妇女更年期综合征

概念

又称断经前后诸症。绝经的年龄因人而异，一般在45〜55岁，目前有逐步推迟的趋势。《素问•上古天真论》云：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”提示妇女绝经是冲任脉气虚衰所致的正常生理现象。在绝经前后，由于天癸将竭，月经紊乱，冲任失调，可造成阴阳不能平衡的一系列症状，如烘热、汗出、头晕、耳鸣、烦躁、焦虑、心悸、失眠、腰酸、骨痛、浮肿、便溏、情志失常等。西医学认为，这是卵巢功能减退引起下丘脑-垂体-性腺轴协调关系发生变化，内分泌功能失调，自主神经系统功能紊乱为主而产生的一系列症状。

肾藏精，为水火之脏，藏肾阴而寓肾阳。绝经前后，肾气不充，阴阳失衡，精血虚衰。肾阴虚亏，心火偏旺，肝阳上亢；肾阳不足，脾气匮乏，肝血失养。从而造成本综合征的一系列临床表现。治疗着重补肾而调冲任，兼及心、肝、肾三脏。

鉴别与治疗

【证治方药】

（一）阴虚火旺

1.临床表现：头、颈、胸、背阵阵汗出、甚而汗流满面，身体烘热，可持续数秒甚至数分钟。头晕目眩，耳鸣，心悸，烦躁，手足心热，失眠，腰酸膝软，口干舌燥。舌质红，边尖起红刺，脉细数。

2.病因病机：肾阴不足，心火偏旺，心肾不交，水火不济。

3.治法：滋肾清心，交通心肾。

4.方剂：黄连阿胶鸡子黄汤（《伤寒论》）加减。

药物：黄连3〜5g，黄芩6〜10g，白芍10〜12g，阿胶10g（另佯冲），鸡子黄1枚（冲），生地15〜20g，玄参15〜20g，麦冬10〜15g。

方义：黄连、黄芩清热泻火，生地、玄参、麦冬养阴清热，白芍、阿胶、鸡子黄滋养阴血，合而为交通心肾水火之剂。

加减：汗多气短者加党参、五味子，即合生脉散（《内外伤辨惑论》）益气养阴，敛汗生津；腰酸、眩晕、耳鸣，肾虚甚者，加熟地、山萸肉、丹皮、磁石补肾，或加入女贞子、旱莲草、潼蒺藜养血；心悸、烦躁、手足心热者，加山栀、丹皮，去心肝之火；脾胃不和者，去阿胶、鸡子黄，加砂仁、木香理气和胃；心悸失眠者加枣仁、五味子、肉桂养心。

5.变通法：苓连四物汤（《医宗金鉴》）加减。如肾阴虚、相火旺为主者，用地黄汤（《医宗金鉴》）。

（二）阴虚阳亢

1.临床表现：头晕头痛，目眩耳鸣，心烦易怒，失眠多梦，面部烘热汗出，口干苦，腰酸乏力，肢体麻木，性欲亢奋。月经先期量多，经期延长。舌质红，脉弦细而数。

2.病因病机：肝藏血，肾藏精，精血同源。若肾阴不足，水不涵木，血不养肝，肝阳偏亢而上逆，致生本症。

3.治法：滋肾阴，平肝阳。

4.方剂：镇肝熄风汤（《医学衷中参西录》）加减。

药物：生龟甲15〜30g（先煎），石决明15g（先煎），生龙骨15g（先煎），生牡蛎15g（先煎），玄参10〜15g，天冬10g，生地10〜15g，白芍10g，川楝子5g，青蒿10g，麦芽10g。

方义：原方有代赭石、牛膝，去之易石决明。龟甲、石决明、龙牡滋阴平肝，镇逆息风；玄参、天冬、生地、白芍养阴血而清热；川楝子、麦芽疏肝气而解郁。原方有茵陈，改为青蒿，对烘热汗出有清虚热之功。

加减：头晕头痛、目眩耳鸣症甚者，加枸杞子、菊花、桑叶、蒺藜育阴息风；性欲亢奋者，加知母、黄柏泻相火；月经先期量多者，加丹皮、地骨皮清热凉血清热；月经量少、闭经者，加当归、丹参活血。

