施锡璋：临证体验

求道

时间：2025-04-13

一、热病表罢 “不退热”三法

对急性热病的诊治，自从后汉张仲景在总结前人经验的基础上，著述《伤寒杂病论》一书以后，后世都宗他六经分证的辨治方法，用之于临床。从金元到明清之间，始有刘完素、吴又可，继有叶、薛、吴、王等，在伤寒六经基础上又发展创立了用卫气营血辨证和三焦辨证说。从此对急性热病的临床辨治，就有了三套方法，丰富了热病诊治手段，但对初涉临床的医生，可能会出现无所适从的困难。据我个人的认识，结合临床中的体会，当病势发展以后，在临床实践中并不太容易分清伤寒与温病的界线。同时也认为没有很大必要去分清它们的归属，理由是它们对临床指导的影响并不大。病在表的时候，可以根据风寒、风热的不同，用辛温解表与辛凉解表的方法去分别处理；入里以后，也不必拘于分经或分卫气营血的标准去辨治，可以根据临床表现特点，认证定法，立方施药。通过临床实践，创立一些分型论治的补充方法，以弥补其不足。

1.表证渐罢，用大黄荡涤肠胃

患者得汗以后，恶寒、体痛、头痛等表证有所改善，或已解除，但发热仍不解或不清。这里“得汗后”与“热不退”是两个主要指征。在这种情况下，可以说明它不是一般感冒，而且可以预计到病势很可能还要向前发展，这时就应该仿照凉隔散方，一方面清解其肌表无形之热邪，一方面清导其肠胃有形之积滞，免得邪入于里，胶结不化，酿成难解难分的后患。如能及时清理其腑，即使外邪感受较重，其势亦必孤矣。我在临床实践中，不管伤寒、温病，都掌握这一标准处理，除起病就有大便水泄症状之外，都用凉膈散方或小承气汤加减（大黄必用）进行治疗。便下色深而臭味重的，即使大便不实，也按热结旁流处理，效果均佳，而且常连续通下1—2天，才停止使用。对现代传染病学中的伤寒，不但这一原则照样适用，而且通导的天数还要多些（一般须连续三天）。如第一天通便后，体温不但不见下降，且反而上升一些，这说明肠中积粪较多，且已被细菌所利用，不必疑虑动摇，更应继续通导，一般三天后发热即可下降，服药5—7天后晨起检温，便可降到正常。大黄要生用，煎时要后下，剂量一般6—10g，同时根据表证多少，还可酌加藿香、佩兰、青蒿、黄芩、银花、连翘、防风之属。有人认为现代传染病学中的伤寒，病灶主要在小肠，病发以后，小肠内往往会产生各种溃疡面，因而最怕并发肠出血、肠穿孔等症，现在不好好去保护它，反而用通便药物去刺激它，不是会欲盖反损吗？我的看法是清导积滞，就是清洁肠道，就是防止出现肠出血、肠穿孔并发症的一项积极措施，这和为了促使伤口早日愈合，必先清洁创面的道理一样。同时医生治病也和指挥作战一样，不能老是消极防御，必须积极防御，才能争取主动，才能更好的发挥防御作用。不过病程已长，用此法时也要适当注意，不能过猛。

2.里热已盛，用生石膏泄热救阴

表证已罢，里热炽盛，有汗不解，烦躁渴饮，脉洪大，舌苔俱干，这时就要用大剂白虎汤清其气分。大便不通或不甚通畅的，再酌予承气汤同用，否则就单用本方，因本方服后也有缓泻作用。一般来说，病人出现以上症状应用本方后疗效较好。它的用量及配伍是：生石膏30—100克、知母9—12克、生甘草3—9克、生山药12克，再根据具体情况，酌加黄芩、连翘、山栀等味。如因汗多引起卫阳不足而兼见恶寒的，加桂枝3g左右；舌干绛有较明显伤津现象的，加麦冬、生地；兼见咳嗽的则生地改沙参。在这一证候群中，发热有汗不解，同时又烦躁渴饮的，是它的主要临床表现，处理时只要掌握这一特点即可。

