叶天士用栀子豉汤（张文选）
一、仲景原方证述要
栀子豉汤出自《伤寒论》第76条，组成为：栀子十四个（擘），香豉四合（绵裹）。右二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。此方加甘草二两（炙），名栀子甘草豉汤；加生姜五两，名栀子生姜豉汤。仲景原条文谓：“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。”栀子豉汤还见于《伤寒论》第77条：“发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。”第78条：“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。”第221条：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愤愤，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上胎者，栀子豉汤主之。”第228条：“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”第375条：“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。”
栀子豉汤以栀子苦寒清泻胃中郁火，《神农本草经》谓其“主五内邪气，胃中热气”。以豆豉宣泄郁热，《名医别录》谓其苦寒，“主伤寒头痛，寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷”。栀、豉配伍，以其苦寒之性，中能泻胃中郁火，治疗胃脘嘈杂，或疼痛不舒；上能泻心火，治疗烦躁，不得眠；外能清泄肌表郁热，治疗身热。
栀子豉汤证：虚烦不得眠，心中懊侬；或烦热，胸中窒者；或身热不去，心中结痛者；或心中懊侬，饥不能食，但头汗出者。
二、叶氏应用心法
（一）加减变化
1．用于治疗风温邪郁上焦卫气分
郭，风温入肺，气不肯降，形寒内热，胸痞，皆膹郁之象。辛凉佐以微苦，手太阴主治。黑山栀、香豉、杏仁、桑叶、瓜蒌皮、郁金。（《临证指南医案•风温》）
方证解释：症见形寒内热，胸痞。卫气被郁则形寒，热郁上焦，肺气不宜则胸痞。方用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金宣透表邪，清开肺郁；另加辛凉的桑叶，合辛温的豆豉、苦寒的栀子，成微辛微苦法以疏宣肺卫郁热。
本方去桑叶，可命名为“栀子豉加杏仁蒌皮郁金汤”，以期在临床上推广应用。
某，风温从上而入，风属阳，温化热，上焦迫肺，肺气不舒转，周行气阻，致身痛、脘闷、不饥。宜微苦以清降，微辛以宣通。医谓六经，辄投羌、防，泄阳气，劫胃汁，温邪忌汗，何遽忘之？杏仁、香豉、郁金、山栀、瓜蒌皮、蜜炒橘红。（《临证指南医案•风温》
方证解释：症见身痛、脘闷、不饥。风温郁于肺卫肌表则身痛；肺气不得舒转致胃气不降则脘闷、不饥。方用栀子豉汤微辛微苦以发越表郁，加杏仁、萎皮、郁金、蜜炒橘红，舒转肺气以开中脘郁痞。
本方可命名为“栀子豉加杏萎郁橘汤”，以期在临床上推广应用。
某女，温邪，形寒脘痹，肺气不通，治以苦辛。杏仁、瓜萎皮、郁金、山栀、苏梗、香豉。（《临证指南医案•肺痹》）
方证解释：本案症见形寒、脘痹。温邪郁表则形寒，肺气不得宣降致胃气不得通降则脘痹。方用栀子豉汤发越表郁，加杏仁、蒌皮、郁金、苏梗宣转肺气以降胃开痹。
2．用于治疗温病夹烦劳而热留气分
曹四五，劳倦嗔怒，呕吐身热，得汗热解，而气急、不寐、不饥，仍是气分未清，先以上焦主治，以肺主一身气化也。杏仁、郁金、山栀、香豉、橘红、瓜萋皮。（《临证指南医案•呕吐》）
方证解释：“劳倦嗔怒”，提示素体肝强胃弱。外感温邪，呕吐身热，经治疗得汗热解，但气急、不寐、不饥。气分郁热未清而气急；上焦肺气不得舒转，致中焦胃气不能和降则不寐、不饥。方用栀子豉汤微辛微苦清宣气分余热，加杏仁、蒌皮、郁金宣展上焦肺气以舒转中焦气机；另加橘红苦辛和胃降逆。
本方可命名为“栀子豉加杏萎郁橘汤”，以期在临床上推广应用。
3．用于治疗秋燥邪郁气分
某，脉右数大，议清气分中燥热。桑叶、杏仁、大沙参、象贝母、香豉、黑栀皮。（《临证指南医案•燥》）
方证解释：“脉右数大”，提示燥热在肺，当伴有咳嗽、发热等症；“议清气分中燥热”，提示病机已在气分。方用栀子豉汤微辛味苦清透郁热，加桑叶、杏仁、沙参、象贝母宣肺润燥。
吴瑭采辑此案，加梨皮，制订出《温病条辨•上焦篇》秋燥第54条桑杏汤方证。
某，燥火上郁，龈胀咽痛。当辛凉清上。薄荷梗、连翘壳、生甘草、黑栀皮、桔梗、绿豆皮。（《临证指南医案•燥》）
方证解释：燥火上郁清窍，遂见龈肿、咽痛。因燥气化火，故用栀子豉汤去辛温的豆豉，代之以辛凉的薄荷梗，辛凉苦寒配合以清透燥火；另加甘草、桔梗为甘桔汤利咽开结以治咽痛，加连翘壳、绿豆皮轻清上窍燥热以治龈肿。
吴瑭采辑此案，制订出《温病条辨•上焦篇》秋燥第57条翘荷汤方证。何廉臣根据此案，制订出《重订广温热论》加味栀豉汤方证。
4．用于治疗湿温蕴郁中上焦
李三二，时令湿热之气，触自口鼻，由募原以走中道，遂致清肃不行，不饥不食。但温乃化热之渐，致机窍不为灵动，与形质滞浊有别，此清热开郁，必佐芳香以逐秽为法。瓜蒌皮、桔梗、黑山栀、香豉、枳壳、郁金、降香末。（《临证指南医案•湿》）
方证解释：湿热由募原直走中道，影响脾胃升降则不饥不食；湿热上蒸，影响心神则机窍不为灵动。方用栀子豉汤轻苦微辛以开泄湿热，加瓜蒌皮、桔梗、枳壳宣展肺气以求气化湿亦化，佐郁金、降香末芳香逐秽开窍。
吴瑭采辑此案，整理出《温病条辨•中焦篇》湿温第55条三香汤方证。
5．用于治疗伏暑阻郁上焦气分
范，伏暑阻其气分，烦渴，咳呕喘急，二便不爽，宜治上焦。杏仁、石膏、炒半夏、黑栀皮、厚朴、竹茹。又，痰多咳呕，是署郁在上，医家乱投沉降，所以无效。石膏、杏仁、炒半夏、郁金、香豉、黑山栀。（《临证指南医案•署》）
