叶案初探（金寿山）
叶天士（公元1667～1746）学派，简称叶派，是中医一个重要的流派，其影响之深远，直至近代而不衰。清代许多著名的医家，如尤在泾、章虚谷、吴鞠通、吴坤安、王孟英、王旭高、何书田、兪东扶······等，基本上都属于这一派。
另一方面，这一学派又被人误解为用药轻淡的医生，就是叶派。事实是否如此呢？本文试图从叶氏医案当中，寻释其对于疾病的看法，立方用药的准则，以推见其学术思想。
叶氏医案流传于世者，有《临证指南》、《叶氏医案存眞》、《叶天士晚年方案》、《眉寿堂医案选存》、《保元方案》（未刊本）等，约有四千多病例，是一份很丰富的历史遗产。兹从几个具体问题出发，谈谈肤浅的一些体会，略作初步探讨而已。
勤求古训 博采众方
叶氏学问，首先从勤求古训得来，传称其刻苦钻研，于书无所不读，从师十七人，吸收各人的长处。
对于前人的学说，择其善者而从之，如对于温病的看法，吸收刘河间的辛凉解表，吴又可的邪自口鼻而入，盛启东的热入心胞（《肯堂医论》引《秘旨》云：“一切威证，热入心胞，神昏点语，每用犀角、羚羊角、连翘、金银花、元参、生地、人中黄等味，送下至宝丹，往往获效。”叶氏热入心胞说，当本此。据顾金寿重订《灵兰要览》序言，王肯堂辑有丛钞十种，《启东秘旨》为其中之一。《肯堂医论》所引，当是此书。故云。），喩嘉言的三焦分治等论点；虚劳的看法，吸收《难经》的五损，《金匮》的脉大为劳、脉极虚亦为劳，张季明的元无所归则热灼等论点；中风的看法，吸收刘河间的五志过极皆能化火及缪仲淳的内虚暗风之说；脾胃病的看法，吸收东垣《脾胃论》的学说等等。所以黄退庵说：“欲观是书（指叶氏医案），须读张、李、刘、朱各家之说，然后探究叶氏方意所从来，庶不为无根之萍。”
但叶氏的高超之处，还在于用古而不泥古，在理论上，能融化古人，独创新见，在立方遣药上，又善于变通前人的成法，自出机杼。
如《指南》木乘土门徐氏案，方用人参、姜汁炒半夏、茯苓、淡附子、白粳米、木瓜。方后注云：
“胃虚益气而用人参，非半夏之辛，茯苓之淡，非通剂矣。少少用附子以理胃阳，粳米以和胃阴，得通补两和阴阳之义。木瓜之酸，救胃汁以制肝，兼和附子之刚愎。此大半夏与附子粳米汤合方。”
用药仅有六味，既有相须作用，又有相制作用，既不失成方的法度，又经过匠心的化裁，可见其制方之妙。
又如《存眞》一案：“舌缩，语音不出，呼吸似喘，二便不通，神迷如寐，此少阴肾液先亏，温邪深陷阴中，瘈痉已见，厥阳内风上冒。”以阿胶、鲜生地、元参、鲜石菖蒲、川黄连、童子小便护下焦之阴，清解温热之深藏。
我院程门雪院长谓：
“叶氏此方实从白通加人尿、猪胆汁汤化出，彼则寒伤少阴，故用附子、干姜温经，葱白通阳，人尿、猪胆汁反佐为引；此为热伏少阴，故用阿胶、元参育阴，鲜生地、川速清温，鲜石菖蒲通窍达邪，童子小便为引。一塞一热，两两相对。仲景之秘，唯叶氏能通变之。”
《存眞》另有一案，证见脉微、下利、厥逆、烦躁、面赤戴阳，即用白通加人尿汤，处方为泡生附子、干姜、葱白煎好冲入人尿一杯。两相对照，益见本案是以阿胶、元参、生地当白通汤中之附子，以川连当干姜，以菖蒲当葱白，以童子小便引入阴分当人尿。护阴清温之法从通阳温经之方脱胎而出；可谓推陈出新。
叶氏又善于依据辨证的原则、采用古代及当时民间所流传的单方、验方，如《古今医案按》载叶氏用“醉乡玉屑”一方（生苍术 生厚朴 炒陈皮 炙甘草 鸡内金 砂仁売 丁香柄 丸服）治愈一妪夏月便鲜血，里急后重时或不禁，脉软不数，证属湿伤脾阳，结阴便血。应用此方，恰为对证。
