葛可久的《十药神书》，有些什么内容（熙越）
陈修园的序开篇即言，这本是叶天士的家藏秘书。倘若如此，那也应该是叶天士晚年的收藏了。
因比叶天士小近三十岁的徐灵胎，初在吴地行医之时，叶天士闻其名观其方，说灵胎用药甚为驳杂，认为这是没有师承，自学中医的弊端。
若说驳杂，恐怕确实如此。《洄溪医案》记录过一则“肺痈”，徐灵胎说他平日治此证甚多，无非是沿用唐人方。“用甘凉之药以清其火，滋润之药以养其血，滑降之药以祛其痰，芳香之药以通其气，更以珠黄之药解其毒，金石之药填其空，兼数法而行之，屡试必效”。
其中的“兼数法而行之”，正是唐宋方的主要特点。而且效果奇好，如灵胎所言“屡试必效”。但这种“驳杂”是叶天士在晚年之前无法欣赏的。直到后来，他获得《千金》《外台》等原书，方才明了徐灵胎用方皆从古法。
中医界向来存有这样的声音，认为唐宋以后，中医逐步没落。我以前借文章表达过立场，首先要将大部头的方书，与天赋异禀精巧绝伦的顶尖医家，区别开来。前者求全面，后者求洞透，属性不同，不应相较。
同时，说这样话的人缺乏基本的历史观。《明史》提到，在葛可久父亲行医时，金元四大家中前三位的著作，都尚未流入南方，后来还是葛家的好友从北方给他们带回了金元医书。可见古时候书籍的流通，极为受限。
更不容忽略的是，书籍的采购成本。时代越古远，书籍越昂贵越难得。唐宋方都是官方主持修订的大部头，除了皇家之外，完整的书籍恐怕大多只有达官贵人出于附庸风雅才会享有。
其中零散的一些方子会流入民间，经过加减，成了验方或秘方，比如陈修园最早正是如此接触到了《十药神书》里的“保和汤”。
徐灵胎能任性地不走仕途，也不似叶天士日诊百人以医为生，专于读古书，也是因为他家有这个物质和藏书条件。自学初学，便能从古方入手。
另外，叶天士是否真的拥有过或深究过《十药神书》，仍存疑。因其《临证》中仅用到花蕊石散和独参汤，也就是说十药仅用其二。另外，十药中的主治四方，皆属唐宋风格的“驳杂”方，而天士用药向来极简，似乎并未受到此书的影响。
本篇引文最后要提及的是，陈修园周禹载等人修订此书的主要目的。
从陈周两人的序注文来看，当时虚劳一证，全是张景岳薛立斋赵献可的天下。治方终不离于，六七八味左右归。陈修园说这种蛮用法，导致“十患九死”；周禹载则说此证岂是一壮水法可胜任，若要善治此证，必须从《十药神书》中究心。
刚才为唐宋之后辩护，现在也要说下唐宋之后的弊端。由于医家一生有其学术侧重点，与极富个人特色的诊疗风格，因而不可能面面俱到。那些求全的古方中，必然有未被沿用，但应该被发现，并发扬光大的诸多角落。
此书所载之方，葛可久说是一位高人授予。后世也有人认为是葛氏自撰，托高人之名，是为引起世人的重视。但不管是谁所拟，都并非无源之水。因其组方内容和结构，均不离于唐宋。
接下来，让我们看下，葛可久的这本书，到底在讲些什么。
十药，实则为十方。乍听上去，十方似是对应十证，实际上，这是一个严密的治疗流水线，虽然未必用全十方。
十方可分为：一急救期（止血）；二正治期（根除）；三善后期（扶正）
一、急救期（止血）共3方
①甲字号：十灰散
大蓟 小蓟 荷叶 扁柏叶 茅根 茜草根 山栀 大黄 牡丹皮 棕榈皮（各等分）上各烧灰存性，用白藕汁或萝卜汁磨京墨半碗，调服五钱，食后服下。如病势轻，用此立止；如血出升斗，用乙字号花蕊石散止之。
