李星醒1 , 李月红2（1. 天津中医药大学, 天津 301617;2. 天津市南开医院, 天津 300102）

膜性肾病是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉着伴基底膜弥漫性增厚为特点的原发性肾小球疾病，是引起成人肾病综合征常见病理类型之一，约占肾病综合征的30%，高发年龄段为30~50岁。不明原因的膜性肾病称为特发性膜性肾病。特发性膜性肾病的发病机制复杂，预后多变且不可预测，约1/3的特发性膜性肾病患者可以达到临床完全缓解，部分患者对免疫抑制剂治疗的反应性差，最终进展到终末期肾病。特发性膜性肾病为病理诊断名称，中医学并无特发性膜性肾病的病名，由于患者临床多表现为水肿、泡沫尿等，中医多按“水肿”“尿浊”“肾风”“虚劳”论治。近年来，中医药治疗特发性膜性肾病已取得较大进展，在提高临床疗效的同时降低不良反应发生率，值得临床推广。现将相关研究报道概述如下。

1 特发性膜性肾病的病因病机

人体津液的运行主要依赖于肺、脾、肾及三焦的功能，其中以肾最为关键。早在《黄帝内经》便已认识到其发病脏腑与肺、脾、肾相关，如《黄帝内经·素问·至真要大论》指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”又如《黄帝内经·素问·水热穴论》云：“肾者，至阴也，至阴者，盛水也，肺者，太阴也……故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”目前，关于特发性膜性肾病病因病机的认识不尽相同，但总归为本虚标实。

1.1 本虚

张佩青教授认为特发性膜性肾病病机关键为肺、脾、肾功能失调，三焦气化失司，尤以脾肾虚损贯穿始终。人体气血、津液、精液等物质正常代谢有赖于肺之通调水道，脾之运化输布，肾之蒸腾开阖和三焦之疏泄决渎。肺、脾、肾、三焦失职，导致水湿内停，泛溢肌肤，精微物质外漏，出现水肿、蛋白尿。吕宏生教授认为特发性膜性肾病多因素体正气亏虚，外邪乘虚入体而致病。肾和脾分别为先天、后天之本，先天禀赋不足，后天调摄失养，脾肾亏虚，水湿停聚，久病入络成瘀，导致机体物质代谢失常，发为特发性膜性肾病。陈志强教授认为脾肾亏虚为本病的基本病机。蛋白是人体的精微物质之一，依赖于肾藏精及脾运化水谷精微。脾虚则运化无权，清阳不升、精微下泄，肾虚则开阖失司，水湿内停，精微失藏而外泄，二者均可导致蛋白尿、水肿。刘玉宁教授认为“虚”是贯穿本病的病机基础，并且指出气机郁滞虽不是主要病机方面，临证用药时亦不可忽略。患者临床常以脾肾气虚为先，脾为制水之脏，主升清降浊，肾为主水之脏，司封藏泄浊，脾肾亏虚，则水无所制而泛滥，水失所主而妄行，脾失运化，肾失封藏，故而出现面肢水肿、胸腹腔积液、蛋白尿等。邓跃毅教授认为脾、肾、肝三脏在发病机制上相互关联，相互影响。肾藏精主水，开窍于二阴，肾气不化，封藏失固，则小便不利、精微外漏；脾主运化，脾虚则水液停聚，升清降浊失职；肝主疏泄，肝气郁结，不能行其津液，则水湿痰饮内生。

1.2 标实

正气虚则外邪相引为害，王钢教授认为，特发性膜性肾病的发病关键是脾肾不足为主，风寒湿胶着于肾而致。病初伤气分，久则入络，导致气滞、血瘀、湿浊共同为病。杨洪涛教授认为特发性膜性肾病标实的本质为“邪毒”祸乱，发病往往由风、湿、瘀相互搏结，化为浊毒而广布周身，导致水液停聚、精微失布，提出临床常遵循“尿浊-水肿-肾衰”的中医演变观点。于春泉教授提出肾络瘀阻是特发性膜性肾病的基本病机。从解剖学来看，肾脏血管丰富、血流灌注大，是络脉组织最丰富的器官。外邪损伤络脉，导致痰湿、瘀血阻滞肾络，肾体受损，主水功能下降而生水肿，肾失开阖，精微物质不固而生蛋白尿，从而发为特发性膜性肾病。王暴魁教授提出风邪是特发性膜性肾病的重要病因之一。风性开泄，风邪外袭或风邪入肾，皆可导致肾脏封藏不固，精微物质外泄。同时，风为百病之长，风邪入里，阻碍气、血、津液运行，可进一步形成风、湿、热、瘀互结之象。高祥福教授认为瘀血是特发性膜性肾病的突出病理特点，可同时作为病因和病理产物，贯穿于特发性膜性肾病发生发展的全过程，临床可分为因虚致瘀和因实致瘀两大类。

