张士卿基于敏湿热瘀辨治过敏性紫癜经验

求道

时间：2023-06-20

作者：王正平，张弢，张毅，翟双庆，张士卿(指导)

摘要

目前临床对过敏性紫癜尚无特效疗法，相对而言，中医辨治具有独特优势，并已取得良好疗效。张士卿教授诊治过敏性紫癜经验丰富，见解独到，临证从“敏湿热瘀”思路出发，治以清热祛湿、抗敏消瘀，创制“抗敏四草消斑汤”为基础方，并根据敏毒、湿热、血瘀阻滞脉络的病位不同，合用清热祛湿方，斟酌增损，疗效颇佳。本文整理张教授诊治过敏性紫癜经验，并附验案一则，以抛砖引玉，启迪后学。

过敏性紫癜是一种侵犯皮肤及其他内脏器官的毛细血管和微小血管的过敏性血管炎，好发于双下肢，临床表现为非血小板减少性皮肤紫癜，伴或不伴胃肠出血、腹痛、关节痛、肾脏损害等的一种自身免疫性疾病。目前认为致病菌感染、药物、食物、花粉等因素是诱发本病IgA介导免疫反应的主要致敏源[1]。中医治疗本病已取得良好疗效，并在调节机体免疫功能等方面逐渐发挥独特优势[2-3]。

张士卿教授系首届“全国名中医”、第三至六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，行医四十余年，临证善于将中医学理论与现代医学研究成果相结合，尤其在调治过敏性紫癜方面见解独到。笔者有幸以第六批全国老中医药专家学术经验继承人身份跟师研习，获益良多，现将张教授从敏、湿、热、瘀论治过敏性紫癜的临床经验介绍如下。

1.对病因病机的认识

结合临床表现，过敏性紫癜可归属中医学“血证”范畴，与古医籍记载的“肌衄”“紫癜”“葡萄疫”“斑毒”等病证类似，如《诸病源候论•小儿杂病诸候二•患斑毒病候》“斑毒之病，是热气入胃。而胃主肌肉，其热挟毒蕴积于胃，毒气薰发于肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体”。张教授根据多年临床实践，认为敏毒是引起过敏性紫癜的主要诱因和重要病因，并在病程演变中起着主导作用，同时敏毒常与湿、热、瘀血夹杂，相兼为因，客于脉络，致络损血溢而为紫斑。《灵枢•百病始生》有“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血”，可见，过敏性紫癜发病主要与敏、湿、热、瘀邪气损伤脉络密切相关。

1.1　“敏毒”损络

现代医学认为，过敏性紫癜多与过敏体质之人因病毒、细菌等感染，或接触药物、花粉，或食用蛋、乳、鱼、虾、芒果等致敏原进入机体后导致免疫复合物形成并沉积于局部或全身多处毛细血管基底膜，同时产生过敏毒素，造成以受累血管损伤为特征的Ⅲ型超敏反应[4]。根据致敏原的致病特点，张教授认为可将其归属于中医学所言之食毒、药毒等“毒邪”之列，为加以区别可将其称之为“敏毒”，其中致敏原从口鼻、皮毛等处外袭人体时类似于中医学之“毒邪”或“外来毒邪”，而致敏原进入机体后所产生的免疫复合物及过敏毒素又类似于中医学之“邪毒”或“内生毒邪”。因此，“敏毒”实际包含中医学“毒邪”与“邪毒”双重含义，既属致病因素之“外来毒邪”，也属病理产物之“内生毒邪”，应当隶属于中医病因病机学“毒邪致病”范畴，是引起过敏性紫癜的一类特殊致病因素。

张教授认为，敏毒外袭肌腠，与气血相博，损伤脉络，血溢脉外而为紫癜。若蕴阻中焦，伤及胃肠脉络，则见呕恶、腹痛、腹泻、便血等；若侵犯肾系，肾（膀胱）络受损，则见尿血，肾失封藏，精微外泄，则见蛋白尿；若敏毒滞留并伤及肢体筋骨、关节之处脉络，可表现为关节肿胀疼痛。总之，敏毒致病主要累及皮肤、关节、胃肠、肾脏等处脉络，常涉及多部位、多脏腑，这与敏毒致病广泛，可外至形体，内至脏腑而呈现出“敏毒损络”的“毒邪致病”特征[5]。

