糖尿病属于中医“消渴”范畴，多年来中医治疗主要以益气养阴，滋阴清热为原则。近年糖尿病瘀血研究及活血化瘀法的运用一直是糖尿病研究的热点，认为在糖尿病各辨证分型中，即便是没有瘀血的存在，也应防患于未然，将活血化瘀法贯穿于治疗的始终。但只限于活血药物的应用，老师从糖尿病的病因病机探讨了血瘀证的涵义，提出了治疗血瘀证的七种治法。

（一）因瘀致病

瘀血是导致消渴（糖尿病）的重要因素之一，对此，古人早有认识，如《灵枢·五变》曰：“其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，脆皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”《金匮要略》中指出：“病者如热状，烦渴，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴状，是瘀血也。”瘀血积滞化火伤阴，致津亏液损，使人烦渴。《血证论》说：“瘀血在里则渴……血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以口渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣。”又说：“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水，水与血，交会转运，皆在胞中，胞中有瘀血则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上升，但去下焦之瘀，则水津上布而渴自止。”以上对瘀血致渴的机理都作了较详细的阐述。

（二）病而致瘀

老师临证依据消渴证候特点，结合现代医学，认为阴虚燥热是消渴病的基本病机，由于阴虚热盛，燥热消烁津液，耗伤阴血，血属阴，阴不足时不能养血，则血滋润功能减退，脉络失于濡养，血行涩滞，日久凝而为瘀。阴阳互根互用，无阴则阳无以化，阴虚日久，可伤及阳气，即阴损及阳而为阳虚，津能载气，且血为气之母，当阴虚累及津血时，气亦随之受累，而血不能自行，有赖于阳气的推动，故阳气不足无力鼓动血行水运，湿浊内滞，血行迟缓，瘀于脉络。阴虚之时还可能出现阳失制约而相对偏亢的病理转化，导致虚火内生，蒸熬本已虚之阴津而津枯血燥，化而为瘀。如王清任云：“血受热同熬成块。”另外，糖尿病人多体形丰腴，肥胖之人多痰湿壅盛，喜食肥甘厚味，损伤脾胃，运化失常，痰湿内生，流注脉道，血液重浊，血行不利而凝滞为瘀。同时瘀血湿浊形成后，必使血行受阻，气机郁结，导致气不化津，或络破血瘀或瘀久化热，使阴伤加重，阴虚与血瘀互相影响，致病机复杂，病变加剧。再者，五志过极，情志失调是糖尿病的发病原因之一，《医宗已任编·消症》云：“消之为病……然其病之始，皆由不节嗜欲，不慎喜怒。”而情志不畅，气郁不达，日久血行涩滞而成瘀。最后，消渴病久者，必然本元太伤，虚损之象迭现，若气虚则运血乏力，阴虚则血行艰涩，而成久病入络，久虚入络之血瘀证候，瘀滞即成，则陈者当去而不能去，新者当生而不能生，血愈虚而愈瘀，愈瘀而愈虚，互为因果，交相为患。最后导致气血阴阳俱衰，血脉瘀阻。所以消渴病必有瘀血的病理。

（三）瘀血留滞变证蜂起

瘀血与糖尿病关系密切，不管从中医的认识，还是现代医学的研究，都证明了这一点。陈可冀等认为：所有血瘀证的患者，从宏观血液流变学上看，可表现为血液黏度、血浆黏度、红细胞沉降率、血管壁压力和微血管弛张度的异常。从微观血流变上看，可有红细胞聚集性、红细胞变形能力、红细胞与血小板表面电荷水平、白细胞流变性等的异常。糖尿病血瘀证研究中开展最多的是血液流变性检测。血液流变学改变在糖尿病微血管并发症的发展过程中起重要作用，其改变主要表现为血液呈高凝状态、血流速度减慢和微血栓形成。石志芸等研究表明，糖尿病血瘀证患者存在着血小板活化、内皮细胞受损及纤溶酶改变，与血栓前状态的病理过程极为相似，其血浆GMP-140、ET、TAT（凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物）、PAP（血浆纤溶酶-2抗纤溶酶抑制物）等均高于非血瘀证组和正常对照组。这些研究表明即使在临床上没有血瘀表现的糖尿病人，也处于一种隐性血瘀或微观血瘀证。因此糖尿病的病变过程中，血瘀贯穿于始终。如果对糖尿病的治疗不重视血瘀，往往会因血瘀而致变证丛生。祖国医学有“血不利则为水”之说，血与水本为一体，血瘀日久会影响水津的输布，致水湿停留而出现水肿，即糖尿病肾病发生；心络瘀阻，心神失养而发糖尿病心病；脑络瘀阻，清窍被蒙，气血逆乱发为糖尿病脑病；眼络瘀阻，甚则络破血溢，则视瞻昏渺；若瘀血停滞肢端，络脉痹阻，肢体失养则麻木、疼痛，甚至溃烂。