综上所述，特发性膜性肾病的病机则之于肺、脾、肾、肝、三焦等脏腑功能失调，尤以脾肾亏虚为根本，另兼有风、痰、湿、热、瘀、毒相互夹杂而致病。本虚与标实相互影响，邪实进一步损耗脏腑之气，虚实夹杂，是导致本病病情反复、缠绵难愈的主要原因。

2 特发性膜性肾病的中医药治疗

2.1 辨证论治

石君华教授将特发性膜性肾病归为脾气虚弱、水湿不化，脾肾阳虚、水湿泛滥，气阴两虚、湿瘀阻络，肝肾阴虚、湿热留恋4型，分别施以四君子汤、六君子汤、参芪地黄汤、杞菊地黄汤加减治疗。程小红主任医师将特发性膜性肾病分为湿热蕴结、痰瘀互结、肾阳虚衰、脾肾气虚4种证型，分别治以清热利湿、化痰散瘀、温补肾阳、益气补肾，并提出“祛湿、扶正、活血”三大治法，临床尤喜选用姜黄与虎杖配伍，以达清热利湿、活血行气之功。牟林茂教授以风邪犯肺证、湿热壅滞证、阴虚湿热证、脾肾阳虚证辨治，分别予以越婢汤加减、萆薢分清饮合五味消毒饮加减、知柏地黄汤加减、真武汤合五皮饮加减治疗。曹式丽教授强调从毒论治，针对特发性膜性肾病的病机特征，分立从风、从湿、从瘀辨治。从风辨治者，临证常配伍解表药以解表散寒、疏风清热；从湿辨治者，临证多依三焦分治，遵“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”之原则；从瘀辨治者，当辨因虚致瘀、因实致瘀，虚者常用黄芪、当归、川芎、泽兰、茜草、赤芍、巴戟天、狗脊等以宣通脉络、滋润阴血，实者则多用降香、檀香、细辛等以畅达气机、通行血络，并酌加水蛭、虻虫等虫蚁搜剔之品以破血消癥。

部分医家根据特发性膜性肾病病机特点及病情演变规律，采用辨证与辨病相结合进行治疗。余承惠教授按照病理特征分期论治，Ⅰ期多属风邪犯肺、湿热蕴结之证，以疏风解表、宣肺利水为法，风寒者方选越婢加术汤加减；风热者选用麻黄连翘赤小豆汤加减。Ⅱ~Ⅲ期外邪入里，湿、热、毒互结为病，治疗以利湿解毒为大法，气滞湿阻者方选胃苓汤加减；湿热内蕴者方选黄芩滑石汤加减；热毒蕴结者方选五味消毒饮加减。Ⅳ期以痰瘀互结为病机，重在化痰结散、活血消瘀，水瘀互结者方选桂枝茯苓丸合五苓散加减；瘀血阻络者方选桃红四物汤加减；肾虚血瘀者方选金锁固精丸合当归芍药散加减。王小琴教授提出特发性膜性肾病病机变化遵循一般规律：由脾肾气虚逐步发展为脾肾阳虚、气阴两虚，最终致阴阳失衡。根据这一规律王教授将特发性膜性肾病分为早期、中期、后期和缓解期4个阶段。早期治以益气固表、祛风除湿，予防己黄芪汤。中期治疗当益气养阴、活血利水，以参芪膜肾方为主加减用药。后期注意平衡阴阳，以气阴两虚为主证者，予以参芪地黄汤加减；以阴阳失调为主者，方用二仙汤合肾气丸。缓解期追求“以平为期”，选用肾炎复康片、六味地黄丸及虫草制剂等丸散膏方以徐缓图之，加强补肾通络之功。韩履祺主任医师将特发性膜性肾病分为水肿期和水肿消散期，水肿期辨为风水相搏、水湿浸渍、湿热蕴结、湿瘀互结4证，分别方选荆防五皮饮、春泽汤合平胃散、程氏萆薢分清饮、四逆散合桂枝茯苓丸加减治疗；水肿消散期辨为脾肾阳虚、阴虚火旺、气虚血瘀3证，分别方选四君子汤合五子衍宗丸、知柏地黄汤、补阳还五汤加减治疗。