我院程门雪院长曾以此方加石莲肉、戊己丸、净槐米，治一妇人，六九高年，血痢二月，日数十次下，胸痞不纳，舌苔厚腻，其证与叶案基本相符，亦一服而瘥。可见叶氏使用验方，由于辨证恰当，故能奏效如响，非猎奇以取幸中者可比。
叶氏对内、妇、儿各科，都有卓越的成就。在温病学说方面贡献尤大。兹只论述其杂病方面的几个特点如下：
阳化内风说
叶氏之阳化内风说，实受河间之五志过极皆能化火、缪仲淳内虚暗风之说所启发。
在医案中风门、肝风门认为，中风本证以及中风之前期证（肝风），如眩晕、耳鸣、心悸、失眠、肢麻、舌强、口歪、咽喉不利、汗出等，属内风，乃身中阳气之变动，与六气火风迥异，乃阴虚阳亢为病，非发散可解，非沉寒可清。其治法有用滋液熄风；有用濡养血络；有用育阴潜阳等等。
总结其理论是：
（一）肝为风木之脏，相火内寄，体阴用阳，主动主升。
（二）肝与各脏的关系，是肾水以涵之；血液以濡之；肺金清肃之令以承之；中宫稼穑之气以培之；则刚劲之质得为柔和之体，是健康状态。倘精血衰耗，木少滋荣，或烦劳火起，都足以引起身中阳气之变动，遂致内风上冒，窍络阻塞，眩量跌仆，甚则瘈瘲痉厥，所谓上实下虚，多致巅顶之疾，其实阴虚阳亢为病也。
（三）根据《难经》泻南补北之旨，治疗本病以滋养肾水为第一义：一方面，滋水以涵木，养肝之体；另一方面，养肾水以胜退心火，使火不刑金，金得以平木，又所以理肝之用。
但在临证时又须根据病情作具体分析，例如在精血内虚，阴中之阳亦已损伤之时，则滋养肝肾的用药，就不能绝对滋腻沉着，须用血肉有情及巴戟、枸杞、从蓉、川断、牛膝、杜仲等药温柔通补；
在风木过动的情况下，脾胃多被累及，治疗重心又须从肝肾转移到脾胃，所谓“木横土衰，培中可效。”如《指南》中风门刘案，症见肢痿，责之于阳明脉虚，用黄芪、于术、当归等品。眩量门吴案，症见痰多、眩晕，认为“治痰须健中，熄风可缓晕”，用白朮、茯苓、白蒺藜、菊花炭等品，至于风阳上潜无制，竟致痰火阻窍，头目不清，甚则眩晕跌仆，神识昏蒙（如中风门叶案），自须急则治标，以至宝丹芳香开窍，或用辛凉清共痰火，灵活运用。
理虚大法
叶氏理虚劳，以上损、中损、下损为经，以阴伤、阳伤为纬。前者根据《难经》五脏之损立说，后者则是根据《金匮》“男子脉大为劳、脉极虚亦为劳”而来。
案中一再认为“大者之劳是烦劳伤气；脉虚之劳为情愁致损。”烦劳伤气者，多属上、中之损，其治法有用益气补肺，如炙绵芪、北沙参、炙草、白芨、苡仁、南枣之属；也有用甘凉养肺胃之气阴，如《指南》咳嗽门钱案，用北沙参、白扁豆、炒麦冬、茯神、川石斛、花粉等品。
但叶氏治上中之损，更多的是用甘温气味建立中宫之法。这是因为“损其肺者益其气”，而甘温之药能够益气（如《指南》咳嗽门任案）。叶氏宗东垣之论，认为“胃为卫之本，脾乃营之源，建立中气即所以调其营卫。”其中以建中减姜一方，为叶氏治虚劳、咳嗽、吐血等症所常用。徐灵胎对此颇不为然。徐氏认为“当时仲景所谓虚劳者，乃虚塞之证，故其脉浮大芤迟······今日之所谓虚劳，乃阴竭而浮火上炎，脉皆细数，与建中正相反，乃亦以此为治，此所谓耳食之学也。”
其实，叶氏使用建中，决非漫无标准，《存眞》一案中说：“脉形细劲，不受温补。”又一案中说：“脉来虚数······形症及脉，难用温暖之药。”可证。要之，叶氏案中有用建中汤甘温的一面，也有用复脉汤甘凉的一面，所谓“理阳气当推建中，顾阴液须投复脉。”原不是拘泥于一方面的。
精血内夺者，症属下损，叶氏治用滋阴与塡阴之法。滋阴以复脉为主方，塡阴必兼治奇经，多用河车、阿胶、龟鹿角胶、猪羊骨脊髓等血肉有情之属栽培精血，壮其奇脉。佐以温柔，如苁蓉、枸杞、覆盆、菟丝等药；或佐以凉润，如二地、二冬、女贞等药。