方证解释：本案症见痰多咳呕、烦渴、二便不爽等，由暑湿郁于气分上焦所致。一诊用栀子豉汤去豆豉，加石膏清暑泻热，加竹茹清热止呕，加杏仁、半夏、厚朴宣化中上焦湿浊。二诊症见痰多咳呕，因误用沉降，上焦暑湿郁结更甚，故方用栀子豉汤原方苦辛开泄上焦湿热，另加石膏清泄暑热，加杏仁、郁金开宣上焦以化湿，加半夏化痰止呕，开畅中焦以燥湿。
龚二四，脉寸大，头晕，脘中食不多下。暑热气从上受，治气苦辛寒方。竹叶、杏仁、郁金、滑石、香豉、山栀。（《临证指南医案•署》）
方证解释：本案症见头晕，脘中食不多下。脉寸大。此暑热兼湿郁于气分上焦。方用栀子豉汤苦辛开泄上焦暑湿之郁，加杏仁、郁金宣达肺气，竹叶、滑石清利暑湿。
某，暑湿热气，触入上焦孔窍，头胀，脘闷不饥，腹痛恶心，延久不清，有疟、痢之忧。医者不明三焦治法，混投发散，消食，宜乎无效。杏仁、香豉、橘红、黑山栀、半夏、厚朴、滑石、黄芩。（《临证指南医案•署》）
方证解释：暑湿热气，触人上焦孔窍则头胀，郁于中焦脾胃则脘闷不饥、腹痛恶心。方用栀子豉汤苦辛开泄上焦暑湿，另加黄芩合栀子苦寒清热；加杏仁宣上，橘红、半夏、厚朴畅中，滑石渗下，三焦并治以分利湿邪。其中芩、栀合夏、朴，辛开苦泄，可开畅中焦湿热痞结以治脘闷恶心。
7．用于治疗伏气秋疟寒热不解
疟发于秋，名曰伏气。两旬不解，消滞清火而不见效。寒少热多，口渴喜暖，心中懊侬，不能自主。是无形气结，萎、连、枳、半，只治有形有滞，寒热未能开提，懊侬气结，况无汗为烦，表里气机不行，显然窒闭，宗仲景栀豉汤，一升一降，以开其结。栀子、香豉各三钱。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案疟发于秋，两旬不解，曾用消滞、清火而不效。症见寒少热多，口渴喜暖，心中懊侬，无汗而烦。表郁则恶寒、无汗、喜暖，里热内郁则发热、口渴、心烦。方用栀子豉汤，以豆豉辛温，栀子苦寒，合为微辛微苦，一升一降法，发越表里郁热。
脉大右涩，舌白，鼻窍干黑，不饥不食。由暑湿内伏，新凉外来成疟，汗泄表解，伏气未罢，填塞胸臆，余热结于气分，思得肺化，如秋冬天降，则清素令行。况初病身痛，亦湿热阻气之象，诸家不及道此。瓜蒌皮、杏仁、黑栀、郁金、川贝、枇杷叶。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案由秋凉引动暑湿伏邪而发病，症见初病身痛，鼻窍干黑，不饥不食，胸臆闷满不爽。苔白，脉大右涩。虽汗泄表解，而伏气未罢，湿热郁阻气分，病机偏于上焦。
方用栀子豉汤化裁，因汗泄表解，故去辛温的豆豉，加枇杷叶、杏仁、瓜蒌皮、郁金宣畅肺气，发越湿热之郁，另加川贝清降肺气以化痰。
8．用于治疗胸闷脘痞
章，痛乃宿病，当治病发之由。今痹塞胀闷，食入不安，得频吐之余，疹形朗发，是陈腐积气胶结。因吐，经气宣通。仿仲景胸中懊侬例，用栀子豉汤主之。又，胸中稍舒，腰腹如束，气隧有欲通之象，而血络仍然锢结。就形体畏寒怯冷，乃营卫之气失司，非阳微恶寒之比。议用宣络之法。归须、降香、青葱管、郁金、新绛、柏子仁。（《临证指南医案•诸痛》）
方证解释：本案二诊处方用《金匮》旋覆花汤变通而成的辛润通络法，该法主要用于胸胁疼痛，由此分析，一诊中“痛乃宿病”的“痛”应该是指胸痛；从“食人不安”分析，其“痹塞胀闷”的部位是指胃脘。因此，本案症见胸痛，胃脘痹塞胀闷，食入不安，频吐之后，皮肤疹形朗发。综合分析，病机是上焦郁热，与陈腐积气胶结，阻滞胸脘。方用栀子豉汤宣通胸脘郁结。一诊治气分取效后，二诊改“用宣络之法”治疗血分以善后。
莫无锡四十六岁，易怒，气火逆行，脘中微室，气阻妨食，先开上痹，瘦人脉数弦，勿投香燥。枇杷叶、降香末、黑栀皮、土萎皮、杜苏子、新会皮（去白）。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案郁火逆行，郁结胃脘，而见易怒，脘中微窒，气阻妨食。方用栀子豉汤去豆豉，加枇杷叶、土瓜蒌皮、苏子、陈皮、降香末清宜郁火，开胸脘痞结。
张，脉涩，脘痞不饥。口干有痰，当清理上焦。枇杷叶、杏仁、山栀、香豆豉、郁金、瓜萎皮，加姜汁炒竹茹。（《临证指南医案•痞》）
方证解释：本案脉涩，脘痞不饥，兼见口干有痰，此上焦肺气痹郁不伸，中焦胃气不得通降。方用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、枇杷叶轻清宣展肺气，另加姜竹茹清热化痰，旨在使上焦肺气旋转而中焦气机通降，脘痞不饥得除。
陈三四，食进颇逸，而胸中未觉清旷。宜辛润以理气分，勿以燥药伤阴。枇杷叶、大杏仁、橘红、黑山栀、香豉、郁金、瓜萎皮。（《临证指南医案•痞》）
方证解释：胸中未觉清旷，是指胸闷不适。方用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、枇杷叶宣展肺郁，旷达胸膈；另加橘红，合豆豉之辛，与质地柔润的杏仁、蒌皮配伍，组成“辛润以理气分，勿以燥药伤阴”法，以宣通上焦气分郁结。
宋，前议辛润下气以治肺痹，谓上焦不行，则下脘不通，古称痞闷都属气分之郁也。两番大便，胸次稍舒，而未为全爽，此岂有形之滞，乃气郁必热，陈腐黏凝胶聚，故脘腹热气下注，隐然微痛。法当用仲景栀子豉汤，解其陈腐郁热，暮卧另进白金丸一钱。盖热必生痰，气阻痰滞。一汤一丸，以有形无形之各异也。黑山栀、香豉、郁金、杏仁、桃仁、瓜萎皮、降香，另付白金丸五钱。（《临证指南医案•痞》）
方证解释：肺痹用辛润下气，两番大便后，胸次稍舒而未为全爽，脘腹隐然微痛。不仅无形气郁生热，郁热结聚胸脘胃腹，而且郁热生痰，有形痰阻气滞。治疗一方面用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金法轻清宣解郁热，再加降香、桃仁开胸部气血郁痹；另外，送白金丸（白矾、郁金）以化有形痰结。
