王九峰：六味地黄汤运用十三法

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时间：2023-12-08

王九峰（1753—1815年），清乾隆嘉庆年间名医，江苏省丹徒人。曾召为御医，授太医院院监，名重公卿百姓间，为医者所推崇。学术影响尤以镇江地区为最，为后来孟河学派之滥觞。

因其诊务繁忙，所著《王九峰医案》，抄本颇多，由门人弟子集案整理而成。中国中医药出版社1994年出版的《王九峰医案》，由江一平等校注，收载最丰，有病症52个，192案。

医案析理深入浅出，平整通达；论证引经发微，要言不烦；病机阐述，洞中窽要；处方用药，颇重扶正补肾、培运中土等法。其重视养生保精、怡悦心情、药养兼济的思想，为其学术特色之一。

全书运用六味地黄丸方治疗的病症过半，涉71案，几达医案的37%，可谓擅用者矣。

六味地黄丸原名“地黄丸”，内有熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓诸药，由宋代钱仲阳将《金匮要略》肾气丸去肉桂、附子而成，变补阳之剂为补阴之剂，对后世医家影响很大，广泛应用于肾阴亏虚的各种病症，成为补阴的代表（基础）方剂。

王九峰深得其中之意，兹就其应用法则，试作探讨。

1.滋阴降火法

（1）滋阴清降法：

方药以生地黄汤加牛膝；六味地黄汤加黄柏、炙龟板；知柏八味丸去山萸肉，加栀子、龟板；生地黄汤去山萸肉、山药，加白芍、麦冬、甘草、黄芩、牛膝、茅根等为代表。（牛膝性平，引火引血下行以降；黄柏清热泻火；龟板微寒，滋阴潜阳以降；栀子泻火凉血以降；去山茱萸之温涩。）

常用于阴虚火炎，齿衄动摇，并无火证火脉可据之“衄血”；火旺阳经，血溢于上之“鼻衄”；阴液有亏，气从少腹上冲则喘之“哮喘”；乃至服泻心汤，火势已杀者。滋阴清降，壮水之主，以制阳光。

（2）滋阴潜降法：

方药以熟地黄汤去山萸肉，加鳖甲、龟板、五味子；熟地黄汤加西洋参、黄精、天冬、麦冬、龟板、炙鳖甲、煅牡蛎，蜜水叠丸为代表。（去山萸肉之温涩；加龟板、鳖甲、牡蛎微寒，滋阴潜阳以降，退热除蒸敛汗，重镇安神；五味子收涩，益气生津以降；西洋参、黄精益气养阴，天冬、麦冬养阴清心、润肺益胃以降。）

常用于肾虚不能制火，心火上炽之“舌糜”；心肾乖违，五志化火，甚或水不涵木，曲直作酸，阴不敛阳，心烦意乱，莫能自主，竟夜无眠之“不寐”。加介类潜阳以降其火，以“三才”“六味”专培五内之阴。

（3）滋阴和降法：

方药以生地黄汤去山萸肉，加白芍、归身、牛膝；六味地黄汤加半夏、秫米为代表。（去山茱萸温涩，加白芍微寒，养血敛阴、柔肝抑阳，与当归、牛膝同用，养血和血降火，引血下行以和降；半夏、秫米和胃安寐。）

常用于酒色、操劳过度，真阴不足，冲任血动，上溢于鼻之“外衄”，当培补真阴，调和冲任，未可作火热论治；肾水不足，心阳上亢，胃失和降之“不寐”，宜滋阴降火，和胃安寐。

2.滋阴清火法

（1）滋阴清心法：

方药以生地黄汤；知柏八味丸去山萸肉；熟地黄汤去山萸肉，加牛膝、龟板、地骨皮、麦冬为丸；六味地黄丸去山萸肉，加麦冬、阿胶、小麦等为代表。

常用于火盛水亏，烦热消渴，胸中震动，惊恐不安之“惊悸”；肾虚水亏，心火上炎之“舌糜”“舌黑”；龙雷五液交枯，虚热往来，渴不欲饮，自汗不收，痰嗽带血，面色戴阳，声嘶脉软，阴虚出血诸症。宜壮水济火，养阴清心。

（2）滋阴清肺法：

方药以熟地黄汤加儿参、麦冬、桔梗、炙甘草、芦根；生地黄汤加牛蒡、阿胶、麦冬、猪肤、乌梅肉；熟地黄汤加归身、白芍、麦冬；生地黄汤去山萸肉、山药，加当归、白芍、阿胶、川贝、紫菀、百部等为代表。

常用于暑湿司令，厥少阴液益伤之“咳嗽”、火灼金伤之“久咳”；金亏水残，龙雷震荡，载血妄行之“咳血”；咳血虽止，痰嗽不已，脉来滑数，阴伤子盗母气，溽暑流行，谨防狂吐诸症。宜益水之亏，制火之炎，滋肾水而清肺金。

