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叶天士用四逆散（张文选）
一、仲景原方证述要
四逆散出自《伤寒论》第318条，组成为：甘草（炙），枳实（破，水渍，炙干），柴胡，芍药。右四味，各十分，捣筛。白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半。分温再服。仲景原条文谓：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，
或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”
此方用柴胡疏散郁结以通阳，用枳实利气开结，导水湿下行，此两药一升一降，升发清阳之郁，降泄水湿气滞之结；另用芍药除血痹，合甘草为芍药甘草汤以解挛急，止腹痛。全方两调肝脾，疏泄郁结，故能治疗四逆以及诸或然证。
二、叶氏应用心法
（一）加减变化
1．用于治疗伏暑自利
伏暑深秋乃发，是属里证，虽经遗泄，系阴虚夹邪。忌用温散，再伤阴液。今自利口渴腹满，可与四逆散方法。黄芩、枳实、六一散、生芍、广皮白。（《眉寿堂方案选存•暑》）
方证解释：本案症见自利，口渴，腹满。从“伏暑深秋乃发，是属里证”以及“系阴虚夹邪”分析，其症可能伴有发热。从方测证，属于暑湿内伏，阴液耗伤。方用四逆散加减：因伏暑已伤阴液，不得再用辛散，故去柴胡，代之以黄芩，苦寒燥湿泻热；因暑中兼湿，不得用甘守，故去甘草，代之以广皮白，燥湿行滞；另加六一散清利暑湿。其中黄芩、生白芍配伍，寓黄芩汤法，可治疗伏气温病以及“太阳与少阳合病，自下利者”。
此方可命名为“四逆散去柴胡加芩滑陈皮汤”，以期在临床上推广应用。
2．用于治疗大便必先腹痛
李隆吉，客寒入于肠络，欲大便必先腹痛，便解痛已，旬日无溺，气下泄，此属肠痹。公丁香柄、柴胡、木香、白芍、乌药、川楝子。化入更衣丸五粒。（《叶氏医案存真•卷三》）
方证解释：本案症见欲大便必先腹痛，便解痛已，旬日无溺，气下泄等。此寒客肠络，肝脾失调。方用四逆散去枳实、甘草，用柴胡、白芍以疏肝气，通脾络，缓急止痛；另加丁香、木香、乌药、川楝子行气止腹痛。另合更衣丸（朱砂、芦荟）通腑。
（二）合方化裁
唐氏、紫菀、杏仁、通草、郁金、黑山栀。又，三焦不通，脘痹腹胀，二便皆秘。前方用开手太阴肺，苦辛润降，小溲得利，兼进小温中丸，泄肝平胃，胀势十减有五，但间日寒热复来，必是内郁之气，阳不条达，多寒战栗。议用四逆散和解，其小温中丸仍用。生白芍、枳实、柴胡、黄芩、半夏、杏仁、竹茹、生姜。（《临证指南医案•肿胀》）
方证解释：从前后二诊分析，本案为疟病，症见脘痹腹胀，二便皆秘，发热等。一诊用变通栀子豉汤苦辛润降，开手太阴肺气，宜化湿热而小溲得利；兼进小温中丸（白术、茯苓、陈皮、半夏、甘草、神曲、香附、苦参、黄连、针砂），泄肝和胃，祛湿行滞而腹胀减轻。二诊寒热间日复来，多寒战栗。叶氏从“内郁之气，阳不条达”立论，汤药用四逆散和解，并继续用小温中丸。汤剂方中生白芍、枳实、柴胡，为四逆散去甘草法以散郁结，畅达阳气之郁；用黄芩、半夏、生姜，合柴胡，为小柴胡汤去参、草、枣法以和解少阳，疏解寒热；另加杏仁开宣上焦肺气以宣化三焦湿热；又仿温胆汤法加竹茹清泄痰热。
此方可命名为“四逆散合小柴胡去参草枣加杏仁竹茹汤”，以期在临床上推广应用。
