叶天士用鳖甲煎丸（张文选）

求道

时间：2026-03-08

一、仲景原方证述要

鳖甲煎丸出自《金匮要略•疟病脉证并治》第2条，组成为：鳖甲十二分（炙），乌扇三分（烧），黄芩三分，柴胡六分，鼠妇三分（熬），干姜三分，大黄三分，芍药五分，桂枝三分，葶苈一分，石韦三分（去毛），厚朴三分，牡丹五分（去心），瞿麦二分，紫葳三分，半夏一分，人参一分，蛰虫五分（熬），阿胶三分（炙），蜂窠四分（熬），赤硝十二分，蜣螂六分（熬），桃仁二分。上二十三味为末。取锻灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。仲景原条文谓：“病疟，以月一日发，当以十五日愈；设不差，当月尽解；如其不差，当如何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟疾，急治之，宜鳖甲煎丸。”

本方用柴胡、黄芩、半夏、人参、干姜，为小柴胡汤去草枣，以干姜代生姜法，可和解少阳以治疟；用干姜、桂枝，合柴胡、黄芩、半夏为柴胡桂枝干姜汤法；用桂枝、芍药，合柴胡、黄芩、半夏、人参为柴胡桂枝汤法。此两法均为柴胡剂，也善治疟。用桃仁、大黄、桂枝、赤硝、牡丹皮，为桃仁承气汤去甘草加丹皮法，再加紫葳以活血逐瘀；用鹰虫、蜂窠、蜣螂、鼠妇四味虫类药化瘀通络，合鳖甲软坚散结，合乌扇解毒；用厚朴行气，石韦、粗麦、葶苈下水；用阿胶、人参、清酒，合桂枝，为炙甘草汤法，可补气养血通阳；锻灶下灰类似百草霜、灶心土，可防攻逐药碍胃伤胃，并止呕、止血；其清酒可推行药力，助攻逐药发挥药效。全方活血化瘀，软坚散结，行气下水，和解少阳，解毒攻邪，兼补气血，是一首治疗疟疾癥瘕的专方。

鳖甲煎丸证：癥瘕，或肝脾肿大者。

二、叶氏应用心法

（一）守用原方

1．用于治疗疟邪入络证

李，初病劳倦晡热，投东垣益气汤，未尝背谬，而得汤反剧，闻谷气秽，间日疟来，渴思凉饮。此必暑邪内伏，致营卫周流与邪触著，为寒热分争矣。故甘温益气，升举脾脏气血，与暑热异歧。胃中热灼，阳土愈燥，上脘不纳，阳结便闭。其初在经在气，其久入络入血。由阳入阴，间日延为三疟。奇脉跷、维，皆被邪伤。《内经》谓阳维为病，苦寒热也。维为一身纲维，故由四末寒凛而起。但仍是脉络为病，故参、芪、术、附，不能固阳以益其虚；归、桂、地、芍，无能养营以却邪矣。昔轩岐有刺疟之旨，深虑邪与气血混成一所，汗、吐、下无能分其邪耳。后汉张仲景，推广圣经蕴奥，谓疟邪经月不解，势必邪结血中，有癥瘕疟疾之累瘁，制方鳖甲煎丸。方中大意，取用虫蚁有四：意谓飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪。盖散之不解，邪非在表；攻之不驱，邪非著里。补正却邪，正邪并树无益。故圣人另辟手眼，以搜剔络中混处之邪。治经千百，历有明验，服十二日干支一周。倘未全功，当以升其八脉之气，由至阴返于阳位，无有不告安之理。（《临证指南医案•疟》）

方证解释：本案初见间日疟来寒热，渴思凉饮，闻谷气秽，为暑邪内伏所致，医用甘温误治，使邪由阳入阴，间日延为三疟，四末寒凛而起，上脘不纳，阳结便闭。其初在经在气，其久人络人血，故用鳖甲煎丸活血通络。

某，阴疟两月，或轻或重。左胁按之酸痛，邪伏厥阴血络，恐结疟疾。议通络以逐邪，用仲景鳖甲煎丸，每早服三十粒。当寒热日勿用。（《临证指南医案•疟》）

方证解释：本案阴疟两月，或轻或重，左胁按之酸痛。此邪伏厥阴血络，恐结疟疾。方用鳖甲煎丸通络以逐邪。

服露姜饮颇逸，第寒热仍来，知邪伏于阴，不得透解；大便不通，又经旬日，议从厥阴搜逐，使肝遂疏通，可望疟止。每天明、午刻、交子，各用鳖甲丸七粒，连进六日，斯三阴三阳皆通，邪无容足之地矣。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）