（3）养阴清肝（滋水涵木）法：

方药以六味地黄汤加银柴胡、白芍、陈皮，蜜水叠丸；生地黄汤去山药，加柴胡、灯心、麦冬、菊花、蒺藜；熟地黄汤加二至丸；六味地黄汤合生脉散，加黑枣、黄粟米、蜜；六味地黄汤去山萸肉，加白芍、麦冬、牛膝、栀子等为代表。

常用于水不涵木，肝火化风之“肝风”，火炎于上之“风火”；水不养肝，木叩金鸣，载血上行之“咳血”，乃至虚劳已著者；肝阳灼炽，耗损肾阴，水亏火炎，与诸阳相牵为患之“心腹痛”。宜滋水涵木，清泻肝火。

（4）养阴清胃（肠）法：

方药以生地黄汤去山萸肉、山药，加牛膝、知母、麦冬、甘草；知柏地黄汤去山萸肉，加萆薢；生地黄汤去山萸肉、山药，加车前、牛膝、栀子、当归；六味地黄汤加生地黄、槐米、白芍、荆芥炭；生地黄汤去山萸肉，加荆芥炭、黄芩、槐花、侧柏叶等为代表。

常用于阳明有余，少阴不足，阴虚火动，齿衄消渴，脉来浮滑，神倦气怯，便坚溲数之“衄血”；善食而瘦，热结阳明胃经之“中消”，清之防其疽发；瘀停少腹，胀痛不舒，血为热搏，滞涩难行，自汗不寐，呕吐心烦，二便不爽，火在二阳之“心腹痛”，宜先彻胃肠之火，再议行瘀；酒湿伤阴，或湿热肠风，血随经下，常发常止之“便血”，血不养肝，肝不藏血，乙癸同源，当养阴清肠。

3.养阴清心相火法

方药以生地黄汤加石菖蒲、磁石、黄芩、柴胡、木通；知柏地黄丸加木通、柴胡、橘红、茯苓、菊花、麦冬、磁石、童便为丸；熟地黄汤加石莲子、女贞子、旱莲草等为代表。

常用于气火交并于上、肾水不足于下之“耳聋”“耳鸣”，清心相火，和肝肾，化痰湿，各有所宜；少年“耳聋”，厥、少不和，心相不宁，宜补真阴，非老年重听可比者，所谓“壮水则火静，火静则痰消，毋拘拘乎化气，勿汲汲乎清心”；心旌上摇，肾火下应，意应于内，精滑于外之“遗精”。精伤无以化气，气虚无以化神，形神慵倦，肢体无力，阴不恋阳，浮火时升，寐来口燥，间有妄梦，证属阴亏，宜滋阴清火敛精。

4.脾肾双培法

（1）固肾培土生金法：

方药以六味地黄丸合六君子汤去山萸肉，参用西洋参为丸；生地黄汤加西洋参、白术、陈皮、半夏、甘草、阿胶、百合为丸等为代表。

常用于阴阳两伤，脾肾双亏，以致风伏肺经，哮喘屡发之“哮喘”；秋燥伤肺，痰嗽益甚，气促似喘，内热便泻，上下交损之“咳嗽”。宜固肾培土生金，清上实下辅之，守常调治。

（2）养阴健脾举陷法：

方药以六味地黄丸合十味资生丸、补中益气汤加木香、黄连为代表。

常用于精通之岁，阴未和谐，久泻伤阴，寒湿水气，交并中州，腹中气坠，湿郁化热之“泄泻”。养阴以清其热，健脾益气以化其湿。

（3）滋阴益火健胃法：

六味地黄丸加枸杞子、制附子、东洋参、白术、归身合附子治中汤（理中丸加青皮、陈皮）为代表。

常用于肾水不足，胃火素亏，服治中汤虽然益火，未能达下之“积聚”。滋肾之阴，益火之本，亦中病下取之法。

5.养阴明目法

方药以六味地黄丸加枸杞子、菊花、当归、白芍、蒺藜、石决明、桑叶、黑芝麻（明目地黄丸合扶桑丸）；熟地黄汤去泽泻，加苁蓉、白术、当归、枸杞子、五味子、天冬、麦冬、洋参、甘草、龟板、橘红、菟丝子、柏子仁，熬膏等为代表。

常用于肝阴不足，气火上炎，掩闭神光之“失明”，此亦养肝清肝法也；肾水素亏，木燥生风，风火交并于上，阴液消耗于下，致令瞳睛暗淡，瞳子无光，色兼蓝碧之“内障”，宜壮水济火，补阴潜阳，兼顾脾气。

