叶天士用甘麦大枣汤（张文选）
一、仲景原方证述要
甘麦大枣汤出自《金匮要略•妇人杂病脉证并治》第6条，组成为：甘草三两，小麦一升，大枣十枚。右三味，以水六升，煮取三升，温分三服。亦补脾气。仲景原条文谓：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”
本方用小麦养心肝、益脾气，甘草、大枣缓肝急、益中气，三药甘缓，故能治疗脏躁。甘麦大枣汤证：脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸者。
二、叶氏应用心法
（一）加减变化
1．用于治疗惊恐心神不宁
陈二九，心中若烟雾，嗳则气散，少顷即聚。易惊恐畏惧，呕逆不渴，自述难鸣苦况。泻后亡阴，热药劫阴。前议和胃不应，主以镇之摄之。炙甘草、怀小麦、大枣、枣仁、青龙骨。（《临证指南医案•惊》）
方证解释：本案自觉心中如有烟雾笼罩，易惊恐畏惧，呕逆不渴，难以道明其苦。曾用和胃方未效。此心气心阴不足，神不摄守。方用炙甘草、怀小麦、大枣，为甘麦大枣汤补养心气心阴，加酸枣仁宁心安神，青龙骨镇摄心神。
本案处方可命名为“甘麦大枣加枣仁龙骨汤”，以期在临床上推广应用。
某，因惊外触，见症神怯欲迷，已经肢厥、冷汗、怕动。仿镇怯理虚。人参、茯神、枣仁、生龙骨、石菖蒲、炙草、南枣、陈怀小麦。早上服。（《临证指南医案•惊》）
方证解释：本案因惊而神怯欲迷，并见肢厥、冷汗、怕动等。拟镇摄理虚法。方用陈怀小麦、炙草、南枣、人参，为甘麦大枣汤加人参法补心气心阴；另用茯神、酸枣仁宁心安神，生龙骨镇摄，石菖蒲开窍。
杨氏，经血期至，骤加惊恐，即病寒热，心悸不寐。此惊则动肝，恐则伤肾，最虑久延脏躁。即有肝厥之患。怀小麦、天冬、龙骨、牡蛎、白芍、茯神。（《临证指南医案•惊》）
方证解释：本案月经期骤加惊恐，发为寒热，心悸，不寐等症。此惊恐损伤肝肾，有脏躁之虑。方用甘麦大枣汤法，以怀小麦甘补心气心阴，以天冬、白芍滋补肝阴；另用茯神宁心安神，龙骨、牡蛎镇惊平肝，以防痉厥。
2．用于治疗郁证
季六九，老年情志不适，郁则少火变壮火。知饥，脘中不爽，口舌糜腐。心脾营损，木火劫烁精华，肌肉日消。惟怡悦开爽，内起郁热可平。但执清火苦寒，非调情志内因郁热矣。金石斛、连翘心、炒丹皮、经霜桑叶、川贝、茯苓。接服养心脾之药，少佐苦降法。人参、川连、炒丹皮、生白芍、小麦、茯神。（《临证指南医案•郁》）
方证解释：本案症见知饥，脘中不爽，口舌糜腐，肌肉日消等。此老年情志不适，心脾营损，木火劫铄精华。治拟二法，先用清泄郁热法，接服养心牌少佐苦降法：方中小麦，为甘麦大枣汤法以甘缓益虚；人参、茯神补养心脾；川连、炒丹皮、生白芍泻肝柔肝。
3．用于治疗情志郁伤心脾
单七岁，为母丧悲泣，淹淹不食，面黄唇淡，情志不适，生阳郁室，《内经》谓思为心疾，郁必伤脾。病属无形，非伤食恶食之比。稚年调理后天脾胃为要，佐以开益心气。人参、茯苓、炙甘草、怀小麦、益智仁、石菖蒲。（《种福堂公选医案》）
方证解释：本案尚为儿童，由于母丧悲泣而情志不适，淹淹不食，面黄唇淡等。此思郁损伤心脾。拟调理脾胃，佐以开益心气法。方用炙甘草、怀小麦，为甘麦大枣汤法甘缓益虚；用人参、茯苓、炙甘草，为简化四君子汤法以补益心脾；另用益智仁补脾肾，石菖蒲开心窍。
徐二八，产后未经旬，长途驱驰以劳形神。归值母丧，悲哀哭泣，伤及情志，述肉胸易惊恐少寐。产伤阳分起见，肌肉悉热如焚，乃阴不摄阳。熟地炭、萸肉、龙骨、茯神、怀小麦、南枣肉。（《种福堂公选医案》）
方证解释：本案产后不久，因归值母丧，既长途驱驰，劳伤形神，又悲哀哭泣，伤及情志，从而出现肉润，易惊恐少寐，肌肉悉热如焚等。方用怀小麦、南枣肉，为简化甘麦大枣汤甘缓补益心脾；用熟地炭、山萸肉，为简化六味地黄丸以滋补肝肾阴血；另用龙骨、茯神安神宁心。
胡三一，形质伟然，吸气不入，是肾病。自言心绪少适，六七年久药无效。近来纳食不运，夜必惊惕而醒。先以两安心肾，镇怯理虚。人参、茯苓、龙骨、小麦、炙草、金箔。（《种福堂公选医案》）
方证解释：本案自言心绪少适，六七年久药无效。近来纳食不运，夜必惊惕而醒。形质伟然，吸气不入。此心脾不足。方用小麦、炙草，为简化甘麦大枣汤法以甘缓补心气，用人参、茯苓、炙甘草，为简化四君子汤以补益心脾；另用龙骨、金箔重镇宁心安神。
4．用于治疗苦读劳伤心脾的神烦心悸头眩
某二一，诵读身静心动，最易耗气损营，心脾偏多，不时神烦心悸，头眩脘闷，故有自来也。调养溉灌营阴，俾阳不升越，恐扰动络血耳。怀小麦三钱、南枣肉一枚、炒白芍一钱、柏子仁一钱半、茯神三钱、炙草四分。（《临证指南医案•虚劳》）