叶四三，郁怒致病，心胸映背痛甚，至气阻咽喉，呼吸有音，吐涎沫，又不热渴，由肝病蔓延，所伤非一经矣。先理上焦，与苦辛轻剂。鲜枇杷叶、香豉、苦杏仁、郁金、瓜萎皮、黑山栀。（《种福堂公选医案》）
方证解释：心胸映背痛甚，有似胸痹，但兼见气阻咽喉，呼吸有音，吐涎沫等，则上焦痹郁，气不宣通显然，故用栀子豉汤加杏、蒌、郁、杷，轻苦微辛，宣展上焦郁痹。
10．用于治疗咳嗽
程，舌黄微渴，痰多咳逆，食下欲噎，病在肺胃。高年姑以轻剂清降。鲜枇杷叶、杏仁、郁金、瓜萎皮、山栀、淡香豉。（《临证指南医案•噎膈反胃》）
方证解释：食下欲噎，与舌黄微渴、痰多咳逆并见，病在肺胃，由上焦气分痹郁不得宣.降所致，故用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、枇杷叶，轻苦微辛宣展上焦，使肺气宣降而胃气通降。
本方可命名为“栀子豉加杏蒌郁杷汤”，以期在临床上推广应用。
范四十，脉左弱，右寸独搏，久咳音嘶，寐则成噎阻咽。平昔嗜饮，胃热遗肺，酒客忌甜，微苦微辛之属能开上痹。山栀、香淡豉、杏仁、瓜蒌皮、郁金、石膏。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：酒客多有中焦湿热。“右寸独搏”，肺热较甚。不仅胃热移肺，而且郁热兼湿，故久咳不愈。“音嘶，寐则成噎阻咽”，也与湿热郁闭肺胃有关。方用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金法，微苦微辛宜散上焦湿热，另加石膏以清泄肺胃郁热。栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金是叶氏变通栀子豉汤的基本方，其他方多以此基本方为基础加减组成。
本方可命名为“栀子豉加杏萎郁膏汤”，以期在临床上推广应用。
施，脉沉弦为饮，近加秋燥，上咳气逆，中焦似瘩，姑以辛泄凉剂，暂解上燥。瓜萋皮、郁金、香豉、杏仁、苡仁、橘红、北沙参、山栀。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：旧有饮邪，新感秋燥而出现上咳气逆，中焦似痞。治用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金法，轻苦微辛宣展上焦肺郁。燥气犯肺，咳嗽气逆，故加沙参滋肺生津。脉沉弦为饮，中焦似痞，故加橘红、苡仁除湿化饮。
倪二七，肛疡溃脓虽愈，阴气已经走泄，当阳气弛张发泄。今加嗽血痰多，胃纳减于平昔，脉数促，喘逆脘闷，姑清肃上焦气分。苏子、杏仁、香豉、黑栀皮、郁金、萎皮、降香、桔梗。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：本案症见嗽血痰多，喘逆脘闷，胃纳减少。脉数促。此上焦郁热闭结，肺气不得宜降，中脘随之不通。方用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金法轻清宣泄上焦郁热，另加桔梗、苏子、降香化痰开结，降气平喘。
高，脉数，汗出身热，吐血五日，胸脘不舒，舌色白，此阴虚本质，暑热内侵营络，渐有时疟之状，小溲茎中微痛。宣通腑经为宜。鲜生地、连翘、郁金汁、滑石、竹叶、甘草梢。又，气阻不饥。黑栀皮、香豉、萎皮、郁金、杏仁、橘红。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：一诊症见汗出身热，吐血，胸脘不舒，小溲茎中痛。苔白，脉数。由暑湿内侵营络所致，方用凉营涤暑法，以鲜生地、连翘、竹叶、郁金汁清心凉营泄热，合六一散（滑石、甘草梢）清利暑湿。二诊见气阻不饥，以上焦气分郁痹为著，故改用栀子豉汤加杏、蒌、郁、橘法，轻苦微辛，清宣上焦郁热以治气阻不饥。
12．用于治疗呃逆
某，面冷频呃，总在咽中不爽，此属肺气质郁，当开上焦之痹。盖心胸背部，须藉在上清阳舒展，乃能旷达耳。枇杷叶、炒川贝、郁金、射干、白通草、香豉。（《临证指南医案•呃》）
方证解释：从“面冷”以及“心胸背部，须藉在上清阳舒展，乃能旷达耳”一句分析，本案呃逆是由于湿热浊秽蒙蔽上焦清阳，肺气不能展化所致。方用栀子豉汤，但不用苦泄药栀子，而以豆豉合郁金宣郁以解湿热；因“属肺气愤郁”，故遵喻昌治疗诸气质郁的清燥救肺汤法，取枇杷叶清降肺胃，平咳止哕；另加射干清热解毒利咽、炒川贝化痰开结；再加白通草淡渗利湿，使上焦湿热从下而出。
吴瑭采辑此案，去方中川贝母，制订出《温病条辨•上焦篇》湿温第46条上焦宣痹汤方证。
13．用于治疗肠痹
张，食进脘中难下，大便气塞不爽，肠中收痛，此为肠痹。大杏仁、枇杷叶、川郁金、土瓜萎皮、山栀、豆豉。（《临证指南医案•肠痹》）
方证解释：本案为肠痹，症见食进脘中难下，大便气塞不爽，肠中收痛。病证在中下，而病机源于上焦肺气痹郁不通，故用栀子豉汤加杏、蒌、郁、杷法，轻苦微辛以宣展肺气。
本方可命名为“栀子豉加杏萎郁杷汤”，以期在临床上推广应用。
吴，身重不能转移，尻髀板著，必得抚摩少安，大便不通，小溲短少，不饥少饮。此时序湿邪，蒸郁化热，阻于气分，经腑气隧皆阻，病名湿痹。木防已一钱、杏仁二钱、川桂枝一钱、石膏三钱研、桑叶一钱、丹皮一钱。又，舌白，不渴不饮，大便经旬不解，皮肤麻痒，腹中鸣动，皆风湿化热，阻遏气分，诸经脉络皆闭。昔丹溪谓：肠痹宜开肺气以宣通，以气通则湿热自走。仿此论治。杏仁、瓜蒌皮、郁金、枳壳汁、山栀、香豉、紫菀。（《临证指南医案•肠痹》）
方证解释：一诊症见身重不能转移，尻髀板著，必得抚摩少安，大便不通，小溲短少，不饥少饮等，叶氏诊为湿热痹，用加减木防已汤清宣气分经脉湿热。二诊见大便经旬不解，腹中鸣动，皮肤麻痒，诊断为肠痹，病机为风湿热阻郁于气分，上焦肺气郁痹不开。方用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金，轻清宜展肺郁，另加紫菀宣肺润肠，枳壳汁宽中降气。
