王国三：治肥胖八法
肥胖是人体脂肪积聚过多，造成身体超重的疾病。临床上一般以超过标准体重20%者为肥胖。近年来，人民生活水平提高，膳食成分改变，肉、蛋、糖类作为副食消费品日益增多，社会平均年龄的增长，肥胖患者有日益增多的趋势。
鉴于肥胖看大多有糖、脂、水等的代谢和内分泌方面的异常，常常并发或加重高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症，以及一些感染性疾病等等，对人体健康危害甚大。而现代医学所用的药物及手术疗法，又有显著的毒副作用及禁忌。因此，探讨本病的中医治疗，有着十分重要的意义。近年来，我应用中医中药治疗肥胖病，获得一定效果。兹将个人的粗浅体会介绍如下。
一、与肥胖有关的因素
1、年龄 ：
肥胖虽然各个年龄组都可以发生，但是，临床上多见于40岁以上者，说明肥胖与年龄有显著关系。从中医学角度来看，“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣”。中年以后，人体由盛转衰，代谢功能也逐渐减退，这时水湿不运，痰瘀渐生，以致身体肥盛，加之中年以后，好静好坐，少于运动，饮食多肥甘，故体重日渐增加。
2、性别：
女性多于男性.特别是经产妇女或绝经期后的妇女。大约与女性肾气之衰退较男性为早，而寿命又较男性为长有关。中医学认为肾气不足，不能化气行水，可致湿浊内聚而引起肥胖。
3、体质：
属于先天禀赋。《灵枢·寿夭刚柔》说：“余闻人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”《灵枢·根结》说：“逆顺五体者，言人骨节之小大，肉之坚脆，皮之厚薄，血之清浊，气之滑湿。”阐述了个体的差异性，是由先天禀赋所决定。临床上有的肥胖患者，从婴幼儿时期起，就一直超重，与饮食摄入无明显关系。门诊见一女性患者，18岁，身高160cm，体重90kg，其父亲、哥哥均肥胖，全家长期限控饮食，仍不能减肥。这种家族性肥胖，与先天禀赋、体质和遗传因素有密切关系。
4、地理环境：
地理环境的不同，对肥胖也有影响。北方地寒多风、水土刚强，北人多剽悍强壮。南方地热多雾露，水土弱，南人质禀相对弱薄。徐灵胎说：“人禀天地之气以生，故其气体随地不同。西北之人气深而厚……东南之人气浮而薄”。临床所见，北方肥胖者比南方多，西北地区比东南地区多。
5、饮食：
过食肥甘厚味者，易致肥胖。《素问·奇病论》说：“肥者令人内热，甘者令人中满”，过多进食脂肪、糖类食物，多余的热量就会转化为脂肪在体内贮存起来，这一点古今认识是相一致的。
6、劳作运动：
久卧、久坐、缺少运动劳作也是产生肥胖的重要原因。“久卧伤气，久坐伤肉”。伤气则气虚，伤肉则脾虚，气虚脾虚，导致运化失司，代谢失常，精徽不能转输，故而肥胖。
7、精神情志：
中医学认为五脏藏神，精神情志失常，必然影响脏腑功能，五脏之间，彼此相关。忧思伤脾、惊恐伤肾、怒伤肝、喜伤心、悲伤肺，一旦脏腑气机失调，也会影响运化功能，使代谢紊乱，发生肥胖。临床常见某些肝胆疾患病人，精神抑郁急躁，肝胆疏泄失职，影响化脂降浊，变生肥胖。
8、其他疾病：
中医学早已认识刭，肥胖可以是单独的一个病，也可以是继发于其他疾病之后的一个病，二者之间又互相影响。
