寐，嘿嘿呓语。从舌苔白有灰刺看，为湿热秽浊蒙蔽心窍。但因久延胃气已虚，不能直接用清心辟秽开窍药，故用人参、半夏、麦冬、粳米，为减味麦门冬汤养胃扶中，加鲜菖蒲根汁芳香辟秽开窍。
（三）合方化裁
1．合生脉散治疗暑伤气津证
张十七，入夏嗽缓，神倦食减，渴饮，此温邪延久，津液受伤，夏令暴暖泄气，胃汁暗亏，筋骨不束，两足酸痛。法以甘缓，益胃中之阴，仿《金匮》麦门冬汤制膏。参须二两、北沙参一两、生甘草五钱、生扁豆二两、麦冬二两、南枣二两。熬膏。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案因温邪延久，胃阴受伤而咳嗽。虽人夏嗽缓，但暑伤气津，发为神倦食减，渴饮，两足酸痛等典型的暑伤元气证。方用麦冬、北沙参、生扁豆、生甘草、南枣为变通麦门冬汤法，甘缓益胃生津。加参须，合麦冬为生脉散法，补益元气、滋养胃津，治疗暑伤气津证。
吴，久嗽因劳乏致伤，络血易瘀，长夜热灼。议养胃阴。北沙参、黄芪皮、炒麦冬、生甘草、炒粳米、南枣。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案虚劳久嗽，长夜热灼。从“络血易瘀”分析，当有咳血。方中炒麦冬、北沙参、生甘草、炒粳米，为变通麦门冬汤法，以甘缓滋养胃阴；黄芪皮、南枣，为黄芪建中汤法，以甘温补益中气治疗虚劳。
此方可命名为“麦门冬去参夏加沙参黄芪汤”，以期在临床上推广应用。
徐，阴脏失守，阳乃腾越，咳甚血来，皆属动象。静药颇合，屡施不应，乃上下交征，阳明络空，随阳气升降自由。先以柔剂填其胃阴，所谓执中近之。《金匮》麦门冬汤去半夏，加黄芪。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：本案咳甚咯血，曾用静药养阴，虽合病机而无效。叶氏改用麦门冬汤去半夏加黄芪治疗。黄芪与大枣、甘草合用，为变通黄芪建中汤法，可甘温补益中气，治疗虚劳不足；麦门冬汤去半夏，可甘寒滋养胃阴。两法合用，于滋养胃阴中，兼甘温益气补胃，以求土旺生金而咳止血宁。
华三八，劳怒用力，伤气动肝，当春夏天地气机皆动，病最易发。食减过半，热升冲咽，血去后，风阳易炽。镇养胃阴，勿用清寒理嗽。生扁豆、沙参、天冬、麦冬、川斛、茯神。又，冲气攻腹绕喉，乃肝胆厥阳肆横，久久虚损，而呕痰减食，皆犯胃之象，若不静养，经年必甚。甜北沙参、生白扁豆、生黄芪皮、茯神、炙草。白糯米半升，泡清汤煎药。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：从“热升冲咽，血去后，风阳易炽”，“镇养胃阴，勿用清寒理嗽”分析，本案为咳血。一诊用变通麦门冬汤法滋养胃阴。二诊见冲气攻腹绕喉，呕痰减食等，虚损日
久，不仅胃阴损伤，胃阳也伤，故用甜北沙参、生白扁豆、茯神、白糯米，为变通麦门冬汤法，通补胃阴，取黄芪建中汤意，加生黄芪皮、炙草，甘温补建中阳。
3．合小建中汤法治疗肺痿
洪三二，劳烦经营，阳气弛张，即冬温外因咳嗽，亦是气泄邪侵。辛以散邪，苦以降逆，希冀嗽止，而肺欲辛，过辛则正气散失，音不能扬，色消吐涎喉痹，是肺瘘难治矣。仿《内经》气味过辛，主以甘缓。北沙参、炒麦冬、饴糖、南枣。（《临证指南医案•肺痿》）
方证解释：本案症见咳嗽，音不能扬，色消吐涎喉痹。此为肺痿。前医曾用辛散苦降药，更伤肺津。叶氏改用变通麦门冬汤合小建中汤法治疗。其中沙参、麦冬，为麦门冬汤法滋养胃阴；饴糖、南枣，是取小建中汤意，所谓“主以甘缓”，以救过用辛散之偏。本方也可认为是小建中汤的变制方，即用沙参、麦冬易桂枝、白芍，合南枣、饴糖，由辛温甘缓剂，变化为甘寒甘缓剂，由温养建中法，变为滋养胃阴法。叶氏变通经方之妙，由此可见一斑。
4．合炙甘草汤治疗胃虚不饥不食
王，数年病伤不复，不饥不纳，九窍不和，都属胃病。阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等，竟是治脾之药。腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验。麦冬一钱、火麻仁一钱半炒、水炙黑小甘草五分、生白芍二钱。临服入青甘蔗浆一杯。（《临证指南医案•脾胃》
方证解释：本案久病不复，不饥不纳。遵“阳土喜柔，偏恶刚燥”、“腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验”的原则，方用变通麦门冬汤与炙甘草汤合法，其中麦冬、青甘蔗浆，为变通麦门冬汤法滋养胃阴；火麻仁、水炙黑小甘草、生白芍，为加减复脉汤法滋补肝肾阴液。
5．合苦酒汤治疗咽痛不利
徐五六，老劳咽疼。生鸡子白一枚、糯稻根须水流五钱、甜北沙参一钱率、炒麦冬三钱、川石斛一钱半、生甘草三分。（《临证指南医案•咽喉》）
方证解释：本案证候描述过简，从“老劳”与用方分析，当有胃阴损伤的见症。方用沙参、麦冬、石斛滋胃阴，生津润咽；用生甘草甘缓守津；因咽疼明显，故仿仲景《伤寒论》苦酒汤法，加鸡子白甘寒润燥、利窍通声。糯稻根须的主要功效是养阴除热止汗，此方用量较重，其症应兼有阴虚多汗出。
叶氏用麦门冬汤与苦酒汤合法治疗咽痛、喉痹、失音的医案还有“苦酒汤”一节介绍的《临证指南医案》失音门范三一案，咳嗽门孙案、戎案、王三八案，可互参。
6．合辛润通络法治疗嘈杂
某，阳升嘈杂。麦冬三钱、生地二钱、柏子仁一钱、川斛三钱、茯神三钱、黑稆豆皮三钱。（《临证指南医案•嘈》）