方证解释：本案症见寒热仍作，大便不通。此邪伏于阴，不得透解。方用鳖甲煎丸搜逐肝络伏邪。

高，疟发既多，邪入于络，络属血分，汗下未能逐邪。仲景制鳖甲煎丸一法，搜剔络中留伏之邪，五六日必效。早、午、暮各服七粒。（《临证指南医案•疟》）

方证解释：本案疟病反复发作，邪已深人血分络中，故用汗、下逐邪法不效。叶氏遵仲景鳖甲煎丸法，缓攻搜剔络中伏邪。

某，疟邪经月不解，邪已入络，络聚血，邪攻则血下。究竟寒热烦渴，目黄舌腻，溺赤短少，全是里邪未清。凡腥荤宜禁，蔬食不助邪壅。阅医药柴、葛攻表，消导通便，与疟无与。用仲景鳖甲煎丸，早十粒，午十粒，黄昏十粒，开水送。（《临证指南医案•疟》）

方证解释：本案疟病经月不解，症见寒热烦渴，目黄，溺赤短少。舌苔腻。此邪已深入络脉，里邪未清。方用鳖甲煎丸缓攻搜剔络中伏邪。

经月疟邪。仲景谓：结为癥瘕者，气血交病。病已入络，久必成满胀，疟疾胶固黏著，义非峻攻可拔，当遵仲景鳖甲煎丸之例，日饵不费，以搜络邪。鳖甲煎丸三百粒，每服十粒。日服二，夜服一。（《叶氏医案存真•卷二》）

方证解释：本案疟邪经月不解，已结为癥瘕，发为疟疾，故用鳖甲煎丸搜络邪、逐癥瘕。

2．用于治疗疟疾

王，汗出不解，心下有形，自按则痛，语言气室不爽，疟来鼻准先寒。邪结在上，当开肺痹，医见疟治疟，焉得中病。桂枝、杏仁、炙草、茯苓、干姜、五味。又，汗少喘缓，肺病宛然。独心下痞结不通，犹自微痛。非关误下结胸，陷胸等法未妥。况舌白渴饮，邪在气分。仿仲景软坚开痞。生牡蛎、黄芩、川桂枝、姜汁、花粉、炒黑蜀漆。又，照前方去花粉，加知母、草果。又，鳖甲煎丸一百八十粒。（《临证指南医案•疟》）

方证解释：本案发热汗出不解，心下有形，自按则痛，语言气窒不爽，疟来鼻准先寒。从语言气窒不爽，疟来鼻准先寒辨为邪结在上焦，方用加减小青龙汤开宣肺痹。二诊已汗少喘缓，独心下痞结不通，犹自微痛，苔白渴饮。此邪在气分，方用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤法，软坚开痞。三诊照前方去天花粉，加知母、草果。四诊改用鳖甲煎丸通络逐邪。

左胁下宿积有形。今疟症反复，左胁又结疟疾，胸脘痞闷，大便艰难，乃疟症余邪与气血胶结，六腑亦因之不宣，宜攻以通其瘀滞，先进鳖甲煎丸三钱。早上、午时、暮时各用七粒，开水送下。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）

方证解释：本案左胁下宿积有形，胸脘痞闷，大便艰难。此疟病余邪与气血胶结。方用鳖甲煎丸攻邪以通瘀滞。

（二）加减变化

1．用于治疗疟疾

吴二四，疟反复，左胁疟疾。生鳖甲、生牡蛎、炒桃仁、当归须、炒延胡、柴胡梢、桂枝木、炒楂肉、青皮。（《临证指南医案•疟》）

方证解释：本案久疟反复，形成左胁疟疾。拟缓攻通络法，方用生鳖甲、炒桃仁、柴胡梢，为简化鳖甲煎丸法，以活血消癥；另加当归须、生牡蛎、炒延胡、桂枝木、炒楂肉、青皮通络透邪。

久疟针挑，汗出乃止，经脉邪去，络脉留邪，胁下遂结疟疾，按之坚，形高突。四年带病，仍然能食便通，其结聚不在肠胃，药下咽入胃入肠不效，盖络脉附于脏腑之外廓耳。生鳘甲（青色刮去衣）四两，穿山甲（炙）二两，五灵脂（烧至烟尽为度）二两，麝香（忌火，另斫）五钱，辰砂（忌火，另研水飞）五钱。上药各研，净末分两加入阿魏一钱，同捣丸，饥时服二钱。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）

方证解释：本案久疟胁下结为疟疾，按之坚，形高突，四年未愈。方用变通鳖甲煎丸通络逐瘀。

顾，左胁有疟疾，乃气血交结之故。治宜通络。鳖甲、桃仁、金铃子、牡蛎、丹皮、夏枯草。（《临证指南医案•疟》）

方证解释：本案左胁已有疟疾，由气血交结所致。拟通络法，方用鳖甲、桃仁、丹皮，为简化鳖甲煎丸法，以活血通络消癥；另加牡蛎软坚散结，夏枯草破癥散结，金铃子疏肝行气。

2．用于治疗阴疟后嗽血

蔡三七，水寒外加，惊恐内迫，阴疟三年，继患嗽血，迄今七年，未有愈期。询及血来紫块，仍能知味安谷，参其疟伤惊伤，必是肝络凝瘀，得怒劳必发，勿与酒色伤损。乱投滋阴腻浊之药，恐胃气日减，致病渐剧。桃仁三钱、鳖甲三钱、川桂枝七分、归须一钱、大黄五分、芜蔚子二钱。（《临证指南医案•吐血》）