②乙字号：花蕊石散
花蕊石（火煅存性，研为粉末，不拘多少）用童便一盅，炖温，调末三钱，甚者五钱，食后服下。男子用酒一半，女人用醋一半，与童便和药服，使瘀血化为黄水，服后以丙字号独参汤补之。
③丙字号：独参汤
大人参（二两，去芦）每服水二盏，枣五枚，煎一盏，细呷之。服后熟睡一觉，后服诸正治方以除根。
【按】出血不严重用十灰散，若血势暴出用花蕊石散。陈修园在按语中还提到他自己常用三黄泻心汤来止血。
另，有旧注认为甲乙两方为“劫药”，此说属眼力未及。
十灰散中有大黄，凉血止血，关键是能“下瘀”，即令瘀血导从大便排出。其它各味，亦能导瘀热从小便出。
花蕊石散（别忽略其服用法）能“使瘀血化为黄水”。从现代医学角度来看，即此方能令瘀血，通过血液循环代谢功能，从尿液排出。古人明确意识到此方能排瘀，再加上看到尿液呈深黄色，只是由于缺乏现代认识，因而用这样的说法来表达。
止的同时，已经想好了出路，才是真的止，这是古人对医理高超领悟的体现。
血热妄行，暴势得止后，再用上丙字号独参汤。血脱固气，气生则血能随生。服汤后，静卧休息，以待正气来复。
二、正治期（根除）共4方
④丁字号：保和汤
知母 贝母 天门冬 款冬花（各三钱）天花粉 薏苡仁 杏仁 五味子（各二钱）甘草 兜铃 紫菀 百合 桔梗 阿胶 当归 地黄 紫苏 薄荷 百部（各一钱五分）
以水二盏，生姜三片，煎一盏，入饴糖一匙调服，日三食后各进一盅，与戊字号保真汤相间服。
加减法：
⑤戊字号：保真汤
当归 生地黄 白术 黄芪 人参（各三钱） 赤茯苓 陈皮 赤芍药 白茯苓 甘草 厚朴（各一钱五分）天冬 麦冬 白芍药 知母 黄柏 五味子 柴胡 地骨皮 熟地黄（各一钱）
每服水二盏、姜三片、枣五枚煎，与丁字号保和汤间服，每日一服。
加减法：
⑥己字号：太平丸
天门冬 麦门冬 知母 贝母 款冬花（各二两） 杏仁 当归 熟地 生地 阿胶珠 黄连（各一两五钱） 蒲黄 京墨 桔梗 薄荷（各一两）白蜜（四两） 麝香（少许）
为细末和匀，用银石器，先下白蜜炼熟，后下诸药末搅匀，再上火，入麝香略熬三二沸，丸如弹子大，每日三食后，细嚼一丸，薄荷煎汤缓缓化下。临卧时，再噙一丸缓缓化下。仰卧使药流入肺窍，则肺清润，其嗽退除，服七日病痊。凡咳嗽只服此药立愈。
⑦庚字号：沉香消化丸
青礞石 明矾（飞，研细） 猪牙皂角 生南星 生半夏 白茯苓 陈皮（各二两） 枳壳 枳实（各一两五钱） 黄芩 薄荷（各一两） 沉香（五钱）
为细末和匀，姜汁浸神曲为丸，梧桐子大，每服一百丸，每夜临卧饧糖拌吞，再噙嚼太平丸，二药配合，痰嗽除根。
【按】正治的四方，两汤两丸。两汤为保和汤和保真汤，交替服用。两丸为太平丸和消化丸，若痰不壅盛，仅用太平丸，日间细嚼三丸，夜卧之前噙化（含服）一丸；若痰壅盛，在夜间先服用消化丸，再噙化太平丸。
关于④保和汤，陈修园说他一度看不上此方，理由同叶天士初看徐灵胎，认为组方驳杂。直到后来，发现此方的各种加减，往往见效，方才悔恨从前的凡胎肉眼，未明此方之妙。他说保和汤的组合，如韩信将兵，多多益善，且其轻重大有法度。并说制方者乃卓然大家，此仙方非凡人所能窥测也。
保和保真两汤，一侧重治肺，一侧重补中。
