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概念

乳糜尿是乳糜液(脂肪皂化后的液体)因病而溢入尿中,形成的小便混浊、白如米泔的临床现象。尿液可呈乳白色、乳酪样或色泽稍混浊,在体外易凝结成白色透明胶状凝块。中医称为膏淋、尿浊,大多由丝虫病所致,也可因腹腔结核、肿瘤等引起。在临床中,乳糜尿多因湿热下注、脾肾亏虚所致,宜以清利湿热、调补脾肾为治。


脾虚不运,精微下泄;肾不固摄,小便如膏,为藏气下夺之本。湿热下注,或由气虚而湿滞,或因阴虚而内热所致,是乳糜尿之标。故在治疗过程中,应根据其表现之虚实轻重,权衡调补、清利用药的比例。

鉴别与治疗

【证治方药】


(一)下焦湿热

1.临床表现:小便混浊如米泔水,色白或黄或红,或夹凝块,或伴血块,溺时小腹拘急,小便灼热疼痛心烦口干,不欲多饮,大便秘结。舌红,苔黄腻,脉滑(弦)数。

2.病因病机湿热下注,三焦气化失司,清浊不分。

3.治法:清利湿热,分清泄浊。

4.方剂萆薢分清饮《医学心悟》)加减。

药物:萆薢10〜12g,黄柏3〜6g,知母10g,石菖蒲10g,茯苓10〜15g,滑石10〜15g(包),车前子10〜15g(包),莲子肉10〜15g,丹皮10g,生甘草6〜10g。

方义:萆薢清利湿浊,黄柏知母清热泻火,茯苓滑石车前子利水通淋,莲子肉涩精,石菖蒲通窍,丹皮凉血清热,甘草和中。

加减:小腹拘急,尿涩不畅,加乌药青皮陈皮川楝子理气;伴有血尿,加小蓟炭、白茅根、侧柏炭、血余炭,收涩止血;口干口苦,小便灼热,加连翘心、竹叶、山栀、生地,凉血清热。

5.变通法:若见乳糜血尿为主者,可用小蓟饮子(《济生方》)为主,药如生地小蓟滑石通草蒲黄竹叶藕节、山栀、甘草等,凉血止血、利水通淋。若小便涩痛灼热而见乳糜脓尿者,可用八正散(《局方》)合四妙丸(经验方),药如萹蓄瞿麦滑石、制大黄桔梗白芷黄连、山栀、车前子通草石韦、灯心、薏苡仁知母黄柏牛膝,以清热排脓为主。


(二)脾虚气陷

1.临床表现:乳糜尿反复发作,日久不愈,状如米泔,小腹坠胀,劳累或进食油腻而发作或加重,神疲乏力,少气懒言,肢体倦怠,食少便溏。舌淡苔白,脉虚弱无力。

2.病因病机:脾虚不运,升降失司,清阳不升,精微下泄。

3.治法:健脾益气,升清固涩。

4.方剂参苓白术散(《局方》)合水陆二仙丹(《洪氏集验方》)。

药物:党参10〜15g,白术10〜15g,茯苓15〜30g,薏苡仁15〜30g,芡实15〜30g,金樱子15〜30g,石莲肉15〜30g,扁豆15〜30g,陈皮3〜6g,青皮3〜6g,砂仁3g,甘草6g。

方义:党参白术茯苓甘草健脾益气,薏苡仁扁豆利湿健脾,芡实金樱子、石莲肉敛精固涩,青皮陈皮砂仁理气。

加减:气虚甚者,加黄芪升阳益气;精微下泄,尿浊显著者,加益智仁、沙苑子五味子莲子肉固精收敛;见有小腹拘急坠胀,加川楝子乌药理气;见有夹血块者,加小蓟炭、白茅根藕节炭、侧柏炭,收敛凉血止血;小便涩痛不畅者,加车前子通草滑石利水通淋。

5.变通法:若见脾虚日久,中气下陷,可用补中益气汤《脾胃论》)为主,以益气升陷固精为治,药如黄芪党参白术陈皮当归升麻柴胡。同时要加入涩精药,如沙苑子五味子金樱子、莲肉、芡实等。


