肝硬化腹水属中医“鼓胀”范畴, 临床常见难治病症,我国古代就将其列为“风、痨、鼓、膈”四顽症之笔者曾有幸长期跟随导师关幼波教授学习,获益非浅。现将关老治疗肝硬化腹水的经验总结如下:

1见“水”不单治水,重视补气调中

祖国医学有关鼓胀的成因,《内经》认为是“浊气”,《诸病源候论》认为与感染“水毒”有关。古人的认识与当今感染“病毒”基本一致,或说主要因感染病毒、饮酒过、饮食不节及其它疾病转变而致。现代医学认为肝硬化腹水主要是由于肝脏严重受损、肝血循环障碍、门静脉高压、低白蛋白血症引起的。关老认为肝硬化腹水的形成是由于正虚(气虚、脾虚、阴虚), 肝郁血滞, 中州不运, 湿热凝聚结痰, 瘀阻血络, 由于肝、脾、肾三脏功能失调, 三焦气化不利, 气血运行不畅, 水湿不化,聚而成水。因此, 在治疗上主张以扶正为主, 逐水为辅, 以补虚扶正为常法, 逐水攻邪为权变。认为肝硬化腹水均有气虚血滞, 气为血帅,气虚则血无以帅行, 或血行不畅而滞留, 气血不行则水湿难化。同时, 脾居中州, 为水湿运化之枢机, 脾虚或肝病及脾, 运化失职,水湿不能正常运化而胀满为臌。因此, 治疗上重视补气调中,使之气足血行而水化。常重用生黄芪, 补气扶正以帅血行, 更能走皮肤之湿而消肿,常用量为30 ～60克, 最大用量可达120克。选用党参、白术、茯苓、苡米、木瓜、厚朴、大腹皮等健脾运湿, 亦与“见肝之病, 知肝传脾,当先实脾”之旨同。

2 　疏利三焦以行水,重视调理气血

肝硬化腹水的发生是由于气血运行不畅, 气郁血滞,肝、脾、肾三脏功能失调, 以致聚水而为胀,而三焦气化不利则水湿停聚。三焦的决渎作用, 排泄水液, 是与肺、脾、肾的生理功能密切相关,即《内经》所谓“上焦如雾”、“中焦如沤”、“下焦如渎”。肺主气, 司呼吸, 肺气宣达肃降, 才能通调水道, 下入膀胱; 脾主运化,升清降浊; 肾主水, 司开阖, 肾阳的温煦具有调节体内水的输出与排泄的作用。因此, 若肺、脾、肾功能失调, 则三焦气化无主,临床除肝硬化腹水的一般症状外, 每因水气上泛而见气短、咳喘、胸胁满闷、腹胀、腿肿、尿少而黄、苔白或白腻等症,治疗上当注意疏利三焦以行水, 临床上常用麻黄、杏仁、葶苈子、防风等宣通肺气, 以开发上焦; 用白术、茯苓、苡米、川朴、大腹皮等健运脾气, 以理中焦;选用肉桂、桂枝、防己、木通、车子、猪苓、赤小豆等温肾通关, 以利下焦。关老强调在疏利三焦的同时,仍应注意补气、调理气血。重视调理气血是关老治病的最大特点, 认为“治病必治本, 气血要遵循”, 不论外感、内伤、急性、慢性,惟使气血和畅, 才能给疾病的痊愈创造最有利的条件。

3重视活血行气化痰以助利水

腹水是肝硬化的失代偿阶段,肝硬化的发生多与病毒性肝炎关系密切。湿热疫毒之邪, 困阻脾胃,脾失健运,气血化源不足, 湿浊不运, 正气不行, 湿浊顽痰凝聚胶结; 另一方面, 热淫血分, 伤阴耗血。气虚血滞, 以致瘀血停留, 着而不去,瘀血与痰湿凝结, 阻滞血络则成痞块, 进而凝缩坚硬, 推之不移, 脉道受阻, 则络脉怒张, 青筋暴露。关老认为气虚血滞,痰浊内阻为肝硬化之本, 活血行气化痰要贯穿肝硬化治疗的全过程。在腹水的治疗中,应重视活血行气化痰以助利水。补气活血化痰药常用生黄芪、当归、赤芍、泽兰、红花、坤草、藕节、杏仁、橘红、水红花子等; 行气活血化痰则加用香附、郁金、枳壳等;活血化痰软坚时加用炙鳖甲、生牡蛎、王不留行、地

龙等; 若兼血热有瘀, 则加用丹皮、赤芍、白茅根、小蓟等; 若无热象而有血瘀, 可适当加用肉桂、干姜、桂枝、附子, 以助温运活血,通阳利水。对于肝郁血滞, 痞块积聚, 强调多用当归、白芍、鳖甲、龟板等养血柔肝, 滋阴软坚之品, 治疗中很少或不用三棱、莪术、水蛭、虻虫等破瘀攻伐,峻下逐水之剂, 认为扬汤止沸, 徒伤其正。