2.2 单方验方论治

檀金川教授根据多年临床经验，创立了益肾通络方（基本组成：黄芪、熟地黄、山茱萸、桂枝、炒白术、茯苓、当归、川芎、丹参、红花、地龙、积雪草、甘草）。治疗以健脾益肾为本，兼顾水、湿、热、瘀之标，且临床喜用全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭等虫类药以搜经剔络、攻剔痼结，对难消之蛋白尿常有四两拨千斤之效。王耀光教授以健脾益肾、调气活血为原则，总结出由防己黄芪汤合玉屏风散化裁的经验方——膜肾1号方（基本组成：生黄芪、炒白术、防风、防己、地龙、僵蚕、诃子、芡实、泽兰、丹参），共奏扶正祛邪之效。王暴魁教授以补肾祛风为大法，创制了经验方（基本组成：生黄芪、山茱萸、穿山龙、鸡血藤、豨莶草、怀牛膝、桑寄生、知母），效果良好。陈以平教授认为特发性膜性肾病存在“虚、湿、瘀、热”四大致病因素，通过反复探索实践，创陈氏肾9方（基本组成：黄芪、党参、丹参、当归、怀山药、炒白术、制苍术、猪苓、茯苓、薏苡仁、水蛭、白花蛇舌草、半枝莲、芙蓉叶）。临证如兼有脾肾阳虚的表现，加淫羊藿、巴戟天等；如热毒炽盛者，加重楼、紫花地丁等；如肾功能不全，则加川芎、葛根、大黄等。临床研究证实，该方治疗特发性膜性肾病疗效满意且不良反应较少。张大宁教授以补肾活血法为要，常用补阳还五汤作为基础方剂临证加减。湿重者重用茯苓、炒白术；水肿者加猪苓、冬瓜皮、泽泻等；肾虚见腰痛者加槲寄生、续断、杜仲等；体虚易外感者加防风、炒白术；水饮犯肺、咳嗽者加杏仁、桑白皮；阳虚明显者加菟丝子、补骨脂、覆盆子；阴虚明显者加山茱萸、金樱子、五味子。王丹临床研究显示，补阳还五汤加减治疗特发性膜性肾病效果显著。

2.3 中成药及中药制剂的运用

中成药和中药制剂因其现成可用、存贮携带方便、异味较小等优点已广泛运用于临床实践，常联合中药汤剂或西药进行治疗，效果满意且安全性较高。中药颗粒剂在此不作单独论述。

目前最常用于治疗特发性膜性肾病的中成药为雷公藤多苷片，其主要有效成分为雷公藤甲素，多从中药雷公藤根部提取。大量文献报道，雷公藤具有抑制免疫、抗炎、抗肿瘤等作用，可以有效保护足细胞免受损伤，起到减少蛋白尿的作用。临床荟萃分析也表明雷公藤联合常规西医疗法或免疫抑制药物治疗特发性膜性肾病在减少24 h尿蛋白定量、提高总有效率与完全缓解率方面具有一定优势。同时值得注意的是，部分患者服用雷公藤后会出现一些不良反应，主要表现为胃肠道反应、肝功能障碍、肾毒性、生殖系统损害、白细胞减少等。因此，临床用药时须严格掌握适应证，定期复查血尿常规、肝肾功能和心电图等检查，必要时减量或停药，并予以对症处理。

此外，报道显示，黄葵胶囊、百令胶囊、肾炎康胶囊、地黄叶总苷胶囊等药物可有效改善特发性膜性肾病患者的临床症状，在控制蛋白尿、升高血浆白蛋白、降低血脂、降低不良反应发生率方面发挥积极作用。

3 特发性膜性肾病的中西医结合治疗

目前，中西医结合治疗特发性膜性肾病已取得较大进展，众多名家临证经验表明，在应用激素或免疫抑制剂的同时加用中药治疗，可有效提高临床疗效和减少不良反应。同时，临床对照研究显示，中西医结合疗法较单独使用激素或免疫抑制剂疗效更佳且毒副作用较少，值得临床推广。

3.1 中西医结合分期论治

洪钦国教授根据病情进展将特发性膜性肾病分为水肿期与非水肿期。水肿期采用真武汤合实脾饮加减治疗，同时配合激素及雷公藤制剂抑制免疫；非水肿期激素减至维持剂量，主张采用健脾固肾法，选用四君子汤、水陆二仙丹等防止复发。