5.变通法：若见手足颤抖、抽痛、麻木者，可用三甲复脉汤（《温病条辨》）加减。

（三）心脾两虚

1.临床表现：精神抑郁，倦怠乏力，善叹息，胸闷短气，沉默懒言，或焦虑烦躁，多疑多思，悲伤欲哭，心悸失眠，多梦健忘，纳差腹胀，或有便溏，或有便干。舌淡红，苔薄白，脉虚弱、沉细。

2.病因病机：心主神明，脾主运化。血不养心，则心神不安；脾失运化，则气血无源。

3.治法：健脾益气，养心生血，安神定志。

4.方剂：甘麦大枣汤（《金匮要略》）合归脾汤《济生方》）加减。

药物：炙甘草10g，淮小麦30g，大枣10枚，枣仁10g，龙眼肉10g，党参10g，茯神15〜30g，白芍10〜15g，炙远志5g，木香3g，炒白术10g。

方义：黄芪、当归嫌其温，故去之。用甘草、党参、茯神、白术健脾益气，白芍、枣仁、龙眼肉、大枣养心生血，茯神、远志安神，小麦益心气、缓肝急，木香理气佐诸补药而不致呆腻。

加减：胸闷善叹息者，去木香，加香附、郁金理气解郁。气血不足甚者加黄芪、当归益气生血。口苦、小便黄者，加百合、生地养心阴、清心火。

5.变通法：养心汤（《古今医鉴》）加减。若偏心阴虚，心火旺者，可用天王补心丹（《摄生秘剖》）。

（四）肝郁肾虚

1.临床表现：头晕目眩，耳鸣，情志抑郁，心烦易怒，口苦咽干，烘热汗出，肢体麻木，乳、胁、少腹胀痛，月经后期、量少而色红，甚而闭经，经来后诸症改善。舌质红少苔，脉弦细。

2.病因病机：肾阴虚亏，水不涵木，肝失疏泄，血不养肝。

3.治法：滋肾阴，解肝郁，泄气火。

4.方剂：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）合逍遥散（《局方》）加减。

药物：柴胡10g，白芍10g，当归10g，茯苓15g，泽泻10g，生地10〜15g，山萸肉10g，山药10g，丹皮5~10g。

方义：柴胡疏肝气，当归、白芍养肝血，生地、山萸肉补肾养肝，山药、茯苓健脾，泽泻利湿，丹皮清热凉血。

加减：乳房、两胁、少腹胀痛者，加川楝子、延胡索、香附、合欢皮理气；烘热汗出甚者，加地骨皮、白薇清虚热。

5.变通法：若以眩晕耳鸣为主者，可用杞菊地黄汤（《医级》）加减。若以肝郁化火症状为主者，胸胁、乳房、少腹胀痛，心烦口苦，情志抑郁，心情烦躁，先用丹栀逍遥散（《女科摘要》）。

（五）脾肾阳虚

1.临床表现：神疲倦怠，形寒肢冷，面浮肢肿，或夜尿增多，或小便失禁，或带下量多、质稀如水，食少纳呆，腰腹冷痛，大便溏薄或五更泄泻，性欲减退。脉沉细，舌质淡胖，苔白润。

2.病因病机：肾阳不足，火不生土，脾肾阳虚。

3.治法：温补脾肾，调补冲任。

4.方剂：附子理中汤（《局方》）合二仙汤（经验方）加减。

药物：淡附子3〜5g，肉桂3g，党参10~12g，白术10〜12g，干姜3g，炙甘草5g，巴戟天10g，仙茅10g，仙灵脾10g。

方义：附子理中汤温补脾阳，散寒健脾。二仙汤调和冲任，原方有知母、黄柏、当归，有违症情，故去之；用巴戟天、仙茅、仙灵脾，有温肾壮阳之功。

加减：小便失禁或夜尿增多者，加桑螵蛸、金樱子、益智仁收摄；大便溏薄加白扁豆、车前子、山药健脾；五更泄泻，加补骨脂、煨肉果、五味子、吴萸温补脾肾；食少纳呆，加木香、砂仁、陈皮理气和胃；带下量多者，加芡实、扁豆、山药、苍术健脾止带；面浮肢肿者，加桂枝、泽泻、茯苓利水消肿。