方证解释：本案症见不时神烦、心悸、头眩、脘闷等，由苦读耗气伤营，劳伤心脾所致。叶氏不用大补气血之药，而以甘缓调营阴为主，方用怀小麦、南枣肉、炙草，为甘麦大枣汤甘补气营，用炒白芍合炙甘草为芍药甘草汤法滋补营阴；另用柏子仁、茯神安神宁心。
本案处方可命名为“甘麦大枣加白芍柏仁茯神汤”，以期在临床上推广应用。
5．用于治疗烦热头汗易嘈
某，心中烦热，头上汗泄，汗止自安，易嘈。怀小麦、柏子仁、茯神、炙草、南枣、辰砂。（《临证指南医案•嘈》）
方证解释：本案症见心中烦热，头上汗泄，汗止烦热自安，嘈杂。此心营耗伤，心神不宁，汗不固摄。方用炙草、怀小麦、南枣，为甘麦大枣汤补养心营心气；用柏子仁、茯神、辰砂宁心安神。
6．用于治疗痉厥
马，面青皖白，入夜颧颊渐赤，耳聋，舌心干板而缩，并不渴饮，间有寒战后热，此厥阴肝脏液涸风旋，势成痉厥危症。勉从《经》旨之训，肝苦急，当食甘以缓之。甘麦大枣汤加阿胶。（《临证指南医案•痉厥》）
方证解释：本案症见面青皖白，入夜颧颊渐赤，耳聋，间有寒战后热，舌心干板而缩，并不渴饮等。此肝阴涸竭，有风旋痉厥之虑。遵《内经》“肝苦急，当食甘以缓之”之旨，用甘麦大枣汤甘缓养肝，另加阿胶滋肝阴，息肝风，防痉厥。
7．用于治疗肢体痛痿
病起左肢痛痿，即《灵枢》云：意伤忧愁则肢废也。盖肝脏多气多血，气胜则热，血不营养经脉，阳明日空，血海无贮，经事遂闭。内风挟阳，上升眩晕，咳出痰沫。冬令天地闭藏，病不致凶；万花畅茂，有增剧之虑。议镇肝安胃法，用麦甘大枣汤，麦以镇逆，枣、甘益虚，遵《内经》肝苦急，急食甘以缓之也。甘麦大枣汤。（《眉寿堂方案选存•卷下•女科》）
方证解释：本案病起左肢痛痿，并见闭经，兼见眩晕，咳出痰沫等。此意伤忧愁则肢废；阳明空虚，血海无贮则经事遂闭；肝风内起，夹阳上升则眩晕，咳出痰沫。拟镇肝安胃法，方用甘麦大枣汤，益虚缓肝。
8．用于治疗阳痿
朱五十二岁，此操持太过，肝血胆汁内耗，致阳气上冒入巅，外泄汗淋，阳不入阴，阳跷穴空不寐，茎痿不举，非寒，皆肝液无有，有暴仆暴厥之危。小麦、萸肉、南枣、白芍、炙草、白石英。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案为阳痿，症见茎痿不举，不寐，汗淋等。此操持太过，肝液胆汁内耗。肝阴虚阳气上冒则汗淋；阳不人阴，阳跷穴空则不寐、茎痿不举。方用炙草、小麦、南枣，为甘麦大枣汤法以甘缓益虚；用山萸肉、白芍滋养肝阴，另用白石英镇肝潜阳。
心肾不交，心悸内怯，阳瘘不举。怀小麦、枣仁、远志、柏仁、龙齿、建莲。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案症见阳痿不举，心悸内怯。此心肾不交。方取甘麦大枣汤法，用怀小麦益心虚、镇冲逆、止心悸；用酸枣仁、远志、柏仁、龙齿、建莲子宁心安神，交通心肾。
9．用于治疗咯血吐血
龚，咳嗽继以失血，《经》言三焦皆伤。喉痛失音，乃阴液无以上承，厥阳燔燎不已。病深难于奏功，凭理而论，镇胃制肝，乃和阳息风之义。怀小麦、南枣、阿胶、茯苓、北沙参、天冬。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：本案咳嗽继见咳血，喉痛失音。此阴液亏虚，厥阳燔燎。拟镇胃制肝，和阳息风法。方用怀小麦、南枣，为甘麦大枣汤法以益虚镇逆；另用阿胶、天冬、北沙参、茯苓通补肾阴胃阴以润肺金宁络止血。
程二七，吐血数发，肢震，面热汗出，寐中惊惕。盖阳明脉络已虚，厥阴风阳上炽，饮食不为肌肤，皆消烁之征也。生黄芪、北沙参、生牡蛎、麦冬、小麦、南枣。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：本案吐血数发，兼见肢震，面热汗出，寐中惊惕。此阳明脉络空虚，厥阴风阳上炽。方用小麦、南枣，为甘麦大枣汤法以益虚镇逆；用北沙参、麦冬，为益胃汤法以滋养胃阴；用生黄芪、南枣，为黄芪建中汤法以甘补中气；另用生牡蛎镇肝潜阳息风。
沈，味进辛辣助热之用，致肺伤嗽甚。其血震动不息，阳少潜伏，而夜分为甚。清气热而不妨胃口，甘寒是投，与《内经》“辛苦急，急食甘以缓之”恰符。生甘草、玉竹、麦冬、川贝、沙参、桑叶。又，肝阳易逆，内风欲沸，不得着左卧。恶辛气，喜甘润，治肝体用，润剂和阳。生地、阿胶、天冬、茯神、牡蛎、小麦。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：本案肺伤嗽甚，“其血震动不息”是指咳嗽震动则络伤略血，夜分为甚。一诊方用沙参麦冬汤法滋胃阴、润肺燥；二诊症见不得着左卧，是肝阳易逆，内风欲沸，方用小麦，为甘麦大枣汤法以甘缓镇逆；另用生地、阿胶、天冬、茯神、牡蛎，为加减复脉汤法以滋肝肾真阴，平肝潜阳息风。
