马绍尧从肝辨治银屑病临床经验撷菁（李晓睿，李咏梅）
马绍尧教授，上海中医药大学附属龙华医院主任医师，上海市名中医，国家级非物质文化遗产“顾氏外科”第四代传人，第三、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
马老从事中医药防治皮肤病工作五十余年，对多种顽固性、难愈性皮肤疾病的诊断与治疗有着十分丰富和独到的经验。临床工作中，马老认为银屑病总由营血亏虚，生风化燥所致。该病外伤皮肤，内伤脏腑，与五脏均有关系。由于肝主疏泄和主藏血的生理特性以及肝与其他脏腑病理上的相互影响，在很大程度上决定了银屑病的发病与转归，因此认为该病与肝的关系最为密切。
近年来，笔者有幸跟随马老门诊抄方并对其临床经验进行总结，现将其从肝辨治银屑病的相关经验介绍如下，以飨同道。
1肝郁化火，血热蕴肤证
常见于寻常型银屑病进行期。皮疹多呈急性发作，红斑、丘疹迅速增多，颜色鲜红，鳞屑较厚，抓之疏松易落，并可见点状出血，或伴有剧烈瘙痒，发热心烦易怒，夜寐不安，大便干结，小便黄赤。舌苔薄黄、质红，脉弦滑或数。
辨证：心肝火旺，血热妄行，溢于脉外。
治则：清肝火，凉血解毒。
发热加葛根、桔梗；大便干结加龙葵、全瓜蒌；小便黄赤加土茯苓、车前草 ；瘙痒明显加白鲜皮、苦参；心烦易怒加淡竹叶、生栀子；夜寐不安加夜交藤、珍珠母。
2 肝郁气滞，血瘀肌肤证
常见于寻常型银屑病稳定期。皮疹较厚，颜色由鲜红转为暗褐，脱屑减少，或伴有精神不振，心绪不安，情志抑郁，胸胁不适，月经不调，失眠多梦。舌苔薄、质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉沉细或缓涩。
辨证：肝郁不畅，气血瘀，络脉受阻。
治则：疏肝理气，活血化瘀。
皮疹肥厚加夏枯草、石见穿；头部皮疹加川芎、白蒺藜；小腿皮疹加泽兰、落得打；月经不畅夹有血块加益母草、王不留行；胸胁不适加香附、枳壳；夜寐不安加夜交藤、酸枣仁。
3 肝阴亏虚，血燥风盛证
常见于寻常型银屑病消退期，或见于病情较久的患者。皮疹消退缓慢，皮疹中心部位色素减退或色素稍沉着，或皮疹边缘浸润，鳞屑不易剥脱，或伴有消瘦乏力，皮肤干燥，月经量少色淡，夜寐不安!舌苔薄、质淡红，脉沉细。
辨证：肝阴不足，血虚化燥，肌肤失养。
治则：补肝养血，袪风润燥。
色素减退加茜草，旱莲草；色素沉着加白鲜皮、仙鹤草；皮肤干燥瘙痒明显加黄芪、防风、白术；月经量少加制首乌、阿胶珠 ；夜寐不安加龟版、牡蛎。
4 肝脾失和，湿热蕴肤证
常见于反向性银屑病。皮疹多见于腋下、乳房下、大腿内侧、会阴等处。红斑湿润，或有渗出，鳞屑较薄，结痂黏腻，或伴有口苦纳朵，偶有泛恶，胃胀腹满，大便溏薄，小便黄清，瘙痒较甚。舌艺薄腻或黄腻、质红，脉滑数或濡数。
辨证：肝脾失和，脾不健运，湿热内生。
治则：疏肝健脾，清热利湿。
纳呆泛恶加鸡内金、姜半夏、陈皮；胃胀腹满加煨木香、砂仁壳、大腹皮；大便溏薄加淮山药、焦扁豆、马齿苋 ；小便黄清加石韦、地肤子、玉米须 ；瘙痒严重者加白鲜皮、刺蒺藜、皂角刺。
5 肝火犯肺，风热外袭证
常见于小儿或性情急躁，多言多动，易于感冒患者。皮疹突然发作，呈点滴状，数量多，皮肤瘙痒，或伴有恶寒发热，咽干喉痛，骨节酸楚，大便干结，小便黄赤。舌苔薄黄或薄白、质红，脉浮数。
辨证：肝火犯肺，肺气虚弱，风热外感。
方药：泻青丸、桑菊饮、银翔散加减。
恶寒发热加麻黄、桂枝；咽干喉痛加桔梗、山豆根；骨节酸痛加羌活、独活、忍冬藤；大便干结加火麻仁、全瓜蒌；小便黄赤加萆、车前子、冬瓜皮。
6 肝肾不足，冲任失调证
常见于中老年久病不愈或产后复发的女性患者。皮疹颜色多呈淡红或暗红，鳞屑较薄易脱落瘙痒不甚，或伴有头晕耳鸣，腰酸肢软，产后皮疹加重，或月经不调，带下增多。舌苔薄，舌体胖、边有齿印，舌质淡红，脉濡细或滑数。
辨证：肾阴不足.肝虚血燥，冲任失调。
治则：补益肝肾，调理冲任。
方药：滋水清肝散加减。
头星耳鸣加白菊花、石决明；腰酸肢软加炙狗脊、山萸肉；经少带多加益母草、墓回头.
