叶天士“泄肝安胃”治法思想探微
“泄肝安胃”法是叶天士继承王子接“肝胃相对”学术思想的重要体现，是叶、王两家处理厥阴、阳明系统疾病的主要方法之一。
叶天士提出“肝胃相对，一胜必一负”，是以“泄肝安胃为纲领”。“泄肝”即指疏泄、发泄、降泄、敛泄肝气之义，分别对应药性中“辛泄”“苦泄”“酸泄”治肝三法。“安胃”则根据脾胃分治特点，以“胃宜降则和者”“使之通降而已”为纲领，采用“微辛以通胃”或淡泄通腑法，又根据胃阴、胃阳不同，或佐以甘辛温或甘寒润，取之通补阳明为主。
本文根据叶天士、王子接两家思想传承，提要钩玄阐发“肝胃相对”思想，及“泄肝安胃”法治法特点，以期临床借鉴，提高疗效。
1 理论渊源
1.1 肝胃治法发源于《黄帝内经》
《素问·六微旨大论篇》曰“土位之下，风气承之；风位之下，金气承之……亢则害，承乃制”，总体反映了肝胃五行六气的制化关系。
第一，《黄帝内经》阐发了肝胃形质关联。如《灵枢·经脉》云“肝足厥阴之脉……挟胃，属肝，络胆”，说明了肝（胆）胃经络连属关系。《素问·宝命全形论篇》曰“土得木而达”，反映了肝胆与脾胃五行生克关系。
生理上木克土，如肝疏胆降则促脾胃纳化升降；病理上有木病乘土，如肝郁胆逆可引起脾壅或胃气失和。
第二，阐发了厥阴、阳明气化关联。如《素问·至真要大论篇》云“厥阴之胜……胃脘当心而痛……甚则呕吐，鬲咽不通”、“阳明之复……甚则入肝，惊骇筋挛”。
这里是以天人相应的观点，以肝为厥阴本脏化气为风木，胃隶阳明从气为燥金，以本气“风生升”与“燥降收”，相反相因，互有胜复，体现出肝胃脏腑气化，亦致病机互为关联。
第三，治法上宗法“五行六气用药式”。如“厥阴之胜，治以甘清，佐以苦辛，以酸泻之”，是风木过胜，从甘味实土以扶其所胜，同时因“肝苦急，急食甘以缓之”，当佐苦辛以升降达之，从酸味以泻厥阴有余。又如“阳明之胜，治以酸温，佐以辛甘，以苦泄之”，燥气太胜，从酸味以实木，佐甘辛开之发之，从苦味以泻阳明有余。
王子接在《绛雪园古方选注》阐发了其临证经验，“余生平阅证，肝病十居其五，惟就厥阴之饥不欲食一证，遵仲景甲己化土之论，参东垣治脾胃之说，为疏一方”。
其认为肝病复杂牵涉最广，且易犯阳明，故以厥阴、阳明运气胜复为关键，并变通仲景乌梅丸，创制“安胃汤”（川椒、乌梅、川黄连、人参、枳实、生淡干姜），其谓以“川椒之辛，佐乌梅之酸行阴以泻肝，枳实干姜助人参行阳道以益气，黄连于脾胃中泻心火之亢，清脾胃生化之源”，即提出“辛酸同用，以化肝气，酸甘相辅，以和胃气，肝化胃和”之大法，正应了《素问·至真要大论篇》“厥阴之复，治以酸寒，佐以甘辛，以酸泻之，以甘缓之”之理，标志了王氏“肝胃”思想成型。
疏注半夏秫米汤、大半夏汤、补中益气汤、安胎丸、逍遥丸、当归四逆汤、吴茱萸汤、疏肝清胃丸等，皆从肝胃病机、治法进行发挥，且提出“肝欲散、胃喜通”机理，阐发了“泄肝”、“通胃”两大治法思想。
2 叶天士对肝胃关系的阐发
