黄疸

概念

黄疸又称黄瘅，是以目睛、皮肤黄染，小便黄为主要表现的临床症状。可因外感湿热、疫毒，内伤酒食、劳倦而生。其病邪以湿为主，外感者湿从外受，内伤者湿由内生，所谓“黄家所得，从湿得之”（《金匮要略•黄疸病脉证并治》），即是此义。黄疸直接与肝胆功能失调有关，肝失疏泄，胆汁溢泄，是黄疸主要病机。而肝胆功能必有赖于脾胃升降纳化，所以黄疸常由湿困脾胃或脾虚湿蕴而成，故升降失司、清浊相干是黄疸形成的又一关键。

一般而言，黄疸在临床上以阳、阴分证。阳黄以湿、热、毒为主，其病程短、发病急，黄色鲜明，身热、口苦、胁痛，舌苔黄腻，脉象弦数。阴黄以湿、寒、虚为主，其病程长、发病缓，黄色晦黯，疲乏、纳少、腹胀，舌质淡胖，脉象沉细。若疫毒外侵，入于营血，则成急黄，身黄如金，发热昏迷，吐衄斑疹，属阳黄范畴。如脾虚血亏，病程日久，则成虚黄，面色萎黄，食少便溏，神疲乏力，属阴黄范畴。

阳黄以实证为主，治宜清利湿热，通利二便，又需疏肝利胆。阴黄以虚为主，治宜温化寒湿，健脾和胃。若有气滞血瘀之象，又应理气活血。

黄疸应和萎黄相鉴别。黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关，其病机为湿滞脾胃、肝胆失疏而胆汁外溢，其主症为身黄、目黄、小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关，其病机为脾胃虚弱、气血不足而肌肤失养，其主症为肌肤萎黄不泽、目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠、心悸少寐、纳少便溏等症状。

鉴别与治疗

【证治方药】

阳黄

（一）湿重于热

1.临床表现：身目俱黄，黄色较为鲜明，小便短黄，头重身困，胸闷脘痞，食欲不振，厌食油腻，恶心呕吐，腹胀便溏，口粘不渴，无发热或身热不扬。舌苔黄腻而黄白相兼，脉濡缓或濡数。

2.病因病机：湿遏热伏，困阻中焦，胆汁不循常道而溢泄肌肤，致生黄疸。

3.治法：利湿化浊，清热退黄。

4.方剂：甘露消毒丹（《温热经纬》）加减。

药物：茵陈蒿30g，藿香10g，薏苡仁15〜30g，白蔻仁3〜6g，石菖蒲10g，连翘10g，黄芩10〜15g，滑石15〜30g（包），甘草6g。

方义：藿香、白蔻仁、石菖蒲芳香化浊，茵陈蒿、连翘、黄芩、滑石、甘草利湿清热退黄，薏苡仁健脾利湿。

加减：脘痞腹胀，苔腻湿盛者，加苍术、厚朴、陈皮，即合平胃散（《局方》），用以燥湿。呕吐恶心者，加半夏、竹茹、茯苓和胃止呕。口粘不渴，加佩兰芳香醒脾。小便不利者，加茯苓、猪苓、泽泻、白术，利小便而退黄疸。

5.变通法：黄疸渐退，热清湿留时，可用三仁汤（《温病条辨》）加茵陈蒿等，宣通三焦，利湿分泄，药用杏仁、薏苡仁、白蔻仁、滑石、厚朴、竹叶、半夏、通草、茵陈蒿，而不用苦寒清热之品，祛湿务尽，以免复发。如邪郁肌表，寒热头痛，可先用麻黄连翘赤小豆汤（《伤寒论》）疏表清热、利湿退黄，药用麻黄、连翘、赤小豆、桑白皮等，其利湿化浊力量不足，加入藿香、滑石、茵陈蒿等为宜。湿重于热，亦可用茵陈四苓散（《医学传灯》）利小便而退黄，药用茵陈蒿、猪苓、茯苓、泽泻、白术，但总嫌其宣泄化浊、利湿清热药力不足，故主张用甘露消毒丹，三仁汤等。

