紫癜

概念

紫癜为皮肤黏膜出现出血点，呈瘀点瘀斑，以抚之不碍手、按之不退色为特点，可伴见其他部位出血如大便出血、尿血、鼻衄、齿衄等。中医文献无紫癜之名，但其临床表现有类于中医文献的肌衄、斑疹、紫斑毒、葡萄疫等，相当于西医的血小板减少性紫癜、过敏性紫癜等。过敏性紫癜好发于学龄儿童。血小板减少性紫癜好发于2〜8岁小儿，以急性型为多见，少数为慢性及反复发作型。

一般而言，紫癜因外感时邪侵袭，湿热毒邪蕴阻肌表血络，迫血妄行，血液外溢于肌肤孔窍而成者，其起病急，病程短，紫癜颜色鲜明，为实证。若因心脾两虚或肝肾阴虚，致气不摄血或阴虚火旺者，起病缓、病程长而反复发作，紫癜颜色较淡，则属虚证。实证宜清热疏风、凉血化瘀，虚证则宜益气摄血或滋阴凉血。

鉴别与治疗

【证治方药】

（一）风热伤络

1.临床表现：先有发热、微恶风寒，咳嗽咽痛，全身酸痛，食欲不振。后见皮肤紫斑，好发于下肢、臀部，色鲜红，可融合成片，或有痒感或有腹痛、关节痛，或伴鼻衄、齿衄。舌质红，舌苔薄，脉浮数。可见于血小板减少性紫癜急性期、慢性期急性发作，以及过敏性紫癜。

2.病因病机：风热之邪侵袭，伏于血分，充斥络脉，血不循经，溢于肌肤。

3.治法：疏风清热凉血。

4.方剂：银翘散（《温病条辨》）加减。

药物：银花10〜15g，连翘10〜15g，牛蒡子10g，荆芥10g，薄荷3 ~ 5g（后下），生地10〜15g，丹皮6〜10g，赤芍10~ 15g，紫草6〜10g。

方义：荆芥、薄荷、牛蒡子疏风解表，银花、连翘清热解毒，生地、丹皮、赤芍、紫草凉血止血。

加减：皮肤瘙痒加蝉衣、浮萍、地肤子、白鲜皮祛风利湿止痒；鼻衄、齿衄加旱莲草、白茅根，尿血加大小蓟、藕节炭，关节痛加秦艽、防己、徐长卿，腹痛加延胡索、川楝子。咳嗽咽痛加桔梗、板蓝根。

5.变通法：过敏性紫癜，风湿热蕴者，用金蝉散风汤（经验方），药用防风、蝉衣、银花、连翘、赤芍、薏苡仁、茵陈、猪苓、茯苓等，疏风清热利湿。

（二）血热妄行

1.临床表现：发病急，出血倾向重，皮肤瘀斑密集，斑色深紫，甚而融合成片。高热烦躁，喜冷饮，衄血、尿血、便血，或尿黄便干。舌质红苔黄，脉数而有力。见于血小板减少性紫癜急性期、过敏性紫癜早期。

2.病因病机：热毒炽盛，蕴于血分，迫血妄行，溢于脉外，现于肌肤。

3.治法：清热解毒，凉血化斑。

4.方剂：犀角地黄汤（《千金要方》）加减。

药物：水牛角15〜30g（镑，先煎，以之代犀角），生地10〜15g，赤芍10g，丹皮6〜10g，银花10〜15g，玄参10〜15g，茜草10g，紫草10g。

方义：水牛角清营解毒，丹皮、赤芍、紫草、茜草凉血化斑，生地、玄参养阴清热，银花、连翘清热解毒且能透热外泄。

加减：高热烦躁加生石膏、知母清解阳明，鼻衄、齿衄加茅根、仙鹤草凉血止血，便血加地榆炭、大黄炭，尿血加大小蓟。烦躁不宁加青黛、钩藤、羚羊角清肝息风，神昏加安宫牛黄丸开窍。