治下损所以兼治奇经，这是因为，八脉丽于肝肾，下元之损，必累八脉。但在阴伤及阳，下损及上之证，则又从乎中治。如《指南》遗精门华案说：“······久伤精气不复谓之损。然必纳谷资生，脾胃后天得振，始望精气生于谷食······阅古东垣、丹溪辈，于损不肯复者，首宜大进参朮，多至数斤。谓有形精血难生，无形元气须急固耳。况上下交损，当治其中。”
由此可见，叶氏理虚劳的大法，既分阴伤、阳伤，再看上、中、下见证。阳伤者以建中为主方；阴伤者以复脉为主方。其胃旺纳食者，务在滋塡，用血肉有情之属。反之，“若已经食减、便溏、欲呕、腹痛，二气交伤，然后天为急”，认为“拾仲景建中法都是盲医矣。”（见《指南》虚劳门华案）。可以见叶氏治虚劳用药之准则。
讲究奇经八脉
叶氏治病，很讲究奇经八脉，如云：“医人不晓八脉之理，但指共虚，刚如桂、附，柔如地、味，皆非奇经治法”。案中对男子虚劳、淋浊、疝气，妇人经、产、带下等病，多以通补奇经立法，用血肉有情等品。
但徐灵胎对奇经之说，斥为欺人之谈，徐氏以为“奇经乃十二经之余气，治十二经则奇经之治药已在内，并无别有治奇经之药也。此老好为立异，故共说如此。”（见《指南》崩漏门某案徐批）。其实，奇经的理论，具见于内、难二经，《难经》明言奇经八脉不拘于十二经，其为病亦各有不同；龟、鹿等药之入奇经，亦具见于诸家本草。临床上督、带、冲、任之为病，固属常有，蹻、维等脉之为病，也时可遇见，如《指南》续集沈案：
沈
背寒鼓栗而后发热，二便颇利，并不渴饮。入暮倚枕，气自下冲，呛咳不已。脉空大，按之不鼓，肌消神烁，是烦劳抑郁伤阳，寒热戌起丑衰，解时无汗，非外威表病显然。
温养营分主方，参入奇脉，宗阳维为病苦寒热之例。
本案就是阳维为病的例子，叶氏在温养营分的基础上加入奇经之药，二剂而寒热止。
又如《古今医案按》载叶氏用白芍、萸肉、白石英、淮小麦、南枣肉、炙甘草治愈朱怀音癫狂一案，叶氏以本病掣掉作则心明，掣掉止则神昏，谓为“操持太过，谋虑不决，肝阴胆汁两耗，阳蹻、阴蹻脉空风动”之故。似乎立论很奇，但据《难经》“阴蹻为病，阳缓而阴急；阳蹻为病，阴缓而阳急”的理论，则其说蹻脉为病固有所本。
综上所述，可见奇经之说，考之文献而有征，验诸实践而可信。若误以为欺人之谈而弃之不用，似乎否定过早了。
还必须指出，叶氏处理奇经八脉之病是进一步讲究虚实的。虚者用血肉有情之品通补奇经、滋塡八脉，已如上述，实者则以苦辛和芳香通其脉络，如交加散、回生丹等方（详见《指南》产后门程案等），辛润缓通，为叶氏所常用。
初病气结在经 久病血伤入络
初病气结在经，久病血伤入络，是叶氏所提出的著名论点。《指南》积聚门王案，对此作较系统的阐述：
王 三七
骑射驰骤，寒暑劳形，皆令阳气受伤，三年来右胁胸形高微突，初病胀痛无形，久则形坚似梗，是初为气结在经，久则血伤入络。
盖经络系于脏腑外廓，犹堪勉强支撑，但气钝血滞，日渐愈滞而延癥瘕。怒劳努力，气血交乱，病必旋发，故寒温消尅，理气逐血，总之未能讲究络病工夫。考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有同。
蜣螂虫 䗪虫 当归 桃仁 川郁金 川芎 生香附 煨木香 生牡蛎 夏枯草
用大酒粬末二两加水稀糊丸，无灰酒送三钱。
在本案中主要指出三点：
（一）初病在经是气分病，服痛无形；久病入络是血分病，有坚积可见（按：此说实本于《难经》“气主昫之；血主濡之。气留而不行者，为气先病也；血壅而不濡者，为血后病也。”）。