方证解释：本案为嘈杂，由胃阴亏虚，胃燥肝阳升逆所致。方用麦冬、生地、川斛、茯神，为变通麦门冬汤法以滋养胃阴；用柏子仁合生地，为辛润通络法，可凉血通络，以治肝络瘀滞的胁痛或胃络瘀滞的脘痛；另用黑稆豆皮平肝以治肝阳升逆。从全方用药看，本案当有胁痛，胃脘嘈杂或疼痛，少寐等肝阳升逆犯胃的表现。
此方可命名为“麦地柏斛茯豆汤”，以期在临床上推广应用。
增液汤是吴瑭根据叶案制订的滋胃阴方，由生地、麦冬、玄参组成，主治胃津损伤的便秘。叶氏用此法治疗失音咽痛、咳嗽、嗽血等病证，也有用此法合变通麦门冬汤治疗失血的医案。
王二十，脉右大，失血知饥，胃阳上逆，咽干喉痒。生地、扁豆、玄参、麦冬、川斛、新荷叶汁。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：本案为吐血或咳血，兼见咽干喉痒，脉右大。此由胃阴虚损，胃阳上逆所致。方用麦冬、川斛、扁豆，为变通麦门冬汤法以滋胃阴；用生地、玄参，合麦冬，为增液汤法以凉血滋阴、利咽散结；另用新荷叶汁清热止血。
某四三，失音咽痛，继而嗽血，脉来涩数，已成劳怯，幸赖能食胃强，勿见咳治咳，庶几带病延年。细生地三钱、玄参心一钱、麦冬一钱半、细川斛三钱、鲜莲子肉一两、糯稻根须五钱。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：本案症见失音咽痛，继而嗽血。脉来涩数。此已成劳怯，不可仅从咳嗽论治。方用变通麦门冬汤法，以麦冬，合细生地、玄参心、细川斛滋养胃阴；另加鲜莲子肉、糯稻根须健脾收敛。其中麦冬、生地、玄参，为增液汤，可凉血止血，增液润燥。
高，阴虚，温疟虽止，而腰独痛，先理阳明胃阴，俾得安谷，再商治肾。北沙参、麦冬、木瓜、蜜水炒知母、大麦仁、乌梅。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案温疟伤阴，症见腰痛。从“先理阳明胃阴，俾得安谷”分析，当有不饥不纳，或知饥不纳等。方用变通麦门冬汤法，以沙参、麦冬滋胃阴，大麦仁养胃气；因温疟多伤肝胃，故取乌梅丸法，以知母苦泻阳明，以乌梅、木瓜酸泄厥阴。
（四）变制新法
叶桂独识仲景麦门冬汤组方奥义，别出心裁地以沙参易人参，以白扁豆易半夏，去粳米、大枣，酌加玉竹、天花粉、石斛、蔗浆，或桑叶，或茯苓、茯神等，变其制为甘寒滋养胃阴法，广泛治疗外感秋燥、风温咳嗽，内伤久咳、咽痛、咯血、嘈杂、不饥不纳、消渴、足痿、虚劳等病证。
1．用于治疗外感秋燥
卞，夏热秋燥致伤，都因阴分不足。冬桑叶、五竹、生甘草、白沙参、生扁豆、地骨皮、麦冬、花粉。（《临证指南医案•燥》
方证解释：本案未述脉证，从“夏热秋燥致伤”与用方分析，应有咳嗽、发热、口干渴等。治用变通麦门冬汤，以麦冬、白沙参、玉竹、天花粉、生扁豆、生甘草滋养胃阴，地骨皮清热凉血，冬桑叶宣透燥热。
吴瑭采辑此案，在证中补入“燥伤肺胃”，“或热或咳”，将方中地骨皮移于方后加减法中，制订出《温病条辨•上焦篇》秋燥第56条沙参麦冬汤方证。
陈，秋燥，痰嗽气促。桑叶、玉竹、沙参、嘉定花粉、苡仁、甘草、蔗浆。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案为秋燥咳嗽，症见痰嗽气促，方用变通麦门冬汤，以桑叶宣肺透燥热；以玉竹、沙参、天花粉、蔗浆、甘草甘寒滋肺胃津液；以苡仁化痰止咳。
吴七岁，燥气上逼咳呛，以甘寒治气分之燥。大沙参、桑叶、玉竹、生甘草、甜梨皮。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案症见咳呛，系燥气上逼，热郁气分证。方用变通麦门冬汤法，以桑叶宣透燥热；以大沙参、玉竹、甜梨皮、生甘草甘寒滋肺胃阴津。
陈，秋燥复伤，宿恙再发。未可补涩，姑与甘药养胃。麦冬、玉竹、北沙参、生甘草、茯神、糯稻根须。（《临证指南医案•燥》）
方证解释：本案缺少脉证，从“秋燥复伤”与用方分析，应有咳嗽、发热、多汗等。方用北沙参、麦冬、玉竹、生甘草，甘寒滋胃阴，佐茯神通胃阳、宁心神，糯稻根须滋阴清热敛汗。
吴瑭采辑此案，制订出《温病条辨•中焦篇》秋燥第100条玉竹麦门冬汤方证。
2．用于治疗外感风温咳嗽
陆二三，阴虚体质，风温咳嗽，苦辛开泄肺气加病，今舌咽干燥，思得凉饮，药劫胃津，无以上供。先以甘凉，令其胃喜，仿《经》义虚则补其母。桑叶、玉竹、生甘草、麦冬元米炒、白沙参、蔗浆。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案为风温咳嗽，兼见舌咽干燥，思得凉饮。此胃阴亏虚，风热郁肺。方用麦冬、白沙参、玉竹、蔗浆、生甘草甘寒滋肺胃阴津，用桑叶宣透风热。
宋二一，脉右浮数，风温干肺化燥，喉间痒，咳不爽。用辛甘凉润剂。桑叶、玉竹、大沙参、甜杏仁、生甘草、苡仁。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案症见喉间痒，咳嗽不爽。脉右浮数。此为典型的风温犯肺证。方用桑叶、甜杏仁疏宣肺卫、辛凉透热；用大沙参、玉竹、生甘草甘寒滋肺胃阴津；另仿《千金》苇茎汤法加苡仁清肺化痰止咳。
邱，向来阳气不充，得温补每每奏效。近因劳烦，令阳气弛张，致风温过肺卫以扰心营，欲咳心中先痒，痰中偶带血点。不必过投沉降清散，以辛甘凉理上燥，清络热，蔬食安闲，旬日可安。冬桑叶、玉竹、大沙参、甜杏仁、生甘草、苡仁。糯米汤煎。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案咳嗽，欲咳咽中（“心中”疑作“咽中”）先痒，痰中偶带血点。此内因劳烦，令阳气弛张，外因风温郁肺，从卫分扰及心营。治拟辛甘凉理上燥，清络热法，方用变通麦门冬汤，以桑叶、甜杏仁宣肺透热；沙参、玉竹、生甘草、糯米甘寒滋胃润肺；苡仁清肺化痰止咳。因肺热宣透、肺阴恢复，则络热清、肺络宁，故先不用凉营清络药。