舌微黄，口微酸苦，脘中微闷，议用温胆法，合四逆散。竹茹、生白芍、炒半夏、川连、淡芩、枳实汁、桔梗。（《叶氏医案存真•卷二》）
方证解释：本案症见脘中微闷，口微酸苦，舌微黄等。此胆热犯胃，胃痞不降。方用竹茹、炒半夏、枳实汁、川连、淡芩，为减味芩连温胆汤法以清胆和胃；用生白芍，合枳实汁，为减味四逆散法以除郁结，条达阳郁。另加桔梗合枳实，一升一降以调畅气机。
3．合逍遥散治气攻胁胀
华二三，据说气攻胁胀，春起秋愈，此内应肝木。饱食不和，肝传胃矣。焦白术、半夏、柴胡、枳实、生香附、广皮，干荷叶汤泛丸。（《临证指南医案•木乘土》）
方证解释：从“气攻胁胀，春起秋愈”分析，此案是第二年春季复发来诊。“饱食不和”，指进食多则脘胁胀甚。此肝气乘胃。方用枳实、柴胡，为减味四逆散以调和肝胃，舒达郁结；用焦白术、柴胡，为减味逍遥散以疏肝健脾；用生香附、广皮，合柴胡、枳实，有柴胡疏肝散意，疏肝行气以治胁胀；另加半夏，合柴胡，离小柴胡汤法以和调胆胃。
三、讨论与小结
（一）叶氏变通应用四逆散的基本思路与手法
叶桂用四逆散的基本思路有二：第一，从方中含芍药甘草汤与枳实芍药散悟出此方可治腹中痛；从黄芩汤、芍药汤均以芍药甘草汤为基础悟出此方可治下利。加之仲景原主治就有“或腹中痛，或泄利下重者”。因此，叶氏用四逆散化裁治疗伏暑自利，或大便必先腹痛。
第二，将四逆散作为柴胡剂以其和解少阳，具体用法，或合小柴胡汤化裁治疗疟病湿热郁结三焦少阳证，或合逍遥散化裁治疗气攻胁胀，或合温胆汤化裁治疗胆热犯胃口酸苦，脘中微闷等。
（二）叶氏对仲景四逆散方证的创新与发展
关于四逆散方证，历代注家存有很多争议，争议的焦点有二：一是此方证究竟属于少阴病，还是少阳病，或者是厥阴病？二是此方的功用究竟是什么？
叶桂根本不讨论这些问题，而是深人研究此方与证的本意，在临床上实践应用。从四逆散证来看，其中有“或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者”；从方的组成看，其中含芍药甘草汤（芍药、甘草）与《金匮》治疗“产后腹痛，烦满不得卧”的枳实芍药散（枳实、芍药）。此两方均治腹中痛。后世在芍药甘草汤中加芩、连、归、桂、槟榔、木香，制订出芍药汤，治疗下痢、腹痛。从后世发展应用更可以看出，仲景用四逆散治疗腹痛、泄利下重是可以确信的。叶氏深刻地认识到此方的这一功用，在其中加人主治“肠澼下利”、又善清泻少阳郁热的黄芩，再合六一散、陈皮，治疗伏暑深秋发作的自利、口渴、腹满。叶氏的这一用法，验证了仲景用此方治疗腹中痛、泄利下重的用法，深刻地阐发了四逆散开泄腹中滞气与湿热壅结以治腹痛下利的机理，为此方治疗腹痛下利提供了依据。
我们在临床中体验到，凡精神紧张或精神压力过大致胃肠不调，发为腹痛、下利、腹中急迫者，用四逆散有可靠的疗效。由此看来，叶氏阐发此方治疗伏暑下利的经验是具有重要的临床意义的。
2．阐发四逆散为和解剂以疏利少阳阳郁的理论
著名伤寒学家胡希恕极力主张四逆散证为少阳病证，认为四逆散是大柴胡汤去黄芩、大黄、半夏、生姜、大枣，加甘草而成，四逆散中的柴胡、枳实、芍药三药并见于大柴胡汤。因此，凡形似大柴胡汤证，而不呕，且无可下证者，大都宜四逆散。认为本方证多有“心下急，郁郁微烦”等大柴胡汤证，所不同的是，四逆散证没有呕吐，故去半夏、生姜；病在少阳，无阳明腑实，少阳不可下，故去大黄；其余证皆与大柴胡汤证相仿。胡希恕先生是经方实践家，所论均从临床实际出发。这一点，有似于叶桂。