老师认为，消渴的发生最初是由于阴虚热盛，继而气阴两虚，最终阴阳双虚，是一个变化的动态过程，在此过程中瘀血贯穿始终。由此提出在治疗上要抓住根本，针对不同病人，不同病变阶段，分主次、观变化、随证论治、灵活运用活血化瘀法的治疗原则。

（四）对糖尿病血瘀证治法

唐容川曰：“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣。”为消渴病从瘀论治提供了理论依据。老师在王清任气血理论、活血化瘀方药的运用经验基础上，临床上根据中医辨证，所创制的系列方剂将活血化瘀这一中医独特治法贯穿于整个疾病治疗全过程，是消渴病重要治疗方法之一。

1. 补气活血法：

病久迁延，日久气虚。“气为血之帅”。气虚鼓动无力，血液运动迟缓，导致血脉瘀滞。《素问·气穴》曰：“手少阴气绝则脉不通？血不流。”首次提出气虚致瘀的理论。糖尿病气虚血瘀者，其临床三多（多饮、多食、多尿）一少（消瘦）症状多不典型，或仅有口干多饮、乏力，而主症则为双下肢麻木、疼痛呈针刺或烧灼样，双下肢或双手作胀，遇劳或夜间加重，或中风不语、半身不遂，舌质暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦细涩。老师充分认识到元气的重要性，认为“人行坐动转，全仗元气。若元气足则有力，元气衰则无力，元气绝则死矣”，“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。并根据《素问·阴阳应象大论》“血实者宜决之，气虚者宜掣引之”的治则，创立补气活血法，方选芪丹四物汤。方中黄芪、丹参共为君药，其中黄芪用量在30～60g，丹参30g，当归、生地、川芎、赤芍各用15g。黄芪大补元气，在《本经》中列为上品，早在《别录》即有“补丈夫虚损，五劳羸瘦”，《日华子本草》更明言：“黄芪助气壮筋骨”；丹参为活血养血之经典药，《本经》中记载：“主心腹邪气，寒热积聚，破除癥瘕，止烦满，益气”；四物汤乃活血养血之常用方，以上诸药合用，补气活血之功效如浮鼓，加以降糖、活血之鬼箭羽，养血活血之鸡血藤，其降糖、活血之功更强。该法重在补气以活血，通过大剂量补气药与活血药的配伍，使元气充足，从而达到气通血活的目的。

2. 行气活血法：

因情志不畅或喜食肥甘厚味，易阻气机而致瘀。《灵枢·百病始生》云：“若内伤于忧怒则气上逆，气上逆则六输不通、温气不行，凝血蕴里而不散。”“经主气，络主血，凡气既久阻，血亦应循行之脉自痹”。常证见：口苦，口嗳气太息、肋胁胀，舌红、苔薄黄，脉弦。《素问·至真要》提出其治则为“疏其血气，令其条达”。老师在此基础上运用行气活血法，方选柴胡疏肝散合四物汤。该法特点为在大量当归、赤芍、川芎等大队活血化瘀药中，佐以枳壳、柴胡、香附、陈皮等行气之品，使气行血自活。

3. 养阴活血法：

消渴的病机为阴虚燥热，阴虚火盛，煎熬血液，产生瘀滞。如王清任云：“血受热同熬成块。”常证见：口渴引饮，多食易饥，体重下降，尿频量多，烦躁不寐，大便干结；妇女月经量少色暗或有血块，舌红或红绛而黯，或有瘀点、瘀斑，苔少而干，脉细数等。治宜养阴活血法，方选当归补血汤合四物汤加山药、玄参、花粉、葛根、山萸肉、丹参、鬼箭羽等药。老师对此病机善用生地黄、玄参等养阴清热药配伍桃仁、红花、当归、赤芍等活血化瘀之品治疗，诸药合用，共奏养阴生津之功。

4. 补肾活血法：

消渴日久不愈，致肾阴亏虚，阴损及阳，呈现阴阳俱虚之候。阴虚火旺耗津灼液，使血液黏滞，血行不畅而成血瘀；肾阳虚衰，不能鼓动气血运行则滞而成瘀。清·唐容川在《血证论·发渴篇》曰：“瘀血发渴者，以津之生，其根在肾，有瘀血则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布是以发渴。”说明瘀血发渴，渴而在肾，肾虚致渴。常证见：腰膝酸软，气短乏力，眩晕，耳鸣，夜尿多，舌质暗、苔白滑，舌下脉瘀曲，脉沉细。治宜补肾活血，方选芪丹地黄汤加赤芍、金樱子、当归、川芎等药。通过补肾活血，温经助阳，可以改善微循环，降低血脂、血黏度，以畅引气血，使津液精微得以输布全身。