某，外受风温郁遇，内因肝胆阳升莫制，斯皆肺失清肃，咳痰不解，经月来犹觉气壅不降，进食颇少，大便不爽，津液久已乏上供，腑中之气，亦不宣畅。议养胃阴以杜阳逆，不得泛泛治咳。麦冬、沙参、玉竹、生白芍、扁豆、茯苓。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案外受风温郁遏，内因肝胆阳升莫制，致肺失清肃，咳痰不解，气壅不降，进食颇少，大便不爽等。方用变通麦门冬汤法，以麦冬、沙参、玉竹、扁豆养胃生津；因大便不爽，腑中之气不畅，故加茯苓通胃腑之阳；因肝胆阳升莫制，自觉气壅不降，故加生白芍制肝和阳。
某，积劳更受风温，咽干热咳，形脉不充。与甘缓柔方。桑叶一钱、玉竹五钱、南沙参一钱、生甘草五分、甜水梨皮二两。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案症见咽干热咳，形脉不充。此积劳内伤阴液，复感风温，肺失清肃。用变通麦门冬汤化裁，以桑叶辛凉疏透风热；以玉竹、南沙参、甜水梨皮、生甘草甘寒滋胃生津，润肺止咳。
3．用于治疗内伤久咳
钱，久咳三年，痰多食少，身动必息鸣如喘。诊脉左搏数，右小数。自觉内火燔燎，乃五液内耗，阳少制伏，非实火也。常以琼玉膏滋水益气，暂用汤药，总以勿损胃为上，治嗽肺药，谅无益于体病。北沙参、白扁豆、炒麦冬、茯神、川石斛、花粉。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案久咳三年，痰多食少，身动必息鸣如喘，自觉内火燔燎。脉左搏数，右小数。此肺胃阴伤，阴虚火旺。治疗方案：暂服方，用变通麦门冬汤，以北沙参、炒麦冬、川石斛、天花粉、白扁豆、茯神滋胃阴、清虚热；常服方，用琼玉膏，以地黄、茯苓、人参、白蜜“滋水益气”。
杨二四，形瘦色苍，体质偏热，而五液不充。冬月温暖，真气少藏，其少阴肾脏，先已习习风生，乃阳动之化。不以育阴驱热以却温气，泛泛乎辛散，为暴感风寒之治，过辛泄肺，肺气散，斯咳不已；苦味沉降，胃口戕，而肾关伤，致食减气怯。行动数武，气欲喘急，封藏纳固之司渐失，内損显然。非见病攻病矣，静养百日，犹冀其安。麦冬来拌纱、甜沙参、生甘草、南枣肉，冲入青蔗浆一杯。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案形瘦色苍，体质偏热，症见咳嗽不已，食减气怯，动则气欲喘急。此内伤胃阴虚损。方用变通麦门冬汤，以麦冬、甜沙参、青蔗浆滋胃阴、清虚热；以生甘草、南枣肉甘缓益养胃气。
胡六六，脉右劲。因疥疮，频以热汤沐浴，卫疏易伤冷热。皮毛内应乎肺，咳嗽气塞痰多，久则食不甘，便燥结。胃津日耗，不司供肺，况秋冬天降，燥气上加，渐至老年痰火之象。此清气热以润燥，理势宜然，倘畏虚日投滞补，益就枯燥矣。霜桑叶、甜杏仁、麦冬、玉竹、白沙参、天花粉、甘蔗浆、甜梨汁。熬膏。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案症见咳嗽气塞痰多，食不甘，便燥结。脉右劲。由胃津日耗，不司供肺，燥气上加所致。方用变通麦门冬汤，以霜桑叶、甜杏仁宣透燥热；麦冬、玉竹、白沙参、天花粉、甘蔗浆、甜梨汁甘寒滋胃生津，兼清肺热。
张十七，冬季温邪咳嗽，是水亏热气内侵，交惊蛰节嗽减，用六味加阿胶、麦冬、秋石金水同治，是泻阳益阴方法，为调体治病兼方。近旬日前，咳嗽复作，纳食不甘，询知夜坐劳形，当暮春地气主升，夜坐达旦，身中阳气亦有升无降，最有失血之虞，况体丰肌柔，气易泄越。当暂停诵读，数日可愈。桑叶、甜杏仁、大沙参、生甘草、玉竹、青蔗浆。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案初为冬季温邪咳嗽，因水亏热气内侵，加之夜坐诵读劳形，第二年春天咳嗽复作，纳食不甘。此胃阴虚损，土不生金。方用变通麦门冬汤法，以桑叶、甜杏仁宣肺透热；以沙参、玉竹、青蔗浆、生甘草甘寒滋胃阴，补土生金。
毛，上年夏秋病伤，冬季不得复元，是春令地气阳升，寒热咳嗽，乃阴弱体质，不耐升泄所致。徒谓风伤，是不知阴阳之义。北参、炒麦冬、炙甘草、白粳米、南枣。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案春令寒热咳嗽，从伤风治疗未效。叶氏从阴弱体质，不耐升泄论治，用变通麦门冬汤法，以北沙参、炒麦冬、炙甘草、白粳米、南枣养胃生津。
某二六，病后咳呛，当清养肺胃之阴。生扁豆、麦冬、玉竹、炒黄川贝、川斛。白粳米汤煎。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案为肺胃阴伤的咳呛，治疗用变通麦门冬汤法，以麦冬、生扁豆、玉竹、川斛、白粳米滋养胃阴，另加炒黄川贝清肺化痰，开咽喉痹结。
汤二四，脉左坚数促，冬温咳嗽，是水亏热升。治不中竅，胃阴受伤，秽浊气味直上咽喉，即清肺冀缓其嗽，亦致气泄，而嗽仍未罢。先议甘凉益胃阴以制龙相，胃阴自立，可商填下。生扁豆、米炒麦冬、北沙参、生甘草、冬桑叶、青蔗浆。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案为冬温咳嗽误治案，从脉左坚数促与“先议甘凉益胃阴以制龙相，胃阴自立，可商填下”的治疗原则分析，不仅胃阴受伤，而且肾阴也已损伤。治疗先用变通麦门冬汤法，以冬桑叶宣肺透热；以麦冬、北沙参、青蔗浆、生扁豆、生甘草益胃生津。