1.2　湿邪滞络

鉴于过敏性紫癜患者皮肤紫斑好发于下肢、臀部及膝踝关节周围而躯干极少受累，遵“伤于湿者，下先受之”（《素问•太阴阳明论篇》），张教授认为湿邪为本病的重要病因之一。湿邪既可客于肌肤，留滞肌腠，营卫失和，血行不畅，亦能伏藏体内不得宣泄，易客于脏腑脉络，与气血相博致脉络涩滞，血行迟滞而为紫斑，《证治准绳•疡医》所谓“夫紫癜风者，由皮肤生紫点„„此皆风湿邪气，客于腠理与气血相搏，至荣卫否涩„„故令色紫也”。因此，湿邪留恋肌表或深入于里，阻滞脉络，影响脏腑气血运行，表现出湿邪滞络的病机特点，这也是本病缠绵，易反复发作，顽固难愈的重要原因之一。

1.3　热邪灼络

临床上，过敏性紫癜以热证居多[6]。其成因不外乎外感和内伤两大方面，外感多责之于温热之邪或四时不正之气经口鼻、肌表伤人，日久生热化火，即如刘完素认为“热甚则血有余而妄行”（《素问玄机原病式•六气为病》），《外科正宗•葡萄疫》有“葡萄疫，其患多生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面„„”；内伤或因情志失调，郁怒伤肝之“气郁化火”，或因饮食失宜，过食膏粱厚味及醇酒辛辣炙煿之品，导致胃肠蕴热，或因湿浊、瘀血等病理性产物，停积日久之“邪郁化热”，或因素体“阳热偏盛”等所致，《重订严氏济生方•血病门》强调血证“血之妄行也，未有不因热之所发。”，谓“所致之由„„或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒„„”等，《证治汇补》有“热极沸腾，为发斑„„热则伤血，血热不散，里实表虚，出于皮肤而为斑”，由此可见，历代医家认为热邪是引起该病的主要病因。

张教授认为，热（火）为阳邪，易深入营血，熏灼脉络，迫血妄行，渗于肌肤，积于皮下，则见皮肤紫斑；若郁于胃肠，灼伤胃（肠）络，则见腹痛、便血等；若结于肾与膀胱，伤其脉络，可见尿血等；阻滞于四肢筋骨关节，痹阻经脉，则见关节肿痛等。

1.4　瘀血阻络

《医林改错》“紫癜风，血瘀于肤里”，认为过敏性紫癜是由于血行不畅和/或离经之血瘀积于肌肤等所引起。有报道，对过敏性紫癜患者行皮肤活检时发现血管壁有血小板血栓形成，且胃肠道及关节等处也有类似病理改变[6]。张教授认为，瘀血既是过敏性紫癜之因，又是其病理产物。起病之初主要因“敏毒”侵袭，脉络受损，血不循经；或四时不正之气蕴而化热、情志失调之气郁化火、饮食失宜之胃肠蕴热、湿浊等邪停积之邪郁化热等，这些火热之邪熏灼脉络，迫血妄行，离经之血即瘀血；或湿邪滞络，脉道涩滞，通利不够，血行不畅。病至后期，多因该病反复发作，迁延不愈，耗气伤阴。气虚则推动无力，血行迟缓或气不摄血，血溢脉外；阴虚则火旺，灼伤脉络或阴虚津亏，无以充血，则血液黏稠，血脉不利。而瘀血一旦形成，则血行受阻且不循常道，以致引发或加重出血而致瘀，如环无端，互为因果。可见，敏毒、湿、热之邪是过敏性紫癜瘀血产生的重要原因。

此外，张教授认为，兰州地处西北，秋季气温较低，冬季寒冷且持续时间较长，人们多食面乳肉酒及嗜肥甘咸厚之物以御寒，易损伤脾胃，酿成湿热，过敏性紫癜患者尤以湿热体质者居多，而敏毒、热邪及瘀血邪气也常贯穿该病始终。有研究显示，寒冷地区多湿热为患，湿热体质因素与过敏性紫癜发病关系密切[7-8]。亦如裴学义老中医及国医大师王烈教授在论及该病与湿、热、毒、瘀时分别提出“湿热交织，耗血动血”[9]、“无毒不生斑，有斑必有瘀”[10]。可见，敏毒、湿、热、瘀是影响西北地区过敏性紫癜发生、发展及预后的重要病理因素。