7 肝旺克土，风湿热痹证
常见于关节炎型银屑病患者。除具有典型皮疹以外，全身大小关节均可累及。急性期关节红肿疼痛，常先出现于指(趾)关节，逐渐累及大关节，日久骨质破坏，关书僵硬，或伴有乏力倦怠，肢体困重，大便不爽。舌苔黄腻质红，脉滑数或濡数。
辨证：肝旺伤脾，风湿热结，留滞关节。
治则：袪风清热，利湿通络。
乏力倦怠加生黄芪、薏苡仁；肢体困重加萆、佩兰 ；大便不爽加黄柏、土茯苓。
常见于脓疱型银屑病患者。多在寻常型银屑病皮损上出现针尖至粟米大小密集浅在性脓疱，脓疱可相互融合，形成“脓湖”，疱壁破溃，可有渗出及脓痂，脓疱或仅限掌跖部，或伴有高热，汗出口渴，瘙痒明显。舌苔黄厚腻、质红，脉濡滑。
辨证 ：肝火热毒脾虚湿胜，湿毒犯表。
治则：火清热，化湿解毒。
高热汗出口渴加生石膏、粳米 ；糜烂渗出加泽泻、泽兰；瘙痒明显加白鲜皮、苦参。
9心肝火旺，热毒炽盛证
常见于红皮病型银屑病患者。皮疹累及全身大部分皮肤，弥漫性潮红或呈暗红色，肿胀，大量脱屑甚至毛发脱落，指甲毁损变形，或伴有恶寒高热，头痛，关节疼痛，大便干结，小便黄赤。舌苔黄腻或黄糙、质红绛，脉弦滑数。若治疗有效，皮疹色泽逐渐转暗，脱屑减少，或伴有头晕乏力，口干唇燥。舌苔剥、质淡红，脉细数或濡数。
辨证：早期心肝火旺，热燔营血，血溢脉络；病久伤阴耗气，气阴两亏，肌肤失养。
治则：早期泻火凉血，清热解毒；病久益气养阴补血润肤。
方药：早期清瘟败毒饮、凉血地黄汤加减。
恶寒高热加羚羊角粉、生石膏；头痛、关节痛加野菊花、升麻；大便干结加生大黄、瓜蒌仁；小便黄赤加滑石、车前子。病久改为四君子汤合增液汤加减。皮肤皲裂加当归、肥玉竹；头星乏力加白芍、早莲草 ；口干唇燥加石斛、芦根。
10验案举隅
杨某某，男，45岁。2014年11月28日初诊.
