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叶天士用大半夏汤（张文选）
一、仲景原方证述要
大半夏汤出自《金匮要略•呕吐哕下利病脉证治》第16条，组成为：半夏二升（洗完用），人参三两，白蜜一升。右三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮药取二升半，温服一升，余分再服。仲景原条文谓：“胃反呕吐者，大半夏汤主之。”关于“胃反”，《金匮要略•呕吐哕下利病脉证治》第5条载：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。”
大半夏汤以半夏为君，降逆止呕；人参为臣，益气补虚；白蜜为佐使，既甘润和中，又缓解半夏之燥性。三药配伍，和胃降逆，补虚润燥，主治胃反呕吐。
大半夏汤证：胃反，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，心下痞硬者。
二、叶氏应用心法
（一）加减变化
1．用于治疗外感湿温
王，湿郁热蒸，必阳气鼓运，温邪乃解，是寒战后身痛已缓。盖湿从战而气舒，战后阳气通和，为身热汗出耳，但脉濡神倦，余邪未尽，正气已虚，有转疟之象。用大半夏汤通补阳明。人参、半夏、茯苓、姜汁。（《种福堂公选医案》）
方证解释：症见寒战后身痛已缓，身热汗出，神倦。脉濡。此战汗邪气外透，阳气通和，但余邪未尽，胃阳已虚。方用大半夏汤化裁，去甘壅的白蜜，加茯苓通胃阳，生姜汁辛开化湿。本案是叶氏用变通大半夏汤治疗外感湿温病的典型病例。
此方可命名为“大半夏去蜜加茯苓生姜汤”，以期在临床上推广应用。
2．用于治疗呕吐
颜氏，干呕胁痛，因恼怒而病，是厥阴侵侮阳明，脉虚不食，当与通补。大半夏汤加姜汁、桂枝、南枣。（《临证指南医案•呕吐》）
方证解释：干呕、脉虚不食，为胃气不足的大半夏汤证；胁痛、怒恼为肝气横逆的表现。此厥阴侵侮阳明，胃气上逆。方用大半夏汤加姜汁止呕吐，加桂枝平冲逆，加南枣合桂枝、人参为建中汤法，扶胃健中。本案虽有胁痛、恼怒等厥阴肝气冲逆见症，但叶氏抓住主要病机，先通补阳明以止呕，暂不用平肝泄肝药，这种先安胃，后调肝的用方思路颇能给人以启发。
吴三九，下焦痿躄，先有遗泄湿疡，频进渗利，阴阳更伤，虽有参、芪、术养脾肺以益气，未能救下。即如畏冷阳微，几日饭后吐食，乃胃阳顿衰，应乎外卫失职。但下焦之病，多属精血受伤。两投柔剂温通之补，以肾脏恶燥。久病宜通任督，通摄兼施，亦与古贤四斤、金刚、健步诸法互参，至于胃药，必须另用。夫胃腑主乎气，气得下行为顺。东垣有升阳益胃之条，似乎相悖，然芩、连非苦降之气味乎？凡吐后一二日，暂停下焦血分药，即用扶阳理胃二日，俾中下两固。《经》旨谓阳明之脉，束筋骨以利机关。谅本病必有合矣。鹿茸、淡苁蓉、当归、杞子、补骨脂、巴戟天、牛膝、柏子仁、茯苓、川斛。吐后间服大半夏汤，加淡干姜、姜汁。（《临证指南医案•痿》）
方证解释：本案虽有下肢痿蹙，并曾遗泄，但诊时见畏冷，几日饭后吐食，此“胃阳顿衰”为急，故在通补奇经（鹿茸、淡苁蓉、当归、杞子、补骨脂、巴戟天、牛膝、柏子仁、茯苓、川斛）治疗痿蹙、遗泄的同时，间用大半夏汤通补胃阳以止呕。具体方用大半夏汤加干姜、姜汁，合半夏、人参通补胃阳、胃气，并辛开胃痞以止呕；其中人参、干姜配用，寓理中汤法，可温补胃阳以救胃阳虚衰。
范，脉虚无神，闻谷干呕，汗出振寒，此胃阳大虚，不必因寒热而攻邪。人参、茯苓、炒半夏、姜汁、乌梅、陈皮。又，脉微细小，胃阳大衰，以理中兼摄其下。人参、淡熟附子、茯苓、炒白粳米、炒黄淡干姜。（《临证指南医案•呕吐》）
方证解释：脉虚无神，闻谷干呕，汗出振寒，是胃阳大虚的典型脉证。方用大半夏去白蜜加茯苓生姜汤法以通补胃阳；加陈皮，合生姜，为橘皮汤法降胃止呕；另取乌梅丸法加乌梅酸敛平肝，合人参、茯苓，酸甘益气生津，合半夏、姜汁，酸辛柔肝通胃。全方反映了叶氏通补胃阳，兼以敛肝的基本手法。二诊脉微细小，为胃阳大衰之象，故用附子粳米汤法，以淡熟附子、炒黄淡干姜、人参、茯苓、炒白粳米，重剂通补胃阳。
陈氏，未病先有耳鸣眩晕，恰值二之气交，是冬藏根蒂未固，春升之气泄越，无以制伏。更属产后，精气未复，又自乳耗血，血去阴亏，真阴日损。阳气不交于阴，变化内风，上巅犯窍，冲逆肆横，胃掀吐食，攻肠为泻，袭走脉络，肌肉皆肿，譬如诸门户尽撤，遂致暴风飘漾之状。医者辛散苦降重坠，不但病未曾理，致阳更泄，阴愈涸。烦则震动即厥，由二气不能自主之义。阅王先生安胃一法，最为卓识。所参拙见，按以两脉，右手涩弱，虚象昭然；左脉空大，按之不实，亦非肝气，肝火有余，皆因气味过辛散越，致二气造偏。兹以病因大旨，兼以经义酌方。人参、茯苓、半夏、白芍、煨姜、炒粳米。（《临证指南医案•呕吐》）
方证解释：耳鸣眩晕为肝气冲逆的表现；呕吐、腹泻、肌肉肿胀为胃阳虚弱的见症，方用大半夏去白蜜加茯苓生姜汤法以通补胃阳；加炒粳米护胃阴，加白芍酸柔制肝。因症有腹泻，故不用生姜，而用煨姜。
某五二，诊脉左弦右弱，食粥脘中有声，气冲涌吐，此肝木乘胃，生阳已薄，皆情怀不适所数。大半夏汤。（《临证指南医案•呕吐》）
方证解释：本案症见食粥脘中有声，气冲涌吐。脉左弦右弱。虽肝木乘胃，但胃之“生阳已薄”，故率先用大半夏汤通补胃阳，而后再考虑泄肝。
朱五二，未老形衰，纳谷最少，久有心下忽痛，略进汤饮不安。近来常吐清水，是胃阳日薄，喳膈须防。议用大半夏汤，补腑为宜。人参、半夏、茯苓、白香粳米、姜汁。河水煎。（《临证指南医案•噎膈反胃》）
方证解释：患者久有心下忽痛，略进汤饮不安，常吐清水，纳谷最少。此胃阳虚，胃气不降。方用大半夏去蜜加茯苓生姜汤法通补胃阳，加白香粳米兼养胃阴。
中年饱食，虚里穴痛胀，引之吐出，痛胀势减，必起寒热，旬日乃已。夫脾主营，胃主卫。因吐动中，营卫造偏，周行脉中，脉外参差，遂致寒热，且纳物主胃，运化在脾，皆因阳健失司，法当暖中，用火生土意，再以脉沉弦细，参论都系阴象，有年，反胃格胀，清阳渐弱，浊阴僭窃为多。证脉属虚，温补宜佐宣通，守中非法。生淡干姜、茯苓、人参、熟半夏、白粳米。（《叶氏医案存真•卷一》）