3.湿重于热，用附子以扶阳逐湿

表证解后，病情往往先向两个方面发展，一是化热化火，或热胜于湿，发展成为白虎汤证；一是湿重于热，向着发热缠绵、昏沉困倦、不渴或渴不多饮、四肢烦痛的湿温症方向发展。它的临床特点，除发热不退、不渴或渴不多饮等之外，就是体检时客观上的体温虽较高（39℃或39℃以上），但病人自己只觉昏沉瞀闷，并不知道有这样的高热，并且也无烦躁现象。对这一证型的治法，历来治则是清热化湿，或者说是化湿清热，分利湿热，解其胶结，它就是叶氏所谓“渗湿于热外”的办法。根据患者的具体表现，分析其湿与热的比重，在临床具体应用时，又有淡渗利湿、芳香化湿、苦辛燥湿等法。但在临床中，所有这些方法，都不能速效，病情往往反复稽留，纠缠不清，所以古人对它有“抽丝剥蚕，层出不穷”的比喻。在临床实践中，最初对它也用上述这些方法进行治疗，疗效确如前人所说，并不理想。后来重温吴瑭《温病条辨》四十九条“寒湿伤阳，形寒脉缓，舌淡或白滑，不渴，经络拘束”症，应用桂枝姜附汤的经验，体会到不一定寒湿才会伤阳，湿温湿热，同样可以伤阳。通过实践，对发热缠绵、不烦躁、不渴或渴不多饮的病人也可酌用附子。舌苔腻的程度，则作为附子剂量多少的依据。用后疗效明显提高，这是因为阳被湿困，无以透发，才致病情缠绵，阳得暖而振奋，湿浊自然被逐。对附子的用量，根据临床分析湿热的比例（主要看口渴、苔腻的程度和困倦等精神状态的变化），每次处方，从5—9g不等，另外也配用苍术、叩仁、青蒿、藿香、佩兰等。

二、反药配伍意在求异思维

中药十八反是传统中药配伍禁忌的重要内容之一。它是古人长期实践之经验总结，历代本草多有记载，后人在临床配伍用药时都严加遵循。但许多古今医案又并不拘泥于此，常可见到应用十八反药物配伍的案例。本人临床40个春秋，临诊之中，屡遇疑难变证，对于取常法而不效者，常用求异思维，广角反思而得其法。面临种种疾病，虽可以数种证型论之，但绝非慨其全貌，况且同一证型之中亦可因病因、禀赋、七情、调护等不同，而表现错综复杂，隐微曲折。本人体会，临床上有些难以治疗的病证有可能从十八反中寻得出路，只要辨证正确，运用恰当，确有疗效。试以验案证之。

王某，男性，5 2岁， 1992年5月住院确诊为冠心病，心绞痛，心律失常；频发性室性早搏，偶发性房早，ST段轻度改变。自觉心悸，胸闷胸痛，经常发作，劳累后更为频繁，头晕，神疲乏力，短气，不能坚持工作，起病已半年。面色淡白，脉弦，来盛去衰，80次／分，早搏2次／分，舌暗，苔厚腻，有慢性支气管炎病史。诊断：冠心病，中医辨证为胸痹症，痰气交结，胸阳痹阻，实多虚少。治拟温通阳气，开胸顺气，散结聚，化痰浊。处方：全瓜蒌30g、桂枝l8g、炙甘草l0g、枳壳l0g、厚朴10g、熟附片10g、川浙贝母各6g、法半夏10g、潞党l8g、生牡蛎30g。水煎服一日一剂，分三次服完。加减运用：短气明显加人参，胸闷加沉香粉，痰多加天竹黄，建菖蒲，瘀血加川芎或桃仁，有热象加黄连或莲子芯，早搏明显加龙骨，夜眠不安加枣仁。一个月以后，早搏减少，症情减轻。坚持三个月以后胸闷痛好转，早搏基本消失，夜间安静时偶见，乃恢复工作。随访半年，复查心电图基本正常。

处方以《金匮要略》括蒌薤白桂枝汤为基础，加减变化而成。方剂可分为温阳与化痰两个部分。温阳用附片、桂枝配伍甘草，辛与甘相合，既能温振阳气，又能温通阳气，酌加甘平之党参以助甘草，气虚者宜用人参。化痰部分是本方重点，化痰、散结，顺气以开通胸中之痹阻。瓜蒌兼有化痰、散结、开胸顺气之功，为化痰部分之要药，用量最重，贝母化痰散结，半夏化痰降气，牡蛎软坚散结，枳壳、厚朴顺气降浊，作为配伍。本方的特点是用了三对反药，即十八反中的瓜蒌反附子、贝母反附子、半夏反附子。今人大多忌用反药，而古人用反药者屡见不鲜。仲景方中亦用反药，如附子粳米汤中附子与半夏同用，赤丸中乌头与半夏同用，甘遂半夏汤中甘遂与甘草同用。这三方所治病证有一个共同特点，都是病邪锢结。附子粳米汤之证为寒邪严重结于肠胃，赤丸所治为寒饮锢结于心，甘遂半夏汤之证为留饮结聚难除。利用反药，激越药性，冲击病邪，以驱除锢结之寒水痰饮瘀浊等。这三方在应用反药的同时，都适当配用和静安正之药，以防反药激越过分，有损正气。如赤丸中用人参、蜂蜜，附子粳米汤中用甘草、大枣、粳米，甘遂半夏汤中用芍药、蜂蜜。本方仿效仲景配伍之法，在应用反药配伍开通痹阻的同时，配用甘草、党参益气和中。纵观全方，意有三层，虽用反药配伍，实谨遵法度。治疗应验，是因变施治，运用恰当的结果。只有医者知常达变，因变施治，方能用当通神。