方证解释：本案阴疟三年，继患嗽血，咯出紫色血块，历时七年未愈，但仍能知味安谷。此由水寒外加，惊恐内迫，疟伤惊伤，致肝络凝瘀。拟逐瘀通络法，用鳖甲煎丸合桃仁承气汤与辛润通络法化裁，其中鳖甲、桃仁、大黄、桂枝为简化鳖甲煎丸以治阴疟瘀血；桃仁、大黄、桂枝为减味桃仁承气汤以攻逐蓄血；当归须、桃仁、桂枝、茺蔚子为辛润通络法以通肝络凝瘀。

3．用于治疗疟邪入络胁中瘕聚

江，远客，水土各别。胃受食物未和，更遭嗔怒动肝，木犯胃土，疟伤，胁中有形瘕聚，三年宿恙，气血暗消。但久必入血，汤药焉能取效？宜用缓法，以疏通其络。若不追拔，致阳结阴枯，酿成噎膈难治矣。生鳖甲、桃仁、麝香、蜇虫、韭白根粉、归须、郁李仁，冬葵子熬膏。（《临证指南医案•疟》）

方证解释：本案由疟病发为胁中有形瘕聚，三年不愈。叶氏认为此气血暗耗，久病已人血络。方用变通鳖甲煎丸制膏，辛香辛润以疏通络脉。

4．用于治疗癥瘕

王四一，瘕聚季胁，渐加烦倦减食。入夏土旺气泄，用泄少阳、补太阴方。人参、茯苓、炙草、当归、丹皮、生地、鳖甲、泽兰膏。（《临证指南医案•癥瘕》）

方证解释：本案瘕聚季胁，渐加烦倦减食。方用人参、茯苓、炙草补太阴，用丹皮泄少阳，用当归、生地、鳖甲、泽兰，为变通鳖甲煎丸搜络逐邪。

5．用于治疗妇人经闭

女科肝病为多，产后必病及八脉，即如少腹聚瘕，瘕气攻心下必呕吐，上泛则咽喉闭塞；经水半年不来，越日必有寒热。凡下焦多属血病，瘕属气聚，癥为血病，病在冲脉、阴维、阳维，混混医药，乌得入于奇脉乎？地鳖虫、川楝肉、鳖甲、桃仁、麝香、延胡索、楂肉、蓬术。（《眉寿堂方案选存•女科》）

方证解释：本案为产后病，症见少腹聚瘕，瘕气攻心下必呕吐，上泛则咽喉闭塞，经水半年不来，越日必有寒热等。叶氏认为此病在奇经冲脉、阴维、阳维。冲脉气逆则呕吐、咽喉闭塞；阳维为病则寒热，阴维为病则心痛。方用鳖甲煎丸化裁，以鳖甲、桃仁、地鳖虫、楂肉、蓬莪术、麝香宣通奇经络脉瘀滞，用延胡索、川楝肉为金铃子散以理气活血行滞。其中地鳖虫、桃仁配伍，为《金匮要略》下瘀血汤法，以逐少腹瘀血。

某氏，疟邪内陷，变成阴疟，久延成劳。务以月经通爽，不致邪劫干血。生鳖甲-两、桃仁三钱、炒丹皮一钱、穿山甲三钱、楂肉一钱半、生香附一钱半。（《临证指南医案•疟》）

方证解释：本案阴疟久延成劳，从“务以月经通爽”分析，当有闭经或月经不畅等，方用鳖甲煎丸化裁，以生鳖甲、桃仁、炒丹皮、穿山甲、楂肉活血通经，以生香附行气调经。

经阻三月，咳嗽失血，交夜蒸蒸发热，脉来左搏而促。是阳气烦蒸，攻逆诸络，血液不得汇集冲脉。深秋经水不来，必加寒热瘦削，成干血痨矣。鳖甲、全归、丹皮、山楂、生地、白芍、茺蔚、麦冬。（《眉寿堂方案选存•女科》）

方证解释：本案经闭三月，咳嗽失血，交夜蒸蒸发热，脉来左搏而促。此热邪烦蒸，攻逆诸络，血瘀经闭。方用鳖甲、当归为化简鳖甲煎丸通络逐邪，用山楂、茺蔚、生地、白芍、丹皮凉血活血，兼清泄少阳；另用麦冬合生地、白芍滋阴养血。

