【摘要】基于《临证指南医案》探析叶天士治疗中风学术思想，提出叶天士在理论上完全地否定中风的外风学说，并基于《黄帝内经》和金元以后诸家经验，将其病机总结为阳化内风。临床倡用补益肝肾法治疗中风，主张用至阴静药制约风火；同时重视脾胃的重要地位，善用益气补虚、消痰理气方法，同时主张柔润甘缓治木郁、重视岁气节候、应用复方合法等治疗中风，对临床极具指导意义。

中风是以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、语言不利等为主症的疾病，为四大疑难病症之首。叶天士为清代著名医家，其学术思想以《黄帝内经》为本，下集历代诸子之精粹，理法渊深，堪称一代宗师。他对于中风的理论认识极为深刻，其治疗方法亦自成一格，用药精当，富于变化，可以师法。文章对其治疗中风学术思想进行探析，总结如下。

1 “风非外中”之学术源流

汉唐至宋，内虚邪中的外风理论大行于世，其根源在于《黄帝内经》。后张仲景根据此论，提出“络脉先虚，贼邪入中”的理论。再至后来孙思邈倡用大小续命、西州续命、续命煮散等方治疗中风。细绎续命诸方，其以疏风散邪为主，但亦兼顾清热法、养血法、散寒法、补气法等，说明此时医者已经意识到中风病因病机的复杂性。虽然如此，外风致病理论依然占据不可动摇的地位。

直至金元时代，学术开放，百家争鸣，诸家对作为四大疑难病症之首的中风展开了深刻的讨论，首先对外风致病理论提出了质疑。关于风邪，清朝著名医家黄元御先生言：“风者，百病之长，变无常态，实以病家本气之不一，因人而变，而风未尝变。风无刻而不扬，人有时而病作，风同而人异也。”又曰：“脏腑者，肢节之根本；肢节者，脏腑之枝叶。根本既拔，枝叶必瘁，非尽关风邪之为害也。”尤在泾亦提出：“无论贼风邪气从外来者，必有肝风为之内应；即痰火食气从内发者，亦必有肝风为之始基。”指出中风发病之关键在于脏腑病变，风邪因素并非有着决定性的作用。

后世皆以《黄帝内经》为外风致病理论之渊薮，而详察《黄帝内经》关于中风的论述，却非尽指风。如《素问·通评虚实论》曰：“凡治消瘅、击仆、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人，则高粱之疾也。”所谓肥甘厚味生痰化湿，痰湿可致中风。《素问·生气通天论》曰：“汗出偏沮，使人偏枯。”此为偏身汗出，致津液偏虚，而成偏瘫。《灵枢·热病》亦有因热致偏枯、痱中者。《黄帝内经》亦载薄厥、煎厥、大厥等证，其本因情志感外物而变动，阳气弛张，气血逆乱，而为厥逆，与外风无关。

宋末金初的刘河间，首创内风致病之论，实可谓振聋发聩，后世多遵之。此后对于中风，从认识上逐渐挣脱了外风论的藩篱，理论及治疗都逐渐丰富完善起来。刘河间认为中风乃“将息失宜，肾水虚弱，心火暴甚，热气怫郁”致病；李东垣称致病之由在于本气衰弱；朱丹溪谓此病多是湿土生痰，痰生热，热生风；张介宾则认为中风发病或因情志、或耽酒色、或内外劳伤，致“积损颓败而然也”；元代王安道又将中风区分为真中风与类中风。

诸子之论，朗若星辰，但分析其所用方药，虽有发展，均未能脱离疏风散邪范围。叶天士不仅从理论上驳斥外风论，其立法设方用药，也大破辛散之格局，如《临证指南医案·中风》言：“肾虚液少，肝风内动，为病偏枯，非外来之邪”“身中阳化内风，非发散可解，非沉寒可清”“攻病驱风，皆劫气伤阳，是为戒律”“火风忌投温散刚燥”。观其中风篇肝风、眩晕诸案，或厚味填实下焦，或甘温补益中土，或凉血治肝，或清火理痰，或并补阴阳等，皆随证而施，可谓灵机活法，无所拘束，非大家不能通此诸变。