（二）治久病入络须遵仲景大黄䗪虫丸、鳖甲煎丸等方用虫类药通络。
（三）虫类药所以能够通络，因其有迅速飞走之功，升降搜剔，使血无凝着，气可流通。叶氏在《幼科要略》中也说：“凡虫蚁皆攻，无血者走气，有血者走血，飞者升，地行者降。”因此，案中在疟母、症癜、积聚以及久痛（包括头痛、胃痛、胁痛、痹痛······等）等病症，根据“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”的原则，常以虫类药如蜣螂、魔虫、地龙、全蝎、蜂房等一、二味配合他药制丸服用，取其搜剔入络，峻药缓攻之意（如《指南》痹门鲍案）。
据近人章次公先生运用虫类药的经验，如蜈蚣、全蝎等治头风头痛，蕲蛇、露蜂房等治风痹走注，䗪虫、蝼蛄、蜣螂、蟋蟀等治积聚肿胀，都获良好效果，足证叶说之非谬。但叶氏案中对于邪初入络或积聚较轻的病例，亦有用《金匮》旋复花汤加减或取其方意而用辛香理气、辛润通络之药的（如《指南》胁痛门朱案、王案）。
发展东垣《脾胃论》
东垣之学，以《脾胃论》见称。但东垣详于治脾，略于治胃。若脾阳不亏，胃有燥火，证见舌红、咽干、口燥、肌热、不飢不纳、便不通爽，就不能以治脾之药笼统治胃，必须养其胃阴，降其胃气，以通为补，宜麦冬、麻仁、扁豆、玉竹、甘草，沙参、石斛、粳米、蔗浆等药甘凉濡润，使其津液来复，胃气自然下行（如《指南》脾胃门王案）。
养胃阴一法，是叶氏一大发明。其立论如“纳食主胃，运化主脾”；“脾宜升则健，胃宜降则和”；“太阴阴土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安”；“脾喜刚燥，胃喜柔润”等，都具创见。在理论上与实践上，都比东垣已有所发展。
但他的创见，仍然是在继承的基础上发展而来，养胃阴之法，显然是从《金匮》麦门冬汤止逆下气的道理悟出，所用之药，也是从麦门冬汤衍化而来。但此法到了叶氏手里，大大扩充了用处，不但以治胃病，而且培土生金，常用以理虚劳、治肺病，这又是叶氏变化发展，左右逢源的地方了。
通常达变 对待立说
叶氏对于内科杂病，总的看法，是二气致偏，五脏失调，形成疾病。“理偏就和”是治疗原则。在具体治疗上，能通常达变，很多地方以对待来看问题，举其要者如下：
一曰刚柔：叶氏认为脏性有刚柔，药性也有刚柔，必须根据脏性的刚柔作为选药的准则，如肝为刚脏，可受柔药；脾为柔脏，可受刚药。但在具体运用时又须作具体分析，例如肝肾同病，若肝肾阴虚，宜凉宜润，俱宜阴柔之药。如《指南》肝风门胡案说：“大凡肝肾宜润宜凉，龙相宁则水源生矣。”
但在阴伤及阳的病例，又须使用温纳佐凉之复方，如《存真》一案说：“肾水内寓真火，宜温；肝木相火宜凉。凡益肾取乎温养，必佐凉肝以监制，方无偏党。”而肝喜柔、肾恶燥则是治疗这一类疾病总的原则，故案中以用温柔药涵养肝肾之方为最多（如《指南》中风门钱案）。
至于脾阳不运或脾肾阳衰一类疾病，那就要用刚药，如《指南》便血门沈案：
沈 酒湿污血，皆脾肾柔脏为病，当予刚药。
按：刚药指苍朮、干姜而言。若以全方而论，实属刚柔兼济之方，以之治因酒湿而络伤血溢，最为相宜。
二日升降：叶氏治脾胃，着眼就在升降二字。如《指南》脾胃门王案说：
王 五十 素有痰饮，阳气已微，再加悒郁伤脾，脾胃运纳之阳愈惫，致食不化，食已欲泻，夫脾胃为病，最详东垣，当升降法求之。
本案是因病者素有痰饮，阳气已微，重在温脾，所以用药较重于升。又如脾胃门某案：
某 二八 脉弦，食下膜胀，大便不爽，水谷之湿内着，脾阳不主默运，胃腑不能宜达，疏脾降胃，令共升降为要。
本案是因病人大便不爽，水谷之湿内着，重点在胃，故其用药较重于降。