叶桂在《临证指南医案•肿胀》唐氏案中指出“议用四逆散和解”，明确将此方归属于和解少阳剂。认为此案“必是内郁之气，阳不条达”。治疗阳郁气机闭塞，非四逆散莫属。但此案寒热复来，小柴胡汤证仍在，故叶氏实事求是地在四逆散中加入黄芩、半夏、生姜，即合入小柴胡汤，以加强和解功用。
用四逆散合小柴胡汤去参、草、枣的方法，颇具新意。此方使小柴胡汤有了枳实除心下坚，有了芍药治腹满痛，从而增加了小柴胡汤开破降泄的功用。另外，此方减去大柴胡汤攻里的大黄，减弱了大柴胡汤通腑实的作用。可见，小柴胡汤合四逆散法，是一首介于小柴胡汤与大柴胡汤中间的一个新的治方，可以治疗类似于大柴胡汤证而没有大黄证的病证。这类病证在临床上非常多见，从这点考虑，叶桂此法是一首具有重要临床价值的小柴胡汤新类方。
（三）新订叶氏四逆散变通方
出自《眉寿堂方案选存•暑》“伏暑深秋乃发”案。组成为：四逆散去柴胡，加黄芩、滑石、陈皮。叶案方证：伏暑湿热入里，自利，口渴，腹满者。
出自《临证指南医案•肿胀》唐氏案。组成为：四逆散去甘草，加黄芩、半夏、生姜。兼湿郁者，加杏仁、竹茹。叶案方证：三焦不通，脘痹腹胀，二便皆秘，间日寒热复来，必是内郁之气，阳不条达，多寒战栗者。另外，此方可用于治疗小柴胡汤证与四逆散证并见者，或治大柴胡汤证而无大黄证者。
一、仲景原方证述要
黄芩汤出自《伤寒论》第172条，组成为：黄芩三两，芍药二两，甘草二两（炙），大枣十二枚（擘）。右四味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。仲景原条文谓：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”
本方用黄芩清热燥湿治利，《神农本草经》谓其主“肠澼泄痢”；用芍药、甘草缓急止痛治腹挛急痛；用大枣甘缓益胃和中。
二、叶氏应用心法
（一）加减变化
1．用于治疗伏气春温
先寒后热，是属伏邪，体质阴弱，未宜发表。伏邪者，乘虚伏于里也，当从里越之，春温篇中有黄芩汤可用。黄芩汤。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案症见先寒后热，颇似邪郁少阳之证，叶氏据此，并参合体质，辨为春温。因素体阴弱，故虽见先寒后热，而不能用发表之法。小柴胡汤和解疏透，也非所宜。对此，须用黄芩汤一面坚阴滋阴，一面清泄少阳。若少阳热清，少阴阴复，则少阳枢机旋转，津液输布，邪热从里发越而外解。
汪天植，脉数如浮，五指无力，发热自利，神识烦倦，咳呛痰声如嘶，渴喜热饮，此非足三阳实热之症。乃体属阴虚，冬月失藏，久伏寒邪，已经蕴遇化热，春令阳升，伏邪随气发泄，而病未及一旬，即现虚靡不振之象。因津液先暗耗于未病时也，今宗春温下利治。淡黄芩、杏仁、枳壳、白芍、郁金汁、橘红。（《叶氏医案存真•卷二》）
方证解释：本案症见发热自利，神识烦倦，咳呛痰声如嘶，渴喜热饮。脉数如浮。叶氏从伏寒化温论病机，拟黄芩汤法，方用黄芩苦寒泄热，白芍酸甘滋阴，两药合用又止肠澼下利而缓急止腹痛；另用杏仁、枳壳、郁金汁、橘红开宣肺气，舒畅气机。
温邪内伏，潮热自利。暮甚于昼者，稚年阴气浅也。仲景于暮春瘟病，内应肝胆例，黄芩汤为主。黄芩、杏仁、淡竹叶、白芍、甘草、木通。（《眉寿堂方案选存•春温》）