叶天士总结王子接临床经验，根据“五行六气”“阴阳开阖枢”规律，提出“肝胃相对”思想。他谓“厥阴为风脏”，“风木与阳俱升逆”，又云“阳明司阖”，“知阳腑之阳非通不阖”。
同时，从仲景“见肝之病，知肝传脾”，延伸出“肝为起病之源，胃为传病之所”，又云“厥阴上干，久则阳明失降”，“肝风木横，胃土必衰”等，指出了肝胃的病机传变。他总结出“肝胃一脏一腑相对”、“肝胃相对，一胜必一负”、“冲隶阳明，厥阴对峙”等肝胃病机原理。
“肝-胃相对”在广义上反映了肝胆与脾胃的脏腑生理、病理对应关系；狭义上不仅确立了肝胃一脏一腑的“对峙”特点，同时揭示了本气“风生升”与“燥降收”，以及风胜主泄、燥胜主敛之相反相因对立关系，也反映了标气“一阴”与标气“二阳”两阖相向相因的协同作用。
肝胃两经既有“生克”，又有“对立”，且又有“协同相因”的矛盾特点，主导了一身气机左升右降、阴阳离合之关键。此又与叶氏独创“阳化内风”学说，并提倡“脾以升为健”、“胃腑以通为补”，开创“脾胃分治”之法相应。
叶天士总结王子接“泄肝”“通胃”思想，创设“泄厥阴，通阳明”大法，治案主要体现有“泄肝安胃”“镇肝和胃”“缓肝益胃”“息风镇胃”“养胃汁以息风”等治法的应用。其中，诸法以“泄肝安胃”法为主要纲领。
3 叶天士“泄肝安胃”治法撷英
“泄肝安胃”即“阖阳明，泄厥阴”法，是治肝、治胃独立的两组治法，故有泄肝令胃自安，通胃使肝自和；而针对肝胃一脏一腑胜负关系，“泄肝”与“安胃”相互协同，相因相制，反而易取疗效。
其中，本文将泄肝法依据《临证指南医案》（后文简称为《指南》）治案细分为辛泄、苦泄、酸泄三法，并立苦辛酸合法以供讨论。安胃法根据“通补胃腑”为纲，分为治胃阴、胃阳两端。通过肝胃治法特点，整理相关案例，分门别类，加以阐发。
3.1 辛味泄肝，兼以安胃
辛泄法，即辛散发泄、辛通疏泄为定法，根据药性又有辛凉、辛香、辛温（热）泄肝法，辛泄肝阳兼通胃腑是叶氏肝胃同治的一大法门。
3.1.1 辛凉发泄
华岫云按“泄肝之品，用桑叶、丹皮者；先生云：桑叶轻清，清泄少阳之气热；丹皮苦辛，清泄肝胆之血热”，叶案辛凉泄肝，以发泄肝气、清发火郁为主，如牡丹皮、桑叶、菊花、郁金、薄荷、柴胡等皆能辛凉泄肝。
如《指南》泄泻某案、肝风梁案、便血程案等，皆治从“泄木安胃”、“泄木安土”、“补土泄木”立法。因少阳火郁，胆枢失旋，三焦失运，必然干涉厥阴，以致风木下陷，郁乘中土，可见“痞结”、“便后有血”、“漾漾泛欧”、“黎明肠鸣泄泻”等，相火上郁亦见“头痛目损”、“头晕目眩心悸”等症，故谓以“木火生风”。
如某案、程案，皆以牡丹皮、桑叶辛凉泄肝，合枳实、半夏“微辛以通胃”，茯苓、人参以“参苓阖阳明”，或用当归辛润以荣肝体，配甘草甘温甘缓为典型治法。
梁案“厥阳升腾”，病由足厥阴上干手经心包，以桑叶、钩藤辛凉平肝，合菖蒲、远志辛开通窍，与半夏、茯苓、广皮、石斛等通阖胃阳，又兼安胃阴。
3.1.2 辛香走泄
叶天士谓“辛香以泄肝”、“辛香走泄”，又按“辛香专治于气”、“辛香专理其血”、“辛香流气……谓肝得疏泄”。