(三)肾阴虚亏

1.临床表现:乳糜尿日久不愈,小便乳白如脂膏,精神萎靡,神疲乏力,头晕耳鸣,腰膝酸软,心烦口干,烘热盗汗。舌红,脉细数。

2.病因病机:久病及肾,肾阴虚亏,虚火内生,精微下泄。

3.治法:滋肾养阴,清热泻火。

4.方剂大补阴丸《丹溪心法》)合导赤散《小儿药证直诀》)加减。

药物:龟甲15~ 30g,知母10~12g,黄柏5〜10g,生地黄10〜15g,熟地黄10~ 15g,砂仁3〜5g,丹皮6〜10g,茯苓15〜30g,车前子10〜15g (包),竹叶10g,生甘草6〜10g,通草10g。

方义:知母黄柏丹皮清热泻火凉血,生熟地黄、龟甲补肾养阴,茯苓车前子通草竹叶利水通淋,砂仁理气燥湿,甘草和中。

加减:有乳糜血尿者,加阿胶珠、旱莲草、白茅根止血;口干苦心烦,内热甚者,加山栀、莲子心清心除烦;若神疲乏力,气虚显著者,加黄芪党参白术,健脾益气;若腰膝酸软无力,肾虚甚者,加川断、杜仲,补肾强腰;若乳糜尿日久,精泄不固,加芡实、石莲肉、山药金樱子五味子收涩固精。

5.变通法:可用知柏地黄丸《医宗金鉴》)加减。


(四)肾阳虚亏

1.临床表现:乳糜尿日久不愈,小便乳白如脂膏,头晕乏力,神疲萎靡,畏寒肢冷,面色苍白。舌淡,脉沉细。

2.病因病机:久病及肾,肾阳亏损,固摄无权,精微下泄。

3.治法:温肾固涩敛精。

4.方剂鹿茸固涩丸(《沈氏尊生书》)加减。

药物:菟丝子10〜15g,桑螵蛸10〜15g,石莲肉15〜30g,肉桂3〜5g,山药15〜30g,鹿角霜10g,龙骨15g,牡蛎15g,五味子10g,补骨脂10〜15g,淡附子2〜3g。

方义:附子肉桂补骨脂鹿角温肾壮阳,菟丝子五味子、石莲肉、龙骨牡蛎桑螵蛸收敛固精,山药健脾。

加减:兼肢倦乏力,脾虚显著者,加党参黄芪健脾益气;精泄尿浊甚者,加覆盆子枸杞子、车前子补肾固摄,即合五子衍宗丸

5.变通法:可用右归丸《景岳全书》)加减,药如熟地山药、山萸肉、附子肉桂鹿角胶杜仲菟丝子茯苓等。


【简易方药】


1.石韦萹蓄萆薢刘寄奴鸡血藤各30g,茯苓生地红花各12g,水煎服。血瘀甚者加当归桃仁各20g,益母草丹参各30g;病久脾虚加党参12g,黄芪白术各15g,山药白果各9g;肾虚加山药、山萸肉、杞子各9g,莲子肉12g。每日1剂,水煎服。主治丝虫病引起的乳糜尿

2.白及15g,菟丝子24g,杜仲18g,山药18g,茯苓12g,车前子12g。每日1剂,水煎服。湿热下注加黄柏萆薢各9g,萹蓄石韦各15g;脾虚下陷加黄芪18g,党参15g,白术益智仁各9g;肾虚不固加金樱子熟地各12g,芡实24g,枸杞子18g;血尿加旱莲草、小蓟荠菜花各30g,茜草炭12g。

3.射干15g,水煎后加白糖适量服,每日1剂。病久加川芎9g,赤芍12g;乳糜血尿加生地仙鹤草各15g。

4.琥珀人中白血余炭,分别研末各1g,和匀蜜调,日2次。主治乳糜血尿。

文献与评述

乳糜尿在诊断上需与血尿、脓尿相鉴别,但在临床上常合并出现。在中医证治过程中,初则以湿热为主,宜以清热、利湿、理气、凉血为要务;日久不已宜调补脾肾,兼以清利、固涩。同时,要酌湿、热之轻重,气、血之变化,脾、肾之证候变化,以及虚证和实证相互兼夹,俾诸症逐步向愈。

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