5.变通法：肾阳不足者用右归丸（《景岳全书》）加减。若以脾气虚弱为主者，可用香砂六君子汤（《时方歌括》）加减。

（六）阴阳两虚

1.临床表现：烘热汗出，或上身热、下身冷，或乍冷汗、乍烘热，面部潮红，肢末不温，腰背冷痛，心胸烦热，性欲减退，毛发脱落，头晕耳鸣。脉沉细而两尺部俱弱，舌质淡红。

2.病因病机；肾精虚损，肾气匮乏，阴阳失调，冲任不足。

3.治法：补肾阴，温肾阳，调冲任。

4.方剂：二仙汤（经验方）加减。

药物：仙茅10g，仙灵脾10g，巴戟天10g，当归10g，知母10g，黄柏5〜10g。

方义：仙茅、仙灵脾、巴戟天温补肾阳，知母、黄柏清热泻火，当归养血和血。合而为调冲任之药。若嫌补肾阴之药不足时，可加生地、山萸肉。

加减：阳虚甚者，知、柏用量减至3g，加鹿角霜、菟丝子、锁阳温阳；阴虚甚者，知母、黄柏加量至12g，并加生地、百合、白芍养阴。汗出恶风或畏寒者，加桂枝、白芍、生姜、红枣，以调和营卫；气短者加党参、麦冬、五味子补气；心胸烦热加炒山栀、黄连清热。

5.变通法：左归丸、右归丸（《景岳全书》）交替用。

【针灸疗法】

（一）毫针法

取穴：三阴交、关元、合谷、太冲，阴虚火旺加太溪、大陵，阴虚阳亢加风池、曲池，心脾两虚加神门、足三里，肝郁肾虚加内关、照海，脾肾阳虚加脾俞、足三里，阴阳两虚加太溪、足三里。

方法：平补平泻或针刺补法为主，阴阳两虚、脾肾阳虚两型针后加艾灸。一般用浅刺、轻刺为宜，留针20〜30分钟。

疗程：隔日1次，7〜10次为1疗程。

(二)耳针法

取穴：子宫、内分泌、交感、神门、皮质下，酌配心、肾、肝、睥、降压沟。单侧用，左右交替，每次取主穴3〜4个，配穴1〜2个。

方法：5分毫针直刺，得气后留针20〜30分钟。或用王不留行子敷贴，胶布固定，嘱每日按压2〜3次。

疗程：隔日1次，7〜10次为1疗程。

(三) 穴位注射法

取穴：三阴交、太冲。

方法：用黄体酮、乙菧酚注射液各2ml，每次1种，隔日交替。每穴注入0.5mL。

疗程：隔日1次，7次为1疗程。

文献与评述

绝经前后，肾气匮乏，天癸虚亏，冲任失调，阴阳不调，出现月经紊乱、烘热汗出、情绪不稳定、记忆力减退等一系列症状。且常伴有高血压、神经症、肌肉关节病、肥胖、心脑血管病变和骨质疏松症等。

现代临床证实，本症以肾阴虚为核心病机，临床上以肝肾阴虚、心肝火旺、阴虚阳亢者为多见。同时，肾阴虚又常与肾阳虚同时并存，故见烘热汗出、畏寒肢冷等阴阳不调症状。因此从脏腑病机角度出发，以补肾固本、协调阴阳为主，兼顾心、肝、肾三脏的功能关系，是中医药和针灸治疗本症立法的原则。

近年来，对本症具有火、痰、瘀之标实表现，也日益重视。如兼火者用黄连、黄芩、山栀、麦冬，兼瘀者用丹参、生地、当归、丹皮，兼痰者加用温胆汤等，对本症疗效提高有一定帮助。二仙汤为20世纪60年代现代学者创制的本症专方，药用仙灵脾、仙茅、巴戟天、当归补肾养血，知母、黄柏清热泻火，合而为调理冲任、协调阴阳之方。乃针对本症患者阴虚阳虚表现并存，且易寒易热的体质变化趋向而立法处方的，对本症临床研究和疗效提高有深远意义。