张伯臾(1901-1987),上海川沙县人。一九二三年毕业于上海中医专门学校，后又在丁甘仁先生门下学习一年，深受教益。一九二四年返乡行医，一九三七年又在沪悬壶。一九五六年应聘到上海第十一人民医院(后改为上海中医学院附属曙光医院),从事中医内科和教学工作。中医临床前后六十年,长于内科杂病，辨证细致，分析精当，疗效卓著，深得病家信仰。撰有《张伯臾医案》《中医中药治疗急性心肌梗死的经验》等。

我幼年在农村中度过。当时农村哀鸿遍野，疫病流行，农民染病之后，常无力求医，倒毙者不可胜数。这对我童年的心灵触动很大。

记得当时孟河名医丁甘仁先生在上海创办了中医专门学校，名噪大江南北，它是许多有志于岐黄之术青年的向往之所 ，我也是其中一个。经过努力,终于在十八岁那年考入了该校，成为该校第三届学生中的一员。

入学后,同窗学友多有聪慧敏捷者,而我自知性较钝缓，故加倍努力,以勤补拙，终于获得较为优异的成绩，于一九二三年毕业。旋又师事丁甘仁先生，得蒙深造，获益良多。一年后，返乡行医。一九三七年“八·一三”抗日战争爆发，兵燹延及浦东，全家移居市区，设门诊所于当时的“中医疗养院”。解放后，应聘到上海第十一人民医院(后改为上海中医学院附属曙光医院)，从事中医内科临床及教学工作。十年内乱期间，虽身遭迫害，犹潜心医业。粉碎“四人帮”后,我虽已年届耄耋，但党和人民仍然给了我“中医教授”及“上海市科学大会先进个人”的光荣称号，这对我来说是且感且愧的。在有生之年中，除了加倍努力，做好工作，以报答党和人民的恩情之外，其余一切皆无所萦怀。下面就自己在学习过程中的点滴体会，简要陈述于下，或与年轻一代有所裨益。

一、治学尚实，不拘门户

中医治学之道，以《内经》《伤寒杂病论》为基础，但同时又必须撷采众长，这样才能增进学识，提高医术。然而，中医书籍中有不少门户之见，故阅读医书，不能盲从，不能不加思索地兼收并蓄，重要的在于认真地进行临床验证，方能学得真谛。例如，徐灵胎评注的《临证指南医案》，是我一生爱读的书。叶、徐两家均是一代名医，但在学术见解上，常有相佐之处。如《临证指南医案》吐血门中，叶氏常用麦冬、五味子、玉竹、沙参等。徐灵胎持不同意见，认为：“吐血咳嗽乃肺家痰火盘踞展之病，岂宜峻补”“今见吐血之咳，火邪人肺，痰凝血涌，唯恐其不散不降，乃反欲其痰火收住肺中，不放一毫出路，是何法也!”对此两说，在我始学之时,确有莫衷一是之感。为释疑团，我在临床中留心十余年，始有所悟，遂作批语如下:“徐叶两家之言，似乎背道,实乃相辅而不悖。吐血咳嗽而痰火恋肺者，麦冬、五味之属，当在禁用之列，以免助纣。然临证中，所遇肺阴已伤，舌红绛,脉细数而咳痰吐血者不少。以阴虚为重,沙参、麦冬、玉竹等药,均属对症佳品，岂能废用?徒持苦寒，反伤胃气，非其治也。故徐、叶之说，未可偏废，须相机而用,取效临床。仲景有麦门冬汤，麦冬半夏同伍，补阴而不窒腻，遣方之妙，诚可取法。”可见，大凡治学，不能轻率随和一家之言，总应潜心研讨，方能融为己见。

