乳糜尿

乳糜尿是乳糜液（脂肪皂化后的液体）因病而溢入尿中，形成的小便混浊、白如米泔的临床现象。尿液可呈乳白色、乳酪样或色泽稍混浊，在体外易凝结成白色透明胶状凝块。中医称为膏淋、尿浊，大多由丝虫病所致，也可因腹腔结核、肿瘤等引起。在临床中，乳糜尿多因湿热下注、脾肾亏虚所致，宜以清利湿热、调补脾肾为治。

脾虚不运，精微下泄；肾不固摄，小便如膏，为藏气下夺之本。湿热下注，或由气虚而湿滞，或因阴虚而内热所致，是乳糜尿之标。故在治疗过程中，应根据其表现之虚实轻重，权衡调补、清利用药的比例。

【证治方药】

（一）下焦湿热

1.临床表现：小便混浊如米泔水，色白或黄或红，或夹凝块，或伴血块，溺时小腹拘急，小便灼热疼痛，心烦口干，不欲多饮，大便秘结。舌红，苔黄腻，脉滑（弦）数。

2.病因病机：湿热下注，三焦气化失司，清浊不分。

3.治法：清利湿热，分清泄浊。

4.方剂：萆薢分清饮（《医学心悟》）加减。

药物：萆薢10〜12g，黄柏3〜6g，知母10g，石菖蒲10g，茯苓10〜15g，滑石10〜15g（包），车前子10〜15g（包），莲子肉10〜15g，丹皮10g，生甘草6〜10g。

方义：萆薢清利湿浊，黄柏、知母清热泻火，茯苓、滑石、车前子利水通淋，莲子肉涩精，石菖蒲通窍，丹皮凉血清热，甘草和中。

加减：小腹拘急，尿涩不畅，加乌药、青皮、陈皮、川楝子理气；伴有血尿，加小蓟炭、白茅根、侧柏炭、血余炭，收涩止血；口干口苦，小便灼热，加连翘心、竹叶、山栀、生地，凉血清热。

5.变通法：若见乳糜血尿为主者，可用小蓟饮子（《济生方》）为主，药如生地、小蓟、滑石、通草、蒲黄、竹叶、藕节、山栀、甘草等，凉血止血、利水通淋。若小便涩痛灼热而见乳糜脓尿者，可用八正散（《局方》）合四妙丸（经验方），药如萹蓄、瞿麦、滑石、制大黄、桔梗、白芷、黄连、山栀、车前子、通草、石韦、灯心、薏苡仁、知母、黄柏、牛膝，以清热排脓为主。

（二）脾虚气陷

1.临床表现：乳糜尿反复发作，日久不愈，状如米泔，小腹坠胀，劳累或进食油腻而发作或加重，神疲乏力，少气懒言，肢体倦怠，食少便溏。舌淡苔白，脉虚弱无力。

2.病因病机：脾虚不运，升降失司，清阳不升，精微下泄。

3.治法：健脾益气，升清固涩。

4.方剂：参苓白术散（《局方》）合水陆二仙丹（《洪氏集验方》）。

药物：党参10〜15g，白术10〜15g，茯苓15〜30g，薏苡仁15〜30g，芡实15〜30g，金樱子15〜30g，石莲肉15〜30g，扁豆15〜30g，陈皮3〜6g，青皮3〜6g，砂仁3g，甘草6g。

方义：党参、白术、茯苓、甘草健脾益气，薏苡仁、扁豆利湿健脾，芡实、金樱子、石莲肉敛精固涩，青皮、陈皮、砂仁理气。

加减：气虚甚者，加黄芪升阳益气；精微下泄，尿浊显著者，加益智仁、沙苑子、五味子、莲子肉固精收敛；见有小腹拘急坠胀，加川楝子、乌药理气；见有夹血块者，加小蓟炭、白茅根、藕节炭、侧柏炭，收敛凉血止血；小便涩痛不畅者，加车前子、通草、滑石利水通淋。

5.变通法：若见脾虚日久，中气下陷，可用补中益气汤（《脾胃论》）为主，以益气升陷固精为治，药如黄芪、党参、白术、陈皮、当归、升麻、柴胡。同时要加入涩精药，如沙苑子、五味子、金樱子、莲肉、芡实等。