方证解释：本案症见虚里穴痛胀，引之吐出，痛胀势减，必起寒热。脉沉弦细。此反胃格胀，胃阳渐弱，浊阴聚结。方用大半夏去蜜加茯苓生姜汤法，以干姜易生姜，通补脾胃中阳；加粳米兼养胃阴。关于“痛胀势减，必起寒热”机理，叶氏有特殊的解释：“脾主营，胃主卫。因吐动中，营卫造偏，周行脉中，脉外参差，遂致寒热”。从而提出了脾胃内伤，营卫不足、失调而致恶寒发热的理论，具有重要的临床意义。
此方可命名为“大半夏去蜜加茯苓干姜粳米汤”，以期在临床上推广应用。
冯六七，有年阳微，酒湿厚味，酿痰阻气，遵令胃失下行为顺之旨，脘窄不能纳物。二便如昔，病在上中。议以苦降辛通，佐以养胃，用大半夏汤。半夏、人参、茯苓、姜汁、川连、枳实。（《临证指南医案•噎膈反胃》）
方证解释：本案症见脘窄不能纳物，二便如昔。由嗜酒湿厚味，酿痰阻气，致胃阳损伤，胃失和降。方用人参、半夏、姜汁、茯苓，为变通大半夏汤法，通补胃阳；用半夏、姜汁合川连、枳实，为变通半夏泻心汤法，苦辛开泄痞结。
诊脉百至，左小涩结，右部弦大，缘高年中焦清阳已微，浊阴渐阻，致脘中窒塞日盛，物不能纳，下焦阴液枯槁，肠中气痹，溺少便涩。虞花溪云：噎膈反胃，阴枯阳结为多，衰老之象，最难调理，诚情志偏胜，无形之伤也。若夫痰气瘀血积聚，亦有是病，有形有象，即易为力矣。惟无形致伤，以有形之药饵施治，鲜有奏效，当以阴阳二气推求，在上为阳，在下为阴，通则流通，守则呆钝，古人成法，宜遵其言，居恒颐养，不在药饵中矣。议宣通之味，以翼小效。大半夏汤加枳实、姜汁、川连。（《三家医案合刻•叶天士医案》）
方证解释：本案脘中窒塞日盛，物不能纳，肠中气痹，溺少便涩。脉左小涩结，右弦大。此老年胃阳衰微，浊阴渐阻，胃失和降，肝气乘逆，故上见呕吐不纳，下见二便涩少。方用大半夏汤通补胃阳，加黄连苦泄厥阴。其中半夏、姜汁与川连、枳实配伍，为变通半夏泻心汤法，可苦辛降泄，开上下痞结。
另外，叶氏用变通大半夏汤法治疗噎膈反胃的医案还有下述“合半夏泻心汤”中介绍的《临证指南医案•噎膈反胃》毕五四案、“某，脉寸口搏大”案、“合吴茱萸汤”中介绍的《种福堂公选医案》王五六案，可互参。
4．用于治疗胃脘痛
周四二，脉缓弱，脘中痛胀，呕涌清涎，是脾胃阳微，得之积劳，午后病甚，阳不用事也。大凡脾阳宜动则运，温补极是，而守中及腻滞皆非，其通腑阳间佐用之。人参、半夏、茯苓、生益智、生姜汁、淡干姜。大便不爽，间用半硫丸。（《临证指南医案•脾胃》）
方证解释：本案症见脘中痛胀，呕涌清涎。脉缓弱。此胃阳衰微。方用大半夏去蜜加茯苓生姜汤法以通补胃气。脘中痛胀，呕涌清涎，提示中阳也衰，故再加干姜温补中阳，生益智仁燥湿摄涎。因大便不爽明显，故间用半硫丸温阳通便。半硫丸出自《太平惠民和剂局方》，由半夏、硫黄组成，温肾逐寒，通阳泻浊，主治虚冷便秘，或寒湿久泄。叶氏此案用其治疗阳虚大便不爽。
据述久有胃痛，当年因痛吐蛔，服资生九消补相投，用八味丸温润不合，凭脉论症，向时随发随愈，今病发一月，痛止，不纳，口味酸浊，假寐未久，忽躁热，头汗淋漓，口不渴饮。凡肝病必犯胃府，且攻涤寒热等药，必先入胃，以分布药，不对病，更伤胃气，胃司九窍，清浊既乱于中，焉有下行为顺之理。上下不宣，状如关格，但关格乃阴枯阳结，圣贤尤以为难。今是胃伤困乏，清阳不司旋运，斯为异歧，不必以寒之不应而投热，但主伤在无形，必图清气宣通，则为善治程法。《金匮》大半夏汤。（《三家医案合刻•叶天士医案》）
方证解释：本案胃痛日久，时发时止。本次病发一月，胃痛止而不纳，口味酸浊。夜晚人睡不久，忽躁热，头汗淋漓，口不渴饮。此胃阳损伤，清阳不司旋运。方用大半夏汤通补胃阳。
另外，叶氏用大半夏汤治疗胃脘痛的医案还有下述“合麦门冬汤”中介绍的《临证指南医案•胃脘痛》“某，胁痛入脘”案，可互参。
5．用于治疗心下痞
朱妪，目垂，气短，脘痞不食。太阴脾阳不运，气滞痰阻，拟用大半夏汤。人参、炒半夏、茯苓、伽楠香汁。又，脉微有歇，无神，倦欲寐，服大半夏汤，脘痛不安，不耐辛通，营液大虚，春节在迩，恐防衰脱。人参、炒麦冬、北五味。（《临证指南医案•痞》）
方证解释：本案病情较重，目垂、气短、脘痞不食。从太阴脾阳不运，气滞痰阻考虑，用大半夏汤去白蜜加茯苓法通补阳明，另加沉香汁摄纳逆气。但服药后脘痛不安，叶氏从“不耐辛通”着眼，并根据脉微有歇，无神，倦欲寐等，辨为营液大虚，改用生脉散救治。
本案一诊方去伽楠香汁，可命名为“大半夏去蜜加茯苓汤”，以期推广应用。
6．用于治疗泄泻
唐，胃中不和，不饥少寐，肝风震动，头迷，溏泄。高年经月未复，两和厥阴、阳明。炒半夏、人参、枳实、茯苓、炒乌梅肉。（《临证指南医案•泄泻》）
方证解释：溏泄、不饥，为胃阳虚弱，胃气不和的表现；少寐、头迷，为厥阴肝气上逆的见症。治拟两和厥阴、阳明法，方用大半夏汤去白蜜加茯苓法以通补阳明，仿乌梅丸法加炒乌梅肉酸泄厥阴，另加枳实行气开痞。
某，头痛损目，黎明肠鸣泄泻，烦心必目刺痛流泪，是木火生风，致脾胃土位日戕。姑议泄木安土法。人参、半夏、茯苓、炙甘草、丹皮、桑叶。（《临证指南医案•泄泻》）
方证解释：黎明肠鸣泄泻，为中阳虚损；头痛损目，烦心必目刺痛流泪，为木火上扰。治拟泄木安土法，方用变通大半夏汤去白蜜加茯苓法通补阳明，加炙甘草，合人参补中益气；用丹皮、桑叶疏泄木火。其中丹皮、桑叶合人参、茯苓、炙甘草，寓变通丹栀逍遥散法，可泻肝益脾。
7．用于治疗腹胀满
浦四九，肾气丸、五苓散，一摄少阴，一通太阳。浊泄溺通，腹满日减，不为错误。但虚寒胀病，而用温补，阅古人调剂，必是通法。盖通阳则浊阴不聚，守补恐中焦易钝。喻氏谓能变胃，而不受胃变，苟非纯刚之药，曷胜其任。议于暮夜服玉壶丹五分，展进：人参、半夏、姜汁、茯苓、枳实、干姜。（《临证指南医案•肿胀》）
方证解释：本案为虚寒胀病，他医用肾气丸、五苓散后症减，但叶氏认为须用通补，故晨用大半夏去蜜加茯苓生姜汤法通补阳明，加干姜温通中阳，加枳实消痞除满；暮夜进玉壶丹通补肾阳。“玉壶丹，即扁鹊玉壶丸，治命门火衰，阳气暴绝，寒水臌胀，却有神效。”（《临证指南医案•集方》）此方主要成分是硫黄，可温补肾阳。