6．用于治疗痛经

张四三，寒热间日，经来腹痛。小生地、丹皮、知母、花粉、生鳖甲、泽兰。（《临证指南医案•调经》）

方证解释：本案寒热间日发作，经来腹痛。此热与血结。方用变通鳖甲煎丸法，以生地、丹皮、知母、天花粉、生鳖甲、泽兰滋阴凉血，清热搜邪，兼化瘀血。

（三）合法化裁

1．合越鞠丸治疗郁痹肥气

因嗔怒心胸痞胀三年，左胁下坚凝有形，偶触劳忿，则寒热无汗，此属郁痹气血，延成肥气。治当宣通营卫，流行脉络，佐入攻坚，俾寒热得止，再议。炒柴胡、生香附、半夏曲、丹皮、桃仁、青皮、姜汁炒栀仁、生牡蛎。临服入鳖血五匙。（《叶氏医案存真•卷一》）

方证解释：本案因嗔怒心胸痞胀三年，左胁下坚凝有形，偶触劳忿，则寒热无汗。此属郁痹气血，延成肥气。治拟宣通营卫，流行脉络，佐人攻坚法。方用变通越鞠丸合鳖甲煎丸化裁。

此案程门雪先生曾评云：“方用柴疏木郁，附开气郁，夏化痰郁，栀清火郁，丹、桃通血郁，青以消痞，牡以软坚，鳖血生气灵动，引入血络，仍是鳌甲煎法也。廑虫丸不及此方合度多矣。选药参用越鞠丸治六郁法。姜炒山栀即越桃散之变法，治郁而化火之痛颇灵，亦苦辛开泄也。”（程门雪评注《叶案存真》选载续三）这是程门雪先生对周学海评语的再评注，其见解颇为深刻。栀子又名越桃，越桃散有数方，均以栀子为君药。一方出《活人心统•卷下》，组成为：山栀子一斤（去壳，炒）。为末。每服三钱，冷水调下。主治发黄。程门雪此处所说的越桃散究竟是哪一方，有待考证。

本方可命名为“柴胡鳖甲汤”，以期在临床上推广应用。

2．合草果知母汤法治疗湿热疟

草果知母汤是吴瑭根据《临证指南医案•疟》吴案制订的，由草果、知母、半夏、厚朴、黄芩、乌梅、天花粉、姜汁组成。主治“背寒，胸中痞结，疟来日晏，邪渐入阴”者。这是叶桂根据吴有性达原饮与仲景乌梅丸变制的治疟方。叶桂也将此方与鳖甲煎丸合法，治疗湿热疟两方证并见者。

某，夏秋湿热疟痢。正虚邪留，混入血络，结成癥瘕疟疾。夫湿气、热气，本属无形，医治非法，血脉蕴邪，故寒热间发。仲景立法，务在缓攻，急则变为中满，慎之，兼服鳖甲煎丸。知母、草果、半夏、黄芩、乌梅、生姜。秋露水煎。（《临证指南医案•疟》）

方证解释：本案疟兼下痢，寒热间发，结成癥瘕疟疾。此正虚邪留，湿热之邪混人血络。方用知母、草果、半夏、黄芩、乌梅、生姜，为草果知母汤法开泄湿热；用鳖甲煎丸通络逐邪。

某，寒起呕痰，热久不渴，多烦。中焦之邪，仍以太阴脾法。草果、知母、生姜、乌梅、炒半夏、桂枝木。早服鳖甲煎方。（《临证指南医案•疟》）

方证解释：本案寒起呕痰，热久不渴，多烦。此湿热蕴郁太阴，深入络脉。方用草果知母汤法开泄湿热，用鳖甲煎丸通络逐邪。

张，脉数，疟来日迟，舌干渴饮，积劳悒郁，内伤居多，致邪气乘虚，渐劫阴气。热邪坠于阴，热来小溲频数，故汗多不解。议清阴分之热，以救津液。活鳖甲、知母、草果、鲜生地、炒桃仁、花粉。（《临证指南医案•疟》）

方证解释：本案疟来日迟，舌干渴饮，汗多不解，热来小溲频数。脉数。此脾胃内伤，湿热疟邪深入阴分络脉。方用知母、草果，为变通草果知母汤法以开泄湿热；用活鳖甲、鲜生地、炒桃仁、天花粉，为变通鳖甲煎丸以通络搜邪。其中鲜生地、天花粉可凉血清热生津，以清阴分伏热。

邓，寒少热多，胸中痞胀，温邪未解，谩言止截。淡黄芩、炒半夏、姜汁、生白芍、草果、知母、鸟梅。又，照前方去半夏、姜汁，加鳖甲。（《临证指南医案•疟》）

方证解释：本案症见寒少热多，胸中痞胀。此湿热蕴结太阴、厥阴。方用草果知母汤法开泄湿热，兼泄厥阴。二诊合人鳖甲煎丸法加鳖甲通络搜邪。

3．合通补奇经法治疗络瘀督脉阳衰

方，寒甚于背，阳脉衰也。人参、鹿茸、炒当归、炙草、鹿角霜、官桂。鳖甲煎丸。（《临证指南医案•疟》）

方证解释：本案症见寒甚于背。从用方分析，既有邪入血络，络脉瘀滞的鳖甲煎丸证，又有奇经督脉衰弱证。方用人参、鹿茸、炒当归、炙草、鹿角霜、肉桂，为通补奇经法以补奇经督脉，用鳖甲煎丸以通络搜邪。