2.倡"紫癜五辨"

张教授诊治过敏性紫癜重视“五辨”，即一辨色泽、二辨舌脉、三辨病位、四辨虚实、五辨预后。

2.1　辨色泽

主要指望紫斑色泽，也包括望面色。若肌肤斑色鲜红，见皮肤瘙痒或起风团，面色红赤者，多为敏毒夹风热外袭；若肌肤斑色紫黯，甚或发黑，紫斑密集，面色紫黯者，多为敏毒、热邪俱盛，络损血瘀较重之象；若肌肤斑色黯红、有水泡，或有痒感，且以下肢为甚，面垢浊者，多为敏毒夹湿；若肌肤斑色鲜红或紫红，时发时愈，午后两颧潮红者，多为阴虚火旺；若肌肤紫斑日久，色淡红，呈散在稀疏分布，面色淡白者，多为气虚不摄。

2.2　辨舌脉

若舌尖红、苔薄黄、脉浮数，为敏毒夹风热之征；舌红、苔黄腻、脉滑数或濡数，为敏毒兼夹湿热之象；若舌质黯，或有瘀点、瘀斑，舌下络脉迂曲紫黯，脉涩者，为敏湿热等所致血瘀征象。

2.3　辨病位

过敏性紫癜病位主要在肌肤脉络，也可累及胃肠、肢体关节，以及肾与膀胱之脉络，少数亦可累及目系、脑络等。该病主要以四肢（尤以下肢为甚）肌肤小如针尖或融合成片有压之不褪色的青紫斑点为特征；若累及胃肠脉络，除皮肤紫斑外，尚有恶心、呕吐、腹泻、腹痛（多位于脐周、下腹部或全腹部）、便血等；若有肘、腕、膝、踝等大关节的肿胀疼痛、压痛及活动障碍等表现，则为病变累及肢体关节；若病及肾（膀胱）络，可伴血尿、蛋白尿及水肿等；若有视物模糊、视力减退等目系症状及头痛、神识不清等，应考虑病变波及目系及脑络等部位。

2.4　辨虚实

发病早期急骤者，多属实证，以敏毒、湿、热、瘀等损伤脉络为主；若迁延不愈，发病日久者，多属虚证，以阴虚火旺、气不摄血等所致为主；也有因实致虚或因虚致实等虚实夹杂病证，临证须仔细加以鉴别。

2.5　辨预后

一般而言，外感、新病易治，内伤、久病难治；若病位主要在肌肤、阳络者，经过积极正确治疗，预后较好；若病情累及胃肠、肢体关节及肾与膀胱之阴络者，如能得到及时正确救治，预后亦佳；若反复发作日久，迁延不愈，且长期失治、误治，或病及目系、脑络者，则病情较重，预后较差。

3.创制四草消斑汤

中医学认为，过敏性紫癜病位在脉络，热、瘀贯穿疾病始终[11]。故张教授紧扣“热、瘀”这一关键病机，先以《备急千金要方》犀角地黄汤为基础，创制治疗过敏性紫癜的基础良方——四草消斑汤（由水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、紫草、茜草、仙鹤草、白茅根、甘草组成）。其后，随着临床经验不断积累，以及对敏毒致病的深刻体悟，认为敏毒同热、瘀一样贯穿过敏性紫癜始终，遂将四草消斑汤与名老中医祝湛予验方过敏煎（由银柴胡、乌梅、五味子、防风组成）[12-13]合用，名为“抗敏四草消斑汤”。