秦，两年初秋发疡，脉络气血不为流行，而腹满重坠，卧则颇安，脐左动气，卧则尤甚，吐冷沫，常觉冷气，身麻语謇。肝风日炽，疏泄失职。经以肝病吐涎沫，木侮土位，自多膜胀。丹溴云：自觉冷者非真冷也。两次溃疡之后，刚燥热药，似难进商。议以宣通肝胃为治，有年之恙，贵乎平淡矣。云茯苓三钱、三角胡麻捣碎滚水洗十次三钱、厚橘红一钱、嫩钩藤一线、熟半夏妙黄一钱半、白旋覆花一钱。滤清，服一杯。四帖。又，接服大半夏汤：熟半夏炒二钱半、云苓小块五钱、姜汁调服四分、人参同煎一钱。（《临证指南医案•肿胀》）
方证解释：本案症见腹满重坠，脐左动气，吐冷沫，常觉冷气，身麻语謇。曾发痈疡。此胃阳虚弱，木侮土位。一诊取二陈汤合旋覆代赭汤法，用半夏、橘红、茯苓和胃降逆化痰，用旋覆花合半夏和胃降逆以治吐冷沫，另加钩藤、胡麻滋肝息风。二诊改用大半夏去蜜加茯苓生姜汤法以通补阳明。
8．用于治疗胸胀引背
施，阳明之阳已困，胸胀引背，动怒必发，医药无效。人参、熟半夏、生白蜜、姜汁、茯苓。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案胸胀引背，动怒辄发，用常规治胸胀方未效。从胸胀引背辨为痰饮阻遏，胃虚饮逆。方用大半夏汤合小半夏加茯苓汤通补阳明，通阳化饮。虽动怒则发，与肝气有关，但直接补土化饮，暂不治肝。
9．用于治疗木乘土诸证
程 五二，操家，烦动嗔怒，都令肝气易逆，干呕味酸，木犯胃土。风木动，乃晨泄食少，形瘦脉虚。先议安胃和肝。人参、半夏、茯苓、木瓜、生益智、煨姜。（《临证指南医案•木乘土》）
方证解释：劳伤胃脾，肝木乘土，肝气逆犯胃土则干呕味酸；肝气横克脾土则晨泄食少。治用大半夏去蜜加茯苓生姜汤法通补胃腑，因晨泄，故用煨姜易生姜，再加生益智仁温中止泻。另用木瓜酸收泄肝，即所谓“安胃和肝”。
姚，寒热呕吐，胁胀脘痹，大便干涩不畅。古云：九窍不和，都属胃病。法当平肝木、安胃土，更常进人乳、姜汁，以益血润燥宣通，午后议用大半夏汤。人参、半夏、茯苓、金石斛、广皮、菖蒲。（《临证指南医案•木乘土》）
方证解释：本案症见寒热呕吐，胁胀脘痹，大便干涩不畅。叶氏从九窍不和，都属胃病，以及肝气犯胃考虑，拟平肝安胃法，方用大半夏去蜜加茯苓汤法通补胃腑。因大便干涩不畅，故用金石斛滋阴润燥；因胁胀脘痹，故用陈皮辛宣疏肝；因九窍不和，故用菖蒲宣通诸窍。从“更常进人乳，姜汁，以益血润燥宣通”分析，叶氏食补也讲究通补之法，值得重视。
程五六，曲运神机，心多扰动，必形之梦寐，诊脉时，手指微震，食纳痰多。盖君相动主消烁，安谷不充形骸。首宜理阳明以制厥阴，勿多歧也。人参、枳实、半夏、茯苓、石萬蒲。（《临证指南医案•木乘土》）
方证解释：食纳痰多、梦寐不安，为阳明虚弱、胃气失和之症；手指微震，为厥阴风木震动之象。治用大半夏去蜜加茯苓汤法通补阳明，另取温胆汤意，加枳实，合半夏、茯苓化痰和胃以安寐，再加石菖蒲开窍醒神。其“首宜理阳明以制厥阴”，是叶氏只先安胃，暂不理肝以治肝胃同病的惯用手法，值得重视。
10．用于治疗痰饮喘咳
陈，脉虚微，春阳地升，浊阴上干。喘不得卧，治在少阴。人参、淡熟附子、猪胆汁。又，前方加淡干姜一钱半。又，脉弦，暮夜浊阴冲逆，通阳得效。议真武法，以撤其饮。人参、淡附子、生白芍、茯苓、姜汁。又，真武泄浊，脘通思食，能寐，昨宵已有渴欲饮水之状。考《金匮》云：渴者，饮邪欲去也。当健补中阳，以资纳谷。人参、生于术、淡附子、茯苓、泽泻。又，早服肾气丸四、五钱，晚用大半夏汤。人参、半夏、茯苓、姜汁。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案先后五诊，症见喘不得卧，脘塞不食。脉虚微。此真阳大虚，饮邪上犯。治疗时一、二诊用四逆加人参汤法，三、四诊用真武汤法，当显效见脘通思食，能寐，渴欲饮水后，改用肾、胃并治法：早服肾气丸温纳肾气，晚用大半夏去蜜加茯苓生姜汤法通补胃腑，化饮降逆。
某，夏季阳气大升，痰多呛咳，甚至夜不得卧，谷味皆变，大便或溏或秘，诊脉右大而弦。议以悬饮流入胃络，用开阖导饮法。人参、茯苓、桂枝、炙草、煨姜、南枣。又，早诊脉，两手皆弦，右偏大。凡痰气上涌，咳逆愈甚，日来小溲少，下焦微肿。议通太阳以撤饮邪。人参、茯苓、桂枝、炙草、五味子、干姜。又，脉弦略数，不渴不思饮，此饮浊未去，清阳不主运行。前方甘温，主乎开阖，能令胃喜，次法开太阳以撤饮邪，亦主阳通。据自述心下胃口，若物阻呆滞，其浊锢阳微大著，其治咳滋阴，适为阴浊横帜矣，议用大半夏汤法。大半夏汤加炒黑川椒。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案症见痰多呛咳，甚至夜不得卧，大便或溏或秘。脉右大而弦。始用桂枝去芍加茯苓白术汤法，去甘壅的白术，加人参合茯苓，开太阳，通阳逐饮，兼通补阳明；二诊见痰气上涌，咳逆愈甚，日来小溲少，下焦微肿等，改用变通小青龙汤温阳化饮；三诊心下胃口，若物阻呆滞，胃阳衰微，阴浊聚结显著，故改用大半夏汤法通补胃腑，另合大建中汤法加炒黑川椒辛散阴浊。
11．用于治疗疟
陆六十，口涌清涎，不饥不食，寒热邪气，交会中焦，脾胃日困。半夏、姜汁、茯苓、厚朴、炒常山、草果、乌梅。又，大半夏汤加草果、乌梅。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：一诊见口涌清涎，不饥不食等，因湿浊困阻太阴，兼寒热邪犯厥阴，故用小半夏加茯苓汤合厚朴、草果通胃阳、燥脾湿；用乌梅酸泄厥阴；另用炒常山合草果截疟。二诊改用大半夏汤通补阳明，加草果温燥太阴，加乌梅酸泄厥阴。