二、贯通“寒”“温”，论治热病

一九二四年，我回乡行医。当时，乡间农民生活极为贫困，积劳成疾，故病多危重，尤多热病重症，如霍乱吐泻、高热痉厥逆等等，病情凶险复杂,倏忽多变。面对棘手之症,我在钻研叶天士《温热论》、吴鞠通《温病条辨》的基础上，又勤读雷少逸《时病论》、吴又可(温疫论》、戴天章《广温疫论》等医籍，掌握了一般温病与时行疫毒的治疗差异，体会到但持桑菊，银翘辈轻清之剂，常无显效，而投以治疗秽浊戾气的方药，使疗效有了提高。然而，我又又深感温病诸书，虽对保津开窍之法颇多发挥，但对厥逆之变的辨治尚有不足之处。如当时霍乱流行，病死者甚多，其症见卒然暴吐泻,手足厥冷，汗出，大渴引饮，得饮即吐。一般医家从温病之法，投甘寒或苦寒清热之剂，活人者鲜。而我据仲景所论，投白通加猪胆汁汤，获效者不少。从中得到启发,必须进一步深研《伤寒论》,以补温病之不足，并借鉴《伤寒指掌》一书，探索融会六经及卫气营血辨证，以为救治热病重证的方法。古人说，对待伤寒与温病，须纵横看，我觉得此语甚妙。纵横交织，本一体也。无可否认，就二者方药论,各有偏重专长，只有融会贯通,方能左右逢源于临床。

例如:方某，男,25岁，某院会诊病例。病者原患有肾病综合征，住某医院内科病房，使用西药噻替哌。在第十七次治疗后，白细胞突然下降至0.2*109/L,并伴高热，体温40.5℃，两次血培养均有金黄色葡萄球菌生长，西医诊断为败血症，继发性再生障碍性贫血，立即停用噻替哌,并用多种抗生素静脉滴注及肌肉注射五天，高热不退，证情凶险。一九八O年十月二十五日我应邀往诊，证见高热六天不退，入夜口渴，便秘，两下肢红斑(出血点)，苔黄膩根厚中裂而干，脉象虚细而数，病系正气大亏，客邪乘虚而人，邪热亢盛,炽于气分,灼伤阴津，且见入营之势。治应扶持正气，清化邪热，投人参白虎汤，参以凉血救治之。方用生晒参、铁皮石斛益气保津， 石膏、知母、银花、连翘清热透泄，赤芍、丹皮、旱莲、泽兰取其凉血散血之意，以杜传变。全方“清”“透”“养”三法同用，服药二剂,高热得平，白细胞上升至4.9*109/L。病房医师以此方为清热妙剂，故又嘱患者续服原方三剂。至十月三十日再邀会诊,病者出现嗜睡懶言，面色萎黄，汗出较多，口渴胁痛、苔根腻，舌淡红中裂，脉细数，重按无力等症。我考虑此由邪伤气阴，又过服寒凉清热之剂，以致阳气伤损，有虚阳外越之兆，邪热虽化未彻，而有内传少阳之虞。故治疗重在扶养正气，佐彻余邪。方中重用吉林白参、黄芪当归补气血以托邪，牡蛎、白芍和营卫以敛汗，柴胡、银花、连翘以透余邪，佐入麦冬清热养阴。服四剂后,热病告愈，两周后复查，两次血培养未见细菌生长。

本案治疗,我先宗温病，后法伤寒，不拘一格，努力做到立法用药，知微杜渐，防变于未然，这样才掌握了主动权。

三、谙熟医理、治贵达变

我自农村到市区行医后，临诊时内、妇杂病渐渐增多，间遇达官大贾，治病遣方须小心谨慎。在诊病之余，我深入研读东垣、丹溪、景岳等名家医论及《名医类案》《柳选四家医案》《临证指南医案》，并常置《类证治裁》于案头，随时翻阅。且到沪以后，也常有机会与老同学程门雪、秦伯未等互相切磋。经过二十余年的学验结合，视野遂广，心境渐上。一九五六年我参加曙光医院工作，病种接触面更为广泛，并担任了高等中医教育的内科临床教学任务，从而迫使我把所掌握的中医理论系统化、条理化。然而，我总感到自己的经验比较局限，临床疾病又千变万化，不胜尽治，因思古人“ 天下无不可治之疾，有不可治之医”的告诫，认识到关键是在医者必须熟读经典，旁通诸家，又善守常达变，付诸临床。这正是医道的至要所在。例如:

樊某,女,46岁。

二九七四年九月二十一日初诊:患者由车撞致脑外伤昏迷，经某医院治疗二十四天，仍神志昏迷。右手有无意识动作，左手及两下肢不能活动，脉弦数，舌苔干腻。头脑受伤，血瘀阻络,拟醒脑活血通络，投通窍活血汤原方加菖蒲、郁金、至宝丹。