4　验案举例

张某, 男, 47岁,1994年11月初诊。患者有慢性乙型肝炎病史十余年, 曾出现肝功能反复异常波动, 经保肝降酶治疗, 肝功能正常,之后未系统治疗。

一年前自觉乏力、腹胀、下肢浮肿、两胁胀痛、小便黄赤,在某大医院诊断为肝硬化失代偿期, 腹水, 低蛋白血症, 脾功能亢进。经保肝、利尿、补充白蛋白等治疗,腹水减少,肝功能接近正常而出院。但不久腹水又起, 如此先后反复三次, 痛苦不堪。近一月来腹胀明显, 下肢浮肿前来就诊。外院B超示:肝硬化腹水(大量) , 脾大(脾厚53mm) ,门静脉高压(门静脉14mm) 。实验室检查: 谷丙转氨酶(ALT) 75 iu /L,谷草转氨酶(AST)115 iu /L, 总胆红素( TB IL )29mmol/L, 白球蛋白比值(A /G)215/318,γ2谷氨酰转肽酶( GGT)317 iu /L。症见: 乏力气短, 食欲不振, 两胁胀痛, 腹胀明显, 有时齿鼻出血,下肢浮肿, 小便黄少,大便溏而不畅。体检: 面色晦暗,身体消瘦, 皮肤巩膜无黄染, 心肺未见异常, 腹部胀满,肚脐外突,腹壁青筋显露, 腹水征阳性, 腹围96厘米, 肝脾触诊不满意, 下肢凹陷性浮肿, 肝掌阳性, 蜘蛛痣阳性。舌质淡,苔白根稍厚, 脉沉细无力。中医辨证: 气虚血滞, 水湿内停。治宜补气养血, 活血化痰,行水消肿。处方: 生黄芪60g,党参15g, 白术10g, 茵陈15g, 杏仁10g,橘红10g, 当归10g, 赤白芍各15g,泽兰15g, 丹参10g, 藕节10g, 香附10g, 车前子30g(包) , 大腹皮15g,木瓜10g, 厚朴10g, 生姜3g (自备)。水煎服, 早晚各200ml。另服五羚丹每次4粒,日服2次。上方服用七剂后, 患者尿量大增, 腹胀、腿肿明显减轻, 精神状态好转。继服上方, 稍作加减, 一个月后腹围减为83厘米,腹胀已不明显, 下肢轻度凹陷性水肿, 纳食增加。复查肝功能: ALT45iu /L, AST67iu /L,TBIL21mmol/L, A /G316 /219, γ2GT76iu /L。服药三个月后肝功能正常, B 超示: 腹水消失,脾厚42mm, 门静脉12mm。除偶有乏力外, 余无明显症状, 仍继续巩固治疗, 已恢复正常工作生活。随访半年, 病情稳定,未见复发。

[案例一]

史某，男，22岁。

患者3个月前发现肝脾肿大，肝硬化，脾功能亢进而行脾切除术。近1个月来腹部胀大，有腹水，恶心，鼻衄，牙龈溢血，胸闷，腹胀，饭后胀甚，午后低热，37.5℃～38.5℃，夜间烦躁不眠，大便稀，每日行4、6次，小便黄少。腹部膨隆，腹围86cm；腹水征明显，下肢不肿。化验室检查：黄疸指数6U，胆红素0.3mg%，球蛋白2.55mg%，舌质红，脉弦数。

中医辨证：阴虚血热，肝郁抑脾，运化无权，中焦水停，以致腹满便泻。

治法：养阴凉血，柔肝理脾，行水利湿。

处方：银柴胡3g，青蒿4.5g，白薇10g，赤白芍各10g，地骨皮10g，丹皮10g，生知柏各10g，秦艽12g，白茅根30g，连翘15g，白僵蚕10g，蝉蜕10g，鳖甲10g，生牡蛎18g，炒枳壳6g，川朴4.5g，泽泻10g，茯苓皮20g，猪苓10g，冬瓜皮子各15g，葫芦18g，鲜水葱24g。

以上方为主，随症略有加减，共服药54剂，患者腹泻渐止，鼻衄明显好转，食欲正常，体温平稳，查腹水消失，腹围65cm，肝未触及，复查黄疸指数5U，胆红素0.7mg%，麝浊8U，脑絮(-)，高田氏(-)，白蛋白2.89g%，球蛋白1.70g%，出院门诊继续观察。

[评析]