蒋三一，肺痹，鼻渊，胸满，目痛，便阻，用辛润自上宣下法。紫菀、杏仁、瓜萎皮、山栀、香豉、白蔻仁。（《临证指南医案•肠痹》）
方证解释：肺痹于上，则鼻渊，目痛，胸满；肠痹于下，则大便阻闭不通。治用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、紫菀，轻苦微辛，又辛润宜降，以宣展肺郁；另加白蔻仁芳香化湿以理湿郁。
董，高年疟后，内伤食物，腑气阻痹，浊攻腹痛，二便至今不通，诊脉右部弦搏，渴思冷饮。昔丹溪大、小肠气闭于下，每每开提肺窍。《内经》谓：肺主一身气化，天气降，斯云雾清，而诸窍皆为通利，若必以消食辛温，恐胃口再伤，滋扰变证。圣人以真气不可破泄，老年当遵守。紫菀、杏仁、瓜萎皮、郁金、山栀、豆豉。（《临证指南医案•肠痹》）
方证解释：本案症见浊攻腹痛，二便不通，渴思冷饮。脉右弦搏。此虽类似于承气汤证，但叶氏仍然从肠痹考虑，遵丹溪法，用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金法苦辛宣展肺气，另加紫菀辛润宣降，以治上求下。
本方可命名为“栀子豉加杏蒌郁菀汤”，以期在临床中推广应用。
14．用于治疗淋浊
某氏，气闭成淋。紫菀、枇杷叶、杏仁、降香末、瓜萎皮、郁金、山栀。（《临证指南医案•淋浊》）
方证解释：本案脉证描述太简，从“气闭成淋”，以及用药分析，当有上焦肺气痹郁见症，如胸满、脘闷等。上焦肺气不能宣降，则三焦气机不行，下焦不通，也可以发为小便淋涩不利。治疗用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金法，去辛散升浮的豆豉，加枇杷叶、紫菀、降香末宜降肺气以下病治上。
（二）合方化裁
1．合凉膈散治风温温热邪郁气分
叶，风温入肺，肺气不通，热渐内郁，如舌苔、头胀、咳嗽、发疹，心中懊侬，脘中痞满，犹是气不舒展，邪欲结痹。宿有痰饮，不欲饮水。议栀豉合凉膈方法。山栀皮、豆豉、杏仁、黄芩、瓜萎皮、枳实汁。（《临证指南医案•风温》）
方证解释：心中懊侬，脘中痞满，为栀子豉汤证；心中懊依，并见头胀、咳嗽、发疹，属上焦气分郁热的凉膈散证；不欲饮水，提示中焦宿有痰饮聚结。方用栀子豉汤加杏仁、萎皮，宜展肺气，透郁热外出；另合凉膈散法加黄芩，以芩、栀配伍，清泄气分膈中郁热；再加枳实汁，合瓜蒌皮，有小陷胸加枳实汤意，可化痰饮以开中焦痞结。
某二十，脉数暮热，头痛腰痛，口燥，此属温邪。连翘、淡豆豉、淡黄芩、黑山栀、杏仁、桔梗。（《临证指南医案•温热》）
方证解释：脉数，暮热，口燥，邪热已人气分；头痛、腰痛，卫分邪郁未解。方用栀子豉汤加杏仁、桔梗宣透卫分，另合凉膈散法加黄芩、连翘，清泄气分郁热。
2．合半夏泻心汤治木乘土脘痞纳谷哽噎
张五七，脉小弦，纳谷脘中哽噎。自述因乎悒郁强饮，则知木火犯土，胃气不得下行所致，议苦辛降泄法。黄连、郁金、香淡豆豉、竹茹、半夏、丹皮、山栀、生姜。又，前方泄厥阴、通阳明，为冲气、吐涎、脘瘩、不纳谷而设，且便难艰阻，胸胀闷，上下交阻。有年最虑关格，与进退黄连汤。（《临证指南医案•木乘土》）
方证解释：一诊症见纳谷脘中哽噎、冲气、吐涎、脘痞。脉小弦。自述与悒郁强饮酒有关。此木火犯土，胃气不得下行，郁火痰浊结聚胃脘。方用栀子豉汤加郁金、丹皮，轻清疏泄郁火；另合半夏泻心汤法，加黄连、半夏、生姜辛开苦泄以通胃脘痞结；再加竹茹，合姜、夏有温胆汤意以清胆和胃治呕；其中栀子、丹皮并用，为丹栀逍遥散法，可清泻肝火。二诊见便难艰阻，胸胀闷等，从上下交阻的关格考虑，改用进退黄连汤苦辛开泄痞结。
张，老年郁勃，肝阳直犯胃络，为心下痛。久则液枯气结成格。金铃子、延胡、黑山栀子、淡豆豉炒香。（《临证指南医案•胃脘痛》）
方证解释：老年郁勃，肝火冲犯胃络，发为胃脘痛。方用栀子豉汤合金铃子散，清泄肝经郁火，通胃络、止胃痛。
4．合分消上下湿热法治肿胀喘满二便不通
朱，初因面肿，邪干阳位，气壅不通，二便皆少，桂、附不应，即与导滞，滞属有形，湿热无形，入肺为喘，乘脾为胀，六腑开合皆废，便不通爽，溺短浑浊，时或点滴。视其舌绛口渴，腑病背胀，脏病腹满，更兼倚倒左右，肿胀随著处为甚，其湿热布散三焦，明眼难以决胜矣。《经》云：从上之下者治其上；又云：从上之下，而甚于下者，必先治其上，而后治其下，此证逆乱纷更，全无头绪，皆不辨有形、无形之误。姑以清肃上焦为先。飞滑石一钱半、大杏仁去皮尖十粒、生苡仁三钱、白通草一钱、鲜枇杷三钱、茯苓皮三钱、淡豆豉一钱半、黑山栀壳一钱。急火煎五分服。此手太阴肺经药也。肺气窒塞，当降不降，杏仁微苦则能降；滑石甘凉，渗湿解热；苡仁、通草，淡而渗气分；枇杷叶辛凉，能开肺气；茯苓用皮，谓诸皮皆凉；栀、豉宣其陈腐郁结。凡此气味俱薄，为上焦药，仿徐子才轻可去实之义。（《临证指南医案•肿胀》）
方证解释：本案肿胀随著处为甚，喘满，大便不通爽，溺短浑浊，时或点滴，背胀，腹满，口渴，舌绛。病情错综复杂而严重。方用栀子豉汤宣其陈腐郁热，加杏仁、枇杷叶开宣上焦，滑石、苡仁、通草、茯苓皮淡渗下焦，即《温热论》所谓“分消上下之势”法以分利湿热。全方气味俱薄，且急火快煎，以求轻可去实之效。
5．合温胆汤治多噫、呕涎、脘中窒痛
昊，两番探吐，脘痛立止。气因宣畅，胃津未能无损，风木来乘，外冷里热。诊脉右大，并不搏指。当少少进谷以养胃，多噫多下泄气，调和中焦为宣。炒竹茹、半夏、川斛、橘红、黑山栀、香豉。（《临证指南医案•呕吐》）
方证解释：木火胆热犯胃，胃气失和，升降逆乱，故多噫、多下泄气。方用栀子豉汤轻苦微辛泄木舒郁，合温胆汤法，用半夏、竹茹、橘红辛开和胃降逆。因两次探吐，胃气胃津已伤，故少少进谷以养胃气，加川斛以滋胃津。
唐女，脉左涩、右弦。气火不降，胸胁隐痛，脘不爽。最虑失血。川贝、山栀、丹皮、郁金汁、钩藤、瓜萎皮、茯苓、橘红。又，气火上郁，脘中窒痛，呕涎，先以开通壅遇。香豉、瓜蒌皮、山栀、郁金、竹茄、半夏曲、杏仁。（《临证指南医案•肝火》）