方证解释：本案为春温，症见潮热，自利。方用黄芩汤加减，以黄芩苦寒泄热，兼以止利；用白芍、甘草滋阴生津，兼以缓急止腹痛；另用杏仁宣肺达邪，木通、淡竹叶导热下行。
2．用于治疗痢疾
倪六十，面垢，舌白，心下脘中凄凄痛室，至圊复便不爽，此水谷之湿，内蒸为热，气道阻闭，上热下冷。若外受客邪，即过募原，必有寒热矣。淡黄芩、川连、淡竹叶、槟榔汁、白芍、厚朴、广皮白。（《临证指南医案•痢》）
方证解释：本案面垢，苔白，为湿热郁蒸之象；心下脘中凄凄痛窒，至圊复便不爽，为湿热郁结，脾胃气机阻滞之证。方用黄芩汤加减，以黄芩配黄连清热燥湿治痢；用白芍止腹痛；加厚朴、广皮白、槟榔汁燥湿行气，淡竹叶清热。
1吴瑭根据此案，制订出《温病条辨•中焦篇》湿温第89条加减芩芍汤方证。
王，痢疾古称滞下，乃是湿热气薄肠胃，阻闭气分，故利仍不爽，河间、丹溪金用清热导气者为此。黄芩、川连、草决明、炒黑楂肉、生白芍、石莲、丹皮、广木香汁。（《临证指南医案•痢》）
方证解释：本案为湿热痢疾，症见下痢不爽。此湿热蕴结肠胃，阻闭气分。方用黄芩汤加减，以黄芩配川连清热燥湿治痢；以生白芍止腹痛；另加炒黑楂肉、丹皮凉血活血，广木香汁行气，草决明润肠行滞，石莲子收敛止痢。
3．用于治疗血痢
少腹痛，下痢带血。黄芩、炙草、炒银花、炒丹皮。（《叶氏医案存真•卷二》）
方证解释：本案症见下痢带血，少腹痛。从用药分析，属于热毒痢。虽有腹痛，但下痢带血，热毒壅结血分较重，故不用白芍酸敛，而用炒丹皮凉血散血。另外，去大枣之甘补，加炒银花清热解毒，以助黄芩解毒治痢。
包，先厥，下利脓血，腹痛恶心，乃寒热互结。淡黄芩、川连、丹皮、生芍、炮姜、炒银花。（《临证指南医案•痢》）
方证解释：本案症见下利脓血，腹痛恶心，肢厥。此寒热互结，肠热下痢。方用黄芩汤加减，以黄芩合黄连清热治痢，生白芍缓急止腹痛。另加丹皮凉血散血，加炒银花清热解毒，合治血痢。又仿半夏泻心汤法，加炮姜，合芩、连，寒热并用，苦辛开泄痞结。
4．用于治疗自利腹痛
某，潮热，自利腹痛。黄芩、生白芍、枳实、桔梗、槟榔汁、木香汁。（《临证指南医案•痢》）
方证解释：本案症见潮热，自利，腹痛。此协热下利。方用黄芩汤加减，以黄芩、生白芍清热止利、缓挛急；加槟榔汁、木香汁行气止腹痛；加桔梗、枳实一升一降，调畅气机。
（二）合方化裁
李，温湿热蒸伤脾胃，身热泄泻。黄芩、生白芍、滑石、猪苓。（《种福堂公选医案》）
方证解释：本案为外感湿温，症见身热，泄泻。湿热外蒸则发热，湿热内迫则泄泻。方用黄芩汤法，以黄芩清热，滑石、猪苓渗湿，生白芍缓急止腹痛。
王，身热自汗，腹痛，大小便不利，脉虚，右大左小。暑热内闭，拟和表里法。薄荷、枳实、黄芩、生白芍、竹叶心、黑山栀、通草、甘草。（《临证指南医案•署》）
方证解释：本案虽为暑温，但“身热自汗，腹痛，大小便不利”，有典型的黄芩汤证，故用黄芩汤加减。其大便不利，是指大便黏腻不爽；小便不利是小便短赤涩滞。这是暑热夹湿，内阻下焦，大、小肠气机不畅的表现，与腹痛、发热、自利病机相同，均由暑湿内闭所致。方用黄芩、白芍、甘草滋阴清热、缓急止腹痛；仿四逆散法加枳实通导大肠；另加通草、竹叶通利小肠；又合栀子豉汤法，加黑山栀、薄荷，苦辛清透暑热。
