冠心病治疗经验梗概

冠心病属中医“胸痹”、“真心痛”等范畴。提高中医药治疗本病疗效的基础是准确地掌握发病机理，其关键又在于正确的辨证论治。兹就高辉远老师对冠心病的认识及辨证治法作一初步探讨。

一、心脏功能刍见

高师认为，心脏作为脏腑的主要脏器历代医家在生理、病理、治疗上，积累了丰富的经验。因此，高师既尊前贤之说，又有自己的新见。

一是主神志。他认为中医所谓心主神志是说心脏主管精神意识，思维活动，相当于高级神经系统活动。《素问·灵兰秘典论》云：“心者君主之官，神明出焉。”《灵枢·邪客》篇又云：“心者，精神之所舍也。”又《灵枢·本神》篇云：“任物者谓之心。”也就是说，能担任反映客观事物各种活动的是心脏。高师认为，心脏病的发生与发展，常与神志的波动有关，或因外来刺激，或因恐惧，或因恼怒，均可导致本病的发生或加重。若心主神志的功能正常，则人的精神振作，神识清楚，心跳和缓而整齐；反之，则心悸、心慌、惊恐、健忘、失眠等心神病变之证丛生。

二是主阳气。高师认为，所谓主阳气，即《素问·六节脏象论》云：“心为阳中之太阳，通于夏气。”《金匮真言论》亦云：“阳中之阳，心也。”所谓“太阳”、“夏气”、“阳中之阳”之说，泛指心脏中存在着一种阳热之气，是维持人体正常生理功能的一种热能。这种热能可以推动血液的循环，脾胃的运化，肾水的温煦等功能。若心脏受病，阳气受损，则功能失调，阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞，胸阳痹阻，可出现胸闷气短，心痛彻背，甚则汗出肢冷，唇甲青紫，脉细欲绝等阳气衰竭之重症。

三是主血脉。高师曰：中医认为心脏和血液关系密切，与血脉相连，血液之所以能在血管内循环不息，则有赖于心气（即心阳）的推动。故《素问·痿论》云：“心主身之血脉。”又《素问·六节脏象论》云：“心者，其充在血脉。”正如《素问·举痛论》云：“经脉流行不止，环周不休。”心脏之所以能主持血脉，全赖于所储备的阳气，故有“心生血”和“血养心”及“气行血行”之说。

四是损其心者调其营卫。高师曰：此是《难经·十四难》提示治疗心脏疾患的重要原则。所谓损其心是说心脏已受损，调其营卫是营卫与心之阴阳气血有直接关系。高师认为，冠心病属于损伤性疾病，是偏于虚证的范畴。卫主气，营主血，调和营卫就是调理气血，气血调则营卫和而心脏自可得于修复。

二、临证辨治八法

高师认为，由于心脏具有主神志、主阳气、主血脉等生理功能，因此，如果某一方面发生病变，即将互为影响，并随其直接、间接影响程度不同，便可产生不同程度的疾病。即以冠心病而论，乃是一种老年性由“损”所致的“虚”证。或者心阳不足，或者心气虚弱，或者心血失养，或者营卫失调。有一于此，均可使心痛发作，或心悸怔忡。故高师着重以“通心阳，益心气，养心血，调营卫”为主。但又指出，冠心病所表现的证候，乃本虚标实之为病，其病有新久，虚中有实，证有兼杂。因此，必须通过“辨证论治”才能达到提高疗效的目的，他的临证辨治冠心病八法主要如下：

1.宁心缓肝法　此法多用于冠心病证属心肝失调者，其表现为心绞痛，伴有善感易怒，烦躁汗出，心慌气短，舌红苔薄，脉细弦或见促象。高师常用甘麦大枣汤加茯神、麦冬、枣仁、菖蒲、远志、丹参、佛手、丝瓜络等品。若气虚者加太子参；虚烦不寐甚者，可用酸枣仁汤加味治之。

2.通阳宣痹法　此法多用于冠心病证属胸阳不振，寒湿痹阻者，其表现为心绞痛，伴见胸膺痹痛或痞满，痛引左肩臂或彻背，舌质微暗，苔白腻，脉沉弦或微涩。高师常用瓜蒌薤白桂枝汤或瓜萎薤白半夏汤加减。

3.养心温胆法　此法多用于冠心病证属心虚胆热，痰湿阻络者，其表现为心绞痛，伴有头痛口苦，心慌气短，胁下疼痛，咳吐痰涎，睡眠欠佳，多梦健忘，体态肥胖，舌尖红，舌苔白，脉沉细或滑。高师常用十味温胆汤（人参、茯苓、陈皮、法夏、枳壳、枣仁、远志、五味子、熟地、甘草）化裁。