祝，此劳伤阳气，更感冷热不正之气。身热无汗，肢冷腹热，自利，舌灰白，微呕，显然太阴受病，诊脉小右濡。不饥，入夜昏谵语，但如寐，不加狂躁。论脾为柔脏，体阴用阳。治法虽多，从未及病，当遵前辈冷香、缩脾遗意。人参、益智仁、茯苓、新会皮、生厚朴、苡仁、木瓜、砂仁。又，脉右弦，来去不齐，左小软弱。舌边红，舌心白黄微绉，鼻冷，四肢冷，热时微渴，不饥不思食。前议太阴脾脏受病，疟邪从四末乘中，必脾胃受病，鼻准四肢皆冷，是阳气微弱。因病再伤，竟日不暖。但形肉消烁，不敢刚劫攻邪，以宣通脾胃之阳，在阴伏邪，无发散清热之理。人参、草果、炒半夏、生姜、茯苓、新会皮、蒸乌梅肉。二帖后加附子，后又加牡蛎。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：一诊症见身热无汗，肢冷腹热，自利，微呕，不饥，人夜神昏谵语，但如寐，不加狂躁。舌苔灰白，脉小右濡。此土虚太阴湿浊为病，故用冷香饮子、缩脾汤化裁温燥寒湿。二诊症见鼻冷，四肢冷，热时微渴，不饥不思食。舌边红，舌心苔白黄相兼微粗绉，脉右弦，来去不齐，左小软弱。拟宜通脾胃之阳法，用大半夏去蜜加茯苓生姜汤法通补胃腑，加草果、陈皮温燥太阴之湿；另用乌梅肉酸泄厥阴。三诊于变通大半夏汤更加附子，以加强通补胃阳的作用；继后又加牡蛎，以助乌梅平肝。
（二）合方化裁
毕五四，夏间诊视，曾说难愈之疴，然此病乃积劳伤阳，年岁未老，精神已竭。故称噎膈反胃，都因阴枯而阳结也。秋分后复诊，两脉生气日索，交早咽燥，昼日溺少。五液告涸，难任刚燥阳药，是病谅非医药能愈。大半夏汤加黄连、姜汁。（《临证指南医案•噎膈反胃》）
方证解释：本案为噎膈反胃，症见交早咽燥，昼日溺少。两脉生气日索。方用大半夏汤通补胃阳，加黄连、姜汁，合半夏为半夏泻心汤法，苦辛开泄胃脘痞结。
某，脉寸口搏大，按之则涩，形瘦气逆，上不纳食，下不通便。老年积劳内伤，阳结不行，致脘闭阴枯，腑乏津营，必二便交阻，病名关格，为难治。人参、枳实、川连、生干姜、半夏、茯苓。（《临证指南医案•噎膈反胃》）
方证解释：本案为关格，症见形瘦气逆，上不纳食，下不通便。脉寸口搏大，按之则涩。方用大半夏去蜜加茯苓汤法通补胃腑；加枳实、川连、生干姜，合人参、半夏为变通半夏泻心汤法，苦辛开泄胃脘痞结。
孙，长夏热伤，为疟为痢，都是脾胃受伤。老年气衰，不肯自复。清阳不肯转旋，脘中不得容纳，口味痰吐不清，脉弦右濡涩，下焦便不通调，九窍不和，都胃病也。此刚补不安，阳土不耐辛热矣。议宣通补方，如大半夏汤之类。大半夏汤加川连、姜汁。又，小温中丸。（《临证指南医案•脾胃》）
方证解释：本案症见脘中不得容纳，口中痰吐不清，大便不通调。脉弦右濡涩。此长夏湿热损伤脾胃，加之老年胃气衰减，湿热痰浊痞结，胃失通降。方用大半夏汤通补胃阳，加川连、姜汁，合半夏，为变通半夏泻心汤法，苦辛开泄脘中痞结。二诊用小温中丸（白术、陈皮、茯苓、熟半夏、甘草、神曲、生香附、苦参、黄连、针砂）除湿化痰、泄肝和胃，以图缓功。
另外，叶氏用变通大半夏汤合半夏泻心汤法的医案还有上述“用于治疗噎膈反胃”中介绍的《临证指南医案•噎膈反胃》冯六七案，可互参。
某，味淡，呕恶嗳气，胃虚浊逆。白旋覆花、钉头代赭、炒黄半夏、姜汁、人参、茯苓。（《临证指南医案•噫嗳》）
方证解释：本案症见口味淡，呕恶嗳气，为胃虚浊气上逆所致。方用旋覆花、代赭石、人参、半夏、姜汁，为旋覆代赭汤法和胃降逆以除嗳气；用半夏、姜汁、人参、茯苓，为大半夏去蜜加茯苓生姜汤法以通补胃气。
王四六，望五年岁，真阳已衰。纳食逾二三日，反胃涌吐，仍有不化之形，痰涎浊水俱出，大便渐秘。此关格大症，阴枯阳结使然。人参、半夏、茯苓、泡淡吴萸、生淡干姜。夜另服半硫丸一钱五分。（《种福堂公选医案》）
方证解释：本案为关格大症，症见反胃涌吐，痰涎浊水俱出，大便渐秘。此真阳已衰，阴枯阳结。方用大半夏去蜜加茯苓汤法加干姜通补胃阳；合吴茱萸汤法，以泡淡吴萸、人参、生淡干姜温胃散寒、破阴开结。另用半硫丸温通大便。
4．合附子粳米汤治经期脘痞肢骸若撤或阳微阴浊蒙蔽清神
徐氏，经候适来，肢骸若撤，环口肉胸蠕动，两踝、臂、肘常冷。夫冲脉血下，跷、维脉怯不用，冲隶阳明，厥阴对峙。因惊肝病，木乘土位，以致胃衰，初则气升至咽，久则懒食脘痞。昔人有治肝不应，当取阳明。阳明不阖，空洞若谷，厥气上加，势必呕胀吞酸。然阳明胃腑，通补为宜，刚药畏其幼阴，少济以柔药，法当如是。人参二钱、半夏姜汁炒三钱、茯苓三钱、淡附子七分、白粳米五钱、木瓜二钱。胃虚益气而用人参，非半夏之辛、茯苓之淡，非通剂矣。少少用附子以理胃阳，粳米以理胃阴，得通补两和阴阳之义，木瓜之酸，教胃汁以制肝，兼和半夏、附子之刚愎，此大半夏与附子粳米汤合方。（《临证指南医案•木乘土》）
方证解释：本案经候适来，症见肢骸若撤，环口肉蠕动，两踝、臂、肘常冷，初觉气升至咽，久则懒食脘痞。因惊肝病，木乘土位，以致阳明胃衰。治用通补阳明，兼泄厥阴法，方用人参、姜汁炒半夏、茯苓，为变通大半夏加生姜汤以通补胃气；以淡附子、半夏、白粳米为附子粳米汤法以理胃阳、胃阴。另用木瓜酸泄厥阴，合粳米救胃汁以制肝，兼和半夏、附子刚愎温燥之性。全方仅六味药，却补通兼用，刚柔相济，既不失大半夏汤与附子粳米原方的法度，又能匠心化裁，据证变通，叶氏变通经方的功底由此可见一斑。关于本案用药，叶氏作了精辟的论述，对理解大半夏汤和附子粳米汤的方义具有重要的意义。
此方可命名为“大半夏去蜜加茯苓附子粳米木瓜汤”，或曰“附子粳米去草枣加参苓木瓜汤”，以期推广应用。
阳微阴聚，致浊气蒙蔽清神。苓、桂不应，议用大半夏汤，合附子粳米汤法。半夏、人参、白蜜、附子、白粳米。（《叶氏医案存真•卷一》）
方证解释：本案描述过于简单，从“阳微阴聚，致浊气蒙蔽清神”分析，当有胃脘痞满、神迷如寐等症；从“苓、桂不应”推测，应有心下逆满、头眩等苓桂术甘汤证。此中下之阳大虚，阴浊上逆，蒙蔽清窍，故用苓桂剂温化痰饮法未效。方用半夏、人参、白蜜，为大半夏汤以通补胃阳；用附子、白粳米、半夏，为变通附子粳米汤法以温阳破阴逐饮。
汪，脉沉，中脘不爽，肢冷。人参七分、淡干姜一钱、炒半夏一钱半、川熟附七分、茯苓三钱、草果仁八分。（《临证指南医案•痞》）
方证解释：中脘不爽，为胃阳不足的大半夏汤证；脉沉、肢冷为少阴阳衰的四逆汤证。方用大半夏去蜜加茯苓汤法通补胃气；用川熟附、淡干姜为四逆汤去甘草法，温补少阴真阳，兼祛寒逐饮；另用草果仁温燥太阴寒湿。因本方意在通补胃阳，故去四逆汤中甘守的甘草。