陈，脉缓大，腹痛泄泻，小溲不利。此水谷内因之湿，郁蒸肠胃，致清浊不分，若不清理分消，延为积聚黏腻滞下。议用芩芍汤。淡黄芩、生白芍、广皮、厚朴、藿香、茯苓、猪苓、泽泻。（《临证指南医案•泄泻》）
方证解释：本案症见腹痛泄泻，小溲不利。脉缓大。湿热内蕴，郁蒸肠胃，致清浊不分。方用黄芩汤加减，以淡黄芩、生白芍泻热止利，缓急止腹痛；另合藿香正气散法加藿香、广皮、厚朴，辟秽化湿，理气和中；合四苓散法，加茯苓、猪苓、泽泻，分利浊湿。
吴瑭采辑此案，以苍术易藿香，加木香，拟定出《温病条辨•中焦篇》湿温第87条四苓合芩芍汤方证。
温邪深入，咽阻，心中热闷，自利，三焦威病，恐热极欲厥。淡黄芩、川连、杏仁、生白芍、鸟梅、淡竹叶。（《眉寿堂方案选存•春温》）
方证解释：本案为温病深人气分，症见咽阻，心中热闷，自利。此热郁上中下三焦，阴液已伤。方用淡黄芩、生白芍为黄芩汤法以清热滋阴治利；用川连、乌梅，为变通乌梅丸法以酸苦泄热，也泄厥阴以防痉厥；另加杏仁、竹叶宣上导下以宣导热邪。本案“咽阻，心中热闷，自利”，为典型的乌梅丸证，故合入了乌梅丸法酸苦泻厥阴。
热深日多，至于动血。血属阴象，主乎养胎。邪热乘袭，胎元难固，因此变症有诸，况呕家最能伤胎。今脘痞潮热为病证，徒攻病，置胎气于不理，非也。川连、条芩、知母、乌梅、生芍、枳实汁。（《眉寿堂方案选存•暑》）
方证解释：本案妊娠感受温热，症见呕吐，脘痞，潮热。方用黄芩、生白芍，为黄芩汤法以泄热滋阴；用川连、乌梅，为乌梅丸法以酸苦泄热；另加知母清泻阳明之热，加枳实汁开胃脘痞结。本案呕吐、脘痞、潮热，是厥阴乘犯阳明的乌梅丸证，故合入了乌梅丸法；因妊娠感受温热，阴血已伤，故仿伏气温病治法主用黄芩汤。（三）变制新法
某，脉缓，身痛，汗出热解，继而复热，此水谷之气不运，湿复阻气，郁而成病。仍议宣通气分，热自湿中而来，徒进清热不应。黄芩、滑石、茯苓皮、大腹皮、白蔻仁、通草、猪苓。（《临证指南医案•湿》）
方证解释：本案“脉缓，身痛”，颇似伤寒，但“汗出热解，继而复热”，又非伤寒，而是湿热郁结气分之证。方用黄芩汤而变其制：去甘缓甘补的白芍、甘草、大枣，用黄芩苦寒泄热；加白蔻仁、滑石、通草、茯苓皮、猪苓，芳化、淡渗祛湿；加大腹皮开畅气机。从而变制出“宣通气分”湿热的新法。
吴瑭采辑此案，在证中增人“舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴”等，制订出《温病条辨•中焦篇》湿温第63条黄芩滑石汤方证。
三、讨论与小结
（一）叶氏变通应用黄芩汤的基本思路与手法
仲景原方用黄芩苦寒清泄少阳，除肠澼下利；芍药、炙甘草，缓急止腹痛；大枣调和营卫。其中黄芩配芍药，善除肠中热积郁滞，止利，止腹痛。虽是太阳与少阳合病，但不用太阳经药，而直接清泄少阳、清理肠道，以求少阳枢机利而太阳之热自解。
叶氏抓住黄芩汤的配伍特点，认为黄芩苦寒，泻少阳伏热而坚阴；白芍酸寒，滋肝肾真阴，合黄芩酸苦泄热，合甘草酸甘化阴。据此，将此方转用于伏寒化温，内伤真阴，外发少阳的春温，以及阴伤脉虚的暑温、阴伤身热泄泻的湿温等温病，或者下痢带血、腹痛泄泻等杂病。叶氏用黄芩汤必减去大枣，暑湿、湿热之湿盛者，再减甘草。兼湿阻小便不利者，加通草、滑石、猪苓等渗湿利小便；兼大肠湿滞，大便不爽者，加枳实导滞通腑；暑温夹湿内闭气分，发热自汗不解者，上合栀子豉汤法，加黑山栀、薄荷透解暑热，下加通草、竹叶心渗利暑湿；痰湿郁闭，神识烦倦，咳呛痰声如嘶，渴喜热饮者，加杏仁、枳壳、郁金汁、橘红，开畅肺气，疏利气机；热毒痢疾带血者，加炒银花、丹皮凉血解毒；湿热阻滞中焦，脾胃升降失司，腹痛泄泻，小溲不利者，合藿香正气散法，加广皮、厚朴、藿香、茯苓、猪苓、泽泻化湿辟秽。