4.滋阴潜阳法　此法多用于冠心病证属阴虚阳亢者，其表现为心绞痛，伴有头晕目眩，头痛面赤，肢麻或手足振颤，失眠耳鸣，心慌心烦，舌红无苔，脉弦细数。高师常用首乌丹加龙骨、牡蛎、石决明、菖蒲、郁金、天麻等。

5.清热宽胸法　此法多用于冠心病证属热陷胸中者，其表现为心绞痛，伴胸中发热，胸闷不舒，心烦口渴，心下痞按之痛，舌质红，苔薄黄，脉滑数或促。高师常用小陷胸汤加麦冬、菖蒲、郁金、荷叶等品。

6.行气活血法　此法多用于冠心病证属气滞血瘀者，其表现为心绞痛较剧烈，呈刺痛状，痛行肩背，胸闷气短，心悸怔忡，心烦少寐，舌质紫暗，边尖红，脉沉涩或结。高师常用拈痛汤（五灵脂、当归、莪术、木香）加减，也可用丹参饮、血府逐瘀汤化裁。

7.调和营卫法　此法多用于冠心病证属营卫失调者，其表现为心前区隐痛，伴有胸闷，心悸怔忡，自汗盗汗，夜寐不安，舌淡苔少而润，脉数或结代。高师常用炙甘草汤、桂枝甘草汤、柏子养心丸加减。

8.温阳益气法　此法多用于冠心病证属心脾阳虚者，其表现为心绞痛，伴见心慌气短，倦怠嗜睡，面色不泽，畏寒浮肿，舌质淡，苔白，脉弱而无力或结代。高师常用苓桂术甘汤加味。若阴亦虚，可合用生脉散。

上述八法是高师根据冠心病心绞痛的特点及其所表现的不同证候而制订的。因而临证运用之时，不能执一而应万变，必须权衡标本虚实，先后缓急，而后确定治法。同时还须各法相互配合，方能取效满意。

三、典型病案举例

例1〔胸阳不振、痰湿阻滞〕　陈某，男，57岁，工人。夙患冠心病心绞痛2年，每因劳累或阴雨天时，胸骨后闷痛，痛引肩背，心中痞塞，气憋乏力，纳少，舌淡暗，苔薄白腻，脉沉弦滑。高师辨证为痰湿阻滞、胸阳不振之候，治宜通阳宣痹，理气化浊之法。药用瓜蒌15克，薤白10克，法夏10克，枳壳10克，桂枝8克，茯苓10克，菖蒲10克，陈皮8克，香附10克，建曲10克。6剂药后复诊，精神好转，胸膺憋闷减轻，心绞痛偶发。守方加延胡10克，连服20剂，告胸闷、心痛消失。半年后随访，情况良好。

按：本例是因痰湿壅遏，阻塞胸阳，致使血行不畅而发病。高师用《金匮》瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤化裁，以通阳宣痹，温经散寒。加茯苓、菖蒲燥湿化痰，养心安神，兼以香附、陈皮、延胡理气止痛。全方相合，使胸阳宣通，痰湿消除，则气机调畅，胸痛短气自愈。

例2〔气滞血瘀、络脉失宣〕朱某，男，65岁，干部。心前区憋闷疼痛3年余，某医院诊断为冠心病心绞痛。心电图提示：慢性冠状动脉供血不足。曾多次住院治疗好转。近因精神紧张和搬家过劳后，心绞痛又复发，而特求治于高师。诊见胸前憋闷，有时刺痛，牵引肩背，舌暗，苔薄白，脉沉弦。高师辨证为气滞血瘀，络脉失宣之候，治宜行气活血之法。药用丹参15克，当归10克，川芎8克，桃仁10克，红花10克，赤芍10克，柴胡10克，枳壳10克，檀香5克，砂仁5克，延胡10克，炙甘草3克。服药7剂，胸闷心绞痛明显减少，余症好转。宗上方治疗1个月，心痛消失，惟感气短易乏，活动心慌，时有易汗，此心气虚象显露。再守原方变通。药用黄芪15克，太子参15克，丹参10克，赤芍10克，川芎10克，麦冬10克，五味子5克，小麦10克，延胡10克，炙甘草5克，大枣5枚。连进14剂，诸证悉除。

按：本例临床所见胸闷心痛如刺，牵引肩背，舌暗等症，实系气血郁结，心脉瘀阻之候。高师对斯证投以丹参、归、芎、桃、红以活血化瘀通脉；柴、枳、檀、砂、延胡以疏郁行气止痛，是取“气为血帅，气行则血行”之意。故投药剂果然取效。后投益气活血养心安神之剂，意为“通补兼施”，临床上常能巩固疗效。