方证解释：一诊症见胸胁隐痛，脘不爽。脉左涩、右弦。叶氏诊为气火不降，方用丹栀逍遥散加减泻肝和胃，清降郁火。二诊症见脘中窒痛，呕涎，为典型的栀子豉汤证，故用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金法，清宣气火，开上焦郁结，以治脘中窒痛；另合温胆汤法，加半夏、竹茹，辛开胃痹，和胃降逆，以治呕涎。
徐，脉左浮弦数，痰多，脘中不爽，烦则火升眩晕，静坐神识稍安。议少阳阳明同治法。羚羊角、连翘、香豆豉、广皮白、半夏曲、黑山栀。（《临证指南医案•眩晕》）
方证解释：少阳胆郁火升，则心烦眩晕；阳明胃脘痰阻，则痰多，脘中不爽。方用栀子豉汤加连翘宣泄郁火，另合羚羊角散法加羚羊角凉肝息风；合二陈汤加橘、夏化痰和胃。
裴氏，脉数，按之涩，腹痛呕吐，恐痧秽格拒，宜宣通气分。白蔻仁、桔梗、黑山栀、香豉、半夏、广皮白。（《临证指南医案•腹痛》）
方证解释：湿热郁遏气分则脉数，按之涩；秽湿阻滞胃肠则腹痛呕吐。方用栀子豉汤加桔梗宣泄气分湿热；合二陈汤法用半夏、广皮白和胃祛湿，另加白蔻仁辟秽化浊。
详见下篇“麻黄连轺赤小豆汤”一节介绍的《临证指南医案•疸》黄案，此从略。
（三）类方应用
1．枳实栀子豉汤
枳实栀子豉汤出自《伤寒论》第393条，组成为：枳实三枚（炙），栀子十四个（擘），豉一升（绵裹）。仲景原条文谓：“大病差后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。”
叶桂用此方治疗热病后胃气不和，不饥能食，不寐者，如下案：
陈，热病后，不饥能食，不寐，此胃气不和。香豉、黑山栀、半夏、枳实、广皮白。（《临证指南医案•温热》）
方证解释：热病后余热未尽，胃气不和，故见不饥能食、不寐。仿仲景法，用枳实栀子豉汤轻苦微辛宜透郁热，合二陈汤法加半夏、广皮白和胃安中。
2．栀子厚朴汤
栀子厚朴汤出自《伤寒论》第79条，组成为：栀子十四个（擘），厚朴四两（炙，去皮），枳实四枚（水浸，炙令黄）。仲景原条文谓：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”
叶桂以此方治疗温热邪郁阳明，腑实未成的病证，如下案：
口苦、恶热、腹满、虚烦、汗出。此阳明症也。《内经》云：邪中于面则入于膺。而未全归腑，故有是症。拟仲景栀子厚朴汤。香豉、栀子、厚朴、连翘、枳壳。（《叶氏医案存真•卷二》）
方证解释：本案恶热、腹满、虚烦、汗出，为阳明热证。但并未形成腑实，属于无形郁热郁结在胃。口苦为少阳郁热。方用栀子厚朴汤法，以栀子、厚朴、枳壳清泄郁热，降气除满；另加豆豉、连翘，合栀子轻苦微辛以宣泄郁热。
3．栀子柏皮汤
详见下篇“栀子柏皮汤”一节，此从略。
三、讨论与小结
（一）叶氏变通应用栀子豉汤的基本思路与手法
栀子豉汤药仅两味，豆豉微辛，栀子微苦，寓“轻苦微辛”之法。其微苦微辛配合，既可辛散苦泄而疏宣卫、气分邪热，又可辛开苦泄而宣泄内伤郁火，还可一升一降而开达无形湿浊或陈腐郁结。因其“轻”，药效部位主要在上焦。不论外感热、湿之郁，或者内伤气、火、湿、痰之郁，均会使三焦气机运行滞涩不畅。而肺主一身之气，上焦肺气宣肃有序，则气化通行，升降出入有常，三焦气机通畅。基于这一认识，叶氏用栀子豉汤加杏仁、瓜蒌皮、郁金为基本方，或再加枇杷叶，或再加橘皮等药，微辛以开、微苦以泄，开宜上焦肺气，使肺气旋转而中、下焦气机旋转，从而治疗气、火、湿、痰郁痹上、中、下三焦的病证。以此为基本的制方手法，气结甚者，或加降香，或加枳壳、桔梗开畅气结；火郁甚者，或加石膏，合杏仁清宣泄火，或合凉膈散法加黄芩、连翘降泄火热；燥郁伤津者，加沙参、麦冬润燥生津；湿痰郁甚者，合二陈汤、温胆汤法加夏、陈、竹茹等除湿化痰；肠痹不通者，加紫菀宣肺润肠；脘痞甚者，合半夏泻心汤法，加半夏、黄连苦辛降泄痞结；肝火犯胃，脘中痛者，合金铃子散泻肝止痛。等等变化，总不离轻苦微辛、一升一降之法，均以开宣上焦痹郁为着眼点。
叶氏以此法广泛地治疗外感热病风温、秋燥、暑湿、湿温上焦卫气分证，内伤杂病火、气、湿、痰痹郁所致的胸脘痹塞、胀闷、食入不安、痰多咳逆、食下欲噎、劳倦嗔怒、身热、呕吐不饥，心胸映背痛、气阻咽喉、吐涎沫、咳嗽、咳血、吐血、肠痹、便秘、淋浊、木乘土脘痞纳谷哽噎、胃脘痛、肿胀喘满、二便不通、不饥能食、不寐、腹痛呕吐、湿热黄疸等病证。这些众多病证，均以邪郁三焦，气机痹结不通为基本病机，因此，均可用栀子豉汤开宣上焦法治疗。
（二）叶氏对仲景栀子豉汤方证的创新与发展
1．创立“轻苦微辛”的治法理论
吴瑭在《温病条辨•上焦篇》第16条银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍玄参方后自注说：“去豆豉，畏其温也。”另外，在上焦篇第11条犀角地黄汤合银翘散方后注云：“已用过表药者，去豆豉、芥穗、薄荷。”由此可见，吴瑭银翘散中所用的豆豉性温而辛，具有透散解表的作用。叶桂与吴瑭同为清代江苏人，因此，叶氏所用豆豉也应该为辛温。关于栀子，《神农本草经》谓“苦寒，主五脏邪气，胃中热气”。豆豉虽辛温，但与麻黄、桂枝相比，发汗透散力量较弱，故曰“微辛”。栀子虽苦寒，但为栀子的果实，带皮含仁，与黄连、黄芩相比，质地较轻、苦寒清泻之力较弱，故曰“微苦”。从叶桂将栀子豉汤作为“苦辛轻剂”来看，是用栀子微苦寒以清降郁火，用豆豉微辛温以宣通气机，如叶氏所云“微苦以清降、微辛以宣通”。栀子豉汤的特点是微苦微辛，其关键在于“微”字，只有微苦微辛才能走上焦，才能清宣上焦气火之郁，如叶氏所说“微苦微辛之属能开上痹”。可见，栀子豉汤不仅可以清降宣通郁火，而且轻苦微辛，善于开上焦郁痹。叶氏以栀子豉汤为基础所创立的“轻苦微辛”法，为治疗外感热病风温、湿热、暑湿、疟疾等邪郁上焦卫气分证，以及杂病火郁、气郁、湿郁、痰郁，三焦气机不得宣降，特别是上焦气机痹郁所致的种种病证提供了新的治法，填补了中医治法学的一项空白。