三、颈椎病治益气温阳通络

颈椎病是一种常见疾病，由于颈椎内因、外因的变化，使颈椎及其周围的神经、血管发生病理性改变而产生一系列症状，患者轻则常常感到头、颈、肩及臂麻木、疼痛，重则可导致肢体酸软无力，甚则出现大小便失禁及瘫痪等，其病程缠绵，反复发作，经久难愈。我采用益气温阳通络法治疗取得满意疗效，现介绍如下：

1.辨证尤重气血兼顾

本病属“痹证”、 “劳伤”、“劳损”范围。传统中医药认为肾主骨，肝主筋，肝肾同源，从常理上讲应属肝肾两虚，治疗上也多用补肝肾、通经络之品，但收效甚慢。通过不断的临床实践，我认为对颈椎病病因认识应超越肝肾致病的范围，强调内伤气血，外感风、寒、湿邪在本证发病中的作用。

颈椎病多见于年老之人，年老体衰，气血亏虚，不营经脉，经脉失营，风、寒、湿邪气乘虚外侵，客于经脉，经脉阻塞，血道不通，不营不通，邪气壅滞，故见疼痛、麻木、关节曲伸转侧不利。本病虽无明显外伤史可循，但总由姿势不正，用力不当，持久工作等劳伤或劳损而发生。其基本病机是气血循行失常，由之而发生一系列的病变。临床见证：因气无形，故气伤痛，患者局部体表外无肿形；因气性游逸，气机逆乱而四下走窜，故痛无定处，涉及面宽，无明显压痛点；因气机阻滞经络循行不畅，故颈项转侧活动时均觉牵抽掣痛。因气血互为母子，相互依存，故伤此必及彼，颈椎病患者亦不乏痛点固定不移，持续作胀，刺痛，按之痛胀加剧等血伤症状。临床所见颈椎病患者，气伤、血伤症状常常并见，只是轻重程度不同，说明本病辨证应以气血辨证为重。气血兼顾，以血为先是临床常用治标之法，以气为主的气血兼顾为刻刻留意的图本之计。

2.治当益气温阳通络

颈椎病常由积劳或过劳所致，“似伤非伤，似损非损"，病因病机归结于内伤气血，外感风、寒、湿邪，属老年性退行性病变。内伤气血是致病之本，多数病人常因感冒、受寒、着湿使病情加重。如按“损伤一证，专从血论”仅用活血化瘀药物治疗，气血难复，恢复不易。本病由气血不足，风寒湿邪作崇。根据气能生血的理论，认为气旺自能生血，血为有形之物，补之难于速生，且恐因循等待，有碍生气之速，不若补其气而去风去湿去寒之更捷也。治疗本病主张气血兼顾，以血为先，以气为主。

治宜益气活血，温阳通络，祛寒除湿。拟有经验方“颈椎宁”。处方组成：黄芪4Og、桂枝1Og、熟地3Og、当归15g、川芎2Og、白芍3Og、地龙1Og、红花1Og、细辛1Og、白芷12g、蜈蚣二条、甘草12g。用法：水煎服，一日一剂，分三次服用。方解：黄芪大补元气，气血同根，补气即可补血，气旺血行，化瘀而不伤正。且消水肿，起痿废，有扩张血管，改善微循环和恢复机体细胞活力的作用，故重用。桂枝、细辛、白芷味辛性温，芳香走窜，温阳通络，疏风散寒止痛，且引药上行直达清窍，切中病机。熟地、当归、川芎、芍药、红花活血祛瘀通络，瘀祛则经络通，通则不痛。大量选用具有扩张血管，改善局部血液循环功效，促使局部水肿消退，以减轻对神经根的压迫，有利于病损组织修复。地龙、蜈蚣搜剔走窜，既熄风止痉，又能活血通络，善治项痹，肢体麻木，筋脉挛急。方中白芍、甘草柔肝解痉，并可制桂枝、细辛、白芷辛散之性。全方剂以补为通，以通为补，通补兼施，临床用之每每应手，效果良好。

典型病案

秦某，女，59岁，1996年3月开始感到颈部牵强不适，有疲劳感，起初活动可改善症状。1998年1O月15日初诊，感到颈项部牵掣疼痛，颈部活动受碍，上肢麻木，有时头晕欲吐，行动不便，步态欠稳，颈5—6棘突右侧压痛，颈椎间孔挤压试验(+)，右侧臂丛神经牵拉试验(+)。X线摄片检查：颈4、5、6节椎体前缘唇样增生。脑血流图检查：椎动脉供血不足，双侧颈内动脉系统血管紧张度增高，两侧脑动脉供血不对称。诊断为颈椎病(混合型)，治以益气活血，温阳通络，祛寒除湿。处方用颈椎宁加减：黄芪5Og、熟地3Og、当归12g、川芎18g、白芍4Og、地龙1Og、红花1Og、细辛1Og、白芷12g、蜈蚣二条、天麻15g、葛根3Og、丹参2Og，三付，每日一付，水煎三次成4OOml，分三次服。三剂后患者感颈项强痛减轻，头昏、恶心明显减轻，再服四剂，症状、体征消失。

来源：《重庆名医证治心悟》

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