《指南》常选用茴香、木香、丁香、延胡索、乳香等香燥走泄；红花、降香、香附、鹿茸、鹿角霜辛香温润；菖蒲、郁金、牡丹皮辛香发散；麝香、安息香、龙脑香辛香透泄等。皆旨在泄肝、疏肝、散肝，司气血流通、开痹、散结、通络、发散、透邪。
如癥瘕谭案“病由冲任脉络，扰及肝胃之逆乱”，冲任历络于肝胃两经，故肝胃失和，升降相失，久必入络，闭阻冲任发为癥瘕，见“痛在胃脘心下”、“垂岕腰少腹”、“经阻不至”等症，叶氏谓“非辛香何以入络，苦温可以通降”，治以香附、降香、郁金、延胡索等辛香通络泄肝，配川楝子、乌药、茺蔚子苦辛降泄疏肝，兼以通经，合茯苓淡泄通腑，炒山楂导滞和胃，为辛香泄肝兼以安胃治法典型。
3.1.3 辛温通阳
华岫云按“先生立法……泄肝如吴萸椒桂，通胃如半夏姜汁姜附，加益智枳朴等，则兼运脾阳，中虚必用人参”，叶天士亦谓“吴茱萸泄厥阴”、“生姜性辛温，大泄肝阴”等。
辛温泄肝，能温中发散、通阳泄浊，叶案中有桂枝、肉桂、细辛、吴茱萸、川椒、干姜、生姜等属于此用。如《指南》木乘土夏案、疟病吴案、疝病毛案等，皆治以“通补阳明，开泄厥阴”或“实阳明，泄厥阴”为法。因肝胃中寒，气血凝涩，致浊阴不降，阳升风动，可见脘腹冷痛、“吐涎沫胶痰”、“寒热戕扰”、“昏冒大汗”、“肢冷潮热”、“纳食减半”等症。
其中，夏案病木乘土虚，以吴茱萸辛温散寒降逆，合白芍辛酸同化以泄厥阴；吴案病疟伏厥阴之脉，用桂枝、干姜辛温散寒、发泄升阳，合牡蛎软坚散结、引经直达病所，共主祛邪截疟；
毛案病肝经寒疝，取川椒辛温开泄厥阴、散寒温中，附子、葫芦巴温肾助阳，合川楝苦寒降泄、引经入肝。
诸案皆胃腑不通，均用茯苓、半夏、橘红通降胃气，胃弱者合用人参通补，使之共奏泄厥阴、通阳明大法。
3.2 苦味泄肝，兼以安胃
苦泄法，有苦泄通降及苦寒清泄两法，其再合通降胃腑，共奏泄肝安胃又一法门。
3.2.1 苦寒降泄
《指南》按“用金铃子散者，川楝苦寒，直泄肝阳”。苦泄通降法，其药味苦，其性走泄，其势降，其用通，叶案常用药如川楝子、枳实、青皮、使君子、三棱、莪术等，主疏肝破气，活血消积，取之降泄最速。
如木乘土吴案、某案、疟病陈案、吐血某案等，皆以“养胃平肝”、“泄肝和胃”或“理阳明以制厥阴”为法。因肝胃不和，气郁火化，以致胃热失降，肝火逆升，见脉弦或左盛右弱，或“气壅”、“经水不调”、“痛必呕逆”、“少寐”等症。
其中，以吴案用法最为典型，方用川楝子、青橘叶、柏子仁等苦泄通降，养心通腑；合半夏、茯苓、麦冬通补胃阴。
某案以川楝苦泄通阳，配牡蛎镇肝息风；合茯苓、橘红、泽泻通胃泄浊。
陈案运用金铃子散合蓬术、蒲黄、五灵脂等，主泄肝通络以治疟母；合半夏、茯苓、厚朴通胃降逆。
某案病吐血以“制肝救中”则用枳实、竹茹、半夏、杏仁、人参、甘草等，为枳实杏仁泻心汤法，主苦辛开降、通补胃阳，以和肝安胃宁血。
3.2.2 苦寒清泄