过敏煎方中银柴胡甘寒益阴，清热凉血，疗五脏之虚损而为君，《本草求原》谓其“清肺、胃、脾、肾热，兼能凉血。治五脏虚损，肌肤劳热„„骨节烦痛，湿痹拘挛。”；配以酸涩性平之乌梅与酸甘性温之五味子为臣，善能敛肺御表、益气固肾，并助银柴胡以疗五脏之虚，使正气充盛，御邪有力。防风辛甘微温，《医方集解》谓其“辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药”，一则祛风散邪，以利肺气之开阖、腠理之固密；二则舒肝理脾，有利于胃之受纳、脾之运化，使气机调畅，气血生化有源，后天之本强健而“气血冲和，万病不生”（《丹溪心法》）；三则肝气条达，有利于五脏六腑、营卫气血运行有序，畅通无阻，使“五脏元贞通畅，人即安和”（《金匮要略•脏腑经络先后病脉证》）；四则引药入脾，有助于培补后天之本，且兼行佐、使药之职。诸药合用，共奏散邪御表、固本培元之功，从而达到防敏抗敏作用。全方药简效宏，寒温并用，散敛结合，阴阳同调，抗敏祛邪而不伤正，补虚益损而不敛邪，专为过敏体质者正气不足而易感敏毒等邪而设，可广泛应用于敏毒所致病证。研究显示，过敏煎及其单味药均具有明显的抗过敏功效，其机制主要通过抑制肥大细胞脱颗粒，降低血清中免疫球蛋白E，改变CD4+T细胞亚群的分化及抗组胺等，可从多路径、多靶点、多层次发挥其抗过敏作用，且临床应用该方治疗过敏性疾病效果显著[14-15]。

四草消斑汤以苦咸寒之水牛角为君，清热、凉血、解毒，使火热得清，毒解血宁。臣以甘苦寒之生地黄与甘寒之白茅根清热凉血、养阴利尿，一可助水牛角解血分之热，以增止血之力；二可复耗伤之阴血，以充血脉；三可使火热之邪从小便而去，给邪以出路；伍以辛苦微寒之牡丹皮与苦微寒之赤芍清热凉血、活血散瘀，可收通络消斑之需。佐以甘咸寒之紫草及苦寒之茜草凉血止血、化瘀通络，加苦涩平之仙鹤草收敛止血，扶正补虚，既可助君、臣药凉血止血、化瘀消斑，以畅通脉络，又可补虚收敛，以防活血散瘀之品动血伤络，即“有散有敛，散敛结合”。使以味甘性平之甘草清热解毒、健脾益气、调和诸药。全方清热凉血、收敛止血、化瘀止血与扶正补虚同用，有唐容川“治血四法”（止血、消瘀、宁血、补虚）之妙。抗敏四草消斑汤取过敏煎和四草消斑汤之所长，具有抗敏清热、化瘀消斑之功。全方祛邪有度而不伤正，扶正补虚而不敛邪，使热清毒解血宁、瘀散络通斑消，而无动血伤正之虑，凉血、化瘀、收敛止血而无冰伏留瘀之弊，充分体现了中医脉络学说之护络、通络、荣络之理念。

4.病症结合，圆机活法

张教授认为，敏毒、瘀血虽为过敏性紫癜重要病因，但与湿热亦密切相关。湿热之邪，可浸淫肌腠，熏灼脉络，壅阻气血，使脉络受损，统血无权，血溢脉外。脉络既是敏毒邪气必侵之所，又是与湿热、瘀血邪气胶结之地，更是敏毒或其兼夹邪气潜藏为害之处。因此，张教授强调“敏毒湿热不祛，络损血溢；瘀血不消，紫癜难疗”，进一步明确了以“清热祛湿，抗敏消瘀”为过敏性紫癜的治疗大法。

若辨证为敏毒湿热内蕴、瘀血阻络时，常以抗敏四草消斑汤为底方，并根据敏毒、湿热瘀阻脉络的病位不同，分别合用清热祛湿之剂。若病位在表在上，多合用麻黄连翘赤小豆汤加减，取“开鬼门，洁净府”之意，使敏毒湿热之邪从腠理外泄或从小便而解；若敏毒湿热瘀阻募原，可合用达原饮增损，以疏透膜原、通里达外，畅达三焦气机，则敏毒湿热之邪可祛；若病位在里在下，则合用六妙散（《成方便读》四妙散加防己、土茯苓）化裁，取“清流洁源，治中渗下”之意，使在里在下之敏毒湿热得除，诸证自解矣。依此临证遣方，精心化裁，疗效满意。

另外，若皮肤痒甚者加白鲜皮、白蒺藜、地肤子；咽痛甚者加桔梗、牛蒡子、蝉蜕、白僵蚕；腹痛者，加醋延胡索、川楝子、白芍、红藤；泄泻者加茯苓、炒山药、炒薏苡仁；便血者，加地榆炭、槐花炭；尿血者，加大蓟炭、小蓟炭；尿蛋白阳性者，加黄芪、山药、升麻；关节肿痛甚者，加忍冬藤、独活、姜黄、海桐皮。日久而见气虚者，可加黄芪、党参、太子参；血虚者，加阿胶、当归、制何首乌；阴虚者，加龟甲、鳖甲、女贞子、墨旱莲等。