（二）叶氏对仲景黄芩汤方证的创新与发展
仲景用黄芩汤治疗“太阳与少阳合病，自下利者”，叶氏创新仲景用法，将之作为春温主方，倡导用其治疗伏气温病春温。
除上述论治春温三案外，在《三时伏气外感篇》中，叶氏明确地指出：“春温一证，由冬令收藏未固，昔人以冬寒内伏，藏于少阴，人春发于少阳，以春木内应肝胆也。寒邪深伏，已经化热。昔贤以黄芩汤为主方，苦寒直清里热，热伏于阴，苦味坚阴乃正治也。”从“昔贤”二字可知，叶氏用黄芩汤论治春温是借鉴了前人的经验。其“昔贤”可能是指张璐，张璐《伤寒缵论•温热篇》首先认为仲景所谓“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”之论，是“提挈温病自内而发之大纲”。进而认为《伤寒论》第167条黄芩汤证“为温病之合病无疑”。并强调说：“黄芩汤乃温病之主方，即桂枝汤以黄芩易桂枝而去生姜也。盖桂枝主在表风寒，黄芩主在里风热，不易之定法也。”并说：“按温病始发，即当用黄芩汤去热为主。”（《伤寒缵论•卷下•温热》）张璐的见解可谓别开生面，他不仅认为温病是伏气自内而发的一种病，伤寒是寒邪由表而人的一种病，并认为“太阳与少阳合病”一条是道道地地的伏气温病，温病始发，即要用黄芩汤去里热。张氏此论，对叶氏影响颇大。他遵张璐之说，力主用黄芩汤治疗春温。在叶氏的倡导下，后世温病学家论治春温均推黄芩汤为前锋，如柳宝恰《温热逢源》论春温治法云：“愚意不若用黄芩汤加豆豉、元参，为至当不易之法。”从而发明了黄芩汤加豆豉元参方，以治春温初起之证。由此可见，在用黄芩汤论治春温方面，叶氏发挥了承前启后的重要作用。
叶桂在用黄芩汤论治伏气温病春温的基础上，进而变制此方，以之治疗新感温病湿温。其变制手法为：取方中君药黄芩苦寒泄热，以芳香化湿药白蔻仁、六一散主药滑石、猪苓汤主药猪苓等代替芍、甘、枣祛湿，从而组成了清化分消气分湿热的新方，治疗湿温壅郁气分，“汗出热解，继而复热”之证（见《临证指南医案•湿》“某，脉缓，身痛”案）。此方大有深意：以白蔻仁芳香化上焦之湿，以大腹皮开畅中焦气机，以滑石、通草、猪苓、茯苓皮淡渗下焦之湿，三法合用以治湿；另以黄芩苦寒清热燥湿，合滑石清泄湿中之热，两药合用以治热。此方的特点是，湿、热并治，上、下分消，而清热之力大于化湿之力，可用于气分湿温热重于湿者。吴瑭独具慧眼，将此方命名为黄芩滑石汤，收载于《温病条辨•中焦篇》，从而为湿温病的辨治提供了新的方证。此方与《温病条辨•上焦篇》湿温第一方三仁汤上下呼应：一治湿温之偏于上焦湿重于热者，一治湿温之偏于中焦热重于湿者。此两方的创立，为临床湿温病的辨治开辟了新的思路，具有重要的意义。
3．发展了仲景黄芩汤的脉证