张翥教授将特发性膜性肾病分为诱导缓解期、减量期和维持期。诱导缓解期应用益肾活血方（基本组成：黄芪、川芎、白术、白芍、积雪草）加减联合他克莫司（血药浓度维持在4~8 ng/mL之间）治疗，临证时热毒炽盛者加金银花、连翘、板蓝根；阴虚火旺者加生地黄、知母、牡丹皮；若使用他克莫司引起恶心呕吐则加生姜、茯苓、厚朴。减量期与维持期以“缓慢减量，长期维持”为原则，指出防止复发的首要问题是控制感染，特别是呼吸道感染，可用玉屏风散预防。相关研究证实，益肾活血方联合他克莫司治疗相对于单独使用他克莫司具有更高的缓解率且不良反应较少。

何灵芝主任医师遵循“缓则治本，急则治标”的原则，将特发性膜性肾病分为发病期和缓解期。发病期以疏风解表、宣肺行水为先，常用牛蒡子、桔梗、苦杏仁、车前子、泽泻、桑白皮、平地木、金银花、连翘、白菊花、防风等配伍施治，对于高血压病伴尿蛋白控制不佳的患者，加用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂，对于中药利尿不敏感、水肿明显的患者，适当加用利尿剂。缓解期以温补脾肾为主，方用金匮肾气汤加减，使用激素出现燥烦、难寐、食欲过旺等内热表现时，配伍淡豆豉、焦山栀；使用免疫抑制剂出现食欲减退、恶心呕吐等胃肠道反应时，选用四君子汤合姜竹茹、姜半夏、陈皮。

3.2 中医辅助疗法

中医辅助疗法归属于外治法，通过在适当的穴位施以针刺、敷贴、艾灸等方法，达到舒筋活络、调畅气机、扶正祛邪的目的，并且外治法不会产生毒副作用，是一种潜在的有效治疗方案。

李争等研究发现针刺肾俞、气海、关元、三阴交、足三里等穴配合糖皮质激素和细胞毒药物治疗膜性肾病可提高临床疗效，改善患者的生理指标。李俊伟等使用中药俞募配穴敷熨联合改良Ponticelli方案治疗50例特发性膜性肾病患者，敷熨部位为双肾俞穴及京门穴区域。治疗6个月之后，可显著提升患者的血浆白蛋白水平，降低24 h尿蛋白定量水平，疗效确切，且不良反应发生率较低。荣娜采用艾灸联合加味补阳还五汤治疗气虚血瘀型膜性肾病，结果提示能显著改善患者临床症状，并在降低蛋白尿、升高血浆白蛋白、降血脂方面效果良好。张卫红等选取双侧足三里、三阴交、肾俞、脾俞等穴施以艾灸辅助治疗膜性肾病，疗效显著。梁修朗等运用火龙灸治疗特发性膜性肾病脾肾阳虚证32例，获得满意疗效。

4 小结与展望

综上所述，特发性膜性肾病的病机特点为因虚而病，因虚致实，所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。特发性膜性肾病初期以脾肾气虚为先，进一步产生水湿、瘀血、浊毒等病理产物，加上风邪、湿热等外邪伤正，最终导致脏腑功能受损，虚实夹杂，病久缠绵。对于特发性膜性肾病的治疗，中医辨证论治以健脾益肾、补气活血、祛风除湿为主，兼顾滋阴、柔肝之法，临床常用生黄芪、炒白术、当归、茯苓等配伍治疗，其中生黄芪具有补气祛风、利水消肿之功，上述方药中无一不含有该药，可见生黄芪是治疗特发性膜性肾病必不可少的良药之一。

经过长期的医疗实践，中医积累了丰富的疾病防治经验，在西药激素联合细胞毒类药物的治疗基础上，中医药发挥出“增效减毒”的独特优势，不仅可以有效提高临床疗效，而且可以减少激素和细胞毒类药物所产生的毒副作用，在减少疾病复发、延缓病情进展方面发挥积极作用。现阶段，中医药防治特发性膜性肾病虽取得满意疗效，但仍存在诸多不足，比如中医辨证分型暂无统一标准，处方用药规律尚不甚明确，临床试验数据较为局限和不良反应较多等，如何解决这些问题将是面临的挑战和今后努力的方向。随着现代病理学和药理学的广泛研究，中医微观辨证已成为现实，病证结合、分期辨治将成为可能的诊疗方法，在今后的临床实践中，应探究宏观与微观相结合的方法，在关注疾病整体过程的同时，把握阶段性病变特点，针对当前的主要病机，施以恰当的药物治疗并指导进一步用药。此外，中药制剂功效和作用机制的研究也是一项重要课题，有待进行大数据广泛研究。