2 “阳化内风”理论发微

2.1 以风为象

叶天士在批判“外中”理论的同时，继承并发扬了前贤内因致病的思想，明确提出了“阳化内风”理论，并且将其定位在肝，即“肝阳化风”。圣人悬象以示人，立象以尽意，所谓“风”者，是以风为象，乃借自然之风以表述人体内在的病理变化。象思维是中医学认识人体生理病理变化的重要思维模式，是中医学思维之核心。象思维通过取天地自然常见的现象，概括事物的本质和相关性。《周易集解·周易略例》曰：“象生于意，故可寻象以观意”“尽意莫若象”。《素问·六元正纪大论》描述了中风的症状表现，如“善暴僵仆”“目不识人”“耳鸣头眩”“膈咽不通”“饮食不下”等，以自然之象阐释中风内在的病变机制，如“长川草偃，柔叶呈阴，松吟高山，虎啸岩岫”。古人语言运用极富艺术，不明言风之形状，而使用侧面描写的手段，烘云以托月，无一字言风，而风之暴烈如在眼前。人与天地相参，与日月相映，中风之急暴莫测、症状之纷繁变化，唯风与同，故以风为名。而其云内者，仍是强调此风与外风无涉，乃由内而生，其治法自然与疏风散邪不同。若因病名中的“风”字而施以辛温发散之药，则所谓“存言者，非得象者也”“得意在忘象”。定位在肝的原因为风为肝木之气，“诸风者皆属于肝”。肝木生升，其令敷和，主发散，舒阳布阴，此为疏泄。肝木生于肾水，故“以阴为体”，而因其内寄相火，故“以阳为用”，叶天士谓之“刚脏”，主升主动，升动太过，即为风。

2.2 火热为标，阴虚为本

《黄帝内经》载薄厥、煎厥、大厥等证，皆从阳气立论，叶天士亦遥追经旨，谓内风乃身中阳气之变动，而阳气变动即为火热。叶天士私淑于河间学术，刘完素认为火为风之本，风从火中出。《素问病机气宜保命集》曰：“风本生于热，以热为本，以风为标也。”火热为阳邪，风火多相兼而化。叶天士亦十分重视火热在中风发病过程中的重要地位，认为火热是导致中风发病的重要因素。如卢案见症指节麻木，叶天士认为发病之因为“嗔怒动阳”，属“情志变蒸之热”；吕案则因阳热之邪袭络而为偏痱；于某妪案见症唇舌麻木、肢节如痿，叶天士认为此为“五志气火交并于上，肝胆内风鼓动盘旋”“久热风动”，并告诫曰：“君相火亢，水涸液亏，多有暴怒跌仆之虞”；肝风篇陈案口歪舌强，机窍不灵，乃火风痹阻清窍，叶天士施以清络而得效；眩晕篇王案，患者病眩晕，叶天士提出此为“络脉中热，阳气变现，内风上冒”，是“热化内风”。

中风患者多见火热之象，如烦躁失眠、身热脉数、大便不通、甚或谵语等。叶天士在指出中风多火热证的同时，更反复强调热多为虚热，而非实热。火热实象虽见于上，而其根本在下虚。如金案，厥中之后数月不得寐，叶天士认为乃下虚不纳，阳气不交于阴，非痰火可比；曾案症见眩晕耳聋，行走气促无力，叶天士认为其为“肾阴弱，收纳无权，肝阳炽，虚风蒙窍”，乃“上实下虚”；又有“液燥下亏，阳夹内风上引，凡此皆肝肾脏阴本虚”“高年水亏，肝阳升逆无制”“夫阳动莫制，皆脏阴少藏”“火风由脏阴而起”等相关论述强调下虚为根本。