10．用于治疗月经不调
潘二七，经水不来，少腹刺痛鸣胀，大便不爽，心中热痛，食辛辣及酒，其病更甚，不敢通经，姑与甘缓。甘麦大枣汤。（《临证指南医案•调经》）
方证解释：本案病情复杂，症见经水不来，少腹刺痛鸣胀，大便不爽，心中热痛，食辛辣及酒更甚等。此由肝脉瘀滞，肝经郁热内炽所致。因肝苦急，故“不敢通经”，先遵《内经》急食甘以缓之之训，姑与甘麦大枣汤缓肝之急。
11．用于治疗崩漏
陈五十，五旬年岁，经漏如崩，继以白带绵绵。昔形充，今瘦损。当年饮酒湿胜，大便久溏。自病经年，便干不爽，夜热多汗，四肢皆冷，气短腹鸣，上噫气，下泄气，腰足跗酸奥无力，食物日减，不知其味。此阳明脉衰，厥阴风木由乎血去液伤，冲任交损，内风旋转而为风消之象。病在乎络，故令久延。《金匮》谓络热则痿矣。人参、黄芪、苦参、茯神、牡蛎、小麦。（《临证指南医案•崩漏》）
方证解释：本案经漏如崩，继见白带绵绵，消瘦，便干不爽，夜热多汗，四肢皆冷，气短腹鸣，上噫气，下泄气，腰足跗酸软无力，食物日减，不知其味等。此阳明脉衰，冲任交损，厥阴内风旋起。方用小麦，为甘麦大枣汤法以甘缓益虚镇逆，加牡蛎平肝潜阳息风，用
人参、黄芪、茯神，为东垣补中益气汤法以通补阳明、补气摄血；另用苦参燥湿止带。
小产后劳动嗔怒，陡然血崩，乃身中阳动，阴弱失守之证。用药气味，最忌辛温走泄，不向安者。缘辛香温热，胃中不安，致呕逆频频，神复欲愤，皆血下而阴亏为病，呕多则阳气再伤耳。古人上下变病当治其中，此安胃第一要旨。以胃为脏腑之大源，能纳谷，斯后天生气再振，何容缕缕经营乎！人参、小麦、茯神、乌梅、木瓜、白芍。（《眉寿堂方案选存•卷下•女科》）
方证解释：本案小产后劳动嗔怒，陡然血崩，胃中不安，呕逆频频，神复欲愦。叶氏认为此病以安胃为第一要旨，方用小麦，为甘麦大枣汤法以甘缓益虚镇逆；用人参、茯神通补胃气以安胃；另仿乌梅丸法加乌梅、木瓜、白芍，合小麦，酸甘化阴，泄肝柔肝。
（二）合方化裁
龚，脉数。寒热汗出，腹胁痛。病起经漏崩淋之后，是阴伤阳乘。消渴喜凉饮，不可纯以外邪论。和营卫调中，甘缓主治。当归、白芍、怀小麦、炙草、南枣、茯神。（《临证指南医案•崩漏》）
方证解释：本案病起经漏崩淋之后，症见寒热汗出，腹胁痛，消渴喜凉饮。脉数。叶氏从阴伤阳乘，兼外邪不解，营卫失调立论，拟甘缓补益气阴，和营卫调中法，方用怀小麦、炙草、南枣，为甘麦大枣汤甘缓益气，用白芍、当归、炙草、南枣、茯神为变通桂枝汤法以甘补营阴，调和营卫。
2．合桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治产后郁冒
新产阴气下泄，阳气上冒。日晡至戌亥，阳明胃衰，厥阴肝横，肝血无藏，气冲扰膈，致心下格拒，气干膻中，神识昏谵。若恶露冲心则死，焉有天明再醒之理。回生丹酸苦直达下焦血分，用之不应，谅非瘀痹，想初由汗淋发热。凡外感风寒，理从外解；此热炽神乱，即仲景之新产郁冒也。倘失治必四肢牵掣，如惊如风痫，立危殆。议从亡阳汗出谵语例，用救法。龙骨、桂枝、南枣、牡蛎、炙草、小麦。（《眉寿堂方案选存•女科》）
方证解释：本案新产后见神识昏谵，心下格拒。初病曾汗淋发热。曾用回生丹未效。此热炽神乱，系《金匮》所谓的产后郁冒病。方用炙草、小麦、南枣，为甘麦大枣汤以缓急益虚；用桂枝、南枣、炙草、龙骨、牡蛎，为桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤以温阳救逆。
脉促神倦，目上视，咳痰欲喘，唇燥舌红，温邪发热，半月外不解，所拟发散消导之药，病不少减，正气反伤，内风乘虚上扰，虑有痉厥变幻，非轻小之恙，姑与甘缓法。炒麦冬、北沙参、怀小麦、生甘草、南枣肉。（《种福堂公选医案》）
方证解释：本案温邪发热，半月外不解，症见目上视，咳痰欲喘，唇燥，神倦。舌红，脉促。此温邪损伤阴津，内风乘虚上扰。方用怀小麦、生甘草、南枣肉，为甘麦大枣汤缓肝益虚息风；用炒麦冬、北沙参、甘草，为变通麦门冬汤法滋养胃阴，以御肝风。
温热后肝阳乘胃，涎沫自出，胸满如闷，咽中间，或气促，潮热时作，四肢微冷，虑其厥逆，进息风和阳法。怀小麦、炒半夏、甜杏仁、炒麦冬、南枣。又方，人参、麦冬、怀小麦、茯苓、南枣、炙甘草。（《叶氏医案存真•卷二》）
方证解释：本案为温病后，症见涎沫自出，胸满如闷，咽中不适，或气促，潮热时作，四肢微冷等。此阴液损伤，肝阳乘胃。拟息风和阳法。方用怀小麦、南枣，为甘麦大枣汤法以益虚镇逆；用炒半夏、炒麦冬、南枣、甜杏仁，为加减麦门冬汤以滋养胃阴、开结利咽。