5. 温阳活血法：

久病体虚，脾肾阳衰，阳虚则寒，加之久服寒凉之品，寒凝血滞，血瘀水聚。《内经》认为：“血气者，喜温而恶寒。寒则泣不能流，温则消而去之”（《素问·调经论》），“寒气客则脉不通”（《素问·举痛论》），最早说明因寒致瘀的病机。常证见：小便量多如膏脂，腰膝酸软，喜温畏寒，四肢不温，耳轮焦干，面色苍黄而暗，唇紫，腹大肢肿，舌淡紫或淡有瘀斑。《灵枢·阴阳二十五人》提出“凝涩者，致气以温之，血和乃止”的治法。老师在此基础上运用温阳活血法，方选金匮肾气汤合桃红四物汤，配以延胡索、没药、路路通、鸡血藤、鬼箭羽等活血化瘀药。老师方中选用了温阳之肉桂、附子，用量不大，只用10g，一方面温阳，另一方面壮元阳而消阴翳，使静止的一河之水活泛流动起来，如景岳明训：“若阳虚而阴无以生，气虚而精无以化者，使非水火并济，何益之有？”借助桂附实现灵动之势。官桂辛甘助阳，有“鼓舞血气之能”（《本草求真》），配伍诸活血化瘀之品，温下元，通经脉，川芎为血中之气药，行气活血，路路通活血通络，鸡血藤养血活血，鬼箭羽活血又能降血糖，现代药理研究表明，鬼箭羽中的草酰乙酸钠成分能调整不正常的代谢过程，加强胰岛素分泌。诸药共伍，逐疏垢以清水源，达到祛瘀生新之目的。

6. 解毒活血法：

瘀血日久、郁而化热、热邪入血，煎熬营血，血行不畅，致血液黏滞，常证见：口干，多饮、多食，心烦不宁，清瘦乏力大便燥结，或见皮肤疖肿疮疡，舌质红绛、苔黄、脉滑数。《灵枢·小针解》曰：“菀陈则除之者，去血脉也……皆泻其邪也。”老师遵其法则，运用解毒活血法，方选活血效灵丹合四妙勇安汤，将解毒祛邪与活血化瘀法合用，元参清热凉血、泻火解毒；赤芍清热凉血，散瘀止痛；乳香、没药二药并用，为宣通脏腑，流通经络之要药，其通气活血之力，配伍桃仁、红花、当归、赤芍等活血药，共奏活血解毒之功，以清热散瘀，瘀行热去。

7. 祛痰活血法：

本病多为肥胖患者，痰湿型体质的发病率较高，但单纯痰湿型很少，兼血瘀型为多。常证见：头重或如裹，嗜睡，乏力，舌质淡暗有瘀点，苔滑或腻，脉弦滑。《素问·奇病论篇》曰：“有病口甘者病名为何？何以得之……名曰脾瘅。……治之以兰，除陈气也。”后人认为兰一为佩兰，一为泽兰，二药可活血利水，除瘀血湿浊之陈气。中医认为除瘀一为除血液之瘀，一为祛湿浊之瘀。老师在此基础上运用祛痰活血法，方选二陈汤合桃红四物汤，配以泽兰、路路通、佩兰、苍术、苏子等。方中大量桃仁活血逐瘀，赤芍、路路通通利血脉，佩兰、苍术、半夏、陈皮、苏子化痰泄浊。诸药合用，共奏活血行气，化痰泄浊之功。

（五）经验用方

米烈汉老师通过多年实践，总结出了中医防治糖尿病较好的疗法——二联疗法。即内服中药与中药外洗联合运用，取得了一定的效果。现介绍如下，以抛砖引玉，仅供参考。

处方1．滋肾清肝饮加味（内服）：生地30g，山药14g，山萸肉14g，丹皮10g，茯苓14g，泽泻14g，当归10g，杭芍10g，柴胡10g，黄芩10g，山桅10g，酸枣仁14g，黄芪50g，丹参30g，玉竹30g。功能：益气养阴、滋肾清热、疏肝活血。主治：消渴病、气阴两虚兼血瘀证。用法：每日1剂，加水600mL，煎煮30min，过滤出200ml，1日2次，早晚温服。

处方2.自拟八味降糖（外洗）方：生黄芪10g，当归10g，肉桂10g，附片10g，川芎10g，路路通10g，鬼箭羽10g，鸡血藤10g。功能：温肾通络，益气活血。主治：消渴病、肾虚血瘀证。用法：每日1剂，加水2000mL煎煮20min，每日1次，睡前泡洗。