上实下虚，上热为标，而下虚为本。阳气腾跃之由，在于阴精失守，故下虚又以阴虚为主。华岫云总结叶天士阳化内风的动态演变过程，曰：“因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”简而言之，阴虚则阳亢，阳亢为标，而阴虚为本。

2.3 木郁生风

阳化内风，华岫云解释为精血衰耗，水不涵木，肝阳偏亢，内风时起。思人身以精血为本，精血虚衰，则无以化气，木气当不及，何由偏亢？细查诸案，参鉴《黄帝内经》及后世诸子，发现从阴虚到阳亢化风，尚有一个“郁”的过程。朱丹溪云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。人身诸病，多生于郁。”黄元御亦云：“凡病之起，无不因于木气之郁。以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而不生，是以病也。”可见“郁”是中风病程演进的一个重要阶段。

刘完素倡导火热生风理论，而深究火热病发病的根源，都有一个“郁”的问题。《素问玄机原病式》曰：“腠理闭密，阳气怫郁，不能通畅，则为热也。”又曰：“郁，怫郁也，结滞壅塞，而气不通畅，所谓热甚则腠理闭密而郁结也。”可见“郁”与“热”二者紧密相关，互相影响，气郁则为热，阳热亦可加重郁结，故刘完素总结为阳热怫郁。外伤六淫，内感七情，皆可致阳热怫郁，怫郁不去，久之可以作为新的致病因素。阳热怫郁，化火生风，可致卒中等疾。

《素问·调经论》问曰：“阴虚生内热奈何？”答曰：“有所远行劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”内伤饮食及劳倦者，血气衰少，不得上下疏散布达，郁于内里，则病内热。其精血虚衰者亦如此。《黄帝内经》载四乌鲗骨一芦茹丸，以治血枯之证。血枯病得于失血及房室不节，见症胸胁支满、不欲饮食、四肢清冷、头目眩晕等，尽是木郁的表现。思其道理，凡此虚惫之质，阳气不得生升，肝气不及，疏泄失常，则易生郁滞。但阴阳有反作之道，五行有胜复之理。木不及，久而复，复则“炎火流行”，木气郁，郁极乃发，发则“偃木飞沙”，摧枯拉朽。此即阳气变动，木郁生风的道理，黄元御将其详细阐述，但其理论根本仍在于《素问·六元正纪大论》。

叶天士重视气郁对于中风发病的影响。如金案失血阴伤在先，复遭悲忧抑郁，内风乃作；肝风篇之梁案，本木火体质，再加以郁勃，厥阳升腾无制而为风；又如卢案、某妪案、肝风篇之丁案，亦皆因忧思嗔怒而致病。《素问·脉解》曰：“所谓少气善怒者，阳气不治，阳气不治则阳气不得出，肝气当治而未得，故善怒，善怒者名曰煎厥。”指出卒中发病与情志关系密切，而五志之中，又尤以怒为要。肝为将军之官，性刚强，其在志为怒。怒字从心，奴声，为奴，指人受压迫、驱使，不悦不舒，而心位在南方属火，所以怒字本身的含义即为怫郁化火。观以上诸案，参照经旨，应当认识到木郁在中风发病中的重要性。

3 治法概述

3.1 补益肝肾——至阴静药，制约风火

《临证指南医案·中风》中反复见“肝血肾液内枯”“肝肾虚馁”“精血内虚”“肾液虚耗”“脂液内耗”“水涸液亏”等病机描述，肝以阴血为体，以阳气为用，阴血失充，则阳亢为风，又因肝木生于肾水，乙癸同源，精血为一，子病则盗母气，肝肾不能凿分。故总而言之，叶天士认为此为下元精血虚损，皆根蒂亏损使然。