中医学的病机，包括发病、病因、病理生理和证候等四个方面，有关肥胖的病因、证候，前面已经有所述及，这里重点谈肥胖的发病和病理生理。
中医学对疾病发病的认识可以归结到一点，就是认为疾病是人体正常生理活动在某种程度上的破坏，亦即人体内部气血阴阳的失调。把疾病过程，看成是在致病因素作用下，邪正之间相互斗争的过程。对肥胖来说，除了外在的致病因素外，更强调的是内因。可以这样说，引起肥胖的主要原因，是人体正气的虚衰、卫气的失常等等。反映在年龄方面，就是以中年以后发病多，反映在性别方面.女性以产后、更年期发病多。男性性功能低下者，肥胖发病率高。
关于肥胖的病理生理，历代方书语言不详。根据文献研究和临床实践，可以认为上要表现在湿、痰、水、瘀（脂），其病属于虚证，主要是气虚。
1、湿：
湿分外湿和内湿。“地之湿气，感则害人皮肉筋脉”（《素问》），是外湿；“肥人湿多……不能避身之湿，即不能避身之暑”（《医门法律》），是内湿。无论外湿或内湿，都可以影响体内水谷津液的运化转输，而产生肥胖。
2、痰：
痰为津液所化，可以由停湿而成，广义而言，也属于内湿范畴。一般说来，形体比较丰盛的人，痰湿都比较重。《金匮要略》说：“其人棠盛今瘦，水走肠问，沥沥有声，谓之痰饮”。就是说痰饮病人，未病之前，身体丰盛肥胖，既病之后，水走肠间，身体才转而消瘦。所以《石宝秘录》说“肥人多痰”。
3、水：
水也可由湿转化积聚而成。水液潴留，或代谢障碍，也可以引起肥胖。
4、瘀（脂）：
血瘀可以由气滞引起，也可以由痰湿转归。此外，由于血中成分不同，脂质增加，也可致瘀。瘀、脂可以互相转化。《内经》就认为肥人“血浊”，浊有瘀的含义，也有脂的内容。妇科肥胖人不孕症，中医方书认为属瘀脂阻塞胞官，影响受精而致不孕，即属于此类。
三、肥胖的基本治法及运用
现在有一种倾向，提到减肥就一定用泻剂，而忽略了造成肥胖的病因是各不相同的。患者的体质禀赋也有差异，肥胖又多系虚证，泻来泻去，结果，不仅未能减肥，反而变生他病。根据对肥胖病因病机的认识，本病在辨证上，一般多定位在脾肾，定性在气虚。其中部分患者又可定位在肝胆，定性为气虚夹瘀。在治疗上，应注意下列八种方法的运用。
1、化湿法
用于因脾运不健，聚湿而成之肥胖。症见腹满，便溏，舌苔白腻，脉象濡或沉细。常用方剂：防己黄芪汤、二术四苓汤、泽泻汤、济生肾气汤等。
案1：
巩某，女性，46岁，1987年4月4日初诊。身高167cm，体重83kg，面白体丰，声短心悸，腰痛，易惊恐，食后腹胀，头面肿，舌淡红、苔白微腻，脉象弦滑。
血脂化验结果：β脂蛋内1256mg/dl，甘油三酯265mg/dl，总胆固膊300mg/dl。曾服用烟酸肌醇脂、血脂平等降脂药及市售减肥茶。效果不明显。考虑患者体丰、面白、声短、浮肿均属气虚阳虚之象，脉弦滑，舌淡苔腻属痰湿中阻之征。叶天士说：“如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。”用温阳化湿法，取济生肾气汤合二陈汤加味。
处方：
牛膝15克党，法夏10克，橘红1 0克，
4剂后，小便增多，腹胀减轻，遂本原方加减调理。