6.交通心肾法

方药以六味地黄汤加枣仁、阿胶、鸡子黄；生地黄汤去山萸肉，加柏子仁、归身、枣仁、麦冬、洋参、蜜丸；地黄汤加蜜楂、夜交藤、淡菜等为代表。

常用于心肾两虚，肾水不升，心火不降之“不寐自汗”；壮火食气，气不摄血，湿热相乘之“溺血”，服“知柏八味”不效者，情志所病；先天后天皆虚，劳嗽后频频走泄，时有心悸，体倦食少，劳心耗肾，心肾两亏，脉不宁静，心相火旺，阴虚精遗于下，阳虚热冒于上，心肾不交，水不济火之“遗精”者。当补坎泻离，固肾清心，交通心肾。

7.益肾纳气法

方药以熟地黄汤去牡丹皮、泽泻，加龟板、五味子、磁石、车前子；六味地黄丸加牡蛎、沙苑子；六味地黄丸加归身、五味子；六味地黄汤山萸肉减半，加川贝、麦冬、五味子；熟地黄汤加鹿角霜、五味、胡桃肉；都气丸加龙齿、紫石英等为代表。

常用于衰年下元虚乏，动则气喘之“哮喘”，治用填补，虚喘治肾；金残水涸危症，虚里穴动应衣，宗气无根，孤浮于上之“久嗽”，乃至气促似喘，腹鸣便泄，藩篱不固，有痰涌喘汗暴脱之虞者；水火不济，神志不安，宗气上浮，虚里穴动之“怔忡”时作诸症。治用填补，镇摄纳气固脱。

8.养阴益气生津法

方药以六味地黄丸合生脉散加牛膝为代表。
常用于病久气馁中伤，胃不清和，阴液未能遽复，心烦口渴之“心腹痛”。养阴益气，生津和胃。

9.养阴燥湿利湿法

方药以六味地黄汤加黄柏、苍术、蜜；生地黄汤加橘红、薏苡仁为代表。

常用于肾胃两亏，胃气不能敷布，气血源流不畅，屡发不瘳之“腰痛”，头倾视深，步履欹斜。“六味”“二妙”，肾胃兼治，以渐图功；“湿热”生痰，两尺滑数不静。湿热伤阴，利湿伤阴，以三补三泻法，兼以利湿。

10.滋阴润燥法

方药以地黄汤去山萸肉，加五味子、麦冬、杏仁、胡桃肉；六味地黄丸去牡丹皮、泽泻，合生脉散加当归、牛膝、枸杞，蜜水为丸为代表。

常用于阴亏之“燥咳”。金之所畏者火也，金之化邪者燥也，燥甚则痒，痒甚必咳，当滋阴清肺，润燥止咳；高年血燥阴亏，胃不能食，便不能下之“心腹痛”，宜滋阴养胃润燥。

11.滋阴引火归原法

方药以六味地黄汤去山萸肉，加肉桂为代表。
常用于宿疾阴亏，颠顶时痛，面色戴阳，脉来软数，浮阳上扰清空之“头痛”。暂以壮水之主，引火归原。

12.清上实下法

方药以六味地黄汤去山萸肉，加牛膝、车前、天花粉（一作蒌皮）、葛花、橘红、青皮、昆布为代表。

常用于大便结如羊粪、食不能下之“关格”。少阴脏水耗竭，阳明腑火上炎，一任三阳转结，清上则肃降而膀胱之液化，实下则五液充而三阳之结解。

13.滋肾通关法

方药以熟地黄汤去山萸肉，加冬葵子、郁李仁、冬瓜仁、火麻仁、柏子仁、车前子、姜半夏为代表。

常用于脉来洪数，气郁填胸，汩汩有声，隐隐作痛，不能食，二便俱阻之“关格”。宜滋阴通关，赖子仁润而沉降。

小结：本文就王九峰运用六味地黄丸及其加减方药的案例，分析归纳为13法。其所涉金匮肾气丸方病案，不在本文研究范围之内。

六味地黄丸为肝肾阴虚而设。就王氏运用六味地黄丸的案例而言，使用频率最低的是山萸肉，“水不制火，火旺阳经”之血证、湿热、伏邪诸证多去之；其次是牡丹皮、泽泻，“内无实火”“血燥阴虚”者去之；阴虚水亏者去茯苓；痰火、湿热者去怀山药。本文谓“地黄丸方”者，必有地黄，且山萸肉、怀山药、牡丹皮、茯苓、泽泻五药，不得少于三味，否则非地黄丸方。

王氏运用地黄丸方时所加诸药，常为立法眼目，除“知柏”“杞菊”“麦味”“归芍”及“明目”“都气”“左慈”等与加味地黄丸方诸法相类外，立法用药常有巧思，如以沉香纳气、引火归原等，宜细心体会。

王氏治病，辨证详明，立法严谨，相互渗透配合，应用自如，叹为观止。

其服法剂型，符合轻重缓急原则，丸药汤剂常有“早服”“午后服”“晚服”等通变方法，以适应治疗之需。

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