在温病卫气分治法中，人们比较重视银翘散、桑菊饮为代表的辛凉疏透法，忽视了叶桂的轻苦微辛法。虽然吴瑭根据叶桂应用轻苦微辛法的经验制订了桑杏汤、翘荷汤等方证，但是，人们仍然认为此两方是治疗秋燥的专方，没有重视叶氏此法在治疗温病上焦卫气分郁热方面的广泛意义。银翘散中有辛温的豆豉，但却没有苦寒泻火的栀子，因此，其发越郁热、清透热邪的作用远远不如变通栀子豉汤。临床上，风温、感冒、发热等病的早期，最常见的证多是既有发热、恶风寒、脉浮等表郁证，又有咽喉肿痛、鼻痒、目干、唇焦等热郁上焦的表现，还有无食欲、口淡无味等胃气不和的见症。对此，银翘散偏于轻清疏透卫分邪热而力不胜任，只有用栀子豉汤变通方以辛温的豆豉发散表郁，以苦寒的栀子清泄上焦卫气分郁热，而且，两药配合，轻苦微辛最能发越郁热，使之从表而散；升降气机，最能开宣上焦闭郁而使中焦胃气和降。如再酌加杏仁、枇杷叶、苏梗、桑叶、蒌皮、郁金一二味，宣畅肺气，则更符合邪郁上焦卫、气之间，表气不通，邪热痹郁，胃气不和的病机。已故名医北京中医药大学教授赵绍琴先生在用加减栀子豉汤法治疗外感温热病方面具有独到的经验，他将此方作为“火郁发之”的代表方，用其广治外感高热，更为重要的是，以其救治风温、感冒等病过早使用或过用寒凉药，使邪热遏闭，内伏不能透达外出，发为高热重症、危症的病证。我作为赵绍琴先生的学生，亲眼见证过赵老用此法的特殊效用。遗憾的是，现行温病学教科书均不介绍叶氏的“轻苦微辛法”，使叶氏的这一治法未能得到发扬光大。
2．阐发栀子豉汤“解其陈腐郁热”、“宣其陈腐郁结”的特殊功效
叶氏在《临证指南医案•痞》宋案中提出了“用仲景栀子豉汤，解其陈腐郁热”的论点。所谓“陈腐郁热”，并非“有形之滞”，而是“气郁必热”，郁热久聚，形成“陈腐黏凝胶聚”。郁热陈腐聚结上焦，“上焦不行，则下脘不通”，“故脘腹热气下注，隐然微痛”。治疗只能“用仲景栀子豉汤，解其陈腐郁热”，不得用苦寒沉降攻下。在《临证指南医案•肿胀》朱案中，叶氏又提出了栀子豉汤“宣其陈腐郁结”的理论。所谓“宣其陈腐郁结”，是指无形湿热，痹郁于上焦，“肺气窒塞，当降不降”，以至于“六腑开合皆废，便不通爽，溺短浑浊，时或点滴”，“肿胀随著处为甚”等。治疗用“栀、豉宣其陈腐郁结”，加杏仁、枇杷叶宣降肺气以开上，滑石、苡仁、通草、茯苓皮渗利湿热以开下。根据以上分析可知，叶氏所说的“陈腐郁热”或“陈腐郁结”，是指无形郁火或者无形湿热久久郁结，上焦气机不得宣行，进而中焦或三焦痹郁不通的病机。叶氏关于栀子豉汤能“解其陈腐郁热”、“宣其陈腐郁结”之功效的阐明，为栀子豉汤治疗以郁火、湿热郁结为基本病机的诸多病证提供了理论依据。
在临床上，对于大便不通，或不爽，胸脘痹闷等病证，人们多从有形积滞考虑，用导滞、通下之法治疗。但是，这类病证有不少是由无形郁火或无形湿热痹郁上焦，肺气不得宣降所致。这就是叶氏所说的“陈腐郁热”或“陈腐郁结”痹郁上焦，上焦气机不行，中下焦气机不通的病机。这类病证不能用辛润通导，或苦寒通下法治疗，而要用变通栀子豉汤一升一降，轻苦微辛，疏宣开泄无形郁热或无形郁结。由此可见，叶氏发掘的栀子豉汤的这一功效可以治疗类似于承气汤证，但却不是真正的大黄证、承气汤证的一类病证。从这一点来看，此法的阐明具有重要的临床意义。
3．创立栀子豉汤清开上焦痹郁以治中下焦气机闭塞的新法
叶桂认为，胃脘痞满不通的病症，多由上焦气机郁闭不行所致，如他说：“上焦不行，则下脘不通，古称痞闷，都属气分之郁也。”对此，他不直接开泄中焦，而是从轻清宣发上焦气火郁痹为着眼，以栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金为基本方，宣畅上焦气分郁热，即所谓“治上可以通痹（指脘胁痹闷）”。（《临证指南医案•痞》顾案）
对于食进脘中难下，大便气塞不爽，肠中收痛的肠痹，叶氏主张开宣肺气，所谓“肠痹宜开肺气以宣通”。即使腑气阻痹，浊攻腹痛，二便不通的重证肠痹，叶氏亦遵丹溪大、小肠气闭于下，每每开提肺窍的手法，用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、紫菀，宣展肺气，所谓：“肺主一身气化，天气降，斯云雾清，而诸窍皆为通利。”
对于食下欲噎，呕吐不饥，纳谷脘中哽噎，肿胀喘满，二便不通，多噫、多下泄气，脘中窒痛，呕涎，不饥能食，腹痛等中下焦气机痞塞的病证，叶氏也用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金法为基本方，开宣上焦痹郁治疗之。
对于以上三方面病证，叶氏根据“上之下者治其上”、“从上之下，而甚于下者，必先治其上，而后治其下”的原则，用栀子豉汤加杏仁蒌皮郁金法，轻清宜降肺气，下病以治上。这一经验颇有新意，为以气机升降失常为病机的诸多病证的辨治开拓了新的思路，具有重要临床价值。
关于栀子豉汤的证，不少学者根据《伤寒论》“虚烦不得眠”，“心中懊侬”，“烦热胸中窒”，“心烦、腹满、卧起不安”等论述，认为该方的主症是心烦。从叶案用法来看，叶氏并不用栀子豉汤治疗心烦，上述叶案中没有一个医案是以心烦为主症者。从叶氏用该方的治疗范围来看，杂病以胸闷、胃脘痞满、胃痛、脘中窒痛、呕涎、呕吐、食下欲噎、呕吐不饥、不饥能食、不饥不食、多噫、多下泄气、腹胀、肠痹大便不通、腹痛、肿胀喘满、二便不通等症出现的几率最高，其次是咳嗽、咳血、吐血、眩晕、黄疸等。这些病证绝大多数以上焦气机不宜，进而导致中焦胃气不得通降为病机要点。
李心机先生认为：《伤寒论》栀子豉汤证“虚烦”和“心中懊侬”，并不是心主神志意义上的心烦。就仲景本意而言，虚烦乃胃中空虚饥饿之状，搅扰纠结、恶心欲吐之感；懊侬乃虚烦之甚，系胃脘灼热嘈杂，欲吐不吐之感。其“心”是指“胃”；“心中”实指胃或胃脘（李心机．《伤寒论》疑难解读．北京：人民卫生出版社，1999：203）。由此可见，叶桂对于仲景栀子豉汤证本意的理解是何等的深刻！他并不用栀子豉汤治疗心烦，而是用其治疗胃气不能通降所致的痞满痛胀等病症，这是符合《伤寒论》原意的。不仅如此，叶氏在本方的临床应用研究方面最突出的创新是，将栀子豉汤证的病位病机的焦点改成了上焦，用此方的着眼点也在于开宣上焦肺气而令中焦胃气通降。由此可见，研读叶氏应用栀子豉汤的医案，不仅有助于理解仲景原方证的本意，而且能够大大开阔该方临床应用的视野。