本例为肝硬化行脾切除术后，由于内热久蕴，又因手术伤阴耗血，而致阴虚血热，故见低热、衄血、烦躁不眠、舌红等，又由于运化失常，水湿停聚而为臌胀。在这种阴虚与水湿并存的情况下，医者取清骨散合青蒿鳖甲汤之意，旨在养阴透泄阴分之伏热，加用既能清虚热、又不伤阴的利水药物以渗利水湿，较好地处理了阴虚与水湿的关系，使阴复热退，水利胀消。

[案例二]

周某，男，28岁。1963年2月27日初诊。

主诉：浮肿，乏力，胁痛纳差1年半。

患者自1961年下半年开始，自感两侧下肢轻度浮肿，疲乏无力，1962年2月曾查血发现肝功能异常，谷丙转氨酶200U，麝浊12U，脑絮(++++)，1962年9月以后症状加重，纳食不香，肝区虚胀隐痛，恶心乏力，下肢浮肿，尿黄，肝在肋下二指，复查肝功能，谷丙转氨酶500U，麝香草酚浊度试验19U，脑磷脂絮状试验(++++)。住院治疗，经保肝治疗，症状及肝功能均见好转，1962年12月出院，1月后症状重现，肝功能又恶化。逐渐出现面色晦暗，无黄疸，面部及手掌出现蜘蛛痣，肝在肋下触及，脾在肋下1.cm，中等硬度，有轻触痛，两下肢有轻度可凹性水肿。肝功能：谷丙转氨酶正常，麝浊6U，脑絮(+++)；血常规：白细胞3.2×109/L，血小板79×109/L；蛋白电泳：球蛋白29.5%；酚四溴钠试验：30分钟15%；肝穿刺病理证实为结节性肝硬化。食管造影：食管下端静脉曲张。住院2月余，经保肝治疗，症状未减，遂来医院门诊。舌苔白、舌质红，脉沉细滑。

辨证属肝肾阴亏，脾失健运，气虚血滞，瘀血阻络。治以滋补肝肾、健脾补气、养血柔肝、活血通络法。

方药：黄芪15g，白芍30g，女贞子15g，党参12g，菟丝子15g，川断15g，木瓜12g，阿胶(烊化)9g，白术9g，地榆15g，茵陈15g，藿香6g，蒲公英15g，地龙9g，香附9g，小蓟15g，乌梅炭3g。

以上方为主稍有加减，连续服药4个月。

1963年6月22日曾换方如下：

生黄芪30g，当归12g，生地15g，鳖甲24g，何首乌30g，白芍30g，青蒿12g，黄连6g，败酱草9g，延胡索9g，木瓜12g，地榆15g，茵陈15g，小蓟15g，乌梅9g，生甘草3g。

直至1965年底均以上两方为主加减治疗，症状好转，肝功能逐渐恢复，两次食管造影复查，证实静脉曲张已消失。1966年以后中断服药，1970年5月复查食管造影仍未见静脉曲张，继服中药门诊观察。

[评析]

本例发病较为隐匿，虽自感浮肿、乏力、胁痛、纳差，详细发病日期已无法可考，一年多以后，始查肝功能得知有异常。症状及肝功能损害逐渐加重。本例治疗关键在于掌握其病理实质，决不是活血破瘀、消克伐肝之剂所能济，相反过于攻伐，则犯“虚虚实实”之戒，使肝脏更加硬化，甚至引起食管静脉破裂大出血，所以关幼波教授一再强调以扶正补虚为主，仍以益气健脾养血治中州为要害，促进消化机能，使病人能够开胃进食。因为“药补不如食补”，后天水谷充沛，则五脏六腑始能得养，继而养血柔肝，肝脏阴血充盈，则坚自削而柔润，功能始能恢复；所以，当归、白芍是关幼波教授治疗肝硬化最常用的养血柔肝之品，气足能以行血，阴血足则脉道充，气血相助相成，则瘀血去络脉通。所以虽见肝脾肿大、食管静脉曲张，查其方药，仅用鳖甲养阴软坚，地龙活血通络，制方之妙，寓于其中。本例因兼见血热未清，瘀血阻络而有蜘蛛痣，故用生地、黄连、小蓟、地榆凉血解毒。

本例的治疗过程，基本上反映了关幼波教授对于早期肝硬化治疗的基本看法，也就是抓住气虚血滞的病理实质，并根据肝脾肾三脏实质损害的情况，进行调整。由于脏器实质性损害所带来的功能性障碍，以扶正为主是其特点，并针对余邪羁留情况，分别佐以祛邪之品，禁用克伐攻逐以避免损伤正气。有时因邪正交争，正虚邪衰，余邪甚微，仍可全用扶正，正盛则足以御邪。

[案例三]