二诊继续用甘麦大枣汤（怀小麦、南枣、炙甘草）益虚镇逆；用人参、麦冬、茯苓，为简化麦门冬汤以通补胃阴。
留热未清，营液已耗，但论清邪，恐神索气夺，腻滞阴药，防余热痈疡，议理心之用，亦清补之意。人参、麦冬、竹心、怀小麦。（《叶氏医案存真•卷三》）
方证解释：本案为温病留热未清而营液已耗，其症可能有心烦，不寐，肌肤热等。叶氏拟清补之法，理心之用。方用小麦，为甘麦大枣汤法以甘缓益心；用人参、麦冬、竹叶心，为变通竹叶石膏汤法以清热补心营气阴。
顾氏，劳力怫怒，心背皆热，汗出，往时每以和阳治厥阴肝脏得效，今年春夏，经行病发，且食纳顿减。褚氏谓独阴无阳，须推异治，通补既臻小效，不必见热投凉，用镇其阳以理虚。人参、半夏、茯苓、炙草、牡蛎、小麦、南枣。（《临证指南医案•汗》）
方证解释：本案症见劳力怫怒，心背皆热，汗出，食纳顿减等。本次发病于行经之时。此阳明胃虚，肝气冲逆。拟镇肝阳、理胃虚法。方用甘麦大枣汤（小麦、南枣、炙草）加牡蛎，益虚、镇逆、平肝潜阳；用人参、半夏、茯苓，为变通大半夏汤以通补阳明。
6．合酸枣仁汤治不寐
汤四十五岁，阳升巅顶，上虚下细。心有狐疑动多。阳不下潜，入夜心事交集，寤不成寐。潜阳益阴主治。怀小麦、炙草、知母、生地、茯苓、丹参。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案心有狐疑动多，人夜心事交集，寤不成寐。此肝阴虚损，肝阳升逆。拟潜阳益阴法。方用怀小麦、炙草，为简化甘麦大枣汤以益虚缓急；用知母、生地、茯苓、丹参，为变通酸枣仁汤以滋肝阴，泻心火，宁心安神。
某，肝阳不降，夜无寐。进酸枣仁法。枣仁、知母、炙草、茯神、小麦、川芎。（《临证指南医案•不寐》）
方证解释：本案症见不寐，叶氏从肝阳不降立论，方用酸枣仁、知母、炙草、茯神、川芎，为酸枣仁汤以治虚烦不寐；用小麦、炙草，为简化甘麦大枣汤以益虚缓肝。
李嘉兴，质虚不耐烦冗，动则阳升，由阴不和阳，深秋痢症虽愈，犹夏季致伤。人参、茯苓、枣仁、炙草、小麦、青花龙骨。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案未述脉证，病与烦劳、痢疾损伤脾胃，肝气乘逆有关，可能有烦躁、不寐、心悸、纳少、不饥等症。方用人参、茯苓，为减味四君子汤以通补胃气，用炙草、小麦，为减味甘麦大枣汤以甘缓肝急；另用酸枣仁、龙骨，宁心安神。
因时病而不慎口腹，以致咳痰呛逆，肌肉消烁，食下瞋胀，甚则吐食，而成虚损矣。病在土不生金，金衰则不制木，互相戕克，有不能起之象，议以养金制木，使中焦无贼邪之患，壮火培土，使上焦得清化之权。亦是一法，未知何如。甜沙参、怀小麦、鲜莲肉、南枣、怀山药、云茯苓、燕窝。继进方：人参、山药、白芍、茯苓、炙草、南枣、鲜莲肉。（《叶氏医案存真•卷三》）
方证解释：本案症见咳痰呛逆，肌肉消铄，食下膜胀，甚则吐食等。此因时病而不慎口腹，以致土不生金，金衰又不制木，互相戕克而成虚损。方用甜沙参、鲜莲肉、怀山药、云茯苓、燕窝，为加减参苓白术散法以健脾益气养阴；用怀小麦、南枣，为甘麦大枣汤法以甘缓肝急。
8．合加减复脉汤治肝肾阴虚所致的多种病证
（1）治温病热伤肝肾阴真阴
温邪暮热，由乎阴虚阳浮。热解无汗，不欲饮水，岂是阳经为病？冬令失藏，法从肾肝论治。阿胶、生地炭、炙黑甘草、小麦、生白芍、炒松麦冬。（《眉寿堂方案选存•冬温》）
方证解释：本案为温病，症见暮热，热解无汗，不欲饮水等。此温邪久羁，耗伤真阴。方用小麦、炙黑甘草，为甘麦大枣汤法以甘缓益虚镇逆；用炙黑甘草、阿胶、生地炭、生白芍、麦冬，为加减复脉汤法以滋补肝肾真阴。
史，温热已入厥阴。阴伤，致风阳上巅，遂为痉厥。厥发丑寅，阳明、少阳之阳震动。昨进咸苦，清其阴分之热已效，今复入镇阳以止厥。生地、天冬、阿胶、鸡子黄、生龙骨、小麦。（《临证指南医案•痉厥》）
方证解释：本案为温病深入厥阴，发为痉厥之证。厥发丑寅，为阳明、少阳之阳震动。叶氏在咸苦清其阴分之热已效的基础上，继用滋阴镇阳息风以止痉厥。方中小麦，为甘麦大枣汤法以甘缓镇逆；生地、天冬、阿胶、鸡子黄、生龙骨，为加减复脉汤法以滋阴潜阳、息风止痉。
脉虚细无力，热止后汗多，心悸头晕，寐多惊恐，舌红，营阴受伤，理宜和阳存阴。生地、麦冬、怀小麦、阿胶、人参、炒麻仁。（《叶氏医案存真•卷二》）
方证解释：本案为温病后期，症见热止后汗多，心悸头晕，寐多惊恐。舌红，脉虚细无力。此热邪损伤营阴。方用怀小麦，为甘麦大枣汤法以甘缓益心镇逆；用生地、麦冬、阿胶、人参、炒麻仁为加减复脉汤法以滋补肝肾阴液。
（2）治痉厥