案例1　消渴病（痰浊内阻）案

吕某，男，52岁，干部，已婚，有磺胺过敏史。主诉：血糖升高1月。现病史：患者1月前查体时发现空腹血糖6.4mmol/L，无口干多饮、多食、体重下降等症状，后在我院行OGTT试验：空腹血糖5.7mmol/L，餐后2h：11.4mmol/L，诊断：2型糖尿病，未口服降糖药物，开始进行饮食控制及加强锻炼，自发病以来无体重下降，平素喜食肥甘，有高脂血症病史。现症：稍有口干，纳可，眠可，二便调，自测空腹血糖5.5～6.2mmol/L，餐后2h血糖9～12mmol/L，查体：体重指数30.4kg/m2，舌淡，苔白厚，脉弦。

辨证：患者以多食肥甘、体胖、血糖异常为主症，属中医脾瘅。《素问·奇病论》：“此五气之溢也，名曰脾痹……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。”患者平素饮食肥美，醇酒厚味，损伤脾胃，纳运失职，积热内蕴，化燥伤阴，消谷耗液，饮食厚重，劳逸失宜，脾胃气机逆乱，运化之能虚弱，则谷气停聚，或化为痰，或化为饮，或化为腐，则出现体型肥胖，高脂血症等，舌淡苔白厚主痰湿阻滞，脉弦亦主痰饮。

诊断：中医：消渴（痰浊内阻证）西医：2型糖尿病

治则：化痰降浊法。方药：消脂化痰汤加丹参15g，葛根15g，苍术12g，黄连9g，大黄9g，7剂，水煎服，分两次早晚各服（200mL）。忌生冷、辛辣、油腻，嘱患者糖尿病饮食，加强锻炼。

二诊：患者服药后大便次数增多，日2次，质可，无明显不适，未诉及口干，纳寐可，小便正常，舌淡，苔白，脉弦。测空腹血糖：5.7mmol/L，餐后2h血糖：8.2mmol/L。服用上方后，患者餐后2h血糖趋于正常，厚苔消失，然舌淡苔白仍然存在，是痰浊已化，饮邪仍在的具体表现，给予消脂化痰汤合平胃散加大黄后下9g，黄连9g，葛根15g，麦冬30g。7剂，煎服禁忌同上。

三诊：患者自觉无明显不适，精神可，口干，大便日1～2次，质可，小便调，纳寐可，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦。患者服用清燥之品，症状得到明显缓解，然消渴病的主要病机是阴虚内热，化湿浊而不伤阴液方为本病的治疗理念，目前苔薄白说明痰饮已经化去大半，宜在化湿同时固养阴液，继服上方加熟地30g，沙参30g，7剂，煎服禁忌同上。

四诊：患者精神可，自觉无明显不适，自服药后体重下降2.5kg（1月），纳寐可，二便调，舌淡，苔薄白，脉弦。自测空腹血糖5.8mmol/L，餐后2h：7.2mmol/L，效不更方，继服上方，14剂，煎服禁忌同上。

五诊：患者近日饮食控制欠佳，觉口苦，大便偏干，大便1～2d1行，小便调，寐可，舌淡，苔白厚，脉弦。自测空腹血糖6.3mmol/L，餐后2h：8.7mmol/L。患者体内长期腐浊之气弥漫，今再入腐浊之实者，是无形之腐乱其消化，有形之腐乱其转运，宜以消导速下其邪，给予消脂化痰汤加大黄后下15g，黄连9g，葛根15g，厚朴15g，丹参30g。14剂，煎服禁忌同上。

六诊：患者自觉无不适，体重下降1kg（28d），大便日1次，量可，小便调，纳食控制尚可，寐可。舌淡，苔白厚，脉弦。巩固疗效，再入养阴之味，防止过燥伤阴，继服上方加麦冬30g，熟地20g，7剂，煎服禁忌同上。

随访：连服56剂后，患者无明显不适，现无口干，纳可，寐可，二便调，舌淡，苔白，脉弦。继服上方，以善其后。嘱其严格执行糖尿病饮食，加强体育锻炼，电话随访1年，血糖稳定，空腹血糖5～6mmol/L，餐后2h血糖：7～9mmol/L。

诊治思路及辨证分析：该患者体型胖，胖人多痰多湿，老师认为消渴病在古代医家认为以阴虚燥热为基本病机，但早在《医学心悟》中就提出化痰法治消渴的观点，加之随着人们生活水平提高及诊断技术的先进，对于很多早期糖尿病患者“三多一少症状”并不突出，多过食肥甘厚腻，少动多坐等引起痰湿内阻，脾胃运化不良引起。在治疗中老师使用消脂化痰汤，以燥湿化痰之二陈汤为基本方，加生山楂、葛根、黄连、大黄等消脂化痰，针对病机，不拘泥古人，提出新的治法，收效颇佳。本方以燥湿化痰之二陈汤为基本方，朱丹溪曰：为善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣。二陈汤融理气化痰于一方，正好切中本病病机。方中生山楂消积化腐、消脂，葛根生津止渴，清升降浊，黄连清泄中焦郁热，苍术与黄连相伍加强燥湿清热之力。痰浊内蕴，积于肠胃之间，不用大黄荡涤，恐难取效。《本经》：大黄味苦寒，有下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏功用，故方中以大黄荡涤瘀滞、通达脏气。气滞、痰阻均可致血瘀，方中加入丹参活血。在痰湿已经化去，即舌苔白厚消失后，加入养阴之熟地、麦冬，是恐燥品伤津，发生变证，酌加入甘润以制约过燥之性。