（三）肾阴虚亏

1.临床表现：乳糜尿日久不愈，小便乳白如脂膏，精神萎靡，神疲乏力，头晕耳鸣，腰膝酸软，心烦口干，烘热盗汗。舌红，脉细数。

2.病因病机：久病及肾，肾阴虚亏，虚火内生，精微下泄。

3.治法：滋肾养阴，清热泻火。

4.方剂：大补阴丸（《丹溪心法》）合导赤散（《小儿药证直诀》）加减。

药物：龟甲15~ 30g，知母10~12g，黄柏5〜10g，生地黄10〜15g，熟地黄10~ 15g，砂仁3〜5g，丹皮6〜10g，茯苓15〜30g，车前子10〜15g （包），竹叶10g，生甘草6〜10g，通草10g。

方义：知母、黄柏、丹皮清热泻火凉血，生熟地黄、龟甲补肾养阴，茯苓、车前子、通草、竹叶利水通淋，砂仁理气燥湿，甘草和中。

加减：有乳糜血尿者，加阿胶珠、旱莲草、白茅根止血；口干苦心烦，内热甚者，加山栀、莲子心清心除烦；若神疲乏力，气虚显著者，加黄芪、党参、白术，健脾益气；若腰膝酸软无力，肾虚甚者，加川断、杜仲，补肾强腰；若乳糜尿日久，精泄不固，加芡实、石莲肉、山药、金樱子、五味子收涩固精。

5.变通法：可用知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。

（四）肾阳虚亏

1.临床表现：乳糜尿日久不愈，小便乳白如脂膏，头晕乏力，神疲萎靡，畏寒肢冷，面色苍白。舌淡，脉沉细。

2.病因病机：久病及肾，肾阳亏损，固摄无权，精微下泄。

3.治法：温肾固涩敛精。

4.方剂：鹿茸固涩丸（《沈氏尊生书》）加减。

药物：菟丝子10〜15g，桑螵蛸10〜15g，石莲肉15〜30g，肉桂3〜5g，山药15〜30g，鹿角霜10g，龙骨15g，牡蛎15g，五味子10g，补骨脂10〜15g，淡附子2〜3g。

方义：附子、肉桂、补骨脂、鹿角温肾壮阳，菟丝子、五味子、石莲肉、龙骨、牡蛎、桑螵蛸收敛固精，山药健脾。

加减：兼肢倦乏力，脾虚显著者，加党参、黄芪健脾益气；精泄尿浊甚者，加覆盆子、枸杞子、车前子补肾固摄，即合五子衍宗丸。

5.变通法：可用右归丸（《景岳全书》）加减，药如熟地、山药、山萸肉、附子、肉桂、鹿角胶、杜仲、菟丝子、茯苓等。

【简易方药】

1.石韦、萹蓄、萆薢、刘寄奴、鸡血藤各30g，茯苓、生地、红花各12g，水煎服。血瘀甚者加当归、桃仁各20g，益母草、丹参各30g；病久脾虚加党参12g，黄芪、白术各15g，山药、白果各9g；肾虚加山药、山萸肉、杞子各9g，莲子肉12g。每日1剂，水煎服。主治丝虫病引起的乳糜尿。

2.白及15g，菟丝子24g，杜仲18g，山药18g，茯苓12g，车前子12g。每日1剂，水煎服。湿热下注加黄柏、萆薢各9g，萹蓄、石韦各15g；脾虚下陷加黄芪18g，党参15g，白术、益智仁各9g；肾虚不固加金樱子、熟地各12g，芡实24g，枸杞子18g；血尿加旱莲草、小蓟、荠菜花各30g，茜草炭12g。

3.射干15g，水煎后加白糖适量服，每日1剂。病久加川芎9g，赤芍12g；乳糜血尿加生地、仙鹤草各15g。

4.琥珀、人中白、血余炭，分别研末各1g，和匀蜜调，日2次。主治乳糜血尿。

乳糜尿在诊断上需与血尿、脓尿相鉴别，但在临床上常合并出现。在中医证治过程中，初则以湿热为主，宜以清热、利湿、理气、凉血为要务；日久不已宜调补脾肾，兼以清利、固涩。同时，要酌湿、热之轻重，气、血之变化，脾、肾之证候变化，以及虚证和实证相互兼夹，俾诸症逐步向愈。