皮肤发斑

概念

皮肤表面出现红色或紫黑色片状瘀斑，圆形或椭圆形不等，或互相连接成片，不高出皮面，抚之不碍手者称为“斑”。《金匮要略》的“阴阳毒”，《外科启玄》的“葡萄疫”，《伤寒九十论•发斑证》的“斑疹”，《杂病源流犀烛》的“斑痧”，《疮疡经验全书》的“猫眼疮”等，都是指发斑而言。《丹溪心法》和《明医指掌》又分别指出“阴斑”和“阳斑”之名。所谓阴斑，是指斑之属于虚寒者；所谓阳斑，是指斑之属于实热者。

发斑应和疹相区别。《温病学•辨斑疹篇》：“斑点大成片，一般不高出皮肤，抚之不碍手，视之斑斑如锦纹；疹如云头隐隐，或呈琐碎小粒，一般高出皮肤之上，抚之碍手，但亦有不高出皮肤，抚之无感触的。”斑和疹在温热病中多兼挟出现，故医书中每举斑以赅疹，或统称斑疹。然而斑和疹的发病机理有所不同：斑大多由于热郁阳明，胃热炽盛，内迫营血，外溢肌肤而成；疹多系肺热郁阻，波及营分，外窜血络所致。

鉴别与治疗

【证治方药】

（一）热入营血

1.临床表现：红斑隐隐，或斑色紫黑，兼有身热夜甚，口不甚渴，心烦不寐，时时谵语，或狂躁，或吐血、衄血、便血、尿血等。舌质红绛，脉数。

2.病因病机：邪热入侵营分，血脉受伤，致血外溢，故红斑隐隐；邪热入血，则斑色紫黑。

3.治法：清营解毒，凉血散瘀。

4.方剂：清营汤（《温病条辨》）加减。

药物：水牛角30g（镑，以之代犀角），生地15〜30g，玄参15〜30g，竹叶心10g，银花15〜30g，连翘15〜30g，黄连10g，丹参15〜30g，麦冬15〜30g。

方义：水牛角、生地、丹参清营凉血，银花、连翘清热解毒，黄连、竹叶心清心泻火，玄参、麦冬养阴生津。

加减：营血俱病，邪毒炽盛，神昏谵语，口咽糜烂，可加神犀丹（《温热经纬》）；若昏迷深者，须加安宫牛黄丸（《温病条辨》），清营解毒，开窍醒神。

5.变通法：血分热甚者可用犀角地黄汤（《千金要方》）加减，凉血解毒。

（二）气血两燔

1.临床表现：红斑显露，兼有高热，口渴，干呕，唇焦，烦躁不安，或昏狂谵语，或吐血、衄血。舌质绛、苔黄燥，脉多沉数。

2.病因病机：气分邪盛炽盛，直逼血分，血热妄行，外溢肌肤，故红斑显露。

3.治法：清气凉血。

4.方剂：化斑汤（《温病条辨》）加减。

药物：石膏30g（先煎），知母15g，玄参15〜30g，水牛角30g（镑，以之代犀角），甘草10g，粳米1撮。

方义：石膏、知母清热生津，以治气分邪热；水牛角、玄参凉血清心，以治血分邪热；甘草、粳米和脾养胃，兼能调和诸药。

加减：可加紫草、丹皮、赤芍凉血止血。

5.变通法：如邪毒炽盛，高热，昏迷狂乱，发斑，吐衄甚者，宜清瘟败毒饮（《疫疹一得》），方用石膏、生地、犀角、黄连、栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、丹皮、竹叶、甘草清热凉血，解毒化斑。