案例2　消渴血风疹（血虚受风）案

刘某，男，57岁，工人，已婚，无过敏史。主诉：发现血糖升高10年。证候：10年前于劳累后出现口干、乏力，休息后未见明显缓解，就诊于当地诊所（具体不详），查空腹血糖7.3mmol/L，随后多次复查血糖均高（空腹：7～9mmol/L，餐后2h：9～13mmol/L），诊断为“2型糖尿病”，不规律口服药物治疗（具体不详），血糖未监测。此后一直坚持生活方式干预、西药及中汤药治疗（具体药物不详）。现症：口干，乏力，头晕，双目干涩，皮肤瘙痒，并伴有少量皮疹，纳差，失眠，小便频，夜尿4～5次，大便正常，舌红，边有齿痕，苔少，脉细。

辨证：本病案以口干、皮肤瘙痒、血糖高为主症，属于中医“消渴血风疹”范畴。糖尿病属于消渴病范畴，历代医家一致认为消渴病病机是阴虚为本，燥热为标。患者年过40，阴液本虚，加之久病耗伤，阴液消乏更重，阴液包括津、血、精，阴液耗伤，首累津，次累血，再次累及精，津液耗损，则口干；燥热内扰，元气耗散，则乏力，正如李东垣所说“火为元气之贼，一胜则一负”；血液亏虚，头面失于濡养，则头晕、双目干涩；气血亏虚，卫表失护，脉络失充，风邪袭扰，外滞于肌表，内入于营血，则皮肤瘙痒，并有少量皮屑；久病迁延，燥热伤及胃腑，胃不受纳，则纳差；气血亏虚，心神失养，则失眠；气虚津液失于固摄，则夜尿偏多；阴液耗伤则舌红、脉细；元气耗损，行液乏力，津液失于布散，则舌边有齿痕。

诊断：中医：消渴病（气阴虚兼血瘀）、血风疹（气血虚）西医：2型糖尿病、荨麻疹

治则：益气养阴，清热化瘀。方药：芪丹四物汤合缩泉丸：黄芪30g，丹参30g，生地20g，当归15g，白芍15g，川芎15g，天台乌药12g，益智仁15g。7剂，水煎400mL，早晚餐后各服半剂。忌生冷、辛辣、油腻。嘱其糖尿病饮食，加强体育锻炼。

二诊：患者诉服上药后口干、乏力、皮肤瘙痒症状较前缓解，夜尿减少，夜尿3次，纳可，寐可，舌红，苔少，脉细数。肝为风木之脏，同气相求，风邪外扰，易犯肝经，在上方基础上加荆芥、防风，7剂，煎服禁忌同上。

三诊：患者诉服上药后口干、乏力症状明显减轻，皮肤瘙痒较前好转，夜尿2～3次，纳可，寐可，舌红，苔少，脉细数。效不更方，继用上方，7剂，煎服禁忌同上。

四诊：患者诉服上药后瘙痒症状基本缓解，现稍有口干、乏力，纳寐可，大便调，小便频，夜尿2～3次，舌红，苔少，脉细数。老师考虑其糖尿病病史多年，阴虚燥热，阴津耗损，给予芪丹地黄汤以善后，7剂，煎服禁忌同上。

随访：连服28剂后，患者无口干、乏力症状，皮肤瘙痒症状基本消失，纳寐可，大便调，小便频，夜尿1～3次，舌红，苔少，脉细数。故停服汤药，嘱其糖尿病饮食，加强体育锻炼，随诊1年，诸症未发，血糖控制尚可，空腹血糖：6～7mmol/L，餐后2h血糖：7～9mmol/L。

诊治思路及辨证分析：本案患者糖尿病病史多年，气耗津伤之机甚明，气津耗伤必累及于血，正如《张氏医通》说：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”可见气、血、精在生理、病理上互为影响。明·李中梓《医宗必读卷十·痹》：“治风先治血，血行风自灭。”芪丹四物汤融补气、养血、活血于一方，正好切中本病病机。方中黄芪甘、温，内可大补脾肺之气，外可益卫固表，正如《本草汇言》：“补肺健脾，实卫敛汗，驱风运毒之药也”；燥热内伤，煎灼精血，血行瘀滞，丹参苦、微寒，活血化瘀，兼有清郁热之效；张秉成《成方便读》：一切补血诸方，当从四物而化，可见四物汤是补血的经典方；又有《妇人明理论》：“一味丹参，功同四物”之说；黄芪、丹参与四物汤相伍，补气养血同用，有“气血相生”之义；春生、夏长、秋收、冬藏，夜间应属于冬藏之令，此时夜尿频多，是肾精不能固守而外泄，从而导致精液更伤，燥热更盛，故选用缩泉丸缩尿止遗、收摄精液。