某十四，咳，早甚，属胃虚。生扁豆、炒麦冬、大沙参、苡仁、橘红。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案症见咳嗽，早晨咳甚。此胃阴亏虚，土不生金。方用变通麦门冬汤法，以炒麦冬、大沙参、生扁豆益胃生津；加橘红、苡仁化痰祛湿。本方的特点是在滋养胃阴方中加入辛燥的橘红、淡渗的苡仁，故可治疗胃阴虚而兼有湿痰的咳嗽。
某二一，咳逆欲呕，是胃咳也，当用甘药。生扁豆一两、北沙参一钱半、麦冬米拌炒一钱半、茯神三钱、南枣三钱、糯稻根须五钱。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案咳逆欲呕，叶氏辨为胃咳。从用方分析，不仅胃阴亏虚，而且胃气也已不足。方用变通麦门冬汤法，以北沙参、麦冬滋养胃阴，并重用生扁豆、茯神、南枣益胃气、通胃阳。另用糯稻根须养阴、清虚热、敛汗。
徐二七，形寒畏风冷，食减久嗽，是卫外二气已怯，内应乎胃，阳脉不用。用药莫偏治寒热，以甘药调，宗仲景麦门冬汤法。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案虽形寒畏风冷，但并不是外感，而是阳明胃虚，营卫失调。脾主营，胃主卫，营卫二气与脾胃密切相关。治用麦门冬汤法，以甘药养胃，治营卫之本。
诊脉左数微弦，寸尺关虚数。阅五年前，病原左胁映背胀痛，不能卧席，曾吐瘀血，凝块紫色，显然肝郁成热，热迫气逆。血瘀虽经调理全愈，而体质中肝阴不充，肝阳易动。凡人身之气，左升主肝，右降主肺，今升多降少，阴不和阳，胃中津液乏上供涵肺之用，此燥痒咳呛，吐出水沫，合乎经旨，肝病吐涎沫矣。肝木必犯胃土，纳谷最少而肢软少力，非嗽药可以愈病。此皆肝阳逆乘，实系肝阴不足。仲圣云：见肝之病，先理脾胃。俾土厚不为木克，原有生金功能。据述凡食鸡子，病必加剧，则知呆滞凝涩之药，皆与病体未合。北沙参、生扁豆、麦冬、玉竹、桑叶、生甘草、蔗浆。（《三家医案合刻•叶天士医案》
方证解释：本案症见咽喉燥痒咳呛，吐出水沫，纳谷减少，肢软少力。脉左数微弦，寸尺关虚数。此胃阴虚而肺燥肝逆。方用变通麦门冬汤，以北沙参、生扁豆、麦冬、玉竹、蔗浆、桑叶、生甘草，滋胃阴、润肺燥、制肝逆。
4．用于治疗咽痛喉痹音哑
某，久嗽咽痛，入暮形寒，虽属阴亏，形痿脉软，未宜夯补。麦冬、南沙参、川斛、生甘草、糯稻根须。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案肺胃阴津亏虚而久嗽、咽痛；胃阴虚，营卫失调而入暮形寒；阳明虚损而形痿、脉软。方用变通麦门冬汤法，以麦冬、南沙参、川斛、生甘草，甘寒益胃生津，加糯稻根须养阴清热止汗。
某，喉痹咳呛，脉右大而长。生扁豆、麦冬、北沙参、川斛、青蔗浆。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案症见喉痹咳呛。脉右大而长。此胃阴亏虚，虚火上逆。方用变通麦门冬汤，以麦冬、北沙参、川斛、青蔗浆、生扁豆甘寒滋胃生津，兼清虚火。
倪三一，阳明脉弦空，失血后，咽痹即呛，是纳食虽强，未得水谷精华之游溢，当益胃阴。北沙参、生扁豆、麦冬、杏仁、生甘草。糯米汤煎。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：本案咯血后咽痹即呛，阳明脉弦空。此胃阴损伤，不能上滋咽喉，肺气不降。方用变通麦门冬汤，以麦冬、北沙参、生甘草、生扁豆、糯米滋养胃阴；加杏仁宜降肺气。
唐二七，血后，喉燥痒欲呛，脉左搏坚。玉竹、南花粉、大沙参、川斛、桑叶。糯米饮煎。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：本案咯血后喉燥痒欲呛，脉左搏坚。此胃阴亏虚，肺燥肺热。方用变通麦门冬汤，以大沙参、玉竹、南花粉、川斛滋肺胃阴津；以糯米养胃气；以桑叶清宜肺热。
某四七，失血后，咳嗽，咽痛，音哑。少阴已亏耗，药不易治。糯稻根须一两、生扁豆五钱、麦冬三钱、川斛一线半、北沙参一钱半、茯神一钱率。早服都气丸，淡盐汤下。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：本案失血后出现咳嗽，咽痛，音哑。不仅胃阴亏虚，而且肾阴也亏，方用变通麦门冬汤与都气丸早晚交替使用，以胃肾双补。
5．用于治疗咯血嗽血吐血
某四丸，血来稍缓，犹能撑持步履，乃禀赋强健者，且能纳谷，阳明未败可验，而脉象细涩，阴伤奚疑。北沙参一钱半、扁豆一两、参三七一钱半、炒麦冬一钱、茯神三钱、川斛三钱。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：从用方来看，本案“血来”应该是吐血或咯血。从脉象细涩分析，属于阴虚无疑。方用变通麦门冬汤，以炒麦冬、北沙参、川斛、扁豆、茯神养胃滋阴；另加参三七止血。
彭十七，阴虚有遣，痰嗽有血，诵读久坐阳升。桑叶、生扁豆、北沙参、麦冬、霍山石斛、生甘草、苡仁、茯苓。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：本案痰嗽带血，兼有遗精。由诵读久坐，阴伤阳升所致。方用变通麦门冬汤法，以麦冬、北沙参、石斛、生甘草、生扁豆滋养胃阴，另加桑叶、苡仁疏宣降肺止咳，佐茯苓通胃阳、宁心神。