5.典型病例

患儿，男，14岁，2019年7月9日初诊。因“反复双下肢瘀斑一年”，曾先后2次在当地医院按“过敏性紫癜”住院治疗后痊愈出院，1周前因食用芒果而复发加重，且伴腹痛及膝踝关节肿胀疼痛，遂前往某三甲医院儿科就诊，按“过敏性紫癜（混合型）”收住入院，给予静脉点滴西咪替丁及口服强的松等治疗后病情减轻，但仍反复未愈。刻下：精神一般，双下肢对称散在瘀点瘀斑，尤以小腿伸侧较为密集、色淡紫或紫黯、压之不退色、瘙痒较甚，膝踝关节周围及足背红肿明显、有压痛，右踝关节周围可见直径0.3～0.6 cm大小不等水疱3～5个、疱液黄浊，脐周压痛，持续性轻微腹痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，时有呕恶，纳差，大便呈棕褐色，小便短赤，舌质红，苔中根部黄厚，舌下脉络迂曲紫黯，脉滑数。查血常规示：白细胞计数10.32×109/L，中性粒细胞计数9.42×109/L，中性粒细胞百分比91.3%，血小板计数381×109/L。大便潜血阳性。西医诊断：过敏性紫癜（混合型）。中医诊断：紫斑，证属敏毒湿热内蕴、瘀血阻络，治宜清热祛湿、抗敏消瘀、通络止痛。方选抗敏四草消斑汤合六妙散化裁：苍术10 g，黄柏10 g，牛膝10 g，生薏苡仁30 g，防己10 g，土茯苓15 g，银柴胡10 g，乌梅10 g，五味子10 g，防风6 g，紫草15 g，茜草10 g，仙鹤草15 g，水牛角20 g，生地黄炭15 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，醋延胡索15 g，忍冬藤15 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服。并嘱其适寒温，忌食辛辣炙煿之品及鱼虾牛羊肉等腥荤发物。继续服用西药。

2019年7月16日二诊：患儿食欲渐增，腹痛未作，双下肢部分瘀点瘀斑变淡、呈淡紫色，瘙痒减轻，未见新发，膝踝关节周围及足背红肿亦减，右踝关节周围水疱疱液减少、有干燥结痂趋势，舌红，苔中根部黄厚及舌下脉络迂曲紫黯好转，脉滑。血常规示：白细胞计数9.25×109/L，中性粒细胞百分比78.2%，血小板计数353×109/L。守方加水蛭3 g，取其“能逐恶血瘀血，破血癥积聚”（《景岳全书•大集》）之意。继服14剂。西药同前。

2019年7月30日三诊：双下肢瘀点瘀斑已退，未见新发，膝踝关节周围及足背红肿不明显，关节活动自如，右踝关节周围水疱已结痂脱落，舌淡红，舌下脉络迂曲紫黯明显减轻，苔薄黄，脉滑。血、尿、大便常规检查无异常。嘱逐渐停服西药。守方化裁继服20余剂后，诸恙均安。后投以香砂君子汤送服紫河车粉，隔日1剂，继服10剂，以运脾化湿和胃，培补先后天之本，防其复发。随访至今，未见复发，患者体魄强健。

按：本案患儿属过敏体质，因食用高致敏的芒果而致过敏性紫癜复发加重。症见双下肢散在对称瘀点瘀斑、色淡紫或紫黯，膝踝关节周围及足背红肿疼痛，右踝关节周围散在水疱、疱液黄浊，并伴纳差、持续性轻微腹痛等，乃敏毒、湿热在里，蕴阻胃肠，灼伤肠络，又敏毒、湿热下注，滞留关节，瘀阻脉络；舌下脉络迂曲紫黯为瘀血之象；舌红、苔中根部黄厚、脉滑数皆为湿热蕴盛之征。四诊合参，当属敏毒、湿热在里在下，熏灼脉络，络损血溢，治以清热祛湿、抗敏消瘀、通络止痛为法。方选抗敏四草消斑汤合六妙散化裁，待敏毒、湿热祛除，瘀血消散之后，继以香砂君子汤合紫河车粉，以调理体质，固本培元，防止复发。