5.变通法：热毒甚者用清瘟败毒饮（《疫疹一得》）加减，药用水牛角、生地黄、玄参、连翘、石膏、黄连、山栀、黄芩、赤芍、丹皮等，清热解毒作用较上方为胜。

（三）湿热痹阻

1.临床表现：皮肤紫斑色黯以关节周围多见，伴关节肿胀热痛，常见于膝、踝关节，影响运动，偶见腹痛、尿血。舌红苔黄腻，脉弦滑数。见于过敏性紫癜。

2.病因病机：湿热闭阻，伤及血络而出血，闭阻关节而肿痛。

3.治法：清热化湿，凉血通络。

4.方剂：三妙丸（《医学正传》）加减。

药物：苍术10〜15g，川牛膝10〜15g，黄柏6〜10g，薏苡仁15〜30g，紫草10g，忍冬藤15〜30g，生地10〜15g，赤芍10〜15g，甘草6〜10g，桑枝15〜30g。

方义：苍术、黄柏、薏苡仁清热化湿，紫草、赤芍、生地凉血清营，忍冬藤、桑枝清热通络，牛膝引药下行且能活血通络，芍药、甘草缓急止痛。

加减；关节肿痛加秦艽、鸡血藤、防己通络止痛，湿重肿着加竹叶、木通、萆薢、滑石利湿消肿。

5.变通法：伴有高热烦躁，用玉女煎（《景岳全书》）加减，药用石膏、知母地、丹皮、牛膝、赤芍、甘草等，清热除烦，凉血养阴。

（四）阴虚火旺

1.临床表现：起病较缓，皮肤瘀斑黯红，时发时隐，五心烦热，潮热盗汗，心烦口干，两颧潮红，鼻衄、齿衄。或见有尿血、蛋白尿（过敏性紫癜）。舌红，脉细数。见于过敏性紫癜、血小板减少性紫癜慢性型。

2.病因病机：瘀热损伤，热甚伤阴，阴虚火旺，伤及血络而皮下出血。

3.治法：滋阴降火，凉血止血。

4.方剂：大补阴丸（《丹溪心法》）合茜根散（《景岳全书》）加减。

药物：龟甲15g（先煎），生地10〜15g，知母10g，黄柏6〜10g，丹皮6〜10g，茜草10〜15g，阿胶10g（佯冲），侧柏叶10〜15g，玄参10~15g。

方义：龟甲滋阴清热，知母、黄柏清降相火，生地、玄参、丹皮养阴清热，阿胶养血止血，茜草、侧柏叶凉血止血。

加减：低热加银柴胡、地骨皮、鳖甲育阴退热，断血加茅根、山栀清火凉血，腰膝酸软、头晕目眩加旱莲草、女贞子、枸杞子补益肝肾，若血尿加琥珀、三七粉化瘀止血。

5.变通法：可用知柏地黄汤（《医宗金鉴》）、二至丸（《证治准绳》）加减，以滋阴降火。若脾胃不和，湿邪内阻而食欲不振、腹胀脘痞者，加用苍术、厚朴、半夏、陈皮，即合平胃散、二陈汤（《局方》）用，以和胃健脾化湿助运。

（五）气不摄血

1.临床表现：紫癜反复出现，斑色较淡，面色无华，神疲乏力，纳少厌食，形体消瘦，头晕目眩，心悸短气，唇甲淡红。舌淡苔薄白，脉虚细。见于血小板减少性紫癜慢性型。

2.病因病机：久病不愈，反复出血，气血两虚，气不接血。

3.治法：益气摄血，补养心脾。

4.方剂：归脾汤（《济生方》）加减。

药物：黄芪10g，当归6〜10g，枣仁10g，白术10g，茯苓10g，党参10g，阿胶3〜6g（佯冲），仙鹤草10g，龙眼肉10g，炙甘草3〜6g，木香3g，旱莲草10g。

方义：黄芪、党参、白术、茯苓、甘草益气健脾，阿胶、龙眼肉、当归、旱莲草养血和血，木香理气反佐以免诸药呆滞。

加减：出血不止加云南白药、白及、茜草炭、蒲黄炭活血凉血止血。纳呆便溏加山楂、山药、谷麦芽、陈皮健脾和胃。病程反复、紫斑色黯，加丹参、桃仁、赤芍、土大黄、红花、蒲黄活血化瘀。若伴贫血者加重芪、归用量以益气生血。

5.变通法：若因大量出血，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者，可用独参汤（《十药神书》）益气固脱。症情缓和后，用补中益气汤（《脾胃论》若伴白细胞下降，可用黄芪建中汤（《金匮要略》）加仙灵脾、补骨脂，健中温阳以生血。