4．午服加减复脉汤治疗疟久损伤真阴

伏邪留于少阴、厥阴之间，为三日疟。百日不愈，邪伤真阴，梦遗盗汗。津液日枯，肠燥便难。养阴药虽为有益，但深沉疟邪，何以得追拔扫除？议以仲景鳖甲丸三十粒，早上开水送下，午后进养阴通阳药。复脉汤，去人参、生姜，加牡蛎、鹿角霜。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）

方证解释：本案三日疟，百日不愈，且梦遗盗汗，肠燥便难。此伏邪留于少阴、厥阴，邪伤真阴，津液日枯，累及奇经。方用复脉汤去人参、生姜，加牡蛎、鹿角霜滋阴通阳，兼补奇经；用鳖甲煎丸通络逐邪。

（二）变制新法

1．制生地鳖甲汤滋阴通络搜邪治疗疟邪深入络脉伤阴证

费，疟邪迫伤津液，胃减不饥，肠燥便红，左胁微坚，有似疟疾结聚。当宣络热，以肃余邪。生地、知母、丹皮、麻仁、生鳖甲。（《临证指南医案•疟》）

方证解释：本案久疟伤阴，症见胃纳减、不知饥，肠燥便红，左胁微坚而有似疟疾结聚。拟宣络热、肃余邪法。仿鳖甲煎丸而变其制，用生鳖甲、生地、知母、丹皮，为生地鳖甲汤以滋阴清热、凉血散血、通络搜邪；另加麻仁滋阴润燥。

疟来呕吐，失血成块且多，乃平素劳伤积瘀，因寒热攻动胃络，瘀浊遂泛。血后肢冷汗出，阳明虚也。但疟邪仍来，口渴胸痞。虽是热邪未尽，然苦寒枳、朴等药再伐胃气，恐非所宜。鲜生地、生鳖甲、知母、生白芍、牡丹皮、竹叶心。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）

方证解释：本案疟邪仍来，口渴胸痞，疟来呕吐，吐血成块且多，吐血后肢冷汗出。此平素劳伤积瘀，疟邪攻动胃络，深入络脉，耗伤阴液。方用鲜生地、生鳖甲、知母、牡丹皮，为生地鳖甲汤法以滋阴清热，凉血通络；另加生白芍、竹叶心滋阴清热。其中生地、白芍、丹皮合用，寓犀角地黄汤（犀角已禁用，今称清热地黄汤）法可凉血散血。

疟热攻络，络血涌逆，胁痛咳嗽。液被疟伤，阳升入巅为头痛。络病在表里，攻之不肯散，议搜血分留邪伏热。鳖甲、丹皮、知母、鲜生地、桃仁、寒水石。（《属寿堂方案选存•疟疾》）

方证解释：从“疟热攻络，络血涌逆”分析，本案有咳血，兼胁痛咳嗽，头痛等。此疟邪入络，阴液损伤。拟搜血分留邪伏热法。方用鳖甲、丹皮、知母、鲜生地，为生地鳖甲汤以凉血通络，滋阴清热；另加桃仁活血通络，加寒水石清泻邪热。

脉左盛，邪留在血。寒热颇减未已，滋清里热，以俟廓清，不必过治。鲜生地、生鳖甲、知母、天冬、丹皮、花粉。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）

方证解释：本案寒热颇减未已，脉左盛。此邪留血分，阴伤络滞。方用鲜生地、生鳖甲、知母、丹皮，为生地鳖甲汤以凉血通络，滋阴清热，另加天冬清热滋阴，天花粉生津叶桂根据鳖甲煎丸用鳖甲领“四虫”与桃仁承气汤攻逐血络瘀滞，用小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤和解疟邪的配伍手法，深入研究疟疾的病机，创造性地提出了络病理论以及虫蚁通络的治法。

关于络病，叶氏在《临证指南医案•疟》李案中指出：“其初在经在气，其久人络入血••••••后汉张仲景，推广圣经蕴奥，谓疟邪经月不解，势必邪结血中，有癥瘕疟疾之累瘁，制方鳖甲煎丸。”在这里，叶氏不仅提出了初病气结在经，久病血伤入络的理论，而且认为仲景所说的癥瘕疟疾正是疟邪经久不解，邪结血中所导致的络脉病。另外，《临证指南医案•疟》高案载：“邪入于络，络属血分，汗下未能逐邪，仲景制鳖甲煎丸一法，搜剔络中留伏之邪。”《临证指南医案•疟》“某，疟邪经月不解”案载：“邪已入络，络聚血，邪攻则血下••••••用仲景鳖甲煎丸。”进而说明，络病在血分，络为聚血之所，邪入络脉，必与血相结，可导致血脉瘀滞，留邪难去的病机。