龚三一，诸厥皆隶厥阴。疝瘕，心热胁胀，中消便难，乃肝阳内风，妄动消烁，犯及阳明矣。《经》言治肝不应，当取阳明。肝胃一脏一腑相对，不耐温补者，是肝用太过，肝体不及也。九孔石决明、怀小麦、清阿胶、细生地、天冬、茯神。（《临证指南医案•痉厥》）
方证解释：从“诸厥皆隶厥阴”分析，本案以痉厥为主，兼见疝瘕，心热胁胀，中消便难等。此真阴亏损，肝阳内风旋动，厥阴冲犯阳明。方用怀小麦，为甘麦大枣汤法以甘缓镇逆，合茯神以补阳明、宁心神；用清阿胶、细生地、天冬、石决明为加减复脉汤法以滋补真阴，平肝潜阳息风。
（3）治肝风
卜，有年，冬藏不固，春木萌动，人身内应乎肝。水弱木失滋荣，阳气变化内风，乘胃为呕，攻胁为痛。仲景以消渴心热属厥阴；《内经》以吐涎沫为肝病。肝居左而病炽偏右，木犯土位之征，经旨谓肝为刚脏，非柔不和。阅医药沉、桂、萸、连，杂以破泄气分，皆辛辣苦燥，有刚以治刚之弊，倘忽厥逆瘛疭奈何？议镇阳息风法。生牡蛎、阿胶、细生地、丹参、怀小麦、南枣。又，内风阳气，鼓动变幻，皆有形无质，为用太过。前议咸苦入阴和阳，佐麦、枣以和胃制肝获效。盖肝木肆横，胃土必伤，医治既僻，津血必枯。唇赤、舌绛、咽干，谷味即变酸腻，显是胃汁受劫，胃阴不复。夫胃为阳明之土，非阴柔不肯协和，与脾土有别故也。生牡蛎、阿胶、细生地、小麦、炒麻仁、炒麦冬、炙草。（《临证指南医案•木乘土》）
方证解释：本案症见呕吐，胁痛。此真阴亏损，水不涵木，阳气变化内风，乘胃为呕，攻胁为痛。方用怀小麦、南枣，为甘麦大枣汤法以甘缓益胃镇逆；用生牡蛎、阿胶、细生地，为加减复脉汤法以滋补肝肾真阴，平肝潜阳息风；另加丹参通络治胁痛。二诊已经获效，症见唇赤、舌绛、咽干，谷味即变酸腻等。仍从肝阴亏损，肝风乘犯阳明，胃汁受劫，胃阴不复立论，继续守法治疗。方用阿胶、细生地、炒麻仁、炒麦冬、生牡蛎，为加减复脉汤法滋肝阴潜阳息风；用炙草、小麦为甘麦大枣汤法缓肝和胃。
（4）治心痛引背
安，脉小数，色苍，心痛引背，胁肋皆胀，早上牙宣龈血，夜寐常有遗泄。此形质本属木火，加以性情动躁，风火内燃，营阴受劫，故痛能进食。历来医药治痛，每用辛温香窜，破泄真气。不知热胜液伤，适令助其躁热，是经年未能痊期。议以柔剂，息其风，缓其急，与体质病情，必有合窾之机。细生地、阿胶、牡蛎、玄参、丹参、白芍、小麦、南枣。（《种福堂公选医案》）
方证解释：本案症见心痛引背，胁肋皆胀，早上牙宜龈血，夜寐常有遗泄。色苍，脉小数。此郁火损伤肝肾真阴，营阴不荣而心痛，虚火妄动而牙宣龈血、夜寐遗泄。方用小麦、南枣，为甘麦大枣汤法缓肝急、镇肝逆；用细生地、阿胶、白芍、牡蛎，为加减复脉汤法以滋肝肾阴液、潜阳息风；另仿天王补心汤法加玄参、丹参养心活血通络。
此案叶氏提出了“议以柔剂，息其风，缓其急，与体质病情，必有合窾之机”的治法，这里所说的“柔”，是指加减复脉汤法，所谓“缓”，是指甘麦大枣汤法。
（5）治喉辣心震
金四二，脏液不充，阳气虚风鼓动。病起喉辣心震，频频举发，多因劳怒。用《内经》甘缓一法。人参、萸肉炭、白芍、炙甘草、茯神、小麦。又，复脉汤去桂。（《临证指南医案•咽喉》）
方证解释：本案症见喉辣心震，频频举发。此劳怒损伤阴液，肝风鼓动。方用小麦、炙甘草，为甘麦大枣汤法以甘缓益虚镇逆；用人参、茯神通补阳明；用萸肉炭、白芍滋肝柔肝。二诊继用复脉汤去桂以滋真阴、和肝阳。
（6）治多梦纷纭
金，肝血肾精无藏，阳乏依附，多梦纷纭，皆阳神浮越。当以介属有情，填补下焦。熟地、淡菜、阿胶、萸肉、小麦、龙骨、牡蛎。又，肾虚气攻于背，肝虚热触于心，都是精血内夺，神魂不主依附，此重镇以理其怯，填补以实其下。血肉有情，皆充养身中形质，即治病法程矣。熟地、牡蛎、淡菜、五味、萸肉、龙骨、杞子。（《临证指南医案•虚劳》）
方证解释：本案症见多梦纷纭。此肝血肾精无藏，阳乏依附，精血内夺，神魂不主依附。方用小麦，为甘麦大枣汤法以甘缓益虚镇逆；用熟地、淡菜、阿胶、萸肉、龙骨、牡蛎，为变通复脉汤法，滋真阴中以介属有情，填补下焦，平肝潜阳。二诊自觉气冲攻于背，心中热，继用重镇以理其怯，填补以实其下法治疗。
朱三二，因抑郁悲泣，致肝阳内动。阳气变化火风。有形有声，贯膈冲咽，自觉冷者，非真寒也。《内经》以五志过极皆火。但非六气外来，芩、连之属，不能制伏，固当柔缓以濡之，合乎肝为刚脏，济之以柔，亦和法也。生地、天冬、阿胶、茯神、川斛、牡蛎、小麦、人中白。熬膏。（《临证指南医案•郁》）
方证解释：本案因抑郁悲泣，致肝阳内动，变化火风，而见气冲贯膈冲咽，呃逆有形有声，自觉发冷等。方用小麦，为甘麦大枣汤法以甘缓益虚镇逆，合茯神益胃宁心；用生地、天冬、阿胶、川斛、牡蛎，为加减复脉汤法以滋真阴，柔肝潜阳息风。另用人中白咸寒降浊逆下行。
（8）治呕吐