二诊:神志时清时昧，头痛烦躁狂叫，日夜不休，便秘腹痛，舌苔转淡黄腻，脉弦小数。骤受撞伤，瘀热凝阻，有如《伤寒论》蓄血如狂之症，与阳明热盛发狂不同，拟抵当汤加味，化瘀清神。方用水蛭、虻虫各三钱，桃仁四钱，当归六钱，山栀五钱，红花三钱,生大黄二钱(后人)，鲜石菖蒲五钱，郁金、茯苓各三钱。

三诊:前投抵当重剂加味，服至第四剂时，左手及两下肢已能活动；故七剂后又服十剂，烦躁狂叫大为减轻，神识渐清，但不能言语.昨日便软三次，腹痛已止，舌苔黄腻,脉弦小。脉络瘀渐化，唯痰湿热尚阻中焦，再拟活血和中而化湿热。黄连温胆汤合通窍活血汤(去麝香)加莒蒲、蔻仁。

此后，烦躁惊叫除，神志渐清，但时有幻觉，据证子、予以和血清神、和中舒胃以及调补气阴,佐以清化之剂治疗，症除病愈。先后共调治五十余天。

《伤寒论》蓄血膀胱是指太阳腑证，瘀热在里，可见“如狂”一证。而与本例发狂，虽病变部位不一，然病机雷同，皆瘀热犯于神明所致。且抵当汤方用水蛭、虻虫，峻猛破瘀逐血，又合桃仁、大黄破血荡热，颇合本病治则，则故我广其意而用于本例治疗,收到了满意的疗效。

又如《伤寒论》中的桂枝汤。其适应证何尝仅止于太阳病中风证。按其组方，当有和营温经、振奋脾胃、缓急止痛诸作用。因此，我把它广泛地应用于慢性泄泻、慢性胰胰腺炎、胃痛、虚劳以及神衰等属虚寒证者，效果良好，这是桂枝汤的达变于临床。

由上而知，学习《伤寒论》《金匮要略》等原著，须重视其辨证之细致、用药之精当，从中寻绎其旨意，再据“但见一证便是，不必悉具，知犯何逆，随证治之”的精神，于临床中灵活应用。当然，在对待其他医家著作上，也同样如此。

四、不囿成说，抒发己见

我常对学生说:“精通医学以熟谙医理为首务。但是，欲求发展，又不可因循沿袭，为成说所囿，不敢越雷池一步。须结合临床，深入体察，勤于思考,善于总结，以得真知,抒发己见。”近三十年来,我也是这样要求自己，以求得学术上的进步的。

如对肝脏阴阳的认识， 古人谓肝脏体阴而用阳，肝阴肝血其体可虚，而肝气肝阳其用总属太过。在数十年临诊过程中，我常思索这一问题:五脏皆有阴阳，均可见有阴阳之虚，何唯独肝气肝阳之无虚?!此说片面可知。纵然,吴澄、唐容川等医家曾提及肝气虚、肝阳虚，但乏于阐述，未能付诸临床。其实,临床中肝气虚、肝阳虚何尝少见，在肝炎、肝硬化病例中尤属多见,其症如胁肋隐痛，或胀痛绵绵，劳累则增剧，神疲乏力，腹胀纳呆，面色灰滞萎黄，悒悒不乐，其或畏寒肢冷,舌多淡红胖，苔白或腻，脉虚细弦或沉细无力，并常与脾气弱、牌阳虚同见，治疗当以益气温阳补肝健脾为原则,用参、芪、附子、白术、茯苓、细辛、白芍、酸枣仁、乌梅、木瓜之类。对此类病人，如执持成说，反用疏肝泄肝,投以大量理气活血之品，必致戕伐太过，更虚其虑。兹举我用附子、白术合桂枝汤温振肝脾阳气治疗早期肝硬化的案例如下:

王某，女,49岁。

一九七四年十一月五日初诊:患者罹早期肝硬化，近年来肝区胀痛，神倦纳呆，面色灰黄,月经二月未转,畏寒肢冷，盗汗，脉沉细无力，苔白滑。肝气虚，脾阳弱,气血不足。拟温阳而补气血:熟附子、炒白芍各三钱，鸡血藤五钱，白术三钱,炙甘草、青陈皮各-钱半，桂枝二钱，当归四钱。