（二）热重于湿

1.临床表现：身目俱黄，黄色鲜明如橘子，发热口渴，心烦胸闷，口干苦，胁痛腹胀，纳呆，厌油腻，恶心呕吐，小便短少色深黄，大便秘结。舌苔黄腻，脉弦数。

2.病因病机：湿热薰蒸，蕴结肝胆，困遏脾胃，胆汁溢泄肌肤而成。

3.治法：清热利湿，通利二便。

4.方剂：茵陈蒿汤（《伤寒论》）合栀子柏皮汤（《伤寒论》）加减。

药物：茵陈蒿30〜90g（煎汤代水），山栀10g，大黄10g，黄柏10g，车前子10〜15g（包），滑石10〜15g（包），甘草 6g。

方义：茵陈蒿为清热利湿退黄的主药，山栀、黄柏清热，大黄通便泄热，车前子、滑石、甘草利小便。

加减：胁痛、发热、口苦者，可加柴胡、黄芩疏利肝胆、和解少阳。恶心呕吐，加半夏、茯苓、陈皮、竹茹和胃止呕。热盛心烦口渴，苔黄脉数者，加黄连、连翘、龙胆草清热解毒。如腹胀、便秘，加厚朴、枳实，合大黄为小承气汤（《伤寒论》），通腑攻下作用更佳。上方必用大黄，以使湿热从大便而泄。药后大便不清者，可加重大黄用量；即使大便溏，仍需继用大黄，除邪务尽。

5.变通法：黄疸胁痛，发热、口苦、面红、目赤、舌红苔黄，小便黄，大便秘结，可用茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》），后方用龙胆草、黄芩、山栀、柴胡、泽泻、木通、车前子、甘草等，清利肝胆湿热。若用上方热势渐退，黄疸未尽，可改用甘露消毒丹利湿清热之品，切不可过早停止治疗，以防湿邪滞留、热邪复炽。

（三）胆腑郁热

1.临床表现：发热不退或寒热往来，身目发黄，黄色鲜明，右上腹牵引胁背胀痛，口苦咽干，呕吐，小便黄赤，大便秘结。舌红苔黄腻，脉弦数。

2.病因病机：热邪蕴郁胆腑，胆失通降，肝失疏泄，胆汁溢泄肌肤而成黄疸。

3.治法：利胆清热，疏肝退黄。

4.方剂：大柴胡汤（《伤寒论》）加减。

药物：柴胡15g，黄芩15g，法半夏10g，赤白芍各15g，大黄10g，枳实10g，茵陈蒿15〜30g，甘草6g。

方义：茵陈蒿、大黄利胆清热，柴胡、半夏、黄芩和解退热，柴胡、枳实、赤白芍、甘草疏肝理气。

加减：若胁痛牵引肩背，甚而拒按者，加郁金、片姜黄、延胡索、川楝子理气利胆止痛。恶心呕吐明显，加陈皮、竹茹、茯苓和胃止呕。大便秘结，腹胀，加玄明粉、厚朴，合大黄、枳实即为大承气汤（《伤寒论》），是通腑泻热之剂。六腑以通为用，本证胆腑郁热、胆失通降，故通腑之药不可少。若发热经久不退，加黄连、山栀、黄芩、黄柏，即合黄连解毒汤（《外台秘要》）以清热解毒。

5.变通法：本证黄疸、发热退后，经常胁胀、脘痞、厌食油腻、腹满，舌苔腻，为肝胆湿热蕴郁未尽，可用小柴胡汤（《伤寒论》）合平胃散（《局方》），疏肝利胆、燥湿健脾，以之加减，常有良效。

（四）热毒炽盛

1.临床表现：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，高热，口气臭秽，呕吐腹胀，大便秘结，小便短少甚而不通，烦躁不安，甚而神昏谵语，吐衄斑疹或大便下血，四肢抽搐，舌质红绛。舌苔黄糙秽浊，脉弦数或疾数。

2.病因病机：热毒疫邪入侵，深入营血，内陷心包。

3.治法：清热解毒，清营凉血。

4.方剂：千金犀角散（《千金要方》）合清营汤（《温病条辨》）加减。

药物：水牛角30g，黄连10g，山栀10g，大黄10g，银花15g，连翘15g，生地15g，玄参15g，丹皮10g，赤芍10g，茵陈蒿30g。

方义：水牛角以代犀角清营凉血，黄连、山栀、大黄、银花、连翘清热解毒，生地、玄参、丹皮、赤芍凉血养阴清热，茵陈蒿清热利湿退黄。

加减：神昏谵语加安宫牛黄丸醒脑开窍，高热烦躁加石膏、知母清泄热邪。

5.变通法：若无神昏谵语、吐衄斑疹、四肢抽搐等热入营血之证，仅热毒炽盛于气分，而见黄疸、高热、腹痛、胁胀者，可用茵陈蒿汤、黄连解毒汤、五味消毒饮（《医宗金鉴》）合方，药用茵陈蒿、大黄、黄连、黄芩、黄柏、山栀、蒲公英、紫花地丁、野菊花等，清热解毒退黄。