张氏，勉强攻胎，气血受伤，而为寒热；经脉乏气，而为身痛，乃奇经冲任受病，而阳维脉不用事也。《内经》以阳维为病苦寒热。维者，一身之刚维也。既非外感，羌、苏、柴、葛三阳互发，世无是病；又芩、栀、枳、朴之属，辛散继以苦寒，未能中病。胃口屡伤，致汤饮皆哕出无余，大便不通，已经半月，其吐出形色青绿涎沫，显然肝风大动，将胃口翻空，而肠中污水，得风翔如浪决，东西荡漾矣。息风镇胃，固是定理，但危笃若此，明理以邀天眷耳。怀小麦百粒、火麻仁一钱、阿胶二钱、生地二钱、秋石拌人参一钱、南枣肉一钱。（《临证指南医案•呕吐》）
方证解释：本案症见寒热，身痛，呕吐，汤饮皆哕出无余，吐出物形色青绿涎沫，大便不通半月等。此由肝肾阴液大虚，奇经冲、任、阳维脉受病，肝风大动，阳明胃口屡伤，胃气上逆不降所致。拟滋肝息风镇胃法。方用南枣肉、怀小麦为甘麦大枣汤法以甘缓益虚镇逆；火麻仁、阿胶、生地、秋石拌人参为加减复脉汤法以滋补肝肾真阴，柔肝息风，兼补奇经；因剧烈呕吐，胃气大伤，故仍用复脉汤中人参补胃气、生津液；因大便不通，故用复脉汤中火麻仁滋阴润肠通便。
（9）治带下
某，温邪劫阴，带下火升，胸痞，脉小数。生地、阿胶、牡蛎、川斛、小麦、茯苓。（《临证指南医案•淋带》）
方证解释：本案症见带下，胸痞。脉小数。此温病后期，温邪劫阴，阴虚火升而带下，肝阳冲逆而胸痞。方用生地、阿胶、川斛、牡蛎，为加减复脉汤法以滋肝肾真阴，潜阳息风；用小麦为甘麦大枣汤法以甘缓益虚镇逆；合茯苓甘补阳明。
（10）治小产后忽然腰腹大痛
倪，小产半月颇安。忽然腰腹大痛，或攒膝跗足底，或引胁肋肩胛，甚至汤饮药饵，呕吐无存。娠去液伤，络空风动，昔贤谓按之痛缓属虚，勿道诸痛为实。炙草、怀小麦、南枣、阿胶、细生地、生白芍。又，往常经候不调，乃癥瘕为痛。葱白丸。（《临证指南医案•产后》）
方证解释：本案小产半月，忽然腰腹大痛，或攒膝跗足底，或引胁肋肩胛，甚至汤饮药饵，呕吐无存。叶氏从娠去液伤，络空风动，以及虚痛立论，用炙甘草、怀小麦、南枣，为甘麦大枣汤以益虚缓肝之急；用阿胶、细生地、生白芍、炙甘草，为加减复脉汤法以滋肝肾阴液，柔肝息风。二诊用葱白丸（熟地四两，白芍、当归、川楝子、茯苓各二两，川芎、枳壳、厚朴、青皮、神曲、麦芽各一两半，三棱、蓬术各一两，干姜、大茴香、木香各七钱，肉桂五钱，用葱白汁丸）活血调经以治癥瘕。
（11）治产后血虚眩晕汗出
某，产后去血过多，阴虚阳实，头中眩晕，汗出肉胸，惊畏身热等症，最易昏厥。苦辛气味宣忌。生地、小麦、炙黑甘草、麦冬、阿胶、茯神、生左牡蛎。（《临证指南医案•产后》）
方证解释：本案产后去血过多，症见头中眩晕，汗出肉眶，惊畏身热等。此阴血亏虚，肝阳亢逆。方用小麦、炙黑甘草，为甘麦大枣汤法以甘缓镇逆；用生地、麦冬、阿胶、茯神、生左牡蛎，为加减复脉汤法以滋补阴血，潜阳息风。
（12）治产后头痛
产后十二日，诊脉数疾，上涌下垂，此血去阴伤，孤阳上冒，内风燔燎，肝魂不宁。面赤头痛，昼轻夜重，阴弱阳亢，上实下虚。若不按法施治，必增瘛疭厥逆。议咸润益下和阳方。小生地、生牡蛎、怀小麦、阿胶、麦冬、元参。（《叶氏医案存真•卷三》）
方证解释：本案产后十二日，面赤头痛，昼轻夜重。脉数疾，上涌下垂。此血去阴伤，孤阳上冒，内风燔燎。拟咸润益下和阳法。方用怀小麦，为甘麦大枣汤法以甘缓镇逆；用小生地、阿胶、麦冬、元参、生牡蛎，为加减复脉汤法以滋阴潜阳息风。
叶氏应用甘麦大枣汤合加减复脉汤法的医案还有“炙甘草汤”一节中介绍的《临证指南医案》肝风门周案，头痛门徐案，痉厥门陆案，肝风门某妪案、沈案、王五十案，调经门仲二三案，崩漏门卢案，产后门许案等，可互参。
三、讨论与小结
（一）叶氏变通应用甘麦大枣汤的基本思路与手法
仲景用甘麦大枣汤治疗脏躁。脏指心，躁指心神不宁，此病与心神有关。叶氏根据此方所治之病的脏腑重点在心的特点，以之化裁治疗心神之病，以及心肝失调、心脾失调、心肾失调的病证。除此，叶氏紧紧抓住此方所寓之法为甘缓法的特点，遵照《内经》“肝苦急，急食甘以缓之”的理论，以此方缓肝之急，治疗肝之体用失调的病证，并推广用其治疗肝心失调、肝胃肝脾失调的种种病证，涉及范围包括外感病温病、内伤杂病、妇产科病等。
具体手法，心神不宁而见惊恐、失眠者，加龙骨、酸枣仁、茯神等宁心安神。心神不宁属于心脾不足者，加人参、茯苓等补益心脾；属于心肾不交者，加远志、酸枣仁、柏子仁等交通心肾。肝胃失调，属于胃津不足者，合益胃汤法加麦冬、沙参等滋养胃阴；属于脾气不足者，加黄芪、人参等补益脾气。肝肾真阴损伤者，合复脉汤法加白芍、阿胶、麦冬等滋补肝肾；如真阴亏虚，水不涵木，虚风内旋者，再加鸡子黄、生牡蛎等平肝息风。