《眉寿堂方案选存•疟疾》“左胁下宿积有形”案载：“左胁又结疟疾••••••乃疟症余邪与气血胶结，六腑亦因之不宜，宜攻以通其瘀滞，先进鳖甲煎丸。”这里，叶氏用“余邪与气血胶结”来形容邪留络中，与血相结，发为络病的特点。从而提示，络病须要分解邪与气血相结的状态，一方面透邪，一方面通络搜逐。

叶氏认为，络脉与脏腑不同，如《眉寿堂方案选存•疟疾》“久疟针挑，汗出乃止”案指出：“络脉附于脏腑之外廓耳”，《临证指南医案•积聚》王三七案又说：“盖经络系于脏腑外廓”。从而说明，络，不在脏腑之内，络病部位与脏腑病部位不同，络病治法与脏腑病治法有异，不能用常规的治疗脏腑的方药治疗络病。

关于络病论治，叶氏推举鳖甲煎丸。此方有小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤法可以领邪外达；有鳖甲合四味虫类药以及桃仁承气汤可以通络逐瘀、搜剔络中伏邪。两法合用，是治疗邪留络脉，络血瘀滞的对的之方。叶氏由此方提出了“虫蚁通络”的理论，如《临证指南医案•疟》李案载：“鳖甲煎丸，方中大意，取用虫蚁有四：意谓飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪。盖散之不解，邪非在表；攻之不驱，邪非著里。补正却邪，正邪并树无益。故圣人另辟手眼，以搜剔络中混处之邪。”叶氏认为，虫类药凡飞者，善于升透疏散；凡走者，善于降泄开破。这类药灵动迅速，能够搜剔络中与瘀血混处之邪。这一认识，还见于《临证指南医案•积聚》王三七案：“初为气结在经，久则血伤人络，盖经络系于脏腑外廓，犹堪勉强支撑，但气钝血滞，日渐瘀痹，而延癥瘕••••••故寒温消克，理气逐血，总之未能讲究络病工夫。考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒人脏腑者有间。”在这里，叶氏进一步论述了络病的病机特点以及虫蚁通络的意义。在《临证指南医案•幼科要略•痘》中，叶氏还提出了虫类药有无血、有血之别，如他说：“凡虫蚁皆攻，无血者走气，有血者走血。飞者升，地行者降。”

这些论述，精辟地阐发了虫类药的功效特点：其一，此类药可以深人阴分络脉，向阳分疏通逐邪；其二，此类药，不仅飞者升，走者降，而且还分有血、无血，蜂巢之无血者，善走气分，鹰虫、蜣螂、鼠妇等有血者，善走血分。但均属灵动，可以入络搜剔逐邪。

由于虫类药飞者可升，走者可降，因此，叶氏把虫蚁通络法又称为“升降宣络”法，如他在《眉寿堂方案选存•疟疾》“疟久邪入络，络主血”案中指出：“仲景鳖甲煎丸专以升降宜瘀治肝。”

虫蚁可以搜逐络中结邪，并善于从络中向阳分疏通逐邪，从而分离络脉中邪与血相结的态势，如叶氏在《临证指南医案•头痛》史案中指出：“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结。”在《叶天士先生方案真本》“汪沐阳五十四岁”案中也指出：“经年累月，邪正混处其间，草木不能驱逐，具理而论，当以虫蚁向阳分疏通逐邪。”

2．创生地鳖甲汤法滋阴通络逐邪

叶桂在变通应用鳖甲煎丸中，根据疟邪深入阴分血络，耗伤阴液，闭郁络脉，致络热瘀滞、邪瘀相结的病机，采用灵动人络的鳖甲，合生地、知母、丹皮，组成滋阴清热，凉血散血，通络搜邪的基本方，治疗疟邪留于络脉，耗阴滞络所致的热瘀互结证。叶氏称此法为“宣络热”法，或“搜血分留邪伏热”法。

具体用法，以鳖甲、生地、丹皮、知母四药为基本方。肠燥便结者，加麻仁滋阴润燥；疟邪仍来，口渴胸痞者，加生白芍、竹叶心滋阴清热；疟热攻络，络血涌逆，胁痛咳嗽者，加桃仁逐瘀，寒水石清热；邪留在血，寒热颇减未已者，加天冬、天花粉滋清里热；疟热伤阴，小溲淋痛者，加茯苓、泽泻利尿通淋；胃为肝阳之扰，冲气如呃，热时烦躁不眠者，加黄芩、卷心竹叶、生白芍、乌梅肉酸苦泄热。