仲景黄芩汤原方证只有“太阳与少阳合病，自下利”几个字，由于脉证过简，人们在临床上似有无所适从之感。从以上叶氏所治春温三案来看，黄芩汤证或有“先寒后热”，或有“脉数如浮”、“发热”，或有“潮热”，这正是邪郁太阳、少阳两经的典型脉证。三案中有两案见“自利”，自利或与发热并见，或与潮热并见，体现了黄芩汤自利的突出特点。这是少阳之热内迫入肠的表现。另外，结合叶氏治疗“下痢带血”、“腹痛泄泻”两案来看，黄芩汤证应有腹痛，其方中有芍药也可以反证。综合叶案分析，黄芩汤证主要有三个方面：第一是太阳少阳两经合病的表现：如“先寒后热”，“脉数如浮发热”，“潮热”等。由于是两经合病，因此，其发热就不会像单纯的太阳经病“发热恶寒”，单纯的少阳经病“寒热往来”那么典型，而是既似有太阳经热的不典型表现，又似有少阳经热的不典型的表现，如叶氏所描述的“先寒后热”，“脉数如浮发热”，“潮热”等。二是自利，其特点必与发热或潮热并见。三是腹痛，其痛多在少腹。由此分析可见，叶氏发展了黄芩汤的原始脉证，弥补了仲景原方证过简之不足。
（三）吴瑭对叶氏变通黄芩汤法的继承与发展
吴瑭根据叶氏变通应用黄芩汤的医案，在《温病条辨》中制订出3个加减黄芩汤方证，从而发扬了叶氏的经验。
1．四苓合芩芍汤方证
出自《温病条辨•中焦篇》湿温第87条：“自利不爽，欲作滞下，腹中拘急，小便短者，四苓合芩芍汤主之。”此方组成为：苍术二钱、猪苓二钱、茯苓二钱、泽泻二钱、白芍二钱、黄芩二钱、广皮一钱五分、厚朴二钱、木香一钱。水五杯，煮取二杯，分二次温服，久痢不在用之。吴瑭称此方为“苦辛寒法”。其自注说：“以四苓散分阑门，通膀胱，开支河，使邪不直注大肠；合芩芍法宣气分，清积滞，预夺其滞下之路也。此乃初起之方，久痢阴伤，不可分利，故方后云：久利不在用之。”
本此方证是吴瑭根据《临证指南医案•泄泻》陈案整理制订的。
2．加减芩芍汤方证
出自《温病条辨•中焦篇》湿温第89条：“滞下已成，腹胀痛，加减芩芍汤主之。”此方组成为：白芍三钱、黄芩二钱、黄连一钱五分、厚朴二钱、木香（煨）一钱、广皮二钱。水八杯，煮取三杯，分三次温服。忌油腻生冷。”肛坠者，加槟榔二钱。腹痛甚欲便，便后痛减，再痛再便者，白滞加附子一钱五分，酒炒大黄三钱；红滞加肉桂一钱五分，酒炒大黄三钱，通爽后即止，不可频下。如积未净，当减其制，红积加归尾一钱五分，红花一钱，桃仁二钱。舌浊脉实有食积者，加楂肉一钱五分，神曲二钱，枳壳一钱五分。湿重者，目黄舌白不渴，加茵陈三钱，白通草一钱，滑石一钱。”吴称此方为“苦辛寒法”。其自注说：“此滞下初成之实证，一以疏利肠间湿热为主。”
本方证是吴瑭根据《临证指南医案•痢》倪六＋案整理制订的。
3．黄芩滑石汤方证
出自《温病条辨•中焦篇》湿温第63条：“脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热，内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施，误认伤寒，必转坏证，徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽，黄芩滑石汤主之。”此方组成为：黄芩三钱、滑石三钱、茯苓皮三钱、大腹皮二钱、白蔻仁一钱、通草一钱、猪苓三钱。水六杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分温三服。吴瑭称此方为“苦辛寒法”。
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《叶天士用经方》
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