沈，味进辛辣助热之用，致肺伤嗽甚。其血震动不息，阳少潜伏，而夜分为甚。清气热而不妨胃口，甘寒是授，与《内经》“辛苦急，急食甘以缓之”恰符。生甘草、玉竹、麦冬、川贝、沙参、桑叶。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：本案因食辛辣助热伤肺，致咳嗽加重，从“其血震动不息”分析，应有咳血。方用变通麦门冬汤，以麦冬、沙参、玉竹、生甘草甘寒滋养胃阴；另加川贝、桑叶宣肺清金、化痰止咳。
陆，食酸助木，胃土受侮。脘中阳逆，络血上溢。《内经》辛酸太过，都从甘缓立法，谷少气衰，沉苦勿进。生扁豆、北沙参、炒麦冬、茯苓、川斛、甘蔗浆。又，甘凉养胃中之阴，痰少血止，两寸脉大，心烦脊热，汗出，营热气泄之征。议用竹叶地黄汤。鲜生地、竹叶心、炒麦冬、建莲肉、川斛、茯神。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：从二诊“痰少血止”分析，所谓“脘中阳逆，络血上溢”，是指肺络损伤的咯血。因“谷少气衰”，故“从甘缓立法”，用变通麦门冬汤法，以炒麦冬、北沙参、川斛、甘蔗浆、生扁豆滋养胃阴；佐茯苓通胃阳。此方有效，二诊气逆平，痰少血止，但心烦脊热，汗出，两寸脉大，为营热津伤之征，用竹叶地黄汤法，以鲜生地、竹叶心清心营之热；以炒麦冬、川斛滋胃阴；建莲肉、茯神益胃通阳。
卢四四，脉大色苍，冬月嗽血，纳谷减半，迄今干咳无痰，春夏间有吐血，夫冬少藏聚，阳升少制，安闲静养，五志气火自平，可望病愈。形瘦谷减，当养胃土之津以生金。甜北参、麦冬、五竹、木瓜、生扁豆、生甘草。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：本案冬月嗽血，纳谷减半，干咳无痰，形瘦谷减，脉大色苍。此胃阴亏虚，土不生金。从脉大色苍与“五志气火自平”分析，兼有肝阳气火升逆的病机。方用变通麦门冬汤法，以甜北沙参、麦冬、玉竹、生扁豆、生甘草益胃滋阴，补土生金；另用木瓜酸敛制肝。
某二二，脉右大左虚，夏四月，阳气正升，烦劳过动其阳，络中血溢上窍，血去必阴伤生热。宜养胃阴，大忌苦寒清火。北沙参、生扁豆、麦冬、生甘草、茯神、川斛。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：从用方来看，本案“络中血溢上窍”是指咳血。脉右大左虚。此烦劳损伤胃阴，阴虚不能制阳，阳升动络，发为咳血。方用变通麦门冬汤法，以麦冬、北沙参、川斛、生扁豆、生甘草滋养胃阴，佐茯苓通胃阳。
徐，阴虚风温，气逆嗽血。生扁豆、玉竹、白沙参、茯苓、桑叶、郁金。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：本案为嗽血，由素体阴虚，感受风温，津伤气逆所致。用变通麦门冬汤法，以白沙参、玉竹、生扁豆滋养胃阴；另用桑叶疏透风热，茯苓通胃阳，郁金开宣上焦郁痹。
某五九，失血后，咳嗽不饥，此属胃虚，宜治阳明。甜北参、生扁豆、麦冬、茯神、川斛。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：从失血后咳嗽分析，此失血是指咳血；不饥，为胃阴虚，胃气不降的见症。方用变通麦门冬汤法，以甜北沙参、生麦冬、川斛、扁豆、茯神滋养胃阴，兼通胃阳。
张葑 门三十门三十九岁，过劳熬夜阳升咳血，痰多，夜热，非因外感，尺脉中动，左数，肝肾内虚，失收肃之象。北沙参、玉竹、麦冬（炒）、扁豆、甘草（炙）、蔗汁。（《叶天士先生方案真方证解释：本案因过劳熬夜阳升致咳血，兼见痰多，夜热。尺脉中动，左数。虽然有“肝肾内虚，失收肃之象”的病机，但从用方来看，胃阴亏虚，土不生金，阳升动络才是关键性病机，故用变通麦门冬汤法，以北沙参、玉竹、麦冬、扁豆、蔗汁、炙甘草滋养胃阴，补土生金。
陆西津桥廿二岁，节令嗽血复发，明是虚损。数发必重，全在知命调养。近日胸脘不爽，身痛气弱，腻滞阴药姑缓，议养胃阴。生扁豆、北沙参、生甘草、米拌炒麦冬、白糯米。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案久有嗽血，近日复发，兼胸脘不爽，身痛气弱。此胃阴虚损，土不生金，络伤动血。方用变通麦门冬汤法，以生扁豆、北沙参、生甘草、米拌炒麦冬、白糯米滋养胃阴，补土生金。
王二八，见红两年，冬月加嗽，入春声音渐嘶，喉舌干燥，诊脉小坚，厚味不纳，胃口有日减之虞。此甘缓益胃阴主治。麦冬、鸡子黄、生扁豆、北沙参、地骨皮、生甘草。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：从“冬月加嗽”分析，本案“见红”是指咳血，兼见声音嘶哑，喉舌干燥，胃口日减。脉小坚。此胃阴虚损，肺金燥热。方用变通麦门冬汤，以麦冬、北沙参、生扁豆、生甘草滋养胃阴；另用地骨皮清肺热、凉血止血，用鸡子黄平息肝风以制阳升。
6．用于治疗鼻衄
某，食烧酒辛热，及青梅酸泄，遂衄血咳嗽，心腹极热。五味偏胜，腑阳、脏阴为伤，此病以养胃阴和法。生白扁豆、北沙参、麦冬、白粳米。（《临证指南医案•衄》）
方证解释：本案症见衄血，咳嗽，心腹极热。与饮烧酒辛热伤阴，食青梅酸泄伤肝有关，从“以养胃阴和法”分析，病机为胃阴损伤，土不生金。方用变通麦门冬汤法，以麦冬、北沙参、生白扁豆、白粳米滋养胃阴。
7．用于治疗不饥不纳或知饥少纳
钱，胃虚少纳，土不生金，音低气馁，当与清补。麦冬、生扁豆、玉竹、生甘草、桑叶、大沙参。（《临证指南医案•脾胃》）
方证解释：本案症见少纳，音低气馁。此胃阴亏虚。方用变通麦门冬汤法，以麦冬、大沙参、玉竹、生扁豆、生甘草甘缓益胃、滋阴生津，另用桑叶宣清肺热。从“土不生金”与方中用桑叶分析，其症可能有咳嗽、咽喉不利等。