此法如加入青蒿，就是吴瑭《温病条辨》根据《临证指南医案•温热》王十八案制订的下焦青蒿鳖甲汤（青蒿、鳖甲、知母、丹皮、细生地。叶案原方中有竹叶，吴瑭去之），如再加桑叶、天花粉，就是吴瑭《温病条辨》根据《临证指南医案•疟》翁案制订的中焦青蒿鳖甲汤（青蒿、鳖甲、知母、丹皮、桑叶、天花粉）。两青蒿鳖甲汤是小柴胡汤与鳖甲煎丸合法变制方，既仿鳖甲煎法用鳖甲人络搜邪，又仿小柴胡汤法用青蒿清透少阳而领邪外出（其中下焦青蒿鳖甲汤还仿照了麻黄附子细辛汤法）。生地鳖甲汤是鳖甲煎丸的变制方，重在滋阴清热、搜络逐邪。两青蒿鳖甲汤与生地鳖甲汤均与鳖甲煎丸有关，而前者又参人了小柴胡汤法，更偏于透邪解热，主治“夜热早凉，热退无汗，热自阴来者”或“脉左弦，暮热早凉，汗解渴饮，少阳疟偏于热重者”。生地鳖甲汤透热作用较弱，主治疟疾癥瘕，瘀滞较重，无夜热早凉者。

3．创附子鳖甲汤法温阳通络搜邪

阴疟寒湿等病阴寒之邪深入络脉，耗伤络中阳气，阴邪与血相胶结，可以导致癥瘕疟疾、胁下结聚、瘀血疼痛等病证。对此，叶氏仿鳖甲煎丸法，用鳖甲、当归，配附子、干姜、肉桂温阳通络；合人参、茯苓通补胃阳胃气。这是鳖甲煎丸的变法，如叶氏在《临证指南医案•疟》昌四二案中指出：“经年疟罢，癥瘕疟疾，仍聚季胁。邪攻血气之结，攻逐瘀聚，升降以通阴阳，乃仲景成法。但诊脉细微，食减神衰，攻法再施，恐扰中满。”叶氏所说的“仲景成法”，就是鳖甲煎丸法。但脉细微，阳气已衰；食减神衰，阳明大虚，不能再用鳖甲煎丸攻逐瘀聚，升降以通阴阳，因此，变制出此方为温阳通络搜邪法。

此法和生地鳖甲汤均通络逐邪，一治邪结络脉，络瘀阴血亏损证；一治邪结络脉，络瘀阳气大虚证。两法成对仗之势，对于治疗络病阴液耗伤或络病阳气衰弱的病证，具有重要的临床意义。

4．合通补奇经法治疗络瘀督脉阳衰

方，寒甚于背，阳脉衰也。人参、鹿茸、炒当归、炙草、鹿角霜、官桂。鳖甲煎丸。（《临证指南医案•疟》）

5．午服加减复脉汤治疗疟久损伤真阴

（三）吴瑭对叶氏变通鳖甲煎丸法的继承与发展

吴瑭根据叶桂变通应用鳖甲煎丸的经验，在《温病条辨》制订了3个方证。

1．鳖甲煎丸方证

吴瑭根据叶氏用鳖甲煎丸治疗疟疾的经验，在《温病条辨•下焦篇》第59条，制订出鳖甲煎丸方证：“疟久不解，胁下成块，谓之疟疾，鳖甲煎丸主之。”吴氏所用鳖甲煎丸组成制法与《金匮要略》原方相同，此不重复介绍。

关于疟疾的成因，吴氏自注云：“疟邪久扰，正气必虚，清阳失转运之机，浊阴生窃踞之渐，气闭则痰凝血滞，而块势成矣。胁下乃少阳、厥阴所过之地，按少阳、厥阴为枢，疟不离乎肝胆，久扰则脏腑皆困，转枢失职，故结成积块，居于所部之分。”

关于鳖甲煎丸的方义，吴瑭深刻地领会了叶氏用鳖甲煎丸虫蚁通络治疗癥瘕疟疾的理论与经验，在鳖甲煎丸方论中，精辟地论述了此方的组方特点：“此辛苦通降，咸走络法。鳖甲煎丸者，君鳖甲而以煎成丸也，与他丸法迥异，故曰煎丸。方以鳖甲为君者，以鳖甲守神入里，专人肝经血分，能消癥瘕，领带四虫，深人脏络，飞者升，走者降，飞者兼走络中气分，走者纯走络中血分。助以桃仁、丹皮、紫葳之破满行血，副以葶苈、石韦、瞿麦之行气渗湿，臣以小柴胡、桂枝二汤，总去三阳经未结之邪；大承气急驱入腑已结之渣滓；佐以人参、干姜、阿胶，护养鼓荡气血之正，俾邪无容留之地，而深人脏络之病根拔矣。按小柴胡汤中有甘草，大承气汤中有枳实，仲景之所以去甘草，畏其太缓，凡走络药，不须守法；去枳实，畏其太急而直走肠胃，亦非络药所宜也。”

吴瑭方论揭明了此方的三个特点：其一，根据叶氏用鳖甲煎丸治疗络病的经验，阐发了本方治疗络病的机理；其二，阐明此方含有小柴胡汤与桂枝汤两方，能够和解少阳、太阳，使邪从阳经外达；其三，阐明此方中含大承气汤去枳实，可以驱邪随大便而外出。吴氏的这些认识深刻地阐明了此方的配伍意义，为临床应用本方提供理论依据。