三个月后，体重下降到70kg，血脂复查结果：β脂蛋白680mg/dl，甘油三酯120mg/dl，总胆固醇252mg/dl，基本正常。后继续服药巩固。
2、祛痰法
用于痰浊肥胖。常用方，轻者二陈汤、平陈汤、三子养亲汤，重者控涎丹亦可选用，兼痰饮者，可仿痰饮门治法，宗何廉臣春泽汤加荷叶法。
案2：
刘某，女，34岁，干部，1985年3月l 5日初诊，身高158cm，体重74kg，胁痛，腹胀，厌油腻，眼干涩，舌红苔薄白，脉弦细。曾长期用防风通圣散，反而右胁肋疼痛加重，气短，乏力，恶心。胁肋为肝之分野，腹胀厌油为肝郁脾虚见症。拟健脾利湿疏肝法，用春泽汤合疏肝饮加减治疗。
处方：
8剂后，腹胀明显减轻，加冬瓜皮30克续服。一月后，体重下降到70kg，半年后体重下降到66 kg，厌油、乏力、腹胀等症基本消失。
3、通腑法
以轻泻为主。多用于嗜食肥甘厚味所致之肥胖。常用方为小承气汤、调胃承气汤。清代宫廷医案中有用一味大黄长期服用，“通腑却病轻身”的经验。
案3：
徐某，男，58岁，干部，1989年6月3日初诊。身高155cm，体熏104kg，腹固118cm。腹胀，嗜睡，嗜食肥甘，行步缓慢，动作不快，反映迟钝，舌红，苔黄厚腻，脉弦数，属饮食过度所致，拟通腑法。
处方：
另用苦丁茶15克煮服。一日一剂，20剂后，体重下降到98kg，腹围115cm，腹胀减轻，以后续有好转，但终因患者不能配合，不能节制饮食，又不愿从事运动，体重最低时保持在95kg，不再下降。提示我们，除药物治疗外，还应当采取饮食控制、适当运动等方法，综合治疗，才能取得好的疗效。
4、健牌法
肥胖以健脾补肾为正治法，健脾即可以化湿、利水、消导、祛痰。常用方如异功散、枳术丸、五苓散、参苓白术散等。
案4：
吕某，男，40岁，干部，1986年12月l5日初诊。身高169cm.体重82kg，腹围88cm，胸闷，气短，自汗。纳呆，尿少，口腻，舌淡苔黄腻，脉濡滑。
患者自述一年前，中脘满闷，继之腹胀，继之肥胖。《内经》说：“诸湿肿满，皆属于脾”。拟健脾利水法。用五皮饮合异功散加味。
处方：
每周四剂，半年后复诊，体重减至74kg，腹围减至82cm，后此肥胖得到控制。
5、温阳法
用于肥胖兼见自汗、气短、动则气喘、乏力、腰痛、劳倦、畏寒肢冷等气虚阳虚表现者。此时气虚不可再行气，肾虚不可复利水。当施以温剂，如济生肾气丸、甘草附子汤、苓桂术甘汤等。
案5：
张某，女，27岁，干部，1988年10月21日初诊。身高160cm，体重78kg，婚后三年来孕，畏寒，便溏，经行后期，舌淡苔薄白，边有齿痕，脉沉细无力。根据证候分析，病在肾波及到脾，证属阳虚，用温肾健脾法。
处方：
益智仁12克。
此方补火生土，肉桂实为要药。此方前后共服40余剂，后原方剂量加倍配成丸剂再服。约半年后，与患者相遇谓，去冬已不畏寒，大便正常，月经周期已准，体重下降到68kg。最近月经未至，体重又有增加，经妇科检查，已经怀孕两月余。服中药后，不仅肥胖得到控制，而且治愈了不孕症，这是一个比较特殊的病例。
6、利水法
有微利与推逐之分。此类病人多有水病见症。如浮肿、尿少、腹胀等，微利如五皮饮、导水茯苓汤、小分清饮之类；推逐如舟车丸、十枣汤之类。
案6：