此方平淡无奇，药仅三味，但在叶氏看来，却寓甘缓大法，随证加减，可以治疗种种大病难证，从而大大开阔了临证应用此方的视野。
（二）叶氏对仲景甘麦大枣汤方证的创新与发展
1．创立“镇肝逆、益胃虚”的治法理论
仲景《金匮要略•妇人杂病脉证并治》用甘麦大枣汤治疗脏躁，其证见“喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”等。《金匮要略•五脏风寒积聚病脉证并治》载：“邪哭便魂魄不安者，血气少也，血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。”结合此段经文分析，脏躁为血气少，心气虚，心神不安所致。甘麦大枣汤以小麦补心气不足，以甘草、大枣甘缓其急，兼补血气。
叶桂遵照《内经》“肝苦急，急食甘以缓之”的理论，用甘麦大枣汤益胃虚、缓肝急、镇肝逆。如他在《眉寿堂方案选存•女科》“病起左肢痛痿”案中指出：“内风挟阳，上升眩晕，咳出痰沫••••••议镇肝安胃法，用麦甘大枣汤，麦以镇逆，枣、甘益虚，遵《内经》肝苦急，急食甘以缓之也。”结合“安胃法”分析，所谓“枣、甘益虚”，当指益胃之虚。结合“议镇肝”分析，所谓“麦以镇逆”，是指镇肝之逆。这样，甘麦大枣汤三药就具备了镇肝安胃之法，从而用治阴血亏虚，肝之风阳上扰、乘胃为基本病机的病证。对于这一类病证，若偏于肝阴或肝肾阴液亏虚为甚者，则在小麦组中合加减复脉汤法加入生地、阿胶、白芍、麦冬等以滋补肝肾阴液，或再加牡蛎、龙骨等平肝潜阳息风，从而协助小麦镇逆。如《临证指南医案•木乘土》卜案，方用生牡蛎、阿胶、细生地、丹参、怀小麦、南枣，叶氏称其法为“镇阳息风”，“咸苦入阴和阳，佐麦、枣以和胃制肝”。若偏于胃虚明显者，则在枣、甘组中
合入变通大半夏汤加人参、茯神，或用人参、茯苓、半夏，以通补胃气，从而协助枣、甘益虚安胃。如《临证指南医案•汗》顾氏案，方用人参、半夏、茯苓、炙草、牡蛎、小麦、南枣，叶氏称其法为“镇其阳以理虚”。若偏于胃阴虚者，安胃则在枣、甘之中，合变通麦门冬汤（沙参麦冬汤、益胃汤）法加入麦冬、沙参等，协助枣甘滋胃阴而益胃。如《临证指南医案•头痛》徐案，方用阿胶、小麦、麦冬、生白芍、北沙参、南枣，叶氏称其法为“镇肝益虚，冀有阳和风息之理”。
总之，从整体上看，叶氏把甘麦大枣汤作为甘缓剂，用以缓肝之急；进深一层，叶氏将其分为两法：麦以镇肝逆为一法，枣、甘以益胃虚为一法，从而构成了制肝益胃，两调肝胃之法。再进深一层，叶氏将甘缓、镇逆、益虚结合，灵活组方：若胃不虚而肝阴虚、肝阳化风上扰者，则不用枣、甘，纯用小麦镇逆，另加生地、阿胶、麦冬、天冬、牡蛎等滋阴潜阳息风，叶氏称此法为“柔缓以濡之”之法，认为此法“合乎肝为刚脏，济之以柔，亦和法也”。如《临证指南医案•郁》朱三二案。另如《种福堂公选医案》“安，脉小数”案，叶氏指出：“议以柔剂，息其风，缓其急，与体质病情，必有合簌之机。”
2．阐发甘麦大枣汤“理心之用”的理论
在甘麦大枣汤的应用中，叶氏不仅根据肝体阴用阳的特点，提出滋肝体、缓肝用的方法，而且提出了以甘麦大枣汤“理心之用”的理论，如《叶氏医案存真•卷三》“留热未清”案，方用人参、麦冬、竹叶心、怀小麦。其意在“理心之用，亦清补之意”。这就说明，心也有体用之分。从本案“留热未清，营液已耗，但论清邪，恐神索气夺，腻滞阴药，防余热痈疡”，以及处方用药分析，所谓“理心之用”，是用清补之法，以竹叶、麦冬清心之中兼以补心阴，以人参、小麦甘益心气。可见，清补心阴，兼以甘益心气就是调理心用。既然有心之用，必然有心之体，如何理心体，尚待进一步研究。
3．创用甘麦大枣汤补益心脾
治疗心脾不足，心神失养的神志病，学术界首推归脾汤，但叶氏用甘麦大枣汤化裁治疗心脾两伤的心神不宁证。如在《种福堂公选医案》“单七岁”案中，叶氏指出“《内经》谓思为心疾，郁必伤脾”，此因母丧悲泣而见淹淹不食，面黄唇淡，情志不适等，属于思郁损伤心脾之证。方用人参、茯苓、炙甘草、怀小麦、益智仁、石菖蒲，通补脾胃，佐以开益心气。所谓“开益心气”，是指用炙甘草、小麦、人参补益心气之中，兼用石菖蒲芳香开心窍。另如《临证指南医案•虚劳》某二案，由诵读身静心动，耗损心脾气营而见神烦心悸，头眩脘闷等，方用甘麦大枣汤加炒白芍、柏子仁、茯神益心脾气阴而宁心安神。