此方可命名为“大半夏去蜜加茯苓干姜附子草果汤”，以期在临床上推广应用。
某，胁痛入脘，呕吐黄浊水液。因惊动肝，肝风震起犯胃。平昔液衰，难用刚燥，议养胃汁以熄风方。人参、茯苓、半夏、广皮白、麦冬、白粳米。（《临证指南医案•胃脘痛》）
方证解释：本案症见胁痛人脘，呕吐黄浊水液。此不仅胃阳虚弱，而且胃阴也伤，加之肝风冲逆犯胃。方用人参、半夏、茯苓，为变通大半夏汤法通补胃气，用人参、麦冬、半夏、白粳米，为变通麦门冬汤法以滋养胃阴，润燥降逆；另加广皮白疏理肝气，合半夏、茯苓化痰燥湿、降逆止呕。
《外台》茯苓饮由茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜组成，“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食”。叶氏常用变通大半夏汤合《外台》茯苓饮治疗胃虚痰饮聚结的病证。
尤，口中味淡，是胃阳虚。夫浊饮下降痛缓，向有饮湿为患，若不急进温通理阳，浊饮必致复聚，议大半夏汤法。人参、半夏、茯苓、枳实、姜汁。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：从“夫浊饮下降痛缓”分析，本案为胃脘痛，从“口中味淡”，辨为胃阳虚，饮浊聚结证。方用大半夏去蜜加茯苓生姜汤法通补胃阳；加枳实，合人参、茯苓、姜汁，为《外台》茯苓饮法，逐饮开痞。
陈，脉涩小，舌白不渴，身动呕痰，身如在舟车中，此寒热攻胃致伤，逆气痰饮互结。通补阳明为正，白术、甘草守中，未能去湿，宜缓商。人参汁、半夏、枳实汁、茯苓、竹沥、姜汁。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案症见身动呕痰，身如在舟车中。苔白不渴，脉涩小。此误用寒热攻胃致胃阳损伤，逆气痰饮互结。方用人参汁、半夏、茯苓、姜汁，为大半夏去蜜加茯苓生姜汤法以通补阳明；用枳实汁，合人参汁、茯苓、姜汁、竹沥，为变通《外台》茯苓饮法以逐痰饮、开痞结。
8．合苓桂术甘汤与茯苓饮温阳化饮治心痛怔忡心震两胁下坠胡四六，脉沉而微，微则阳气不足，沉乃寒水阴凝。心痛、怔忡，渐及两胁下坠，由阳衰不主运行，痰饮聚气欲阻。致痛之来，其心震之谓，亦如波撼岳阳之义。议用《外台》茯苓饮合桂苓方。人参、茯苓、半夏、枳实、桂枝、姜汁。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案症见心痛，怔忡，心震，渐及两胁下坠。脉沉而微。此阳衰不主运行，痰饮聚气欲阻。方用人参、半夏、茯苓、姜汁，为变通大半夏汤法以通补胃腑；用枳实合人参、茯苓、姜汁，为《外台》茯苓饮法以化饮开结；用桂枝合茯苓、生姜，为苓桂术甘汤去白术甘草加生姜汤法以温阳化饮。三法协力，通阳化饮之力增强，故可治疗阳弱痰饮内聚所致的心痛、怔忡、心震、两胁下坠等症。本案叶氏虽指明“议用《外台》茯苓饮合桂苓方”，但实际上还合入了大半夏汤法。
朱氏，上冬用温通奇经，带止经转，两月间纳谷神安。今二月初二日，偶涉嗔忿，即麻痹、干呕、耳聋，随即昏迷如厥，诊脉寸强尺弱，食减少，口味淡，微汗。此厥阴之阳化风，乘阳明上犯，蒙昧清空。法当和阳益胃治之。人参一钱、茯苓三钱、炒半夏一钱年、生白芍一钱、乌梅七分肉、小川连二分、淡生姜二分、广皮白一钱。此厥阴、阳明药也。胃腑以通为补，故主之以大半夏汤，热壅于上，故少佐姜、连以泻心，肝为刚脏，参入白芍、乌梅以柔之也。（《临证指南医案•木乘土》）
方证解释：本案曾患月经不调、带下，用温通奇经法治愈。本次偶涉嗔忿，出现麻痹、干呕、耳聋，随即昏迷如厥，食减少，口味淡，微汗，脉寸强尺弱。其干呕、食减少、口味淡、微汗，是胃虚胃气上逆的表现；嗔忿，麻痹，耳聋，昏迷如厥，脉寸强尺弱，是肝气冲逆的征象。此厥阴之阳化风，乘阳明上犯，蒙昧清空。方用人参、茯苓、炒半夏、淡生姜、广皮白，为变通大半夏汤以通补阳明、降胃气之逆；用黄连合生姜、半夏，为变通半夏泻心汤法苦泄厥阴，辛通阳明，并苦辛开泄气机闭结；另取乌梅丸法加乌梅、白芍，合黄连酸苦泄肝。全方两调厥阴、阳明，泄肝、安胃，故能治疗厥阴气冲阳升，乘犯阳明，蒙昧清空的病证。
此方可命名为“大半夏去蜜加茯苓生姜黄连白芍乌梅汤”，以期在临床上推广应用。
另外，叶氏用大半夏汤合乌梅丸法的医案还有上述《临证指南医案》泄泻门唐案、呕吐门范案、疟门祝案，可互参。
许叔微椒附散载于《普济本事方•肺肾经病》，“治肾气上攻，项背不能转侧”者，组成为：大附子（一枚，六钱以上者，炮去皮脐，末之）。上每末二大钱，好川椒二十粒，用白面填满，水一盏，生姜七片，同煎至七分，去椒入盐，通口空心服。叶氏有用椒附散合大半夏汤治疗冲气上逆的医案。
金，寒自背起，冲气由脐下而升，清涎上涌呕吐，遂饥不能食，此疟邪深藏厥阴，邪动必犯阳明。舌白形寒，寒胜，都主胃阳之虚。然徒补钝守无益。人参、半夏、广皮白、姜汁、川椒、乌梅、附子、生干姜。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案症见寒自背起，冲气由脐下而升，清涎上涌呕吐，遂饥不能食，形寒。苔白。此胃阳大虚，疟邪深藏厥阴，邪动冲犯阳明。方用变通大半夏汤法，以人参、半夏、广皮白、姜汁通补阳明；仿许学士椒附法，用川椒、附子，温阳平肾气上攻；加乌梅、生干姜，合川椒、人参、附子，为乌梅丸法，辛酸开泄厥阴。
本方可命名为“椒附乌梅大半夏汤”（或日“大半夏去蜜加茯苓川椒乌梅干姜附子汤”），以期在临床上推广应用。
11．合辛润通络法宣通络脉瘀滞治胸胁痛
辛润通络法是叶氏创立的治疗络病的独特方法，其基本用药为：旋覆花、新绛、青葱管、桃仁、当归须、柏子仁。叶氏有用变通大半夏汤合辛润通络法治疗阳明胃虚，络脉瘀滞证的医案。
某，劳怒伤阳，气逆血郁致痛，痞胀便溏，风木侮土。前方既效，与通补阳明、厥阴。大半夏汤去蜜，加桃仁、柏子仁、当归，姜、枣汤法丸。（《临证指南医案•木乘土》）
