陈意主任中医师，系浙江省名中医，全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作室导师，从事中医内科临床工作５０余年。陈老师所书写的门诊医案有散文体和骈文体两种表达形式，既启迪医理，又具文学韵味，体现其深厚的医学和文学底蕴。笔者有幸随陈师临证，教诲良多，获益匪浅，现将其医案书写格式特色整理如下，以飨读者。

1 比较论治法

此种医案先对同一疾病不同证型的病机特点进行比较,然后根据本案的症候进行辨证论治,选方用药,条理井然,层次有序,朴实明了｡

1.1 不寐:张某,女,32岁｡2010年3月5日初诊｡不寐者无外虚实两途,虚者气血亏损抑或肾精不足,乃致神明失其所养;实者痰浊中阻抑或心火亢盛,神明被扰使然｡苔黄腻,脉滑数,夜寐劣,时心悸,焦虑烦躁,泛恶欲吐,此痰热内恋,神明不安也｡治拟清热涤痰,宁心安神｡处方:小川连6g,姜半夏､姜竹茹､陈胆星､陈皮､茯苓､厚朴､枳壳､焦山栀､黄芩､炙远志､石菖蒲各12g,枣仁18g,淮小麦､龙齿各30g｡7剂｡

1.2 泄泻:张某,男,50岁｡2010年3月19日初诊｡脾胃之病,有肝脾不和或肝胃不和之辨,肝脾不和者,乃由疏泄失利,中运无权使然,则见腹胀便溏,气郁腹泻之征;肝胃不和者,乃由木失条达,胃气上逆而致,则见嗳气吞酸,脘胀嘈杂之征｡何以故耶?脾主运而气宜升,胃主纳而气宜降也｡刻下腹胀便溏,腹痛即泻｡舌淡红､苔薄白,脉弦细,此肝脾不和也｡治拟疏理运中,抑肝扶脾,香砂六君辈合痛泻要方｡处方:煨木香､炒党参､炒白术､姜半夏､陈皮､炒防风､煨肉果各12g,砂仁(后入)6g,茯苓15g,白芍､蒲公英､炒米仁各30g,甘草6g｡7剂｡

2 引经据典法

在医案之首或分析病机或确定治法时,引用经典原文,作为论述佐证,说理透彻,易读好懂｡许多怪病､罕见病常用此种医案写法｡

2.1阳痿:张某,男,34岁｡2007年10月26日初诊｡经云:“因于湿,首如裹,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿｡”故湿热之邪留恋不化,则阳事不兴也,口苦而腻,神疲体乏,夜寐时欠,汗出殊多,记忆减退,腰酸膝软,小溲欠畅｡舌红､苔薄黄根腻,脉弦数｡治拟清热化湿为先,此急则治标之意也｡处方:炒苍术､川柏､川朴､茯苓､姜半夏､知母､夏枯草､黄芩､泽泻､杜仲､焦山楂､焦六曲各12g,怀牛膝､青龙齿各30g,川连､龙胆草各6g｡7剂｡

2.2口糜:周某,男,48岁｡2009年11月5日初诊｡舌为心之苗,龈为胃之络｡心火燔炽,胃火亢盛,是以口糜舌溃,由来已久｡相火者,阴火也,阴火者,邪火也,为无根之火,故东垣云: “相火为元气之贼,火与元气不两立,一胜则一负｡”舌红､苔薄黄､唇干裂,脉细滑｡治拟清热泻火､益气养阴立法｡处方:生石膏(先入)､蒲公英各30g,知母､生地､麦冬､淡竹叶､金银花､焦山栀､黄柏､川石斛､丹皮各12g,木通､甘草､黄连､升麻各6g,黄芪18g,天花粉15g｡7剂｡

3叙议相间法

此种医案的写法是对症候､病机进行先序而后议或夹叙夹议,病机与病证紧密联系,层次清楚,条分缕晰｡

3.1风疹:林某,女,27岁｡2007年7月6日初诊｡全身发出风疹,已有匝年,轻者如粟粒状,剧则风团成片,其色红艳,搔痒难忍,此风热束于肌腠｡血分有热,红则为热,痒者为风故也｡更衣数日一行｡舌红､苔薄白,脉浮数｡治拟疏风清热,凉血解毒立法｡处方:金银花､地肤子､生地黄､晚蚕砂､制军各15g,连翘､荆芥､蝉蜕､青龙衣､乌梢蛇､炒天虫､牡丹皮､赤芍各12g,蜈蚣3条,紫草18g,砂仁(后入)､蔻仁(后入)各6g｡7剂｡

3.2 胸痹:杜某,男,76岁｡2012年3月6日初诊｡舌淡红质胖,脉细滑,气虚之候也｡元气不足,推动无力,血脉瘀阻,遂成胸痹｡气虚无以荣养清窍,乃至耳鸣失聪｡所幸寝食俱安,乃可进补耳,宗补阳还五汤意｡处方:黄芪18g,当归､川芎､地龙､赤芍､桃仁､桂枝､薤白头､石菖蒲､郁金各12g,生晒参9g,丹参､葛根各30g,红花､炙甘草各10g｡7剂｡