消渴的基本病机为阴虚燥热，肾阴虚，肝肾同源，久病及肝，肝主疏泄，以利于脾升胃降的协调，只有肝气和顺，气枢常运，脾升胃降方得调和不病，肝失疏泄，则脾脏运化功能减弱，导致气血生化乏源，血虚生风，发为血风疹；另外一方面，消渴病以阴虚为本，疾病后期伤及肾阴，通过肝肾同源，进一步损伤肝所藏之血，故而肝血不足，血不足肌肤失于血液濡养，则见皮肤瘙痒，急则治标，治疗应针对丘疹、瘙痒为主，补血养阴清热。

方中加入缩泉丸温肾祛寒，缩尿止遗，增强补肾作用以减少夜尿，加入补气药如黄芪益气，以补脾肾之气，补益化源不足，丹参性微寒而缓，功善活血祛瘀，且祛瘀而不伤正，丹皮苦寒，入心肝血分，善于散瘀凉血，此二味可加强散瘀解毒、散毒的作用。通过此病例又说明了“乙癸同源”，肝肾共居下焦，肝藏血，肾藏精，精可化血，血能养精，肾精能滋养肝血，使肝血充盈，并能制约肝阳；肝血反之又能滋养肾精，使肾精充足，维持肾中阴阳的协调平衡。即如《张氏医通》所说：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”病理上，精血病变常常相互影响，共同为病。若肾精不足，可致肝血亏虚；肝血不足，亦可导致肾精亏损，最终引起精血亏虚或肝肾阴虚，症见腰膝酸软，头晕耳鸣，或五心烦热，潮热盗汗，或见男子遗精滑泄，女子经少经闭等。正如《圣济总录》所说：“肾藏精，肝藏血，人之精血充和，则肾肝充实，上荣耳目，故耳目听视不衰。若精血亏耗，二脏虚损，则肾水不清，瞻视乏力，故令目暗。”

案例3　消渴麻木（气虚血瘀）案

陈某，男，50岁，干部，已婚，无过敏史。主诉：发现高血糖2年，双足趾麻木1月。证候：2年前体检时查空腹血糖为8.9mmol/L，无明显口干、多饮、乏力、消瘦等症状，就诊于“陕西省人民医院”，行葡萄糖耐量试验，查空腹血糖7.1mmol/L，餐后2h血糖：13.4mmol/L，诊断为“2型糖尿病”。曾间断服用“消渴丸、达美康、二甲双胍”等降糖药，空腹血糖波动在6.9～8.3mmol/L，餐后2h血糖波动在9～12mmol/L。目前服用诺和龙1mg三餐前服，二甲双胍0.5g三餐后服，查空腹血糖7.6mmol/L，早餐后2h血糖10.3mmol/L。患者平素工作繁忙，工作压力较大，现在家休养。现症：明显乏力，语声低微，头昏神疲，双足趾麻木，纳差，寐差，多梦，小便正常，大便溏薄，大便2～3次/d。舌暗红，苔白，脉细涩。

辨证：以乏力、双足趾麻木、高血糖为主症，属“消渴病痹证”范畴。患者平素工作繁忙，劳逸失宜，饥饱失常，伤及脾胃，纳运失司，元气生化乏源，则出现乏力、纳差、语声低微；脾胃虚弱，脾不升清，清窍失于濡养，则头昏神疲；脾气虚，运化水谷和升清降浊能力下降，水谷不化，清浊不分，直趋于下，则大便溏薄；气虚无力推动血行，血瘀于内，表现为舌质紫暗，脉细涩；血行瘀滞，肢体末梢缺乏血液濡养，表现为足趾的麻木；气血亏虚，心神失养，则多梦。苔白为脾气虚，水湿不化的表现。本病病位在心、脾，病性属于虚实夹杂，病程较短，积极治疗，预后尚可。

诊断：中医：消渴病痹证（气虚血瘀）西医：2型糖尿病、糖尿病并周围神经病变

治则：补气活血、化瘀通痹。方药：方1：芪丹四物汤加鬼箭羽30g，路路通15g，红花12g。7剂，水煎400mL，早晚餐后各服半剂。忌生冷、辛辣、油腻。嘱其糖尿病饮食，适当运动，避寒温，畅情志，适劳逸。方2：豨莶草12g，伸筋草12g，透骨草12g，海风藤12g，鸡血藤12g，络石藤12g。6剂，水煎3000mL，泡脚，日1次。