二诊:肝区胀痛得减，畏寒肢冷依然，经停已转，寐则多汗，面色萎黄，神疲纳增，脉细，苔白润。方药合度,仍守前法，以冀进步。前方去青陈皮，加红花二钱、炙鳖甲六钱。

服上方后，症情又见好转，再守方参入枣仁、牡蛎、党参、川芎等药,连服二月,肝区胀痛得除，形寒肢冷转温，面有华色，艰寐盗汗亦瘥。蛋白电泳的γ球蛋白从12.5%上升15.5% ，血沉降率从35 -65毫米/小时下降至正常范围，并恢复工作。随访年余，证情稳定,未见反复。

又如急性心肌梗死，很多学者认为属中医“真心痛”的范畴。据临床体验，对照《金匮》及有关医著的记载，我认为本病不仅属于“真心痛”，还应属于“胸痹”范畴。大致可作如下划分:右胸疼痛剧烈，或者手足青至节，并在二十四小时内死亡的，为“真心痛”；痛虽剧烈，但不迅速死亡的为“胸痹”。《金匮》论“胸痹”曰:“阳微阴弦。”乃指心胸阳虚，阴寒痰饮乘于阳位所致，故治疗也局限于补阳益气、通阳散结、豁痰化饮之剂。近十多年来，据我临床所见《金匮》所论与实际不尽相合。就本病病机而言,本虚标实确实是心肌梗死的特点所在。但本虚非徒阳虚，尚可见气虚、阴虚、阴阳两虚,甚或阳微阴竭、心阳外越等;标实也非仅痰饮为患，尚有气滞、血瘀致害,又有兼寒兼热之不同。同时，标本之间多相互影响，未可执一而言。因此，在治疗上也不能拘泥于《金匮》,应随证遣方,灵活掌握。我根据本病发生发展的规律，总结了三个治疗要点:一是处理好“补”和“通”的关系，掌握好“祛实通脉不伤正，扶正补虚不碍邪”的原则;二是防脱防厥，要细致观察患者在神、气息、汗、疼痛、四末及素体温度、舌苔、脉象等方面的变化，随时警惕厥脱的发生，用药也宜于厥脱之先;三是关于通便问题，本病患者常见便秘一证，因大便不畅引起心搏骤停而死亡者并不少见，故及时而恰当地通便，为治疗心肌梗死的重要方法。立法用药时应分清阳结阴结，采取“先通便去实,然后扶正补虚”或“补虚为主，辅以通便”等法，以助正气的恢复(详见(《上海中医杂志〉九八年第十期)。

类似上述的例子，在临床中比比皆是，不胜枚举。我觉得，面对临床实际，敢于提出新说，以发展中医学，这是我们义不容辞的责任。

五、杂症施治，遥溯《 千金》

在我年轻的时候,曾读《干金要方》，难解其意，视头“偏书”。解放初期我曾见方行维老先生治病用药甚为夹杂，每每认为是无师传授的结果。近二十余年来，我所遇疑难杂症，与日俱增，投以平时熟用之法,取效者不多，常百思不解。在这种情况下，遂再次攻读《千金要方》。随着阅历的加深，读起来就别有一番感受。我感到该书医学理论纵然不多，而方症记录朴实可信，其表里、寒热、补泻、升降、通涩等药常融在一方之中，可谓用心良苦，奥理蕴在其中。所谓疑难杂症者，大多症情错杂，非一法一方所能应对，当须详细辨证，切中病机所在，方能奏效，而不能被某些狭隘的理论所束缚，更不能受流派所承的学验所限制，必须扩展视野，进一步研究《千金》组方之杂，观察其临床之验，我想这是探索治疗疑难杂症的重要途径之一。例如:

姚某,女,75岁。

一九七五年十一月十五日初诊:素有痰饮,近加外感，咳嗽气急口渴，自觉内热,高年心气不足，四末欠温,水湿潴留于下，二足浮肿,脉小数促，苔薄白腻。正虚邪实，寒热夹杂。拟标本兼治，益心肾而清化痰热:净麻黄一钱半，杏仁三钱，生石膏八钱,泽泻，六钱，炙甘草一钱，党参、熟附片各三钱，开金锁(另蒸冲服) 、鱼腥草各一两，防己四钱。