（六）血瘀凝滞

1.临床表现：病程迁延，出血反复不止，皮肤紫癜色黯。面色晦黯，腹痛剧烈，或有反复尿血、蛋白尿。舌黯红有瘀点（斑），脉细涩。

2.病因病机：大量反复出血，致离经之血凝结瘀滞。

3.治法：活血化瘀。

4.方剂：桃红四物汤（《医宗金鉴》）加减。

药物：桃仁6~10g，红花3~6g，生地10g，当归6~10g，赤白芍各10~15g，丹皮6g，丹参10~15g，益母草15~30g，仙鹤草15~30g。

方义：桃仁、红花、益母草活血化瘀，丹皮、丹参、赤芍活血化瘀，当归、白芍、生地和血养血，仙鹤草止血。

加减：气虚加党参、黄芪，腹痛加玄胡、生蒲黄，瘀斑久不消加三七粉、云南白药。热毒加连翘、银花、黄连，寒凝加肉桂、炮姜。

5.变通法：若血热瘀滞者，用王清任解毒活血汤（《医林改错》）加减，凉血解毒化瘀。

【简易方药】

1.丹参、大青叶各15g，紫草、赤芍、生地各10g，关节肿胀加虎杖、牛膝，皮肤瘙痒加地肤子、蝉衣，便血加地榆炭、槐花炭、仙鹤草，尿血加大小蓟、黄柏、旱莲草，面黄乏力、头晕心悸加党参、白术、黄芪。每日1剂，水煎服。适于小儿过敏性紫癜。

2.防风、大枣各15g，乌梅、生甘草各9g。每日1剂，水煎服。适于小儿过敏性紫癜。

3.青黛3g，紫草、丹皮、侧柏炭、黄柏、山栀、阿胶各9g，生地10g，仙鹤草、丹参各15g，甘草5g，木香3g。每日1剂，水煎服。适于血小板减少性紫微血热型。

4.黄芪、土大黄各12g，赤白芍、茜草各9g，仙鹤草15g，当归、丹皮各6g，每日1剂，水煎服。出血难止加云南白药或三七粉；表气不固去归、芪、丹皮、土大黄、仙鹤草，加桂枝、姜、枣。阴虚火旺去归、丹皮、茜草、土大黄，加党参、茯苓、白术、龟甲、黄精、大枣。适于血小板减少性紫癜。

5.柴胡、半夏、丹皮、石韦各12g，马鞭草、仙鹤草、茜草各24g，黄芩、木贼草各9g，青蒿15g。每日1剂，水煎服，适于血小板减少性紫癜。用于成人女性血小板减少性紫癜见肝胆郁火者，皮肤瘀斑较多、色深，寒热往来，齿鼻出血，尿血、月经量多等症尤佳。（孙玉桃方）

文献与评述

过敏性紫癜，发病前有上呼吸道感染，或服食某些药物、食物诱发病史；紫癜多见于下肢和臀部，近关节伸面为多，对称性，多为高出皮面的鲜红、深红色丘疹、红斑，大小不一，压之不退色；血小板计数、出血凝血时间和血块收缩时间均正常。血小板减少性紫癜，血小板计数明显减少，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性；面部、四肢多见，皮肤黏膜奶瘀点、瘀斑，多为散在针头样大小，颜色或红或青紫，压之不退色。两者可予鉴别。

在临床上，可据紫癜色形、多少、病程长短及相兼出血症状帮助辨证。如紫癜红紫为血热，红赤为胃热，紫黑者热极。斑色淡红、晦黯属气虚。紫斑大而多，出血量多；紫斑小而少，出血量少。早期起病急，属实，以血热为多；迁延不已，而发时止，属虚，因气不摄血，阴虚火旺所致。上部出血以热盛迫血妄行之实证为多，下部出血为湿热下注或阴虚火旺。不融合成片以疹为主，可从肺治；若融合成片以斑为主，宜从胃治；反复出现，可从脾、肾治疗。若过敏性紫癜合并肾病，从肾、从瘀治。

过敏性紫癜以解毒化瘀为治则，宜活血行血，勿见血止血。虽有表证，只宜清解，不宜发汗，以免伤睥动血。血小板减少性紫癜，实热者宜清热解毒、凉血止血，虚损者宜补气摄血、滋阴凉血，急性型重在祛邪清毒，慢性型需补益脾肾，以提高血小板数量，延长血小板寿命。瘀热互结时，要用活血化瘀药，如三七、丹参、丹皮、紫草、赤芍、川芎、白药等，活血而不伤正者。

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