方证解释：本案症见痞胀便溏。从“劳怒伤阳，气逆血郁致痛”分析，应有胸胁或胃脘疼痛。结合处方“加桃仁、柏子仁、当归”分析，当以络脉瘀滞，胸胁疼痛为重。此胃虚则痞胀便溏，肝气犯胃，肝胃络脉瘀滞则胸胁胃脘疼痛。方用大半夏汤去甘缓壅滞的白蜜以通补胃气；用桃仁、柏子仁、当归，辛润通络，兼养血以御肝风。因络病深在，故用姜枣为丸以求缓治。
三、讨论与小结
（一）叶氏变通应用大半夏汤的基本思路与手法
大半夏汤用二升半夏止呕，用三两人参、一升白蜜甘补胃气。叶氏由此悟出此方功可补胃，但胃为阳土，以通降为和，胃虚补胃须用通补，不得守补，因此，他用善于通胃阳的茯苓代替白蜜，变守补之方为通补之法。由此组成了以半夏、人参、茯苓三味药为基础方的变通大半夏汤以通补胃气。进而，叶氏根据小半夏汤的配伍思路，在基础方中加入生姜（或生姜汁），用生姜辛以宣通，降胃止呕，并佐制半夏的毒性，从而制订出了由人参、茯苓、半夏、生姜四味药组成的变通大半夏汤基本方，加强了辛通胃气的作用。从基本方各药的功效看，叶氏所说的“通补胃阳”实质上是指补胃气、通胃阳。当胃气虚并见真正的胃阳虚者，则仿理中汤法以于姜代替生姜，温补胃阳。以此为基本手法，广泛用于治疗胃气虚，或胃阳虚，阴浊聚结，胃气不降的种种病证。
在加减应用方面：对于胃虚呕吐，多用变通大半夏基本方（人参、茯苓、半夏、生姜），如脉虚不食者，加桂枝、南枣，寓小建中汤法以建胃安中；胃阳顿衰，呕吐甚而畏冷者，去茯苓加干姜，寓理中汤法以温补中阳；肝气冲逆显著者，加乌梅或白芍酸泄厥阴。治胃阳衰弱、阴浊聚结的噎膈反胃关格，多用变通大半夏汤基本方，如兼胃阴不足者，加白香粳米养胃阴；兼中阳衰甚，呕吐、脘痛剧烈者，用干姜易生姜，或加干姜温补中阳，加强辛开；兼脘窄不能纳物者，合入半夏泻心汤法，加黄连、枳实，苦辛开泄痞结。对于胃气虚弱，阴浊凝结的胃脘痛，治用变通大半夏汤基本方，如脉缓弱，属脾胃阳微者，加干姜温补中阳、辛通开结；呕涌清涎者，加生益智仁辛香燥湿摄涎；大便不爽者，间用半硫丸。对于脘痞不食，属于气滞痰阻者，用大半夏汤基本方去生姜加伽楠香汁降气开痞。对于胃阳虚弱，肝木横克胃土的泄泻，用变通大半夏汤基本方，去生姜加枳实、乌梅泄肝和胃。对于胃脾阳气虚的腹胀满，治用变通大半夏汤基本方，如虚寒胀满，中阳衰甚者，加干姜温补中阳，加枳实除痞消满。对于胃虚肝气乘逆所致的呕吐、痞胀、胁痛、作酸、大便失调等木乘土证，治用变通大半夏汤基本方，晨泄食少者，去生姜加煨姜、生益智仁温中；干呕味酸者，加木瓜敛肝；胁胀脘痹大便干涩者，加石斛滋胃阴、菖蒲宣窍、广皮疏肝；食纳痰多、梦寐不安者，取温胆汤法，加枳实、石菖蒲逐饮开窍。对于痰饮症见胃脘痞满，不思饮食，呕逆等证者，用变通大半夏汤基本方，若心下胃口，若物阻呆滞，其浊锢阳微者，加炒黑川椒通阳逐阴。对于疟病表现为阳明虚弱，太阴湿聚，兼邪犯厥阴者，每用通补阳明、温燥太阴，兼酸泄厥阴法，方用变通大半夏汤基本方通补阳明，加草果、厚朴、陈皮等温燥太阴之湿；或加常山合草果截疟；中阳虚甚者，更加附子。另用乌梅酸泄厥阴，肝气冲逆甚者，加牡蛎平肝。
在合法应用方面：以变通大半夏汤基本方为基础，如兼湿热痞结胃脘者，合半夏泻心汤法加黄连、枳实苦辛开泄痞结；兼胃虚饮逆，呕恶嗳噫者，合旋覆代赭汤法加旋覆花、代赭石镇逆止噫；兼胃寒饮逆者，合吴茱萸汤法，加吴茱萸温胃止呕；兼阳虚寒凝，阴浊聚结者，合附子粳米汤法加附子、粳米通阳理阴；如阴浊聚结为甚者，合《外台》茯苓饮法，加枳实逐饮利水；兼厥阴肝逆，犯及阳明者，合乌梅丸法加乌梅、白芍泄厥阴、和阳明。
（二）叶氏对仲景大半夏汤方证的创新与发展
1．创通补胃阳学说
在阐明脾与胃应分别论治的基础上，叶氏提出了通补胃腑的理论：认为胃虚而用补法，只宜通补，不得守补。如他说：“阳明胃腑，通补为宜”（《临证指南医案•木乘土》徐氏案）；“胃阳之虚，然徒补钝守无益”（《临证指南医案•疟》金案）。甚至认为：“胃腑以通为补”（《临证指南医案•木乘土》朱氏）、“腑宜通即是补”（《临证指南医案•脾胃》王案）。
叶氏进而认为，胃有胃阴、胃阳，胃阴之虚与胃阳之虚判然有别，也当分别论治，从而提出了通补胃阴与通补胃阳的学说。
关于通补胃阴，以变通麦门冬汤为基础，我们在麦门冬汤中已作了详细的论述。
关于通补胃阳，叶氏在《临证指南医案•木乘土》朱氏案中明确指出：“胃腑以通为补，故主以大半夏汤”。关于胃阳之虚，叶氏在有关医案中指出：“食谷不化，胃无火也”；“胃阳衰微，开合之机已废”；“胃阳伤极，中乏坐镇之真气，冲脉动则诸脉交动”；“脉虚无神，闻谷干呕，汗出振寒，此胃阳大虚”等。胃阳虚可导致胃气不能通降，其症有呕吐、呃逆、胃不纳食、胃脘痛、脘痞胀满等等。对于这些种种不同的胃阳虚证，叶氏主用大半夏汤化裁以通补胃阳，从而建立了通补胃阳的理论。
2．创立通补胃阳的治法与方剂
通补胃阳法可确切地称做“通补阳明”或“通补胃腑”法，具体分为两法。
（1）补胃气通胃阳法
叶氏在《临证指南医案•木乘土》徐氏案中指出：“胃虚益气而用人参，非半夏之辛，茯苓之淡，非通剂矣。”关于茯苓，叶氏有独特的见解，认为其能通胃阳，如他在《临证指南医案•肿胀》赵五四案中指出：“厚朴与白术能治虚胀，仿洁古枳术之意也。佐茯苓通胃阳，肉桂人血络，则病邪可却矣。”关于生姜汁，叶氏在《临证指南医案•胃脘痛》姚案中指出：“姜汁生用，能通胸中痰沫，兼以通神明，去秽恶也。”基于这些认识，叶氏制订了大半夏汤去蜜加茯苓汤与大半夏汤去蜜加茯苓生姜汤，以通补胃阳。
人参的主要作用是补元气、生津液，叶氏也有“胃虚益气而用人参”的明论，因此，大半夏去蜜加茯苓汤与大半夏去蜜加茯苓生姜汤的基本功效是补胃气、通胃阳。由于气属阳，补胃气也可统称为补胃阳，因此，叶氏就将此法称为“通补胃阳”法。为了避免概念上的混乱，我们将此两方所寓的“补胃气通胃阳法”改称为“通补胃气法”。
（2）补胃阳通胃阳法