二诊:咳嗽减轻，气急渐平,略痰亦少，胸闷不痛，心悸且慌，四肢渐温,脉细数促不匀，舌质暗。太明痰热日见清化，心肾亏损亦得好转，再拟养心活血佐以化湿肃肺，熟附片五钱，党参四钱，炙甘草二钱,泽泻、当归各五钱，麦冬二钱，炒川连八分，丹参五钱,红花二钱，防已四钱。

本例素体肺气虚,痰饮内停,久而及于心肾,复又感受外邪，引动宿疾，遂致咳喘脉促，饮溢经络。患者又有口渴、内热、四肢欠温等症，寒热错杂之象,必探其本而标本兼治之。未可一昧治标，故以麻杏石甘汤合参附汤,寒热并用，扶正祛邪，仅服七剂证情大减，继以温阳养心肃肺活血之剂而收功。此乃宗《千金方》寒热补泻相兼组方之意，结合具体病症加以运用，从而使本例重病得到缓解。

时某，男，52岁

一九七三年二月二十八日初诊:患者于解收战争时期有脑震荡史。从一九六0年起常有嘴睡或不眠之象。证情逐年加重。近四五年来,嗜睡与不眠交替而作，眼则三四十天日夜不醒,饮食须由家属呼而喂之，边食边睡，二便亦须有人照顾，有时则自遗;醒则十数天日夜不眠，烦躁喜动，头晕且胀。平时腰酸怕冷，手足逆冷，面色晦暗。得病之后，曾赴各地迭治不效，遂来沪诊治。刻下，神倦呆钝，边诊边睡，家属诉纳食尚可，口干，便艰解燥屎，答白腻,舌边紫暗，脉沉细濡。多年顽疾，寒热虚实错综复杂，恐难骤效。书云“怪病属痰”。痰浊蒙蔽心窍，神志被困。姑先抓清心涤痰镇静宁神法，以观动静:炒川连六钱，茯苓四钱，橘红一钱半，制南星、郁金、石菖蒲各三钱，磁石-两(先煎)，当归、钩藤各四钱,白金丸一钱半(吞)，淮小麦一两，礞石滚痰丸三钱(包煎)。

二诊:神倦嗜睡之象略见好转，便艰亦顺，然手足仍然逆冷，面色晦暗，脉舌如前。筹思推敲，审证求因，恐由肾阳不振，阴霾弥漫，痰热内阻，瘀凝气结所致。治当标本兼顾,故投温振肾阳、清化痰热、理气化瘀之剂:熟附子、桂枝各三钱,炒苍术、茯苓各四线，制南星三钱，制半夏四钱，石葛蒲五钱，陈皮二钱，当归、桃仁各四钱，川芎二钱，全鹿丸三钱(吞)，礞石滚痰丸四钱(包煎)。

三诊，投温肾通阳化痰祛瘀之剂后,颇见应手,服药两天即自行起床，无烦躁狂乱诸症，且感神情爽朗，四肢转温，苦白腻减而转润，舌暗转淡红，边紫,脉沉弦小。肾阳不振有恢复之机，痰热血瘀虽化未净。前方既效,毋庸更张，壮肾阳以治本，化痰瘀以治标，故前方去苍术、桃仁、川芎，加红花三钱。

服药后症状消失 ,体力日见好转,前方略为出入,续服三十余剂，得以痊愈。

患者罹病多年,迭经各地中西医诊治,诊断尚不明确，有曰“间脑病变”，有曰“突发性睡眠症”等等。治疗或用养心安神镇潜之品,或予镇静药、兴奋药交替使用，皆不效,症情日益加剧。我于是症，则抓住嗜睡一症加以辨证，投温补、清化、祛瘀之剂，标本兼顾，攻补寒热同用,使肾阳得温补而渐振，痰热得泄化而渐清，多年痼疾终告痊愈。足见对待疑难杂症，正如严苍山先生所云，方药不避其“杂乱”,但须杂中有法，乱中有序，这也是我得力于《千金》之处。