5．发挥栀子豉汤新功效用以泄肝
从《临证指南医案》肝火门唐女案、木乘土门张案、胃脘痛门张案等医案分析，叶氏对栀子豉汤的创新用法之一，是用其清泻肝火。如叶氏对于“脉小弦，纳谷脘中哽噎”者，“知木火犯土，胃气不得下行所致”，“议苦辛降泄法”，用栀子豉汤加黄连、丹皮、郁金“泄厥阴”，用竹茹、半夏、生姜“通阳明”。对于“老年郁勃，肝阳直犯胃络，为心下痛”者，用栀子豉汤加金铃子、延胡泄肝止痛。对于“气火上郁，脘中窒痛，呕涎”者，用栀子豉汤泄肝火，加杏仁、萎皮、郁金开上焦郁痹，加竹茹、半夏曲“开通壅遏”。
仲景用栀子豉汤治疗“虚烦不得眠”，“心中懊侬”，“烦热胸中窒”等，此证的形成原因主要是胸膈胃中郁热。叶氏则认为肝火是形成栀子豉汤证的重要病因，肝火犯胃是导致栀子豉汤证的主要病机，栀子豉汤具有清泻肝火、疏利气机的重要作用。据此，叶氏广泛用其治疗情志郁勃、肝火冲逆犯胃所致的呕吐、呃逆、胃痛、胁痛等病证。这是对仲景栀子豉汤临床应用的一大发明。
（三）吴瑭对叶氏变通栀子豉汤法的继承与发展
吴瑭总结叶氏变通应用栀子豉汤的经验，在《温病条辨》中制订出6个加味栀子豉汤方证。介绍如下。
1．桑杏汤方证
出自《温病条辨•上焦篇》秋燥第54条：“秋感燥气，右脉数大，伤于手太阴气分者，桑杏汤主之。”此方组成为：桑叶一钱、杏仁一钱五分、沙参二钱、象贝一钱、香豉一钱、栀皮一钱、梨皮一钱。吴瑭称此方为“辛凉法”。其自注说：“其由于本气自病之燥证，初起必在肺卫，故以桑杏汤清气分之燥也。”
本方证是吴瑭根据《临证指南医案•燥》“某，脉右数大”案整理制订的。
2．翘荷汤方证
出自《温病条辨•上焦篇》秋燥第57条：“燥气化火，清窍不利者，翘荷汤主之。”此方组成为：薄荷一钱五分、连翘一钱五分、生甘草一钱、黑栀皮一钱五分、桔梗二钱、绿豆皮二钱。吴瑭称此方为“辛凉法”。其自注说：“清窍不利，如耳鸣目赤，龈胀咽痛之类。翘荷汤者，亦清上焦气分之燥热也。”
本方证是吴瑭根据《临证指南医案•燥》“某，燥火上郁”案整理制订的。
3．三香汤方证
出自《温病条辨•中焦篇》湿温第55条：“湿热受自口鼻，由募原直走中道，不饥不食，机窍不灵，三香汤主之。”此方组成为：瓜萎皮三钱、桔梗三钱、黑山栀二钱、枳壳二钱、郁金二钱、香豉二钱、降香末三钱。吴瑭称此方为“微苦微辛微寒兼芳香法”。其自注说：“此证邪由上焦而来，其机尚浅，故用蒌皮、桔梗、枳壳微苦微辛开上，山栀轻浮微苦清热，香豉、郁金、降香化中上之秽浊而开郁。”
本方证是吴瑭根据《临证指南医案•湿》李三二案整理制订的。
4．上焦宣痹汤方证
出自《温病条辨•上焦篇》湿温第46条：“太阴湿温，气分痹郁而哕者，宣痹汤主之。”
此方组成为：枇杷叶二钱、郁金一钱五分、射干一钱、白通草一钱、香豆豉一钱五分。水五杯，煮取二杯，分二次服。吴瑭称此方为“苦辛通法”。其自注说：“上焦清阳胶郁，亦能致哕，治法故以轻宣肺痹为主”，从而点出了本方治哕的机理。
本方证系吴瑭根据《临证指南医案•呃》“某，面冷频呃”案整理制订的。邹时乘在《临证指南医案》呃门按语中说：“先生谓肺气有郁痹，亦能为呃，每以开上焦之痹，从中调治为法，可谓补前人之不逮。”可见，这是叶氏独树一帜的治呃之法。
出自《温病条辨•中焦篇》湿温第72条：“黄疸脉沉，中痞恶心，便结溺赤，病属三焦里证，杏仁石膏汤主之。”此方组成为：杏仁五钱、石膏八两、半夏五钱、山栀三钱、黄柏三钱、枳实汁每次三茶匙（冲）、姜汁每次三茶匙（冲）。吴瑭称此方为“苦辛寒法”。
本方证是吴瑭根据《临证指南医案•疸》张案制订的。
6．连翘赤豆饮方证
详见“麻黄连轺赤小豆汤”一节介绍的《临证指南医案•疸》黄案，此从略。
除以上6个方证外，吴瑭还根据叶桂用栀子豉汤的经验，遵从仲景原法，制订了《温病条辨》风温上焦篇第13条栀子豉汤方证，中焦篇第18条栀子豉汤、栀子豉加甘草汤、栀子豉加姜汁汤方证。
何廉臣《重订广温热论》根据叶氏变通应用栀子豉汤经验，制订出两个加味栀子豉汤方证。介绍如下。
1．加味栀豉汤方证
出自《重订广温热论•温热验方》，组成为：焦山栀三钱、淡香豉三钱、生甘草六分、桔梗一钱、生枳壳一钱、苏薄荷一钱、枇杷叶三钱、葱白两枚。主治伏气温热兼风，即风温初起，兼见鼻塞、咳嗽、清涕等症者。（《重订广温热论•论温热兼症疗法•兼风》）
本方证是何廉臣根据《临证指南医案•燥》“某，燥火上郁”案整理制订的。何氏采辑此案，去叶案方中的绿豆皮，加豆豉、生枳壳、枇杷叶、葱白，制订出加味栀豉汤。
2．叶氏新加栀豉汤方证
出自《重订广温热论•温热验方》，组成为：光杏仁十粒、生苡仁三钱、飞滑石钱半、白通草一钱、浙苓皮三钱、淡香豉钱半、焦栀皮一钱、枇杷叶三钱。作为轻清化气法，主治气分湿热，病之为肿为喘，为痞为闷，为懊侬，为咳嗽，为呃逆，为四肢倦怠，为小便黄赤，为大便溏不爽等。（《重订广温热论•验方妙用》）
（五）新订叶氏栀子豉汤变通方
出自《临证指南医案》风温门郭案、肺痹门某女案、吐血门倪二七案。组成为：栀子、豆豉、杏仁、瓜蒌皮、郁金。风温郁于肺卫者，加桑叶；表郁兼湿而形寒脘痹者，加苏梗；气逆而喘、痰多者，加苏子、降香、桔梗。叶案方证：风温人肺，气不肯降，形寒内热，胸痞，皆聩郁之象，宜辛凉佐以微苦者；或温邪郁于肺卫，形寒脘痹，肺气不通者；或嗽血痰多，胃纳减少，喘逆脘闷，脉数促，宜清肃上焦气分者。