阴黄

（一）寒湿困脾

1.临床表现：身目俱黄，黄色晦黯，或如烟熏，脘痞腹胀，纳少便溏，肢体困倦，神疲乏力，形寒身冷，口淡不渴。舌质淡胖，苔白腻或水滑，脉沉迟或濡缓。

2.病因病机：寒湿中阻，脾阳不振，升降失司，清浊相干，肝胆失于疏泄。

3.治法：温阳健脾，散寒除湿。

4.方剂：茵陈术附汤（《医学心悟》）合茵陈四苓散（《医学传灯》）加减。

药物：茵陈蒿15〜20g，白术15g，淡附子10g，干姜6g，肉桂3〜6g，党参10〜15g，甘草6g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g。

方义：附子、肉桂、干姜温阳散寒，茯苓、白术、党参、甘草健脾益气，茵陈蒿、泽泻、猪苓、茯苓利湿退黄。

加减：脘腹胀满，纳呆呕恶，苔腻、水滑，湿困中焦甚者，加苍术、厚朴、半夏、陈皮，燥湿健脾，理气和胃。胁痛胀闷者，加泽兰、郁金、赤芍、柴胡，疏肝理气、活血止痛。若见胁下癥积，肤色苍黄、黧黑，舌质黯紫，瘀血阻络者，加丹参、泽兰、水红花子等活血化瘀。若脾虚及肾，脾肾阳虚，除上述表现之外，又见面色黧黑，下肢浮肿，阳痿，月经不调或闭经，腰腹冷痛，四肢不温等症，可加仙灵脾、巴戟天、补骨脂温肾助阳，并加大附子、肉桂用量。

5.变通法：用上方阳虚表现改善后，仍需用四君子汤、理中汤等益气健脾、温阳散寒，并酌配茵陈蒿退黄。寒湿之证轻者，见黄疸口不渴，神困体软，乏力，无发热，纳呆泛恶，苔白腻或水滑，脉沉迟或濡缓。也可用《医醇賸义》和中茵陈汤加减，温燥祛湿，药用茵陈蒿、白术、苍术、萆薢、薏苡仁、砂仁、木香、当归、厚朴、茯苓、车前子等，寒加附子，便秘加大黄。

（二）脾虚血亏

1.临床表现：面目肌肤淡黄，甚而晦黯不泽，肢体疲倦，精神萎靡，气短懒言，脘痞腹胀，纳少便汤。舌淡苔薄，脉象虚细。

2.病因病机：黄疸日久，脾气不足，气血亏损，不能上荣于面，故面目肌肤淡黄，晦黯不泽。

3.治法：健脾益气养血。

4.方剂：归芍六君子汤（经验方）加减。

药物：党参10〜15g，黄芪10〜15g，茯苓15g，白术10〜15g，陈皮6g，法半夏10g，白芍10g，当归10g。

方义：方用党参、黄芪、茯苓、白术、甘草健脾益气，当归、白芍养血和血，半夏、陈皮和胃调中。

加减：气虚肢倦乏力重者，加重参、芪用量。大便溏薄，肢体浮肿者，去当归以免滑肠，加扁豆、薏苡仁、车前子渗湿利水。若形寒肢冷，见阳虚证者，加附子、肉桂温阳散寒。面色无华，头晕目眩，心悸健忘，加枣仁、首乌、旱莲草、女贞子养血安神。若小便短少色黄，加茵陈蒿利湿退黄。

5.变通法：可用黄芪建中汤（《金匮要略》）加减代之，此乃治虚黄正剂，有调和营卫、益气养血的作用。

（三）气滞血瘀

1.临床表现：黄疸日久，黄色晦黯，面色黧黑，胁下癥积胀痛，肌肤干枯无泽，但饮漱水不欲咽，皮下有红丝赤缕（蟹爪纹）。舌质黯紫有瘀点（斑），脉弦、涩。

2.病因病机：久病入络，肝气郁滞故胁痛，肝血瘀阻而致癥积。

3.治法：活血化瘀，理气疏肝。

4.方剂：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。

药物：柴胡10g，赤白芍各10〜15g，枳壳6〜10g，甘草6g，桃仁10g，红花6g，当归10〜15g，川芎6〜10g，丹参15g，郁金10g，川楝子10〜15g，泽兰10〜15g，水红花子10g，茵陈蒿15〜20g。

方义：桃仁、红花、当归、川芎、赤白芍、丹参、泽兰、水红花子活血化瘀，柴胡、枳壳、川楝子、郁金理气疏肝，茵陈蒿退黄，甘草和中。

加减：若见鼻衄、齿衄、皮下出血时，应去桃仁、红花、泽兰、水红花子、川芎等，加丹皮、生地、茅根、玄参凉血止血。若有气虚神疲乏力之象，加黄芪、党参益气。

5.变通法：需长期治疗时，可在辨证汤药基础上，加用活血化瘀、消癥化积的丸散缓调，如《金匮要略》之大黄䗪虫丸、鳖甲煎丸等。本证也可用下瘀血汤（《金匮要略》）加减，即用大黄、桃仁、地鳖虫等化瘀消癥。