4 取类比象法

此种医案写法根据人体与自然界的有关事物密切联系,按功能上的一定规律进行类比推理来叙述病机,分析症候,提出治法,然后遣方用药,说理风趣,易于理会｡

4.1水肿:杨某,男,48岁｡2010年2月26日初诊｡苍茫之中,水能润物,亦能腐物;人体之内,水能濡养,亦可为肿,此太过使之然也｡面浮跗肿,小溲短少,疲乏倦怠,口淡乏味,为水湿潴留体内,决渎无权,通调失利故也｡苔薄白,脉细缓｡治拟益气健脾､利水退肿为法｡处方:生黄芪18g,汉防己､猪苓､茯苓､桂枝､桑白皮､大腹子､大腹皮､炒苍术､炒白术､姜半夏､陈皮､厚朴各12g,泽泻10g,车前子(包)15g,米仁30g｡7剂｡

4.2胃痛:周某,男,37岁｡2009年9月18日初诊｡蟹者寒物也,稀于春夏而旺于深秋;菊者鞠也,鞠者绝意也｡自菊以后,鲜有艳花也,故有菊黄蟹肥之说,此皆秋令之喻也｡素体胃寒,复食蟹类,损伤胃阳,寒气凝泣,中阳不振,气机被阻,不通则痛,如冰冻而加寒风,中脘疼痛局部畏冷,心泛欲呕｡舌淡､苔白腻,脉细缓｡治拟温中和胃､理气止痛｡处方:高良姜､制香附､陈皮､炒枳壳､甘松､乌药､炒苍术､姜半夏､厚朴､紫苏叶各12g,公丁香､砂仁､蔻仁､清炙草各6g,元胡18g,淡吴萸2g｡7剂｡

5 承前评述法

此种医案写法是对前次诊治的效果进行分析､评价,或对他人观点进行评述,提出异议,阐述自己的个人观点和治疗方法,然后进行本诊的辨证论治｡

5.1 水肿:沈某,男,70岁｡2009年9月25日初诊｡前投济生肾气丸合黄芪防己辈,温肾阳以健脾,足跗浮肿明显减轻,阳气现苏复之兆,阴水有渐退之势｡唯感四肢不温,形寒畏冷,面色无华,神倦疲乏｡舌淡､质胖边齿印累累,按脉沉细｡主水者肾也,制水者脾也｡刻下脾肾阳虚之征显见,仍当温补脾肾为治｡处方:熟附片､炒白术､仙灵脾各15g,桂枝､猪苓､茯苓､菟丝子､杜仲､巴戟天､补骨脂､大腹皮､大腹子各12g,干姜6g,黄芪､车前子(包)各30g｡7剂｡

5.2 血证:黄某,男,72岁｡2010年4月29日初诊｡缪仲淳治血三法,谓“宜行血不宜止血,宜补肝不宜伐肝,宜降气不宜降火”｡经推敲再三,总难苟同,吐血之患,岂能行血而不止血乎? 木火刑金之病,不伐其肝,何以宁络?火热伤络,不降其火,治之奈何?余以为“宜行血更应止血,宜补肝时需伐肝,宜降气亦当降火”｡究其原由:辨证之要惟虚实耳｡前投清热化痰宁络止血,症能向愈｡舌红苔薄黄腻,脉弦滑而数,仍有复萌之虞,拟当再进原意增删｡处方:小川连6g,浙贝母､茯苓各15g,瓜蒌皮､竹沥半夏､陈皮､胆南星､知母各12g,黄芩､鱼腥草､仙鹤草､白茅根､野荞麦根､代赭石(包,先入)各30g,黛蛤散(包)18g,生甘草5g｡7剂｡

6启后提示法

此种医案写法是根据治疗疾病的整体观念,标本缓急原则,在本诊治法之后,提示下一次治疗方法,或提醒疾病的转归､预防､饮食等事宜｡

6.1 泄泻:周某,男,50岁｡2009年8月25日｡泄泻者脾病也,脾运失健,湿热留滞,下迫大肠,乃致泄泻,症延日久,面色萎黄,神疲体倦,泻下日见数次,肠鸣辘辘,口苦而腻｡舌淡红､质胖边有齿痕､苔薄黄腻,脉细缓｡此乃本虚标实之证,拟清热化湿､疏理和中为先,湿热得化,则易手而进益气扶土之剂｡处方:川连6g,煨木香､姜半夏､黄芩､陈皮､香附､厚朴､炒苍术,炒白术各12g,煨葛根､马齿苋､地锦草各30g,茯苓､车前子(包)各15g｡7剂｡

6.2  眩晕:陈某,男,78岁｡2009年9月25日初诊｡年逾古稀,精血亏损,肾阴衰乏于下,肝阳亢盛于上｡阳升风动乃作眩晕,双耳蝉鸣,面红如妆,烘热蒸蒸,腰膝酸软,步履不实,疲乏倦怠,更衣干结｡舌红､苔薄黄,脉弦滑略数,治拟滋阴育肾､平肝潜阳｡刻下秋气肃杀,慎防类中,待阴复阳潜,方可无虞｡处方:天麻9g,蔓荆子､萸肉各12g,石决明(先入)､紫丹参､钩藤､怀牛膝､生龙骨(先入)､生牡蛎(先入)各30g,生地黄､夏枯草､淮山药､生白芍､杜仲各15g,首乌18g,五味子10g｡7帖｡

7 结语

陈老师的医案处处体现了他的一段话: “余以为业医三言,其一曰,以八纲辨证为总纲,脏腑辨证为基础,此辨证也;其二曰,虚则补之,实则泻之,虚实互杂则权衡之,此论治也;其三曰,急则治其标,缓则治其本,此治序也｡此三言者,可谓要言不烦,临证治病,当时刻铭记不可偏废｡”颇值得后学者体味｡