二诊：服上药后患者诉乏力减轻，头昏缓解，双足趾麻木减轻，纳食较前好转，睡眠较前改善，仍多梦，大便成形，大便1d1～2次，小便调。自测空腹血糖6.8mmol/L，早餐后2h血糖8.6mmol/L。舌暗红，苔白，脉细涩。效不更方，继续服上方14剂，煎服禁忌同上，继续中药泡脚。

三诊：服上药患者精神状态明显好转，乏力症状明显减轻，头昏症状不显，双足趾麻木缓解，纳寐可，二便调，空腹血糖5.9mmol/L，早餐后2h血糖7.8mmol/L。舌暗红，苔白，脉细涩。效不更方，可暂停外用药，只口服汤药治疗，7剂，煎服禁忌同上。

随防：连服28剂后，患者精神可，不觉乏力、头昏，双足趾略有麻木，纳寐可，二便调，自测空腹血糖6.0mmol/L，餐后2h血糖：7.6mmol/L。嘱其规律糖尿病饮食，适当运动，避寒温、畅情志、适劳逸。随访1年，血糖控制尚可，诸症未发，双足趾麻木不显，现能继续工作。诊治思路及辨证分析：糖尿病周围神经病变涉及范围广，按其临床表现在祖国医学文献中，相当于消渴病继发的“痹证”、“萎证”、“脉痹”、“血痹”、“皮痹”等病证。糖尿病周围神经病变的记载散见古医籍中。《普济方》曰：“肾消口干，眼涩阴痿，手足烦疼。”《王旭高医案》记载：“消渴日久，但见手足麻木、肢凉如冰。”戴元礼《秘传证治要诀》：“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾，非风也。”米老师认为慢性病之血瘀证的产生从根本上来说是因为久病多虚，气虚推动血行无力，而致血液停留成瘀血。正如王清任在《医林改错》中提到的“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”本病案米老师选用芪丹四物为基础方，切中“气虚血瘀”之病机，方中黄芪与丹参为君，黄芪大补元气，在《本经》中列为上品，早在《别录》即有“补丈夫虚损，五劳羸瘦”，《日华子本草》更明言：“黄芪助气壮筋骨”；丹参为活血养血之经典药，《本经》中记载：“主心腹邪气……寒热积聚，破除癥瘕，止烦满，益气”；补气与活血同时应用，周身之气畅通无处不至，血活而不瘀，气通血活，何疾患不除。四物汤乃活血养血之常用方，以上诸药合用，补气活血之功效如浮鼓，鬼箭羽降糖、活血；路路通有活络、通经之效，其性大能通十二经穴，《本草纲目拾遗》：“辟瘴却瘟，明目除湿，舒筋络拘挛，周身痹痛，手脚及腰痛，焚之嗅其烟气皆愈。”红花有活血通经之效，《本草衍义补遗》：“红花，破留血，养血。多用则破血，少用则养血。”在内服补气活血的同时，局部配合活血通络之外洗药，内外兼顾，达到了降血糖、改善临床症状的效果。

案例4　代谢综合征（阴阳两虚，痰瘀互阻）案

张某，男，45岁，办事人员，已婚，无过敏史。主诉：血糖升高5年，双下肢水肿反复发作1年。证候：5年前体检时查空腹血糖6.5mmol/L，随后多次复查血糖均高，空腹血糖6.3～7.0mmol/L，餐后2h血糖7.8～11.1mmol/L，后就诊于我院，行糖耐量实验示：糖耐量异常（具体结果不详），无口干、乏力、多饮、体重下降等症状。未予重视，未予治疗。3月前开始出现乏力、口干、口中黏腻不爽，双足刺痛等症状，就诊于当地诊所，测空腹血糖8mmol/L，给予口服“盐酸二甲双胍片”、“阿卡波糖片”降糖治疗，现口服盐酸二甲双胍片0.25g，3次/d，阿卡波糖片50mg，三餐时嚼服，血糖未监测。平素工作劳累，饮食不规律。现症：神疲乏力，头晕目眩，活动后胸闷气短，腰膝冷痛，畏寒怕冷，口干不欲饮，口中黏腻不爽，双下肢水肿，双足时有针刺样疼痛，小便清长，大便溏薄。舌质淡，舌面多处散在瘀点，苔白腻，舌底脉络迂曲，脉沉弱无力。查体：体重指数27kg/m2，血压160/95mmHg。化验回报：糖耐量试验示：空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖：10.8mmol/L；胰岛素释放实验示：空腹：12.6mIU/L，餐后2h：90.3mIU/L；血脂：甘油三酯：1.98mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.83mmol/L，低密度脂蛋白：3.47mmol/L。