刘完素曰：“热则风动，宜以静胜其燥，是养血也。”叶天士亦从此论，曰：“内风震动，当与静药”。古人论药，气味有阴阳，药性有动静，阳药主动，主行散而流通，阴药主静，主补益而守固。风火为阳，其性主动，当予阴药，以静制动。至阴静药，有息风火的功效。

叶天士补益下元之方法，多从复脉汤、虎潜丸、还少丹、地黄饮子等化裁而出，虽同为补益之法，但有育阴、填精、养血、温润、并补阴阳等区分，或佐以清热、镇摄等药，用药精当，富于变化。①育阴：阴虚则阳亢，补阴可以制阳。叶天士多用生地黄、阿胶、麦冬、天冬、菊花、女贞子等，纯甘壮水，育阴息风。②养血：血虚络空，则筋脉失荣，而病偏枯痱中，乃血虚生风。李中梓有“治风先治血，血行风自灭”之语。如钱案、肝风篇之吴案等，叶天士以何首乌为主药，并用黑芝麻、天麻、枸杞子、当归、牛膝、穞豆衣等以补血。③填精：虽精血同源，但叶天士补肝肾法亦有区别，肝藏血，补肝亦即补血，如用何首乌等药；肾藏精，补肾填精则以熟地黄为主药，联合山茱萸、五味子等；或予血肉有情之属，如阿胶、龟甲胶、淡菜等。而肾为水火之脏，中藏元阴元阳，故补肾之真阴，常常佐以肉苁蓉温润通阳，阴得阳助，则源泉不竭，亦使补而不滞，阴液流通四肢百骸，即肾脏以辛为润之意。④温润：针对肾阳虚者，叶天士认为肾虚忌燥，不用附子、肉桂，提倡用温润之品，如精羊肉、肉苁蓉、巴戟天、枸杞子、当归、沙苑子、小茴香等。⑤并补阴阳：或有阴阳并损之证，则阴阳并补，仿刘完素地黄饮子方法。⑥清热：风从火出，热在血分者，热炽液涸，当先清其血。如丁案痱中而舌赤，叶天士云：“益肾凉肝，治本为法”，予生地黄、玄参、麦冬、石斛、蔗浆以凉润；如卢案，血分热极，则以羚羊角、生地黄、玄参、丹参、天冬、连翘、竹叶以清滋。龙雷之火发于下焦者，应壮水之主，兼以知母、黄柏。⑦镇摄：若相火不安其位，奔腾在外，需佐沉重下潜之物镇摄之，如龙骨、牡蛎、磁石、龟甲，喻嘉言称之为“畜鱼置介”之法。

3.2 重视脾胃——益气补虚，消痰理气

脾胃主土而位在中焦，受肝木之克制，凡风木过动，无有不犯中宫者。朱丹溪认为中风患者多主痰，而生痰之源在于脾胃。李东垣主张气虚，其论亦以脾胃为本。在中风发生发展的进程中，叶天士亦十分重视脾胃病变，如其云：“中风症有肢体缓纵不收者，皆属阳明气虚”。中风篇从脾胃论治者计十余案，于他篇中亦多有提及顾护脾胃。分析其从脾胃施治的病案大多有右侧肢体麻木、偏枯，汗出不止，痰多，脉象为虚，身无热象等症状。其治法用药各异，详述如下。