（三）阴虚火旺

1.临床表现：红斑时作时止，色鲜红，兼有鼻孔出血，牙龈出血，心烦不安，手足心热，口干咽燥，或两颧发红，午后潮热，寐后盗汗。舌红无苔，脉细数。

2.病因病机：肝肾阴虚，虚火内扰，灼伤血络，故见红斑色鲜红。

3.治法：滋阴降火，安络止血。

4.方剂：茜根散（《景岳全书》）加减。

药物：茜草根15g，黄芩15g，阿胶10g（佯冲），侧柏叶15〜30g，生地15〜30g，甘草10g。

方义：茜草根、侧柏叶止血凉血，阿胶、生地滋阴清火、养血止血，黄芩泻火止血，甘草和中。

加减：可加紫草、丹皮、赤芍凉血止血。

5.变通法：若虚火亢盛，可配合大补阴丸（《丹溪心法》）滋阴降火；如治后红斑和出血现象基本好转，可改服六味地黄丸（《小儿药证直诀》）滋补肾阴。

（四）气不摄血

1.临床表现：红斑反复出现，病程较长，兼有面色㿠白，神疲乏力，食欲减退，或便血，或月经过多，经色较淡。舌质淡嫩；脉虚弱。

2.病因病机：脾气不足，不能统摄血液，致血外溢，故红斑反复出现。

3.治法：补气摄血。

4.方剂：归脾汤（《济生方》）加减。

药物：黄芪15〜30g，白术10〜15g，茯神15〜30g，龙眼肉10g，酸枣仁10g，党参10〜15g，木香6g，甘草6 g，当归10〜15g，远志6g，生姜6g，大枣10g。

方义：党参、黄芪、白术、甘草甘温补气，当归补养阴血，茯神、远志、枣仁、龙眼肉补心安神，木香理气悦脾，使补而不滞，姜、枣和中益脾，兼能调和营卫。

加减：如红斑较多者，可加棕榈炭、血余炭、仙鹤草止血散瘀；或兼脾阳虚弱，血不归经，可加干姜、艾叶温里散寒，引血归经。

5.变通法：阴寒内盛，四肢厥冷，斑色淡红，隐而不显，称为阴斑，切勿妄投寒凉清热之剂，宜用十全大补汤（《医学发明》）补气益血，温阳祛寒。

（五）风湿热郁

1.临床表现：肌肤发斑呈环形，多有对称，大小形状不一，皮下有结节，全身关节疼痛，反复发作，经久不愈，阴雨天尤甚。舌质偏红，脉数。

2.病因病机：风湿久郁而化热，热蕴血络，血溢于肌肤而成斑。

3.治法：疏风清热通络。

4.方剂：白虎加桂枝汤（《金暖要略》）加减。

药物：生石膏30g（先煎），知母15g，甘草6g，桂枝10g，赤芍15g，防己10g，木瓜10g，忍冬藤30g，桑枝30g。

方义：生石膏、知母清热，桂枝、赤芍调和营卫，防己、木瓜、忍冬藤、桑枝疏风通络。

加减：兼见血热者，可加紫草、丹皮、赤芍凉血止血。

5.变通法：兼见湿热者可用苡仁竹叶散（《温病条辨》）合三妙丸（《医学正传》）加减，药用薏苡仁、竹叶、连翘、苍术、黄柏、牛膝、滑石、通草等，化湿清热。

（六）阳气亏虚

1.临床表现：斑色浅淡，多见于胸腹部，或见大便下血，四肢逆冷，神疲懒言，面色苍白，食少便溏。舌淡苔白，舌体胖嫩，脉沉迟无力。

2.病因病机：中阳亏虚，脾不统血，血溢肌肤，而成本证。

3.治法：补气温阳摄

4.方剂：黄土汤（《金匮要略》）加减。

药物：伏龙肝30〜60g（煎汤代水），生地黄10〜15g，白术10g，淡附子6〜10g，阿胶10g（佯化），黄芩10〜15g，甘草10g。

方义：伏龙肝温中摄血，阿胶、地黄养血补血，白术、附子温脾散寒，黄芩清热以反佐，甘草和中。如无伏龙肝用赤石脂代之。

加减：肾阳虚者加肉桂、鹿角胶补肾阳，肾阴虚者加熟地、玄参补肾阴。

5.变通法：可用理中汤（《伤寒论》）、胶艾汤合柏叶汤（均为《金匮要略》方），药用阿胶、艾叶、柏叶、白术、炮姜、地黄、白芍等，温中摄血。

文献与评述

本症可见于急性热病的中后期阶段，亦可见于内伤杂病中的某些疾病。急性热病所见者，多为热入营血、气血两燔，治宜清营凉血。内伤杂病所见者，多为阴虚火旺或气不摄血，则应予以滋阴降火或益气统血。急性热病出现红斑，是属于邪热有外达之机的表现，但所见不宜过多。因邪入营血，斑不透露，则易致邪热内闭，故宜见；但若多见，则为邪热深重，标志着病情危重之象，故不宜过多。热病出现红斑，其色泽、形态，对诊断疾病的顺逆轻重有一定意义。一般说，斑色红活荣润，斑形松浮而稀疏，无高热神昏者为顺象；若斑色紫黑紧束，融合成片，高热神昏者则为逆证。

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