叶氏在解释《临证指南医案•木乘土》徐氏案处方（人参、半夏姜汁妙、茯苓、淡附子、白粳米、木瓜）时指出：“••••••少少用附子以理胃阳，粳米以理胃阴，得通补两和阴阳之义，木瓜之酸，救胃汁以制肝，兼和半夏、附子之刚愎，此大半夏与附子粳米汤合方。”在此，叶氏提出了附子“理胃阳”的概念，所谓“理胃阳”，就补胃阳、通胃阳。也就是说，在补胃气、通胃阳的大半夏去蜜加茯苓汤或大半夏去蜜加茯苓生姜汤中加入附子，就构成了既补胃气，又补胃阳，并兼通胃阳的另一种通补胃阳的方法。
分析叶案可知，叶氏“补胃阳”更多的是用干姜，只有在胃阳大衰时才用附子。如上述“用于治疗呕吐”中介绍的《临证指南医案•痿》吴三九案：“凡吐后一二日，暂停下焦血分药，即用扶阳理胃二日，俾中下两固••••••吐后间服大半夏汤，加淡干姜、姜汁。”《临证指南医案•呕吐》范案：“••••••又，脉微细小，胃阳大衰，以理中兼摄其下。人参、淡熟附子、茯苓、炒白粳米、炒黄淡干姜。”“用于治疗噎膈反胃”中介绍的《叶氏医案存真•卷一》“中年饱食”案：“纳物主胃，运化在脾，皆因阳健失司，法当暖中••••••生淡干姜、茯苓、人参、熟半夏、白粳米。”“用于治疗胃脘痛”中介绍的《临证指南医案•脾胃》周四二案：“脉缓弱，脘中痛胀，呕涌清涎，是脾胃阳微••••••阳不用事也••••••温补极是，而守中及腻滞皆非，其通腑阳间佐用之。人参、半夏、茯苓、生益智、生姜汁、淡干姜。”“用于治疗腹胀满”中介绍的《临证指南医案•肿胀》浦四九案：“但虚寒胀病，而用温补，阅古人调剂，必是通法。盖通阳则浊阴不聚，守补恐中焦易钝••••••晨进：人参、半夏、姜汁、茯苓、枳实、干姜。”合吴茱萸汤中介绍的《种福堂公选医案》王四六案：“望五年岁，真阳已衰••••••反胃涌吐••••••此关格大症••••••人参、半夏、茯苓、泡淡吴萸、生淡干姜。”合四逆汤中介绍的《临证指南医案•痞》汪案：“脉沉，中脘不爽，肢冷。人参七分、淡干姜一钱、炒半夏--钱半、川熟附七分、茯苓三钱、草果仁八分。”
这些医案所用方中均有干姜，均用其温以补胃阳，用其辛以通胃阳。加干姜的变通方可称为大半夏去蜜加茯苓干姜汤、大半夏去蜜加茯苓生姜干姜汤。此两方具有既补胃阳，又通胃阳的作用，用于治疗不仅胃气虚，而且胃阳也虚的病证。
气属于阳，补气药有一定的补阳作用，因此，叶氏对于胃阳虚之轻证，仅用人参，合半夏、生姜、茯苓，而不用干姜、附子，也称“通补胃阳”。如上述《临证指南医案•呕吐》范案一诊方，叶氏根据“脉虚无神，闻谷干呕，汗出振寒”等，认为“此胃阳大虚”，但用方却用“人参，合茯苓、炒半夏、姜汁”而没有用干姜或附子。
当胃阳大虚，或胃阳虚衰，出现明显的阳虚则寒的病机，如症见寒凝胃腹疼痛、呕吐清水、四肢冷等者，叶氏则于变通大半夏汤基本方中，加人干姜或附子，以“理胃阳”，如上述《临证指南医案•痿》吴三九案，因有“畏冷阳微，几日饭后吐食”等“胃阳顿衰”的表现，故加干姜；《临证指南医案•木乘土》徐氏案，因有“两踝、臂、肘常冷”等胃阳虚衰症，故合附子粳米汤法，加入附子；《临证指南医案•疟》金案，因有寒自背起、清涎上涌呕吐、舌白形寒等，“都主胃阳之虚”，故加入附子、生干姜；《临证指南医案•痞》汪案，因有脉沉、肢冷，故加淡干姜、川熟附；《临证指南医案•呕吐》范案，因有脉微细小、汗出振寒，为“胃阳大衰”，故“理中兼摄其下”，加入淡熟附子、炒黄淡干姜。
在变通大半夏汤基本方中加人干姜，或加入附子，才是真正的“补胃阳通胃阳法”。我们将此法简称为“通补胃阳法”。
为了进一步明确概念，我们把以上“通补胃气法”与“通补胃阳法”两法统称为叶氏“通补阳明”法，或“通补胃腑”法。
叶桂通补胃阳学说、通补胃阳法的创立，与其创立的通补胃阴学说、通补胃阴法共同构成了胃病论治的两大法门，形成了胃病治法的犄角之势。此两法的建立，使胃病的治法从东垣的脾胃病混治法中独立了出来，为胃腑病的辨治作出了重大贡献。
3．提出了“通补阳明、开泄厥阴”的治法理论
胃气胃阳虚衰，则厥阴肝气最易乘犯阳明，发为呕吐、呃逆、胃反等症，因此，叶氏在用变通大半夏汤法“通补阳明”时，每多兼用“开泄厥阴”法，具体用法有二：
（1）通补阳明，兼理厥阴
第一，用大半夏去蜜加茯苓汤通补阳明，或加白芍，或加乌梅，或乌梅、白芍并用，或加木瓜，以酸泄厥阴，如上述《临证指南医案》呕吐门陈氏案加有白芍；泄泻门唐案、呕吐门范案加有乌梅；木乘土门朱氏案，加有白芍、乌梅；木乘土门徐氏、程五二案加有木瓜。另外，也有加吴萸、白芍者，如以下两案：“某，通补阳明，和厥阴。人参、茯苓、半夏、高良姜、吴萸、生白芍。”（《临证指南医案•木乘土》）“夏，通补阳明，开泄厥阴。人参、半夏、茯苓、橘红、吴萸、白芍。”（《临证指南医案•木乘土》）
第二，用大半夏去蜜加茯苓汤通补阳明，加黄连苦泄厥阴，如上述《临证指南医案》脾胃门孙案，木乘土门朱氏案。
第三，用大半夏去蜜加茯苓汤通补阳明，加丹皮、桑叶或钩藤、经霜桑叶清泄少阳，如《临证指南医案•泄泻》某案。另如《临证指南医案•木乘土》朱案：“朱，胃弱痰多，补虚易通。肝阳易升，左颊赤，佐泄少阳。人参、半夏、茯苓、钩藤、经霜桑叶、煨姜、南枣。”（《临证指南医案•木乘土》）
（2）通补阳明，安胃以和肝
对于“风木侮土”，或“厥阴侵侮阳明”所致的干呕胁痛、气冲涌吐、干呕味酸、晨泄食少、痞胀便溏、大便干涩不畅等病证，若阳明虚症显著，而厥阴冲逆尚不是重点者，叶氏多“先议安胃和肝”，或“首宜理阳明以制厥阴”，直接用变通大半夏汤通补阳明，并不用理厥阴药，如《临证指南医案•呕吐》颜氏案、某五案，《临证指南医案•木乘土》程五二案、姚案、程五六案、“某，胁痛人脘”案、“某，劳怒伤阳”案等。在这些医案中，叶氏明确指出病机为“木犯胃土”、“风木侮土”等，治疗“法当平肝木、安胃土”，但用方却只用变通大半夏汤法，先安胃土，理阳明以御厥阴。
（三）新订叶氏大半夏汤变通方
叶氏变通应用大半夏汤的方法比较丰富，此总结其最具代表性的变通方如下。
出自《临证指南医案》痞门朱妪案。去原案伽楠香汁。组成为：人参、半夏、茯苓。叶案方证：脘痞不食，气短，目垂者。此方是叶氏变通大半夏汤的基础方。