东垣之论脾胃，亦重升降，但东垣对于升脾方面固大有发明，而于降胃、养胃方面却注意得不够。叶氏发展东垣之处，就在降胃、养胃方面，而同时也注意到升脾、运脾。
三日动静：叶氏认为“脾阳宜动，动则能运；肾阳宜静，静则能藏。”在痰饮、肿胀、久泻、久痢等病，若单纯见脾阳不足之证，自以动脾阳为主，其用药常避术、草之守补，取参、苓、益智之流通。叶氏称为“通阳则浊阴不聚，守补恐中焦易钝”（如《指南》脾胃门周案）。
但如进一步见脾肾阳衰，则以藏肾阳为主，藏肾阳须用温肾纳气之药，叶氏称之为“肾阳自下涵蒸，而脾阳始得运变。如《指南》痢门李案，一面用肾气丸温煦肾气，即以藏肾阳；一面用参苓白术散平补之方，加益智即取共通脾阳。汤丸互用，即脾肾分调之意。
共他如治遗精，每用滑涩互施之法，认为“非通不能入脉，非濇无以塡精。”，“涩固之药必佐以通滑以引导涩味”；治痢疾认为“无过通塞二义”，“初病可用宣通驱热行血导气之法，久病必伤及肾，以肾司二便，必肛门后坠不已，与初病湿热里急后重不同，治以摄阴液或佐疏补，久则纯予摄纳”；治崩漏认为“暴崩暴漏，宜温宜补；久漏久崩，宜清宜通。”案中类此对待立说的还有很多，不再一一列举。
总之，辨证细致，抓住主证，处方执简驭繁，选药精当，通常达变，是叶氏治病的最大特点。
叶氏曾说：“剂之寒温，视疾之凉热。”又说：“疾病有见证、有变证、有转证，必灼见其初终转变，胸有成竹，而后施之以方。”这是说医生治病，既不可胸有成见，任意的用寒用热，以病就药；又不能胸无成竹，被动地设法御病。而是要掌握疾病的发展变化，分清先后层次以治之。
例如《指南》痹门杜案，初用木防已汤加减宣痹清湿热，中以玉屏风散合归芪建中加减固表而和营卫，最后以温养阳气、通补奇经收功。就因为胸有成竹，故能步步合辙。叶氏用方之巧，素为人所称道。所谓巧，实际是灵活性。但灵活性并不是医者意也，随意为之，而是必须依靠平脉辨证的真实工夫，而是必须与“治病必求于本”的原则性相结合的。
结语
上面所探讨的，是叶氏学说的一斑。叶氏的学术思想，只体现于医案中点滴性的论点，缺少完整性的理论（温病方面除外），而医案中的病例，又属后期居多，不可能就反映共学术与经验的全貌，这是研究叶氏学说的困难之处。但尽管如此，其成就仍然可以肯定，即有小疵，也不能掩其大醇。
徐灵胎评《临证指南》，往往攻共一点，不及共余，这是不公允的。也有人误解叶氏用药偏凉、偏轻，其实，叶氏未尝不用温药与重药，医案具在，可以复核。至于后人用药轻淡，亦自附于叶派或被人称为叶派，却不是叶氏所能负责，而且这种情况，正是叶氏所最反对，斥为“借和平以藏拙。”造成用药轻淡的风气，与共归咎于叶氏，不如归咎于徐灵胎、王孟英二氏。
因为徐氏的批叶案，对共享药重的案例，往往斥为蛮补；用药轻的案例，却认为清和平淡，不失古人之法。后人受到徐批的影响，往往学共轻灵的一面。王氏编《温热经纬》，是流行较广的一本书，收有叶氏的著作，共中有些论点，曾被王氏窜改，有意突出共轻灵平淡之处（《温热经纬》所载“叶香岩三时伏气外感篇”，引自叶氏《幼科要略》，但嘉原文有出入之处，有些地方且与原意不合）。以致后人误为叶氏原来如此，这是应该予以澄清的。
本文作者认为，对于叶氏的学说，特别是共制方选药的法则，很值得学习、继承，整理、研究，在实践中检验，而加以批判地吸收。
本文是在我院程门雪院长指导下所作。
版权声明：
文源：本文摘自《中医杂志》1963年第10号。
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