本方是叶氏变通栀子豉汤的基础方，其他栀子豉汤加味方多是在此基础方中再加一二味药组成。此方用栀子、豆豉轻苦微辛，一升一降，宣泄郁热；用杏仁、蒌皮、郁金，宣展肺气，疏散气、火、湿、痰诸郁。两组药合用，善走上焦，条达肺气，可治疗外感、内伤热郁上焦的诸多病证。如素有留饮，复感秋燥，上咳气逆，中焦似痞者，加苡仁、橘红、沙参化饮润燥；如肺郁痰湿较重，胸闷不爽者，加枇杷叶、橘红开肺气、化痰湿；如痰热较甚，脘痞不饥，口干咳痰者，加枇杷叶、姜汁炒竹茹清肺化痰；如气滞络瘀，胸胁痛，脘腹热气下注，隐然微痛者，加桃仁、降香行气活血通络。
2．栀子豉加杏蒌郁杷汤
出自《临证指南医案》噎膈反胃门程案，痞门张案、陈三四案，肠痹门张案，《种福堂公选医案》叶四三案等医案。组成为：栀子豉加杏仁萎皮郁金汤，再加枇杷叶。叶案方证：苔黄微渴，痰多咳逆，食下欲噎，病在肺胃者；或脉涩，脘痞不饥，口干有痰，当清理上焦者；或食进颇逸，而胸中未觉清旷者；或食进脘中难下，大便气塞不爽，肠中收痛，此为肠痹者；或郁怒致病，心胸映背痛甚，至气阻咽喉，呼吸有音，吐涎沫，又不热渴，宜先理上焦者。
枇杷叶善于清降肺胃逆气，栀子豉加杏仁蒌皮郁金汤再加枇杷叶，其清降肺气的作用增强，故可治疗上焦肺气痹郁不降之证。
3．栀子豉加杏蒌郁橘汤
出自《临证指南医案》风温门“某，风温从上而入”案、呕吐门曹四五案、吐血门高案。组成为：栀子豉加杏仁蒌皮郁金汤，再加橘皮。叶案方证：风温从上而人，风属阳，温化热，上焦迫肺，肺气不舒转，周行气阻，致身痛、脘闷、不饥，宜微苦以清降，微辛以宣通者；或劳倦嗔怒，呕吐身热，得汗热解，而气急、不寐、不饥，仍是气分未清者；或暑热内侵营络，脉数，汗出身热，吐血，胸脘不舒，苔白，小溲茎中微痛，宜宣通腑经者。
橘皮善于行气止呕，燥湿化痰，疏畅中焦。栀子豉加杏仁蒌皮郁金汤再加橘皮，则加强了其疏通痰湿郁结的作用，故可治疗上焦痹郁而兼湿浊、痰湿阻滞者。
4．栀子豉加杏蒌郁菀汤
出自《临证指南医案•肠痹》董案、吴案、蒋三一案，淋浊门某氏案。组成为：栀子豉加杏仁蒌皮郁金汤，再加紫菀。气滞甚者，加枳壳；湿郁者，加白蔻仁；肺气不降者，加降香末、枇杷叶。叶案方证：内伤食物，腑气阻痹，浊攻腹痛，二便不通，渴思冷饮，脉右部弦搏者。或身重不能转移，尻髀板著，必得抚摩少安，大便经旬不解，皮肤麻痒，腹中鸣动，小溲短少，不饥少饮，苔白，不渴不饮，皆风湿化热，阻遏气分者；或肺痹，鼻渊，胸满，目痛，便阻者；或气闭成淋者。
本方用栀子豉加杏仁萎皮郁金汤开宣上焦郁热，加紫菀，合杏仁、蒌皮、郁金宣通肺气。全方意在旋转气机，下病上治，以使肺气通降而大肠腑气通畅，故可治疗肠痹便闭，而非承气汤证，不得用苦寒攻下者。
5．栀子豉加杏蒌郁膏汤
出自《临证指南医案•咳嗽》范四＋案。组成为：栀子豉加杏仁蒌皮郁金汤，再加石膏。叶案方证：脉左弱，右寸独搏，久咳音嘶，寐则成噎阻咽，平昔嗜饮，胃热遗肺，酒客忌甜，宜微苦微辛以开上痹者。
本方用栀子豉加杏仁蒌皮郁金汤宣展上焦痹郁，用石膏辛寒清泻肺胃火热。其中杏仁、石膏与豆豉配用，有麻杏甘石汤意，善于清宣肺热，故可治疗咳嗽咽阻；杏仁、石膏、栀子与郁金配伍，善于开泄胸膈胃脘湿热，故可治疗胸闷脘痞、呕吐、咳喘。
本方与吴瑭根据叶案制订的杏仁石膏汤为同一类方。杏仁石膏汤是栀子柏皮汤的变通方，栀子豉加杏蒌郁膏汤是栀子豉汤的加味方。前者主治黄疸，中痞恶心，便结溺赤，烦渴，病属三焦湿热者；后者主治上焦热郁，心烦、口渴、胸闷、脘痞、不饥不食者。
出自《临证指南医案•胃脘痛》张案。组成为：黑山栀子、炒香淡豆豉、金铃子、延胡。叶案方证：肝阳直犯胃络，心下痛，久则液枯气结成格者。
本方用栀子豉汤苦辛宣泄郁火，治疗心下嘈杂，用金铃子散泻肝通络止痛，治疗胃痛。两法合用，泻肝止痛的作用大大增强，尤可治疗肝郁化火，冲击胃络，胃脘灼热疼痛者。
（六）叶案萃语
1．“栀、豉宣其陈腐郁结”；“栀子豉汤，解其陈腐郁热。”
分别出自《临证指南医案》肿胀门朱案、痞门宋案。这两句话精辟地阐发了栀子豉汤的功效。何谓“陈腐郁结”？何谓“陈腐郁热”？叶氏在宋案中指出：“此岂有形之滞，乃气郁必热；陈腐黏凝胶聚，故脘腹热气下注，隐然微痛。”在朱案中指出：“湿热无形，入肺为喘，乘脾为胀，六腑开合皆废，便不通爽，溺短浑浊，时或点滴。”可见，“陈腐郁结”、“陈腐郁热”是指无形湿热或者无形郁热聚结，痹郁于上焦，肺气不得宣降，导致喘、胸满闷、腹胀、腹痛，二便不通利等病证的病机。叶氏在《临证指南医案•诸痛》章案中还有“陈腐积气胶结”的提法，也用栀子豉汤。“陈腐积气胶结”与“陈腐郁结”、“陈腐郁热”是同一类病机的不同描述，均是栀子豉汤证的基本病机。
2．“微苦以清降，微辛以宜通”；“微苦微辛之属能开上痹。”
分别出自《临证指南医案》风温门“某，风温从上而入”案、咳嗽门范案。这两句话画龙点睛地道明了栀子豉汤所寓的法-微苦微辛法，或曰轻苦微辛法。叶氏据此称栀子豉汤是“苦辛轻剂”。微苦可清、可泄、可降，微辛可宣、可散、可透，因此，此方善于开上焦肺郁之痹，善于宣泄上焦郁热。
3．“栀豉汤，一升一降，以开其结。”
出自《眉寿堂方案选存•疟疾》“疟发于秋”案。叶氏指出：“是无形气结••••••显然室闭，宗仲景栀豉汤，一升一降，以开其结。”阐明了栀子豉汤证的病机是无形郁结，栀子豉汤用豆豉微辛以升，栀子微苦以降，一升一降，则郁结可开。
4．“上焦不行，则下脘不通。”
出自《临证指南医案•痞》宋案。这句话强调，上焦肺气不宣可致胃脘痞闷，症虽见于中焦，而病机实在上焦，当从上焦论治，栀子豉汤可开宣上焦痹郁，以求肺气宣通，中焦气降。若不明此病机，从中焦论治，投消食、燥湿、理气等法，不仅无效，反可损伤脾胃。
5．“肠痹宜开肺气以宣通，以气通则湿热自走。”
出自《临证指南医案•肠痹》吴案。叶氏治疗肠痹每用栀子豉汤加杏仁、瓜蒌皮、郁金、枇杷叶等开宣上焦肺气，认为肺气宣通，宣降自如，则湿热宣化，下焦肠痹可开。这句话总结了叶氏治疗肠痹的这一经验。
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《叶天士用经方》
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