出自《种福堂公选医案》“王，湿郁热蒸案”、《临证指南医案•噎膈反胃》朱五二案。组成为：人参、半夏、茯苓、生姜（或姜汁）。兼胃阴不足者，加白粳米。叶案方证：湿郁热蒸，寒战后身痛已缓，身热汗出，但脉濡神倦，余邪未尽，正气已虚，有转疟之象者；或未老形衰，纳谷最少，久有心下忽痛，略进汤饮不安，常吐清水，是胃阳日薄，须防噎膈者。此方是叶氏变通大半夏汤的基本方。
本方由变通大半夏汤与小半夏汤合法组成。其中人参、半夏、茯苓为变通大半夏汤，以通补胃气；半夏、生姜为小半夏汤，以化饮止呕。两法合用，还可治疗胃气虚弱，水饮内聚所致的呕吐、心下痞、眩晕等病证。
出自《叶氏医案存真•卷一》“中年饱食”案。组成为：人参、熟半夏、茯苓、生淡干姜、粳米。叶案方证：中年饱食，虚里穴痛胀，引之吐出，痛胀势减，必起寒热，旬日乃已，反胃格胀，清阳渐弱，浊阴僭窃者。
本方是叶氏“通补胃阳”的代表方，由变通大半夏汤与理中汤合法组成，其中人参、半夏、茯苓，为变通大半夏汤，以通补胃气；干姜、人参、茯苓，为变通理中汤法，以通补胃阳；另用粳米理胃阴。两法合用，既通补胃气，又通补胃阳，且兼理胃阴，可以治疗胃气、胃阳俱虚所致的呕吐、反胃格胀、腹泻等病证。
出自《临证指南医案•痞》汪案。组成为：人参七分、淡干姜一钱、炒半夏一钱半、川熟附七分、茯苓三钱、草果仁八分。叶案方证：中脘不爽，肢冷，脉沉者。
本方是叶氏重剂“通补胃阳”的代表方，由变通大半夏汤与四逆汤、冷香饮子合法组成，其中人参、半夏、茯苓为变通大半夏汤以通补胃气；干姜、附子为变通四逆汤以理胃阳、温少阴；草果仁，合附子为冷香饮子法以辛香温燥太阴寒湿。本方可以治疗寒湿伤阳所致的胃痛、呕吐、腹泻等病证，但见舌苔白厚滑腻，脉沉微，四肢冷者，即可用此方化裁。
5．大半夏去蜜加茯苓附子粳米木瓜汤（附子粳米去草枣加参苓木瓜汤）
出自《临证指南医案•木乘土》徐氏案。组成为：人参、姜汁炒半夏、茯苓、淡附子、白粳米、木瓜。叶案方证：经候适来，肢骸若撤，环口肉胸蠕动，两踝、臂、肘常冷，因惊肝病，木乘土位，以致胃衰，初则气升至咽，久则懒食脘痞者。
本方是变通大半夏汤与附子粳米汤的合法。其中人参、半夏、茯苓，为变通大半夏汤以通补胃气；半夏、淡附子、白粳米，为附子粳米汤以补胃阳、益胃阴；木瓜之酸，救胃阴以制肝。本方也可治疗胃阳大虚的大半夏汤证与阳虚饮聚的附子粳米汤证并见的其他病证。
本方也可称为“附子粳米去草枣加参苓木瓜汤”，以体现叶氏变通附子粳米汤的手法。
出自《临证指南医案•木乘土》朱氏案，组成为：人参、半夏、茯苓、生姜、黄连、白芍、乌梅。叶案方证：阳明胃虚，厥阴冲气横逆，偶涉嗔忿，即麻痹、干呕、耳聋，随即昏迷如厥，诊脉寸强尺弱，食减少，口味淡，微汗，为厥阴之阳化风，乘阳明上犯，蒙味清空者。
本方是变通大半夏汤与乌梅丸的合法。其中半夏、人参、茯苓、生姜，为变通大半夏汤以通补胃气；黄连、白芍、乌梅、生姜，为变通乌梅丸苦酸辛以开泄厥阴。两法合用，可治疗阳明胃虚大半夏汤证与厥阴冲逆乌梅丸证并见者。
出自《临证指南医案•疟》金案。组成为：人参、半夏、茯苓、生姜、川椒、乌梅、附子、干姜。叶案方证：寒自背起，冲气由脐下而升，清涎上涌呕吐，遂饥不能食，苔白形寒，寒胜，此疟邪深藏厥阴，邪动必犯阳明者。
本方是变通大半夏汤与许学士椒附散的合法。其中人参、半夏、茯苓、生姜为变通大半夏汤以通补胃气；川椒、附子为学士椒附散法以镇肾气冲逆；乌梅、干姜合川椒、附子，为乌梅丸法，酸辛以制厥阴。三法合用，可治疗大半夏汤证与椒附散证、乌梅丸证并见者。
（四）叶案萃语
出自《临证指南医案•木乘土》徐氏案。此案处方为：人参二钱、半夏姜汁炒三钱、茯苓三钱、淡附子七分、白粳米五钱、木瓜二钱。叶氏自注说：“胃虚益气而用人参，非半夏之辛，茯苓之淡，非通剂矣。少少用附子以理胃阳，粳米以理胃阴，得通补两和阴阳之义，木瓜之酸，救胃汁以制肝，兼和半夏附子之刚愎，此大半夏与附子粳米汤合方。”在此，叶氏精辟地阐发了此方的配伍意义，论述了胃虚用变通大半夏汤通补胃气时遣药组方的原则，阐发了胃虚用人参补益胃气时，只有加入半夏、茯苓，才能变守补为通补的理论。除大半夏汤外，仲景半夏泻心汤、小柴胡汤、旋覆代赭汤等方中均有人参，也有半夏、生姜，如在这些方中也加入茯苓，就使其中包含了通补胃气的药组-人参、半夏、生姜、茯苓，从而也就使这些方剂具有了通补胃气的作用。由此来看，叶氏这段话的意义是深远而广泛的。
2．“阳明胃腑，通补为宜”；“胃腑以通为补，故主之以大半夏汤。”
分别出自《临证指南医案•木乘土》徐氏案、朱氏案。叶氏认为，胃为阳土，以降为和，以通为健。胃虚只能通补，用人参补胃气须配半夏、生姜辛通开降，配茯苓淡渗通阳。甚至认为胃腑以通为补，只要胃气通降，虚损的胃气就自能恢复。为了说明通补胃气、胃阳的重要性，叶氏还强调：“胃阳之虚，然徒补钝守无益。”这些理论对于胃病的辨治具有重要的意义。
3．“通阳则浊阴不聚，守补恐中焦易钝。”
出自《临证指南医案•肿胀》浦四九案。这句话进一步阐发通补胃腑的理论，所谓“通阳则浊阴不聚”，是指胃腑以通为和，胃虚则胃气不能通降，浊阴必然聚结，治疗用药时首先要用半夏、生姜、茯苓通胃阳，同时再配用人参补胃气。所谓“守补恐中焦易钝”，是指不用通阳药，纯用人参、甘草守补胃气，则中焦更加困钝，胃气更不能通降，虚损的胃气也难以恢复。
4．“胃腑以通为补，故主之以大半夏汤，热壅于上，故少佐姜、连以泻心，肝为刚脏，参入白芍、乌梅以柔之也。”
出自《临证指南医案•木乘土》朱氏案。这句话阐述了用变通大半夏汤通补胃腑中，合用半夏泻心汤法与乌梅丸法的意义。胃虚胃气不能通降时，肝气就会乘逆犯胃，发为厥阴、阳明并见证。对此，在用变通大半夏汤通补胃气时，可仿半夏泻心汤法少佐生姜、黄连，以苦辛开泄胃脘痞结，并遵“实则泻其子”的原则泻心热以助泻肝。另仿乌梅丸法，加人乌梅、白芍，酸泄厥阴。其乌梅、白芍合黄连尤可酸苦泻肝，合姜、夏又可酸辛安胃。本法是叶氏泻肝安胃，泄厥阴和阳明的经典手法，具有重要的临床意义。
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《叶天士用经方》
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