陈二十，知饥少纳，胃阴伤也。麦冬、川斛、桑叶、茯神、蔗浆。（《临证指南医案•脾胃》）
方证解释：本案症见知饥少纳。此胃阴损伤，胃气不降。方用变通麦门冬汤法，以麦冬、川斛、蔗浆、茯神益胃滋阴；另用桑叶疏宣肺热，以求肺气清降而胃降纳食。
叶氏用变通麦门冬汤治疗不饥不纳的医案还有上述“合炙甘草汤”中介绍的《临证指南医案•脾胃》王案，可互参。
8．用于治疗偏痿
汤六三，有年偏痿，日瘦。色苍脉数，从《金匮》肺热叶焦则生瘘蹩论。玉竹、大沙参、地骨皮、麦冬、桑叶、苦百合、甜杏仁。（《临证指南医案•瘘》）
方证解释：本案偏痿有年，日瘦，色苍脉数。叶氏从“肺热叶焦则生痿躄”立论，用变通麦门冬汤法，以麦冬、大沙参、玉竹、苦百合滋肺胃阴津；以地骨皮、桑叶、甜杏仁清宣肺热。
9．用于治疗暑疟
周，舌白，脉小，暑邪成疟，麻黄劫汗伤阳，遂变痘症。今痰咸有血，右胁痛引背部，不知饥饱。当先理胃津。大沙参、桑叶、麦冬、茯神、生扁豆、苡仁。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案误汗致肺胃津液大伤，遂见痰咸有血，右胁痛引背部，不知饥饱。苔白，脉小。用变通麦门冬汤法，以大沙参、麦冬、生扁豆，滋养胃阴，佐茯神通胃阳。另用桑叶清透肺热，苡仁化痰止咳。
10．用于治疗虚劳
胡四三，补三阴脏阴，是迎夏至生阴。而晕逆、欲呕、吐痰，全是厥阳犯胃上巅，必静养可制阳光之动，久损重虚，用甘缓方法。《金匮》麦门冬汤去半夏。（《临证指南医案•虚劳》）
方证解释：本案症见晕逆，欲呕，吐痰。此胃阴亏虚，厥阳犯胃上巅。方用麦门冬汤去半夏，以滋胃养阴，甘缓敛阳。
杨氏，背寒心热，胃弱少餐，经期仍至，此属上损。生地、茯神、炒麦冬、生扁豆、生甘草。（《临证指南医案•虚劳》）
方证解释：本案症见背寒心热，胃弱少餐，经期仍至。此虚劳上损。胃阴虚损，卫气失调则背寒；心肺阴虚，血分郁热则心热；胃阴虚，胃气不降则少餐。方用麦冬、生扁豆、茯神、生甘草为变通麦门冬汤法滋肺胃阴津；加生地清心凉营，并助麦冬滋阴生津。
尤氏，寡居烦劳，脉右搏左涩，气燥在上，血液暗亏，由思郁致五志烦煎，固非温热补涩之症。晨咳吐涎，姑从胃治，以血海亦隶阳明耳。生白扁豆、玉竹、大沙参、茯神、经霜桑叶、苡仁。用白糯米半升，淘滤清入滚水泡一沸，取清汤煎药。又，本虚在下，情怀悒郁，则五志之阳上熏为咳，固非实火，但久郁必气结血涸，延成干血劳病，经候涩少愆期，已属明征。当培肝肾之阴以治本，清养肺胃气热以理标，刚热之补，畏其劫阴，非法也。生扁豆一两、北沙参三钱、茯神三钱、炙草五分、南枣肉三钱。丸方：熟地砂仁末梓炒四两、鹿角霜另研一两、当归小茴香拌炒二两、怀牛膝盐水炒炭二两、云茯苓二两、紫石英醋嫩水飞一两、青盐五钱。另熬生羊肉胶和丸，早服四钱，开水送。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案为干血劳，症见月经涩少愆期，晨咳吐涎。脉右搏左涩。叶氏初用变通麦门冬汤法，以生白扁豆、玉竹、大沙参、茯神、经霜桑叶、苡仁、白糯米，养胃阴，润肺燥。二诊用变通麦门冬汤滋养胃阴以治标，用丸药通补奇经以治本。
某三二，诊脉数涩，咳血气逆，晨起必嗽，得食渐缓，的是阴损及阳，而非六气客邪可通可泄。法当养胃之阴，必得多纳谷食，乃治此损之要着。生扁豆五钱、北沙参一钱半、麦冬一钱率、川斛三钱、生甘草三分、茯神三钱、南枣肉一钱半、糯稻根须五钱。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：本案症见咳血气逆，晨起必嗽，得食渐缓。脉数涩。此胃阴虚损，胃气也虚。方用变通麦门冬汤法，以北沙参、麦冬、川斛、生扁豆、茯神、生甘草，滋养胃阴，以南枣肉，合生扁豆补益胃气；另用糯稻根须清虚热。
三、讨论与小结
（一）叶氏变通应用麦门冬汤的基本思路与手法
叶桂根据仲景麦门冬汤重用麦冬的经验，匠心独具地用甘寒的沙参代替甘温的人参，用白扁豆代替半夏、粳米、大枣，从而组成了以沙参、麦冬、白扁豆、甘草为基本用药的养胃阴基础方。此方用麦冬、沙参甘寒清滋胃阴；甘草甘缓益气，佐麦冬、沙参有“甘守津还”之意；白扁豆微温，养胃健中祛湿，有滋中兼通运之意。全方滋胃生津而并非纯用滋腻，脱出于麦门冬汤而又不悖麦门冬汤的立法。叶氏把此法称为“甘味养胃阴法”，或“甘缓养胃阴法”或“甘缓益胃阴法”等。我根据此方的结构特点，将之称为“通补胃阴法”。叶氏的主要加减法为：如胃津损伤明显者，据证或加入玉竹，或加入天花粉，或加入石斛，或加人蔗汁、梨皮、梨汁等，以合麦、沙滋阴生津。如胃气不通明显者，除用生扁豆甘温健胃祛湿外，或加茯苓，或加苡仁，或加大麦仁，或加橘皮一味，以求滋中有健，滋中寓通，不守滋而通滋，不守补而通补。如肺热咳嗽为主者，加入桑叶，或再加杏仁，以宣达肺郁。如咳嗽痰多不利者，仿《千金》苇茎汤法，加薏苡仁化痰止咳；咽痛、失音、喑哑等咽喉不利明显者，仿《金匮》苦酒汤法，加鸡子白；阴伤汗出明显者，加糯稻根须；如暑伤阴津元气者，仿生脉散法，加参须，合麦冬补益气津；如虚劳中气也伤者，仿黄芪建中汤法，加黄芪皮、南枣甘温补中益气；如下焦真阴也虚，不饥不纳，便秘者，仿加减复脉汤法，加火麻仁、白芍、炙甘草滋养肝阴；胃阴虚而肠燥便秘，或血分郁热出血者，合入增液汤法，加生地、玄参凉血润燥、滋阴通便；如兼五志气火，肝阳上逆者，加木瓜制肝，并酸甘敛阴；如胃阴亏虚，厥阴冲逆犯胃，胃痛、不饥不食者，合入乌梅丸法加乌梅、木瓜、知母清滋胃阴，酸泄厥阴。