例3〔心气不足、心营痹阻〕武某，女，64岁。既往有冠心病史，时有心绞痛发作。1985年1月心绞痛发作较剧，持续不缓解，心电图示：急性下壁、前壁心肌梗死，经某医院救治得安。1986年4月再次心绞痛发作，胸骨后呈压榨性疼痛，伴有大汗淋漓，立即卧床抢救，稍见缓解。心电图示：急性前壁、下壁心肌梗死，转我院住院。患者心率较慢，血压偏低，情绪波动则心悸，甚则心绞痛，室性早搏，自觉全身乏力，食欲极差，腹部胀满，双下肢浮肿，西医采用扩张血管和调节心律药物。舌质色淡，苔薄白，脉沉细而迟，时有结代。高师脉证合参，辨证为心气不足，心营痹阻，兼脾胃不和之候，治宜益气养心，和血健脾之法。药用太子参10克，茯苓10克，菖蒲8克，远志8克，丹参10克，川芎10克，延胡8克，桂枝6克，小麦10克，厚朴10克，枳实10克，焦楂10克，檀香5克，炙甘草3克，大枣5枚。煎服12剂，全身乏力好转，腹胀减轻，心绞痛已止，坚持原法不变，病情日趋稳定，心功亦渐恢复，经治半年出院颐养，随访未再发作。

按：此案脉证合参，乃心气不足，心营痹阻，兼以脾胃不和之证。高师投以太子参补心气，菖蒲通心窍；茯苓、远志交通心肾，并可清心中虚热；丹参、川芎活血化瘀；桂枝、甘草调和营卫；延胡、檀香理气止痛；兼以厚朴、枳实、焦楂理气健脾和胃；甘麦大枣以缓肝急宁心志。综观全方，诸药配伍精当，共奏益气养心，理气活血之功效。使其通中有补，补中有收，标本兼顾，故其效方著而心痛自止矣。

例4〔心脾阳虚，血瘀脉阻〕沈某，男，69岁，干部。冠心病心绞痛11年而住院。入院时心绞痛频发，每遇寒冷加重，时值隆冬季节屡发为甚，每次持续1～8分钟，痛时自左侧臂内放散，伴胸闷气短，心悸心慌，倦怠乏力，畏寒肢冷，面部及下肢轻度浮肿，大便偏溏，舌胖淡紫，边齿痕，苔白润，脉缓偶结代。心电图提示：窦性心动过缓，心肌供血不足，ST段下移＞0.1mm。高师辨证为心脾阳虚，血脉瘀阻之候，治宜温阳益气，养心健脾之法。药用党参15克，黄芪15克，白术10克，连皮茯苓15克，桂枝10克，干姜6克，菖蒲10克，远志10克，丹参10克，陈皮8克，炙甘草5克。服上方12剂后，胸闷心痛，心悸气短诸证略减轻，再以原方增损再进，调治月余，诸证若失，终以人参归脾丸巩固疗效。

按：本例患者得病多年，人届七旬，脾阳不振，则邪浊滋生，心阳不足则鼓动无力而血流不畅，心失所养，发为绞痛。高师方中党参、黄芪是补气之良药。白术、连皮茯苓健脾渗湿利水，炙甘草益气补中；干姜辛热，能走能守，与参、术、草合用，名理中汤，则可温中祛寒，补气健脾；桂枝辛温，走而不守，能温通血脉，通化阳气，合甘草，又名桂枝甘草汤，能益心气强心通阳；菖蒲、远志通心窍、安心神；丹参入血化瘀，古有“一味丹参，功同四物”之说。少佐陈皮理气行滞，使之补而勿壅。如此施法，恰合病机，乃使其证咸安。

冠心病辨治撷要

高辉远老师耕耘杏林已50余年，理论与临床多有建树，辨治冠心病善于抓主因主证，撮其要机，随机运转，颇具特色。现将我们从师学习所得，择要介绍如下。

一、温阳益气，养心安神

高师认为，心脏以阳气为本。《内经》称心为“阳中之太阳”，心阳也就是心脏功能，心脏之所以不息地搏动，从生到死，无有歇时，皆赖其阳气的运动。心主血脉与神志，也无不依赖阳气推动。由于心脏以阳气为本，故心病亦恒阳气虚弱居多。冠心病属于中医学“真心痛”“胸痹”之范畴，以中老年人发病较多。临床常见心前区疼痛，向肩背部放射，胸闷气短，心悸怔忡，或心烦易怒，乏力多汗等。舌质红，苔多薄，脉弦细或沉缓无力，或见促脉等。