对于中风偏枯麻木患者，叶天士亦遵朱丹溪之论，认为在左属血虚，在右属痰热气虚。如唐案，右肢麻木，故以补中益气方法，予人参、黄芪、白术、陈皮、当归、炙甘草等。气虚则多汗，属卫阳不固，汗与精血同源而异化，愈汗则愈虚。如周案，汗泄不止，急予封固护阳，药用黄芪、桂枝、附子、白术。痰多者为湿土之象，脾胃颓败，则饮食水谷不归正化而为痰，二陈汤为治痰之通剂。而痰浊或滞于中焦，或上储于肺，或随气流布四肢，痹阻经隧，因其病位不一，见症各异，治疗亦稍有不同。如某案，痰多眩晕，风木之气挟痰浊上凌清空，以肝胃同治，药用半夏、茯苓、陈皮、天麻、钩藤、白蒺藜、菊花等；如俞案，右肢麻木，痰浊痹阻经隧，药以桑枝、羌活、当归、桂枝、姜黄等，宣通为务；又如程案及陈案，口歪舌强、语言謇涩，痰浊痹阻面部清窍，则予胆南星、白附子、石菖蒲、橘红、竹沥、姜汁等。叶天士同时重视脉象之变化，左脉虚数或细数或缓多为阴虚风火，右脉濡涩或缓多为气虚兼湿。如陈案，先左脉数，故当以阴药补润为宜，而佐以凉肝药，如羚羊角、牡丹皮、栀子、连翘等，用凉药后数脉转濡涩，为阴火已息，而气血之虚显现，继用凉润则败坏中土，故转方用人参、茯苓、当归、白芍等栽培生气。

除此之外，阴柔之剂总有败脾碍胃之嫌，所以在以阴药补益精血的同时，应时刻注重顾护脾胃。脾胃为气血生化之源，不可不谨养。如肝风篇胡案，以凉肝益肾方法治疗中风，诸症悉减，但因其纳食未旺，故舍阿胶、白芍等，予人参、茯神、生谷芽、大枣、炙甘草治疗，此为缓肝法，土败则木摇，培土以息风。叶天士应用地黄饮子时，多次强调当用饮子煎法，即药勿过煎，数滚即服，取其轻清之气，此为浊药轻投之法，目的亦为顾护脾胃。

3.3 其他治法

3.3.1 肝郁治法

前文已介绍木郁生风之理，叶天士治疗肝郁不用疏肝理气药物，因此类药物多辛温性燥，耗伤阴血，疏之更甚，多用柔肝、缓肝方法；若郁气积久化火，则以苦寒泄肝。如肝风篇周案、沈案，木郁不舒，叶天士用阿胶、天冬、柏子仁、酸枣仁、枸杞子、小麦等，以柔润之药制约肝木；再如肝风篇郑案、梁案，气郁化火，头胀耳鸣，眩晕心悸，叶天士以桑叶、钩藤、菊花、夏枯草、石决明等清泄木火。

3.3.2 重视岁气节候

《黄帝内经》强调合人形以法四时五行而治，五运轮回，气之盛衰有时，人之死生有期。叶天士亦反复强调中风发病之时间、病势之轻重都与岁气节候关系密切。如沈案、卢案、某妪案等，皆于春季发病，此以春木司升，木气生升太过则为风，而深究其原因又在于冬季藏纳失令。又如卢案，夏季暑热气泄，津气俱虚，叶天士提倡应“日饵生津益气勿怠”，予固本丸，去熟地黄加五味子，亦即生脉散方法，生津益气，保肺治暑淫，以防汗泄精愈伤。同时叶天士认为“交节病变，总是虚证”，当以补益方法为主。

3.3.3 应用复方合法

中风之病因、病机、病位、病性多端，临床证候亦复杂多变，故治法亦十分复杂。为应对中风证候的复杂性，叶天士常用复方合法施治。如中风属阴虚阳亢，见证为下虚上实，则以清上实下合法，如徐案；如木亢脾虚，应健中运痰，兼理亢阳，如某妪案；如胃虚生痰，肝风上逆，应以和胃制肝，如包案；如气虚痰浊痹阻经隧，应益气兼以宣通脉络，如某案。可见其治疗方法之灵活多变。

4 小结

叶天士承《黄帝内经》及金元以后诸家经验，否定中风的外风致病理论，并将其病机总结为阳化内风，进而倡用补益肝肾、调补脾胃等方法治疗，对临床大有裨益。叶天士《临证指南医案》治疗中风，理法精深，又因此病变化多端，寥寥32案，实未足以概括中风之全貌，尤须参考他书以求博闻广见。