在原方应用方面，叶氏认为麦门冬汤具有“甘药理胃，乃虚则补母，仍佐宜通脘间之扞降，故可导致不食、痞满、胃痛、呃逆、便秘诸症，甘寒剂养胃阴使之和降，则不食痞痛等症自然可愈。
吴瑭对叶桂的益胃阴法心领神会，在《温病条辨》中进一步阐发了叶氏养胃阴学说，如《温病条辨•下焦篇》第35条五汁饮、益胃汤方证自注说：“此由中焦胃用之阴不降，胃体之阳独亢，故于甘润法救胃用，配胃体，则自然欲食，断不可与俗套开胃健食之辛燥药，致令燥咳成痨也。”在中焦篇第12条益胃汤方证自注中进一步指出：“此阴指胃阴而言，盖十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复矣。欲复其阴，非甘凉不可。汤名益胃者，胃体阳而用阴，取益胃用之义也。”从而阐明了胃阳虚可以不饥不食，胃阴虚更可不饥不食，甚至痞胀的机理，为这一类胃病用甘凉濡润药滋养胃阴的治疗方法提供了理论基础。不仅如此，吴氏总结叶案，在《温病条辨》中制订出了沙参麦冬汤、益胃汤、玉竹麦门冬汤、五汁饮等方证，为叶氏养胃阴法的推广应用作出了重要的贡献。
由于现今临床上不少人一见到胃痛、胃胀、不饥不食等胃病，辄用辛香理气或开胃消导药，根本不懂得胃阴虚，胃中燥而胃气不降、不通，也可致痛、胀、不饥不食的病机，因此，也根本不懂得用甘凉濡润滋胃阴法治疗这类胃病。由此来看，叶桂通滋胃阴法的创立具有重要的现实意义。
3．创立甘寒滋阴生津法为温病热伤阴津的论治开创了新的理论
关于温病热伤阴津的机理，叶桂在《温热论》指出：“热邪不燥胃津，必耗肾液。”据此发明了甘寒滋阴法与咸寒滋阴法两法。关于甘寒滋阴，叶氏在《温热论》中提出：“如斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒”，“舌绛而光亮，胃阴亡也，急用甘凉濡润之品”。在阐明了温热之邪最易损伤胃津，甚至耗伤肾阴的病机理论的基础上，叶氏提出了用甘凉濡润药或甘寒药组方论治胃津损伤证的思路。进而，在《临证指南医案》中，叶氏发明变通麦门冬汤法，建立了甘寒滋阴生津的具体治法与方剂。具体而言，有两法。
一为辛甘凉润法，如叶氏在《临证指南医案•咳嗽》宋二一案中指出：“脉右浮数，风温干肺化燥，喉间痒，咳不爽。用辛甘凉润剂。桑叶、玉竹、大沙参、甜杏仁、生甘草、苡仁。”在咳嗽门邱案中说：“风温过肺卫以扰心营，欲咳心中先痒，痰中偶带血点。不必过投沉降清散，以辛甘凉理上燥••••••冬桑叶、玉竹、大沙参、甜杏仁、生甘草、苡仁。糯米汤煎。”叶氏所谓的“辛”，是指用桑叶辛凉疏透风热；所谓的“甘”，是指用“玉竹、大沙参、甜杏仁、生甘草”甘凉滋阴、宣达肺气。此法主要用于风温邪郁上焦，肺气不宣，而肺胃津液明显损伤，表邪不重之证。
一为甘凉滋阴法，如《临证指南医案•咳嗽》陆二三案，“阴虚体质，风温咳嗽，苦辛开泄肺气加病，今舌咽干燥，思得凉饮，药劫胃津，无以上供。先以甘凉，令其胃喜，仿《经》之虚则补其母。桑叶、玉竹、生甘草、麦冬、白沙参、蔗浆”。另如咳嗽门某案，“外受风温郁遏，内因肝胆阳升莫制，斯皆肺失清肃，咳痰不解，经月来犹觉气壅不降，进食颇少，大便不爽，津液久已乏上供，腑中之气，亦不宣畅。议养胃阴以杜阳逆，不得泛泛治咳。麦冬、沙参、玉竹、生白芍、扁豆、茯苓”。此法偏于滋胃生津，其方不仅用沙参、玉竹，而且还用麦冬、蔗浆。
以上两法经吴瑭继承发挥，在《温病条辨》中分别制订出了沙参麦冬汤与益胃汤，前者代表辛甘凉润法，后者代表甘凉（甘寒）滋阴法。自吴瑭总结叶氏甘寒滋阴法论治温病热伤肺胃津液的经验之后，温病学不仅有了系统的热伤肺胃阴津的理论，而且有了具体的治法与方剂，从而为温病学的治法理论开辟了新的篇章。
从叶氏用变通麦门冬汤的医案可知，滋养胃阴法能够治疗肺痿、咳嗽、咽痛喉痹、失音、咯血、吐血、鼻衄、胃中嘈杂、少纳不食、消渴、瘘症、痉厥、疟、虚劳等内伤杂病以及秋燥、风温等外感温病。这就说明胃阴虚有着广泛的病机。胃为水谷之海，津液之源。胃阴虚则胃燥胃络不通，胃用不降，可以发为胃痛、呃逆、不饥、不食、胃脘灼热嘈杂等。胃属土，肺属金，胃阴虚则土不生金，可发为肺痿、咳嗽、咯血、咳血等。胃与咽喉密切相关，胃阴虚则津液不能上润咽喉，可发为咽痛、喉痹、失音、音哑等咽喉疾病。胃阴虚则肺燥，肺津不布，可发为足痿。胃阴虚则肝阴失养，肝逆冲乘，可发为痉厥、眩晕等。胃阴久虚，脏腑得不到润养，则可发为虚劳、诸不足等。由胃阴虚所导致的这些种种疾病，均可用甘寒通补胃阴法化裁治疗。由此可见，叶氏所创立的胃阴虚损的病机理论与通补胃阴的治法理论具有不可低估的临床意义。
（三）吴瑭对叶氏变通麦门冬汤法的继承与发展
吴瑭总结叶桂经验，在《温病条辨》中制订出沙参麦冬汤、益胃汤、玉竹麦门冬汤等方证，此介绍如下。
出自《温病条辨•上焦篇》秋燥第56条：“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之。”此方组成为：沙参三钱、玉竹二钱、生甘草一钱、冬桑叶一钱五分、麦冬三钱、生扁豆一钱五分、花粉一钱五分。水五杯，煮取二杯，日再服。久热久咳者，加地骨皮三钱。吴瑭称此方为“甘寒法”。
本方证是吴瑭根据《临证指南医案•燥》卞案制订的。
2．益胃汤方证
出自《温病条辨•中焦篇》风温温热第12条：“阳明温病，下后汗出，当复其阴，益胃汤主之。”此方组成为：沙参三钱、麦冬五钱、冰糖一钱、细生地五钱、玉竹（炒香）一钱半。水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。吴瑭称此方为“甘凉法”。益胃汤还见于《温病条辨•下焦篇》第35条：“温病愈后，或一月，至一年，面微赤，脉数，暮热，常思饮不欲食者，五汁饮主之，牛乳饮亦主之。病后肌肤枯燥，小便溺管痛，或微燥咳，或不思食，皆胃阴虚也，与益胃五汁辈。”