2．化癥回生丹方证

吴瑭根据叶桂变制应用鳖甲煎丸与回生丹的经验，在《温病条辨•上焦篇•补秋燥胜气论》第7条，制订出化癥回生丹方证：“燥气延人下焦，搏于血分而成癥者，无论男妇，化癥回生丹主之。”化癥回生丹组成用法为：人参六两、安南桂二两、两头尖二两、麝香二两、片子姜黄二两、公丁香三两、川椒炭二两、虻虫二两、京三棱二两、蒲黄炭一两、藏红花二两、苏木三两、桃仁三两、苏子霜二两、五灵脂二两、降真香二两、干漆二两、当归尾四两、没药二两、白芍四两、杏仁三两、香附米二两、吴茱萸二两、元胡索二两、水蛭二两、阿魏二两、小茴香炭三两、川芎二两、乳香二两、良姜二两、艾炭二两、益母膏八两、熟地黄四两、龟甲胶一斤、大黄八两（共为细末，以高米醋一斤半，熬浓，晒干为末，再加醋熬，如是三次，晒干，未之）。共为细末，以龟甲、益母、大黄三胶和匀，再加炼蜜为丸，重一钱五分，蜡皮封护。用时温开水和，空心服；瘀甚之证，黄酒下。

吴瑭自注说：“化癥回生丹法，系燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之也。方从《金匮》鳖甲煎丸与回生丹脱化而出。此方以参、桂、椒、姜通补阳气，白芍、熟地，守补阴液，益母膏通补阴气，而消水气，鳖甲胶通补肝气，而消癥瘕，余俱芳香入络而化浊。且以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不人，无坚不破。又以醋熬大黄三次，约入病所，不伤他脏，久病坚结不散者，非此不可。或者病其药味太多，不知用药之道，少用独用，则力大而急；多用众用，则功分而缓。古人缓化之方皆然，所谓有制之师不畏多，无制之师少亦乱也。此方合醋与蜜共三十六味，得四九之数，金气生成之数也。”吴瑭认为，此证为邪“深入下焦血分，坚结不散之痼疾。若不知络病宜缓通治法，或妄用急攻，必犯瘕散为蛊之戒。”

叶氏所用的回生丹组成制法详载于《临证指南医案•集方》，此不介绍。

3．专翕大生膏方证

吴瑭参考叶桂相关医案，制订出《温病条辨•下焦篇》第78条专翕大生膏方证：“燥久伤及肝肾之阴，上盛下虚，昼凉夜热，或干咳，或不咳，甚则痉厥者，三甲复脉汤主之，定风珠亦主之，专翕大生膏亦主之。”专翕大生膏组成为：人参、茯苓、龟板、乌骨鸡、鳖甲、牡蛎、鲍鱼、海参、白芍、五味子、萸肉、羊腰子、猪脊髓、鸡子黄、阿胶、莲子、芡实、熟地黄、沙苑蒺藜、枸杞子、白蜜。吴瑭自注说：“三方由浅人深，定风浓于复脉，皆用汤，从急治。专翕取乾坤之静，多用血肉之品，熬膏为丸，从缓治。盖下焦深远，草木无情，故用有情缓治。再暴虚易复者，则用二汤；久虚难复者，则用专翕。”

除以上三个方证外，还有两类方证也与变通鳖甲煎丸法有关。

第一，根据叶桂变制应用小柴胡汤合鳖甲煎丸的经验，在《温病条辨•中焦篇》第83条，制订出中焦青蒿鳖甲汤方证，并参照麻黄附子细辛汤法而变其制，制订出《温病条辨•下焦篇》第12条下焦青蒿鳖甲汤方证。此两方我们在“小柴胡汤”与“麻黄附子细辛汤”一节已讨论，此不赘述。

第二，根据叶桂变制应用炙甘草汤合鳖甲煎丸的经验，在《温病条辨•中焦篇》制订出二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠等滋阴息风方。这三个方证我们在“炙甘草汤”一节已讨论，此从略。

（四）新订叶氏鳖甲煎丸变通方

1．生地鳖甲汤

出自《眉寿堂方案选存•疟疾》“脉左盛，邪留在血”案，《临证指南医案•疟》费案，“某氏，疟热伤阴”案。组成为：鳖甲、生地、知母、丹皮。肠燥便秘者，加火麻仁；小溲淋痛者，加茯苓、泽泻；阴津伤甚，口渴者，加天冬、天花粉。叶案方证：疟邪深入阴分血络，耗伤阴液，络热瘀滞，或脉左盛，邪留在血，寒热未已者。或疟邪迫伤津液，胃减不饥，肠燥便红，左胁微坚，有似疟疾结聚者。或疟热伤阴，小溲淋痛者。