患者5年前某次感冒后，头皮及双侧肘底出现花生至蚕豆大小红色皮疹，上覆白色鳞屑。后皮疹逐渐增多，连及成片，并波及双小腿及躯干部位，癌痒不适。5年来，皮疹冬重夏轻，病情反复难愈。1月前，患者因与人争吵，心情烦闷后皮疹明显增多，瘙痒加重，伴有烦躁易怒，大便干结，纳食欠，失眠多梦。舌质红、苔薄黄，脉弦数。
专科检查：头皮、躯干、四肢较广泛花生至钱而大小鲜红色丘疹、斑块。上覆较厚银白色鳞屑，刮之易落，剥除鳞屑可见透明薄膜及点状出血。
辨证：心肝火旺，血热妄行，溢于脉外。治则：清肝泻火，凉血解毒。
处方：水牛角(先煎)30g，生地30g，赤芍15g，丹皮12g，菝荬30g，板蓝根30g，白茅根30g，白鲜皮9g，七茯苓 30g，苦参12g，夜交藤30g，焦六曲15s，陈皮9g枳壳 9g，生甘草 6g。外用青黛膏、黄连素冷霜涂抹患处，每日3次。饮食忌牛、羊肉及辛辣刺激之品。
二诊 ：服药14剂，皮疹新发减少，瘙痒减轻，大便通畅，夜寐转安，但鳞屑仍厚，皮疹仍较红，上方去白鲜皮、土茯苓、苦参，加龙葵30g、虎杖 15g加强活血解毒之功。
三诊：服药14剂，皮疹逐步消退，色泽转为暗褐，鳞屑减薄，皮疹略厚，心烦缓解，纳便正常，上方加丹参 30g、鸡血藤 30g养血活血通络。
四诊 ：服药 28剂，皮疹基本消退，躯干、四肢部仅见淡褐色色素沉着斑，皮肤干燥略癌痒，口干舌燥，情绪睡眠正常，上方去水生角、板蓝根加熟地黄15g、制黄精 15g，续进2周以滋阴润燥巩固疗效。
按：本例属于寻常型银屑病进行期。因情志影响造成肝疏泄功能失常，肝气郁结化火，肝火殃及心经致心肝火旺，血热蕴肤，皮疹泛发。因血热炽盛，泛于体表，故皮疹色红；热伤营血，肌肤失养，故鳞屑层层；心肝之火扰乱心神，故烦躁失眠；热邪伤及阴液肠道津亏，故大便干结；肝郁伤脾，肝脾不和，故纳食欠馨 ；脾虚欠运，湿热内生，故瘙痒加重。治疗上应以清肝泻火、凉血解毒为主，辅以活血通络、袪湿止痒。治疗早期，方中水牛角可人心、肝两经，能心，肝之火，与生地、赤芍、丹皮合而为用，共奏清热凉血、解毒散瘀之功；菝荬、板蓝根、白茅根则辅以清热解毒之力；白鲜皮、土茯苓、苦参清利湿热止痒；夜交藤安神 ；焦六曲护胃 ；陈皮、枳壳疏肝解郁，改善情志。治疗中期，湿热渐退，瘙痒减轻，热邪耗伤营血易致脉络瘀阻，皮疹难消，需加用龙葵、虎杖、丹参鸡血藤等活血养血之品。治疗后期，阴液耗伤，营血亏虚，肌肤失养，需加用熟地黄、制黄精填精益髓，滋阴养血，润燥止痒。
11结语
银屑病发病机制相对复杂，病程阶段和疾病分型各不相同，皮疹表现和中医兼证多种多样。在临床中，银屑病的中医辨证与五脏均有关联，但应以肝为核心，这主要是由肝主疏泄和肝主藏血的生理功能决定的。肝的生理功能正常有助于脾的运化水谷，可使气血化生，肌肤得养；有助于肺的宣发肃降可使卫气得固，津液外达；有助于心的藏神行血，可使神志宁静，脉络通畅；有助于肾的收纳藏精，可使冲任充盈，精血旺盛。在某种角度上，肝的生理功能不仅直接影响着银屑病这一身心性疾病的发病和进展，而且通过与其他脏腑功能的内在联系影响着银屑病的转归和预后。马绍尧教授从肝论治银屑病是在多年临床经验基础上对脏腑辨证理论的凝练和总结，对银屑病中医病机的把握既客观全面又突出重点，有助于在错综复杂银屑病的辨证分析中化繁为简，值得临床借鉴和推广。
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江苏中医药2018 年总第50 卷第6 期
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