程门雪先生在《学习＜金匮＞的点滴体会》一文中指出：《金匮要略•妇人杂病脉证并治》第22条中的脏躁证用甘麦大枣汤，是极有效的方剂。现在归到妇科去了。其实本方不仅治妇人，亦主治男子，但当做妇人专方，那就失之偏颇了。叶天士最赏识此方，其在甘缓和阳息风法中，用之最多，散见在肝风、虚劳、失血等门内，凡见头眩、心悸、胸闷等症状的，每每取用，特别在治癫证一案中，更为特出，病人恰恰是男子，见《古今医案按》：“嘉善朱怀音兄患癫狂，用消痰清火药而愈。越三年复发，消痰清火不应，用天王补心丹而愈。越二年又发，进以前两法皆不应，用归脾汤而愈。越一年又发，发时口中哼哼叫号，手足牵掣搐掉，如线提傀儡，卧则跳起如鱼跃，或角弓反张，其喊声闻于屋外，而心却明白，但以颤掉之故，口欲语时，已将唇舌嚼坏。如此光景，半刻即止，止则神识昏懵，语言谬妄，又半刻而发如前矣。一吴姓名医，用人参、鹿茸、肉桂、熟地、龙齿、清铅、远志、茯苓等
药，服之甚相安，然匝月不见效。乃就正于叶天翁。叶笑曰：“吾以轻淡药，二十剂当减半，四十剂当全瘳耳。”因叩其掣掉作则心明、掣掉止则神昏之故。曰：“操持太过，谋虑不决，肝阴胆汁两耗，阳矫阴矫奇脉风动，非虚寒也。＇用白芍、萸肉各一钱五分，白石英、怀小麦、南枣肉各三钱，炙草五分。病人见其方，殊不信，旁人亦以药太轻淡，并两帖为一帖服，十帖病减半，二十帖病全瘳矣。”程门雪先生强调说：“甘麦大枣汤是一张治心虚、养心气、泻虚火的好方子，亦是“肝苦急，急食甘以缓之”、“损其肝者缓其中”的好方子，如果进一步与百合地黄汤同用（百合病也有如神灵的见症），治神志不宁一类疾病，更有殊功。因为《内经》云，肝藏魂，心藏神，肺藏魄。神魂不安，魂魄不宁，表现为病状时，即有“象如神灵所作”了。所谓“善者不可见得，恶者得见＇，正是此意。”（张建中，等主编.著名中医学家程门雪黄文东百年诞辰纪念文集•学习《金匮》的点滴体会.上海：上海中医药大学出版社，2002：44）
（四）新订叶氏甘麦大枣汤变通方
出自《临证指南医案•惊》陈二九案。组成为：炙甘草、怀小麦、大枣、枣仁、龙骨。叶案方证：心中若烟雾，嗳则气散，少顷即聚，易惊恐畏惧，呕逆不渴，自述难明苦况者。
出自《临证指南医案•虚劳》某二一案。组成为：怀小麦三钱、南枣肉一枚、炒白芍一钱、柏子仁一钱半、茯神三钱、炙甘草四分。叶案方证：诵读身静心动，耗气损营，心脾偏多，不时神烦心悸，头眩脘闷者。
（五）叶案萃语
1．“养金制木，使中焦无贼邪之患，壮火培土，使上焦得清化之权。”
出自《叶氏医案存真》“因时病而不慎口腹”案。其意是，对于脾胃损伤，土不生金，金衰又不制木，从而互相戕克的虚损病，治疗既要补肾培土，以求土生金而上焦肺金得养，清化正常；又要注意清养肺金，令肺金宣肃正常，以求肝木得制而使土无被乘之害。这是一种调补脾、肺、肝三脏的治法。“壮火”又涉及肾，实际上是四调脾、肺、肝、肾的治法。这段话在虚损性疾病的治疗方面具有指导意义。
2．“用麦甘大枣汤，麦以镇逆，枣、甘益虚，遵《内经》肝苦急，急食甘以缓之也。”
出自《眉寿堂方案选存•女科》“病起左肢痛痿”案。在这里，叶桂独出心裁地论述了甘麦大枣汤的组方特点，认为此方用小麦能够缓肝之急，镇肝风肝阳之逆；大枣、甘草，甘缓益虚，此虚既可是心，又可是脾胃，也可是肝。从而为临床变通应用甘麦大枣汤治疗肝心、肝脾、肝胃、心脾失调证的治疗提供了理论根据。
3．“重镇以理其怯，填补以实其下。”
出自《临证指南医案•虚劳》金案。对于肝血肾精亏虚无藏，阳乏依附，阳神浮越所致的多梦纷纭、眩晕、肝风、痉厥等病证，叶氏常用淡菜、阿胶、牡蛎等介属有情之品，合熟地、山萸肉、枸杞子、五味子等沉重填补肝肾之药，组成滋补下焦肝肾阴血，镇重潜阳之方治疗。这句话是对这一治法的高度概括。所谓“重镇以理其怯”，是指用阿胶、牡蛎，或鳖甲、龟甲等介类重镇填补药滋补肝肾精血虚怯，兼以潜阳；所谓“填补以实其下”，是指用熟地、枸杞子等沉重滋腻药填补肝肾精血虚损。
4．“咸苦入阴和阳，佐麦、枣以和胃制肝。”
出自《临证指南医案•木乘土》卜案。这句话总结了叶氏应用甘麦大枣汤中小麦、大枣的心法，说明其用小麦、大枣的目的之一在于和胃制肝。因为大枣可以和胃补虚，小麦能够缓肝之苦急。至于“咸苦入阴和阳”，是指方中生牡蛎、阿胶、生地等药，咸寒兼苦，具有滋补肝肾阴血，和阳息风的功效。
5．“夫胃为阳明之土，非阴柔不肯协和，与脾土有别故也。”
出自《临证指南医案•木乘土》卜案。这句话，叶氏再次强调，胃之与脾，一腑一脏，生理功能不同，病理变化有别，应当分别论治。胃为阳土，又有胃阴、胃阳之分，胃阴虚者，必须用麦冬、生地等甘寒阴柔滋养胃阴药治疗。脾胃阴土，也有脾阴、脾阳之分，脾阳虚者，必须用干姜、白术等刚燥药治疗。
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《叶天士用经方》
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