刘某，男，49岁，初诊日期：1972年4月4日。

患者自1963年2月患无黄疸型肝炎，多次反复。1970年10月以来，肝功能一直明显异常，持续已达1年半之久，最近一次肝功能化验结果：谷丙转氨酶350U，麝浊18U，麝絮(+++)，血小板8.4万/mm3。白球蛋白比值：2.86/3.14，诊为早期肝硬化。曾服用中西药，症状及肝功能化验无显著变化。

1972年4月4日来医院门诊，当时见：面色黄白无泽，气短乏力，全身倦怠，纳少，腹胀，便溏，两足发凉。

舌象：舌苔白，舌质淡。脉象：沉细无力。

西医诊断：慢性肝炎，早期肝硬化。

辨证属脾肾阳虚，气虚血滞。治以温补脾肾，益气养血柔肝。

方药：生芪30g，淡附片10g，焦白术10g，党参12g，香附10g，杏仁10g，橘红10g，白芍15g，当归15g，紫河车12g，茵陈15g。

治疗经过：此方服用1个月后，症状有所好转，两足转温，腹胀轻减，大便仍稀，食纳渐进。复查白蛋白3.42g%，球蛋白

3.12g%，其后仍服原方，改生芪为45g，继服2月之久，复查肝功能：白蛋白3.40g%，球蛋白3.12g%，至1973年1月复查白蛋白3.16g%，球蛋白2.82g%。后将生芪改为60g，淡附片用至15g，服至1973年5月，复查白蛋白为3.36g%，球蛋白为2.3g%。至1973年8月结束治疗时，查白蛋白为3.85g%，球蛋白为2.13g%，谷丙转氨酶正常，麝浊8U，麝絮(+)。患者食欲好转，二便正常，但易疲劳，睡眠欠安，舌净脉沉。

[评析]

本案西医诊断为慢性肝炎、早期肝硬化，关氏依据其倦怠便溏、两足发凉、脉沉细无力等一派虚寒之象的特点，辨证为脾肾阳虚，气虚血滞，用健脾温肾、益气养血柔肝之法，前后调治一年余而获痊愈。

本案在肝功能损害严重、白球蛋白倒置等情况下，坚持以中医理论为指导，辨证施治，合理用药，从而比较顺利地改善了临床症状，使肝功能得到恢复，充分体现了中医辨证在肝病治疗上的重要性、优越性。关于白球蛋白倒置的问题，关氏认为这是肝肾实质性损害，相当于中医气血亏虚。所以治疗多从补气血、益肝肾入手，同时根据其阴阳病位的不同，酌情配用相应的血肉有情一类药物，如紫河车、阿胶等，从而有助于提高和调整血清蛋白。

[案例四]

许某，男，27岁。

主诉：1年来腹渐胀大，下肢浮肿，尿少，尿色茶红，经常鼻衄。化验：黄疸指数5U，胆红素0.4mg%，麝浊5U，麝絮(+)，高田氏反应(+)，血浆蛋白3.41g%，球蛋白1.89g%。西医诊为肝硬化腹水。

诊查：气短乏力，食欲不振，左胁下端时有疼痛，腹胀，肢浮肿，溲黄尿少。舌质暗淡，苔白，脉象沉细。

辨证为气血两虚，肝郁血瘀，水湿内停。治补气养血，理气活血，佐以利水。

处方：黄芪30g，丹参15g，醋柴胡4.5g，当归12g，杭白芍15g，杏仁10g，橘红10g，香附10g，郁金7.5g，丹皮10g，红花6g，泽兰15g，牡蛎15g，木瓜12g，牛膝10g，木香3g，砂仁3g，生姜皮3g，大腹皮子各12g，通草3g，薏苡仁12g，葫芦15g，冬瓜皮子各12g，车前子12g(包)。

以上方为主，后随症略有加减，共服药3个月。药后除偶有齿龈出血外，已无任何不适，食睡二便均正常。查体：腹水征消失，腹围80cm，脾大如前，肝未触及，下肢不肿。化验：黄疸指数4U，胆红素0.8mg%，麝浊3U，麝絮(-)，高田氏(-)，血浆蛋白3.54g%，球蛋白2.16g%。出院门诊观察，继续治疗。

[评析]

臌胀腹水之病多是久病迁延而成，虽有实邪，正气必虚，虚实夹杂，难求近功。本案病者患病一年，腹水之外且有气短乏力、食欲不振、舌淡脉细等症，其虚象甚著，故不可遽用攻伐，而当扶正与祛邪兼顾。且肝病日久，气血必不能畅达，而兼气滞血瘀之变。关氏以补气养血、理气活血、佐以利水为法，深得标本兼治之旨。方中用黄芪、当归、白芍之类，补气养血，扶其正气；柴胡、丹参、香附、郁金之类，理气活血，调其脏腑；佐以大腹皮子、冬瓜皮子、车前子之类，逐其水邪。不侥幸一时之效，方能以三月缓工克经年顽疾。