本方证是吴瑭根据《临证指南医案》吐血门倪三一案、王二八案、王二十案，咳嗽门陆二三案等医案制订的。其中倪三一案、王二八案分别用了“益胃阴”一词，这是吴瑭将该方命名为“益胃汤”的根据。《温病条辨》自注云：“汤名益胃者，胃体阳而用阴，取益胃阴之义也”。陆案中有“先以甘凉，令其胃喜”的论述，吴瑭称益胃汤为“甘凉法”，《温病条辨•中焦篇》12条自注又说：“欲复其阴，非甘凉不可”；陆案处方有玉竹、麦冬、白沙参、蔗浆，吴瑭益胃汤有玉竹、麦冬、沙参、冰糖，在这里，吴瑭用冰糖代替了蔗浆。王二十案中使用了生地，以滋胃阴而制胃阳，吴瑭仿此法在益胃汤中加入了生地。
出自《温病条辨•中焦篇》秋燥第100条：“燥伤胃阴，五汁饮主之，玉竹麦门冬汤亦主之。”此方组成为：玉竹三钱、麦冬三钱、沙参二钱、生甘草一钱。水五杯，煮取二杯，分二次服。土虚者，加生扁豆。气虚者，加人参。吴瑭称此方为“甘寒法”。
本方证是吴瑭根据《临证指南医案•燥》陈案整理制订的。吴氏采辑此案，去叶案方中的茯神、糯稻根须，制订出了玉竹麦门冬汤方证。
叶氏陈案以沙参、麦冬、玉竹、生甘草四味基本药甘寒滋阴生津，另用茯神健脾宁心、通阳安神，糯稻根须止汗敛津，构成“甘药养胃”法。吴瑭取叶氏处方中最基本的四味药为玉竹麦门冬汤方，使其更加精简。方后加减法：“土虚者，加生扁豆；气虚者，加人参”，是总结其他叶案而得，有较重要的临床意义，值得重视。
4．增液汤方证
出自《温病条辨•中焦篇》第11条：“阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之，若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。服增液汤已，周十二时观之，若大便不下者，合调胃承气汤微和之。”此方组成为：元参一两、麦冬（连心）八钱、细生地八钱。水八杯，煮取三杯，口干则与饮，令尽，不便，再作服。本方证还见于中焦篇第15条：“下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，或金黄色，脉沉而有力者，护胃承气汤微和之；脉沉而弱者，增液汤主之”；中焦篇第16条：“阳明温病，下后二、三日，下证复现，脉下甚沉，或沉而无力者，止可与增液，不可与承气”；中焦篇第17条：“阳明温病，下之不通，其证有五••••••津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之”。
本方证是吴瑭根据《临证指南医案•吐血》王二十案、某四三案制订的。
吴氏以增液汤为基础，进而制订了中焦篇第14条清燥汤、第17条增液承气汤、第29条冬地三黄汤3个方证。
（四）新订叶氏麦门冬汤变通方
出自《临证指南医案•咳嗽》吴案，组成为：麦冬、沙参、生甘草、粳米、大枣、黄芪。叶案方证：久嗽因劳乏致伤，络血易瘀，长夜热灼者。
此方是变通麦门冬汤与黄芪建中汤的合法。其中麦冬、沙参、甘草、粳米、大枣，为变通麦门冬汤法，滋养胃阴；黄芪、大枣，为黄芪建中汤法，甘温补益中气。两法合用，不仅可以滋养胃阴，而且可以甘温益气建中，能够治疗胃阴亏虚，兼中气不足的久嗽、胃痛、不饥不食、长期低热等病证。
2．麦地柏斛茯豆汤
出自《临证指南医案•嘈》“某，阳升嘈杂”案。组成为：麦冬、生地、柏子仁、川斛、茯神、黑稆豆皮。叶案方证：胃阴亏虚，阳升胃中嘈杂者。
本方是变通麦门冬汤与辛润通络法的合法。其中麦冬、川斛、茯神，为变通麦门冬汤法，可滋养胃阴；生地、柏子仁为辛润通络法，可凉血散血、通络止痛。另用黑稆豆皮平肝。两法合用，具有滋养胃阴，辛润通络的功效，能够治疗胃阴亏虚，胃络损伤所致的胃痛、嘈杂等病证。
（五）叶案萃语
1．“九窍不和，都属胃病。”
出自《临证指南医案•脾胃》王案。叶氏在论述“不饥不食”的病机时提出了这一论点。《内经》云：“九窍为水注之气。”所谓“水”即是津液，九窍赖水气滋养。人的津液源自胃，胃阴虚则九窍的津液亦虚，进而导致功用失常，症虽见于九窍，而病因在胃，因此称“九窍不和，都属胃病”。
2．“阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等，竟是治脾之药。”
出自《临证指南医案•脾胃》王案。叶氏认为，脾与胃生理功能不同，病机有别，治法也异。叶氏在这里强调，胃为阳土，脾为阴土；胃喜柔润，偏恶刚燥。胃阴虚者，宜用柔润药滋补胃阴；脾喜刚燥，偏恶阴柔，脾气虚者，宜用刚燥药健脾升阳除湿。因此四君子汤、五味异功散等方，均是治脾之方，而非治胃之方。
3．“腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验。”
出自《临证指南医案•脾胃》王案。这段话有两个要点：一是强调脾为脏，胃为腑，脾病与胃病不同，应当分别论治。二是强调胃为阳土，喜阴柔，恶刚燥，主通降，以下行为顺。若胃阴不足，胃阳偏亢，则胃气不降而不饥不纳，治疗须用甘凉濡润之品，如麦冬、沙参、玉竹、蔗糖等，滋养胃阴，胃阴复则胃气降，胃气降则自然知饥欲食。所谓“腑宜通即是补”，是指腑气能通降下行，则自然寓补于中，不能守补，要力求通补。
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《叶天士用经方》
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