【简易方药】

1.生大黄50g，每日1剂，水煎成200ml，1次服下。连服6天，停药1天，为1个疗程。适于急性黄疸型肝炎。

2.夏枯草60g，白糖30g，大枣30g，每日1剂。先将夏枯草、大枣水煎去渣，再放入白糖，加水至500〜600m l，文火煎取250〜300m l，分早晚2次空腹服下。适于急性黄疸型肝炎。

3.赤芍60g，葛根30g，生地15g，丹参15g，丹皮15g，每日1剂，水煎服。便秘加生大黄（后下）10g，玄明粉4g（冲服）。适于胆汁淤积性肝炎。

文献与评述

上述内容涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病，凡出现黄疸者，均可参照辨证施治。

在临床上，应当指出有时并不能仅凭黄色之鲜晦来判断阴黄和阳黄。如肝癌、肝硬化和胆道慢性实质性病变，颜色多晦黯，但若出现发热口渴、大便秘结、尿黄如茶、舌苔黄腻、脉弦滑等阳明热证，即使黄色晦黯也是阳黄证。相反，如黄疸型肝炎，面目身黄大多鲜明如橘子色，很少出现晦黯，但若出现脘腹胀满、食欲不振、大便稀溏、舌淡苔白腻、脉沉细迟等，则是阴黄而不是阳黄。所以，俞长荣氏曾称“灿灿橘子黄，并非尽阳黄”，确有见地，不可不辨。

阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。如阳黄治疗不当，病情发展，症状急剧加重，热势鸱张，侵犯营血，内蒙心窍，引动肝风，则发为急黄。如阳黄误治失治，迁延日久，脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄。如阴黄复感外邪，湿郁化热，又可呈阳黄表现，病情较为复杂。吴鞠通《温病条辨•中焦篇》认为黄疸“间有始即寒湿，从太阳寒水之化”发为阴黄者；若“其人阳气尚未十分衰败，得燥热药数帖，阳明转燥金之化而为阳证者，即从阳黄例治之"。可知阴黄转阳黄，一与病人阳气尚未十分衰败有关，一与治疗用药燥热有关。六气之邪有阴阳不同，其伤人又随人身之阴阳强弱变化而为病。都说明病邪从化与患者体质阴阳盛衰有关，与患者的精神状态、起居劳逸、饮食嗜好和发病季节等有关。从临床实践出发，指出黄疸患者在阳气未衰的前提下，通过温阳燥湿，寒湿阻黄可转化为湿热阳黄，后者可从阳黄例治之。

有人通过临床观察，发现阴黄与阳黄患者不仅在症状、体征方面有明显区别，其实验室指标也有显著差异。初步认为阴黄是黄疸后期肝细胞处理胆红素功能降低，胆红素来源偏多，肝脏微循环异常，肝脏纤维化，机体代谢低下等多种因素引起的“综合征”。其病理特点为邪衰、正伤、胆郁与血瘀。故治宜扶正为主，并以利胆解郁、活血化瘀。

在黄疸的预后转归方面，一般说来，阳黄病程较短，消退较易；但阳黄湿重于热者，消退较缓，应防其迁延转为阴黄。急黄为阳黄的重症，湿热疫毒炽盛，病情事笃，常可危及生命，若救治得当，亦可转危为安。阴黄病程缠绵，收效较慢，倘若湿浊瘀阻肝胆脉络，黄疸可能数月或经年不退，须耐心调治。总之黄疸以速退为顺，如《金匮要略•黄疸病脉证并治》指出：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧者为难治。”若久病不愈，气血瘀滞，伤及肝脾，则有酿成癥积、鼓胀之可能。黄疸与多种疾病有关，要针对不同病因予以预防。在饮食方面，要讲究卫生，避免不洁食物，注意饮食节制，勿过嗜辛热甘肥食物，应戒酒类饮料。对有传染性的病人，从发病之日起至少隔离30〜45天，并注意餐具消毒，防止传染他人。

关于本病的调护，在发病初期，应卧床休息，急黄患者须绝对卧床，恢复期和转为慢性久病患者，可适当参加体育活动。保持心情愉快舒畅，肝气条达，有助于病情康复。进食富于营养而易消化的饮食，以补脾益肝；禁食辛热、油腻、酒辣之品，防止助湿生热，碍脾运化。密切观察脉证变化，若出现黄疸加深，或出现斑疹吐衄，神昏痉厥，应考虑热毒耗阴动血，邪犯心肝，属病情恶化之兆；如出现脉象微弱欲绝，或散乱无根，神志恍惚，烦躁不安，为正气欲脱之征象，均须及时救治。

词条深挖（111）