辨证：以口干、乏力、体重指数高、血糖异常为主要表现，中医辨证当属“消渴病”范畴。《灵枢·五变》说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。患者年过40，阴精自半，加之平素劳累、饥饱失宜，又重伤阴液，阴阳互根互用，阴伤既久，阳必受累，遂逐渐形成阴阳两伤两虚之候。阳气亏虚，脏腑失于温煦，表现为神疲乏力、腰膝冷痛、畏寒怕冷、大便溏薄；阳气亏虚，气化不利，则表现为小便清长；阴液亏虚，不能濡养脉络，血行滞涩，又阳气亏虚，行血无力，统摄无权，血溢脉外，遂形成血瘀，瘀血阻滞，不通则痛，表现为双足时有针刺样疼痛、舌面多处散在瘀点，舌底脉络迂曲；阳气亏虚，水液失于输布，则表现为口干不欲饮、口中黏腻不爽、双下肢水肿；水湿不化，则化痰化饮，痰饮上干清道，表现为头晕目眩、胸闷、气短、舌质淡、苔白腻。阴阳亏虚，脏腑虚弱，清者不升，浊者不降，混杂于内，表现为体重指数高、血糖高、血脂高。本病病位涉及肺、脾、肾，病性属于虚证，预后一般。

诊断：中医：消渴（阴阳两虚痰瘀互阻）西医：胰岛素抵抗综合征。

治则：调和阴阳，活血祛湿方药：方1：生黄芪50g，生地20g，泽泻12g，山萸肉12g，丹皮10g，茯苓15g，仙茅12g，仙灵脾12g，鸡血藤30g，苍术30g，厚朴10g，陈皮15g，苡仁30g，菖蒲12g，车前子单包20g，水蛭粉冲服1g。6剂或7剂，水煎400mL，早晚餐后各服半剂。忌生冷、辛辣、油腻。并嘱患者糖尿病饮食，饮食规律，加强体育锻炼，避风寒，适劳逸，畅情志。方2：八味降糖方，6剂，水煎3000mL，外洗双足、双下肢，日1次。

二诊：患者精神状态较前好转，双下肢水肿减轻，但活动后仍有胸闷、气短、头晕，腰膝酸困冷痛，大便溏薄，小便清长。舌淡苔白腻，舌面散在瘀点多处，舌底脉络迂曲，脉沉弱。查血压：150/90mmHg，空腹血糖：7.8mmol/L，餐后2小时血糖：10.1mmol/L。考虑患者痰浊滞于心胸，扰乱大气，胸阳失展，遂于上方加山药30g，栝楼15g，薤白15g，6剂，煎服禁忌同上，继用八味降糖方外洗。

三诊：活动后胸闷气短及头晕明显减轻，双下肢偶有轻度水肿，大便溏薄改善，腰膝冷痛减轻。舌淡苔薄白，舌根稍腻，舌底脉络迂曲，脉沉弱。血压：145/85mmHg，空腹血糖：7.5mmol/L，餐后2h血糖：9.3mmol/L。效不更方，继用上方14剂，口服加外洗配合，煎服禁忌同上。

四诊：患者精神状态明显改善，双下肢水肿消退，活动量大时偶有双下肢水肿，舌淡苔薄白，脉络迂曲，脉沉弱。血压：140/85mmHg，空腹血糖：6.7mmol/L，餐后2h血糖：8.7mmol/L。目前患者病情缓解，本病属于虚损之证，宜图以缓，丸药具有释放缓慢，作用持久的优点，遂予济生肾生丸6丸，3次/d，同时口服水蛭胶囊1g，2次/d，继用外洗方，共1月。

随访：患者服药后诸症减轻，自觉无明显不适，复查空腹血糖6.3mmol/L，空腹胰岛素14.2mmol/L，血压135/80mmHg，复查血脂示：甘油三酯1.52mmol/L，低密度脂蛋白1.72mmol/L。继续规律服药，巩固疗效，改善长期预后，并嘱患者，糖尿病饮食，加强体育锻炼，调畅情志，适劳逸，随访1年，血糖控制尚可，复查血脂正常，诸症未发。

诊治思路及辨证分析：消渴病以“阴虚”为基本病机，然失治、误治，阴液进一步耗损，阴阳互根互用，必会导致阴阳两伤。本案患者失于治疗，正属于阴损及阳这种情况，阴阳俱损，脏腑功能减退，极易产生痰饮、瘀血等病理产物，从而形成虚实夹杂，虚者愈虚，实者愈实。米老师在治疗本案时在填补阴阳的基础上，加用了燥湿、活血之品，方证相切，疗效显著。肾阴充则全身诸脏之阴亦充，肾阳旺则全身诸脏之阳亦旺盛，故选用六味地黄丸以滋补肾阴，二仙汤温补肾阳，两方符合“阴中求阳，阳中求阴”的中医理念，方中加用苍术、厚朴、陈皮、苡仁、菖蒲、车前子以理气化湿；鸡血藤甘温，归肝肾经，《饮片新参》记载其有“去瘀血，生新血，流利经脉”的作用，与水蛭相伍活血化瘀的作用更强。