陈某，女，44岁，工人，1989年4月15日初诊。身高162cm，体重76kg，腹围90cm。眩晕，胸闷，腹胀，便秘，眼睑处有黄色瘤，颜面及两下肢浮肿，指凹性Ⅱ°以上，尿少而黄，舌淡红，苔白厚腻，脉弦细。血脂化验结果：β脂蛋白980mg/dl,甘油三酯286mg/dl，总胆固醇306mg/dl，血压170/100mmHg。此为心阳不振，中焦不运，水湿之邪停滞，则颜面及下肢浮肿，尿少，湿化为痰，痰热上扰，而致眩晕，痰浊瘀滞，胸阳受阻，则胸闷胸痛，用徽利与推逐并用之法。以苓桂术甘汤合泽泻汤、十枣汤，加味治之。
处方：
前后共服60余付，体重下降至67kg，腹围减至84cm，血脂各项指标均降至基本正常范围。嘱其继续服药，以控制肥胖发展。
7、疏肝利胆法
用于肥胖兼有肝郁气滞或血瘀等证。患者多有胁痛、急躁、眩晕、倦怠、腹胀、食欲不振、暖气等表现，甚者可以出现黄疸。常用方如温胆汤、疏肝饮（柴胡、郁金、姜黄，薄荷）、消胀散（砂仁、莱菔子）。疏肝饮、消胀散是方药中先生的经验方。
案7：
吴某，女，48岁，工人，1987年11月12日初诊。身高162cm，体重83kg，腹围78cm。胸胁满闷，腹胀少矢气，食欲不振，烦躁，嗳气，泛恶，下肢指凹性浮肿，尿少而黄，大便时干时溏，或先干后溏，舌质淡红、苔白厚腻，脉沉弦，此属肝郁气滞，木盛侮士，土虚不运，水湿不化，阻寒气机升降，聚而为湿。当用疏肝调气、健脾利湿法治之。
处方：
车前子30克。
水煎服20剂，食欲渐佳，矢气增多，暖气减少，胸胁满胀已不著。尿量增加，下肢浮肿渐去。上方加减调理，续服四月，体重减至69kg.腹围降至71m，诸症基本消失。嘱其加强体力活动，控制高脂饮食，停药观察。半年后相遇，体重未明显增加。
8、消导法
用于饮食自倍而致之肥胖。一般消肉食积用山楂，消面食积用神曲、谷芽，合而成方叫三仙饮，对营养性肥胖有一定效果，常用方如保和丸之类。
案8：
胡某，女性，36岁，工人，1987年7月18日初诊，身高158cm，体重76kg。胸脘痞满，腹胀时痛，暖气吞酸，胃脘灼热。自觉有热气上冲，头汗出，舌苔厚腻而黄。脉象数滑。此系门诊老病号，一年前经常感胃，体质中等，而后食量逐日增多，每餐均约4-5两，饭后仍觉不饱。此后诸种症状相继出现。困不欲行，体重明显增加，直至不能坚持正常工作。钡餐造影、B型超声检查，均未发现阳性结果，空腹血糖在正常范围。上述诸症，显然系饮食积滞，脾胃不和所致。舌葺厚腻而黄，是胃有湿热的征象；脉象数滑主宿食痰涎。病人脉数，数为热，当消谷引食。纳化失常，宿食停积，痰涎湿热流注，用消积导滞法。以加味保和丸治之。
处方：
连翘10克，焦山栀6克。
上方随病情调整服两月余，诸症相继消失。后以上方药量加倍，配成丸剂，服三月，体重减至62kg，病未再作。恢复工作至今。
以上这些肥胖的基本治法和验案，说明对肥胖只要坚持中医辨证论治的理论和治疗原则，是可以大大扩展视野，提高疗效的。中医治疗肥胖，绝不限于一个方法，更不限于一方一药。当然，影响控制肥胖的方法很多，诸如节制饮食、饥饿疗法、体育锻炼、精神调摄等等，对于防治肥胖都是有益的。
版权声明：
本文摘自《中国中医百年百名临床家丛书·王国三卷》 ，整理/润和紫气。
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