高师根据多年临床经验总结，认为心阳痹阻，心气虚弱，血脉不畅，神失所养是冠心病的主要病机。他确立了温心阳，益心气，养心血，安心神为治疗大法。以自拟方“养心定志汤”为主方。

“养心定志汤”由太子参15克，茯神10克（或茯苓），菖蒲10克，远志10克，丹参10克，桂枝8克，炙甘草5克，麦冬10克，川芎10克，五味子6克，元胡10克，龙骨15克组成。

该方由定志丸，桂枝甘草汤，生脉饮加丹参、川芎、元胡而成。定志丸出自于《千金方》。方中太子参益心气，茯苓参调心脾；菖蒲、远志通心窍以定志。龙骨镇静安心神以补心强志。桂枝甘草汤出自于《伤寒论》，二药辛甘化阳，柯琴称为“补心之峻剂”；方中用桂枝为君，甘草为佐，补心之阳。生脉饮出自于《温热经纬》，方中人参补心益气而生津（因太子参与人参功能相仿，力较缓平，故高师改用太子参），麦冬养阴清肺，五味子敛肺止汗，三药合用，一补一清一敛，共奏益气敛汗，养阴生津之效。再佐丹参、川芎活血化瘀，使以元胡理气止痛。诸药参调，具有益心气、补心阳、养心血、安心神之效。

二、据证变通　随证加减

本方在临床应用过程中，高师据证变通，随证加减：以症而言，若心胸痹痛，胸痛彻背或彻肩，面色㿠白，舌体胖大，舌苔白者，属心阳痹阻，与瓜蒌薤白半夏汤化裁；若心胸痹痛，疼痛如针刺状，部位固定，兼见唇暗，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩者，属血脉瘀滞，轻则加葛根、三七、元胡等活血化瘀之类药，重则仿血府逐瘀汤之义加味；若心烦易怒，多汗心慌，失眠多梦，属心肝失调者，轻则与甘麦大枣汤及夜交藤等药合用，重则与酸枣仁汤化裁；心中空虚，悸动不安，出虚汗多，属心阳不振者原方加珍珠母、牡蛎；若心悸怔忡，脉结代，属营卫失和者，轻则与炙甘草汤合用，重则原方与炙甘草汤及苓桂术甘汤化裁；若兼见脘闷呕恶，咯吐痰涎，多梦失眠，苔白或黄腻者，属心胆气虚者原方加枳实、竹茹，重则改易十味温胆汤调治；若兼见头晕目眩，或血压增高，属肝阳上亢者原方可加菊花、白蒺藜、荷叶、重则可加牡蛎平肝潜阳，牛膝、泽泻利尿降压；若兼见身体肥胖，血脂增高者，可加荷叶、决明子。

三、辨明缓急，标本兼顾

临床中如果遇见合并症，高师指出，要根据中医急则治其标，缓则治其本的原则，辨明缓急，标本兼顾。

若冠心病合并心衰者，证见心胸痹痛，胸闷气短，喘不平卧，肢厥冷汗，尿少腿肿，面白唇青，舌质青紫，苔腻或白滑，脉沉迟或结代，属心阳虚衰，水气凌心者，急投附子汤，四逆汤或苓桂术甘汤以回阳救逆、温通血脉。善后可渐改投“养心定志汤”或“人参养荣丸”等方调治。

若合并肺原性心脏病，证见胸闷痹痛，咳嗽咯痰，气喘不能平卧，呼吸急促等，原方去川芎，可加银杏、天冬、生地、杏仁等化痰止咳定喘类药物。

病案举例：邢某，女，45岁，患冠心病，自主神经功能紊乱已1年余。遂请高师会诊。证见心胸痹痛，重则彻背，胸闷气短，心慌多汗，惊惕不安，心烦易怒，多梦眠差。舌质红，苔白腻，舌根部厚腻，脉结代。心电图检查ST段呈缺血改变。超声心动图检查示：窦性心动过速，室性早搏。高师曰，此乃为心阳不振，心气不足，血脉不畅，心神失常也。治宜温阳益气，养心安神。方选“养心定志汤”加减调之。处方：太子参15克，茯神10克（或茯苓），菖蒲10克，远志10克，丹参10克，桂枝8克，炙甘草5克，淮小麦10克，大枣5枚，五味子6克，元胡10克，龙骨15克，珍珠母15克，葛根15克，夜交藤15克。患者药进6剂后，胸痹刺痛大减，余症基本同前，高师原方加丝瓜络10克，增强活血通络之效。患者再进12剂药后，诸症平缓，脉律转齐。心电图复查，ST段缺血改变已修复，病愈停药。半年后随防病情未见复发。