喻嘉言在其《寓意草》中有一则治肺痈的医案。在六十天的治疗期间，他皆用“活法斡旋”，即治肺与治脾交替间服。因其认为肺燥喜润，但润药滞脾，脾虚又不能生肺，因而必须兼顾，但因不能在同一方里，只能轮流。
字里行间看不出喻嘉言读过葛可久，但大医总归所见略同。葛可久也是要求，保和保真两方间服。
这里的太平丸，牵出了我读此书的缘起：《一则千年难得一遇的医案》。
在那篇医案通讲之后，我先后写了几篇关于“噙化丸”的文章，都是为了溯源此法。
《王孟英大师课》说胸肠痞塞，坚硬之丸无法沉下，既起不了应有的作用，还会增添运化负担。葛可久令细嚼与噙化此丸，一方面是为作用于上，一方面也是有利于消化吸收。
太平丸看似成分与保和汤相近，但更多了香窜之药，如大量薄荷，以及冠绝群香的麝香。缓缓细嚼与含化，更是保障其充分发挥开窍通络的作用。
消化丸亦是精妙，陈修园说古人制方之周到，从中可见一斑。此方集坠痰、燥痰、化痰、涤痰、顺气、降气、化气、行气为一身，攻痰力捷，又不至过于峻猛伤正。
三、善后期（扶正）共3方
⑧辛字号：润肺膏
羊肺（一具） 杏仁（净研） 柿霜 真酥 真粉（各一两） 白蜜（二两）
先将羊肺洗净，次将以上五味入水搅粘，再灌入羊肺中，白水煮熟，如常服食，也可与前七药相间服之。
⑨壬字号：白凤膏
黑嘴白鸭（一只） 大京枣（二升） 参苓平胃散（一升） 陈煮酒（一瓶）
1、将鸭缚定脚，量患人饮酒多少，随量以酒烫温，将鸭项割开，滴血入酒，搅匀饮之；
2、将鸭胁开一口，取去肠杂，拭干，次将枣子去核，每个中纳入参苓平胃散末（平胃散加人参茯苓），将枣填满鸭肚中，用麻扎定，以砂瓶一个，置鸭在内，四围用火慢煨，将陈酒煮作三次添入，煮干为度，然后食鸭肉；
3、枣子阴干，随意用参汤化下。
之后再服癸字号补髓丹，补髓生津，和血顺气。
⑩癸字号：补髓丹
猪脊膂（一条） 羊脊膂（一条） 团鱼（一枚） 乌鸡（一只）
四味制净，去骨存肉，用酒一大碗，于沙瓮内煮熟擂细，再用后药：
大山药（五条） 莲肉（半斤） 京枣（一百枚） 霜柿（十个）
四味修制净，用井花水一大瓶，于沙瓮内煮熟擂细，于前熟肉一处，用慢火熬之，再下：
明胶（四两） 黄蜡（三两）
上二味逐渐下，与前八味和一处，研成膏子，和平胃散末（共四味），四君子散末（共四味），并知母黄柏末各一两，共十两，和成丸，如十分坚硬，则入白蜜同熬，丸梧桐子大，每服一百丸，不拘时候，枣汤下。
【按】到了这个阶段，就以有情之品的食补为主了。正如陈修园所言，服药既久，肠胃恶药甚矣，若善后再投药，恐怕身体重困而不堪忍受。
因而纯用有情与药食同源之品，辅以补助脾胃运化的平胃和四君，考虑非常周到。
关于⑦润肺膏中的真粉，陈修园认为是天花粉。但他表示亦有人认为是猪肤汤中的白粉，即粳米粉。
至于黄蜡，有的古人认为过峻，如《本草备要》称服用此物，着于肠胃，令人泻利不止。但陈修园认为这是俗说害人，黄蜡有续绝补髓之功。其实就我看来，文首徐灵胎已经道出了金石药的作用，即“填”，填漏生肌，因此证往往热腐生洞。
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转自 满山芳草仙人药 公众号
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