华岫云按“如肝犯胃而胃阳不衰有火者，泄肝则用芩、连、楝之苦寒”，叶天士谓“火淫于内，治以苦寒”，取用苦寒泄肝清火，案中多用黄连、黄芩、黄柏、栀子、芦荟、竹茹、夏枯草、龙胆草、白头翁等。
如木乘土张案、江案、癥瘕某案等，皆以“苦辛清降”或“苦辛泄降”法治疗。因厥阴从中气少阳火化，与阳明燥金重合，继发肝胃火郁诸证，可见“饮不解渴”、“气塞心胸咽喉”、“脘中哽噎”、“吐涎脘痞”、“大便秘涩”等属“木火犯土”证，治从苦寒泄火，或少佐辛味发泄火郁发之。
江案黄连、栀子、竹茹苦寒清降，佐郁金、牡丹皮、豆豉辛凉散火；
诸案见胃失和降，入枳实、半夏、茯苓通胃降逆，或合以山楂、鸡内金导滞和胃，以共奏清肝和胃之用。
3.3 酸味敛泄，兼以安胃
叶天士谓“酸味泄肝，胃气乃降”，“酸泄以体肝”，“乌梅泄肝阳”等。此酸味泄肝之法，叶氏多用以乌梅、白芍、木瓜、醋之酸味主敛泄肝阳。
如产后沈案、木乘土江案、程案等，由厥阴犯胃皆用酸味以“制肝木益胃土”或“安胃和肝”为法。因风木克制中土，肝气暴张，脾胃损伤已重，可见“脘痞不饥”、“鼻煤，喉燥舌干”、“大便窒塞不通”、“干呕味酸”、“烦动嗔怒”等症，其谓“理气皆破泄难用”，诸苦辛不可进，必采用酸泄法与胃药并进。
如沈案以乌梅、枣仁酸甘泄肝、柔婉敛阳，合以人参、麦冬、知母甘寒益胃，以救“阳明津枯”。
江案“肝厥犯胃”以乌梅、白芍酸敛泄肝，合人参、茯苓、陈皮、沉香汁温胃降逆。
程案则选木瓜酸泄肝阳、收敛止泄，合人参、半夏、茯苓、益智仁通补胃阳、燥湿温中。
3.4 苦辛酸热，泄肝安胃
华岫云按“今观先生之治法，以泄肝安胃为纲领，用药以苦辛为主，以酸佐之”，即辛温（热）、苦寒、酸泄合为一方，法安胃汤、乌梅丸之义，主治厥阴风化，乘侮阳明，见寒热错杂诸症，如吐蛔王案、疟病吴案等多见“鼻煤舌绛”、“昏冒大汗”、“寒热夜作”等肝热风化之上热证，又见“腹痛呕吐”、“空虚若谷”等阳明中虚之寒化证。
叶天士说“从仲景安胃泄肝一法”，常用附子、干姜、川椒、桂枝辛温热，温中散寒、破阴通阳；合黄连、黄芩、川楝等苦泄肝阳、息少阳风火；合乌梅、白芍等酸苦敛泄、柔婉息风；合人参、茯苓、半夏、干姜等甘温益气、通补胃阳，奠安中土。
诸药苦酸辛热同法，如王子接谓“以酸泻肝，以辛散肝，人参补土缓肝，连柏监制五者之辛热……温之散之，补之泻之，使之阴阳平和，焉有厥不止耶”。
3.5 通补阳明，肝气自降
通补阳明法，即有治胃阳、胃阴二法，如华岫云按“降胃之法……不过甘平，或甘凉濡润”。
通补胃阳采以微辛，或甘淡平泄，使腑气通降，或稍佐甘温补益；通补胃阴则采用甘寒濡润，或兼以淡通和胃腑，阖阴液以入阴分。
总之，使胃腑和降，从阳明主阖，“坐镇中州”，以使肝气自潜。
3.5.1 通补胃阳
叶天士说“阳土不耐辛热矣，议宣通补方，如大半夏汤之类”，王子接谓“大半夏汤，通补胃腑之药……自可斡旋胃气，何患其宿谷不消，肝气僭升也乎”。
夫胃阳右旋，肝阳自潜，大半夏汤系通补胃阳典型方。叶案以大半夏去白蜜用之，以半夏微辛能旋降胃气，人参甘温补中为用；或再合以茯苓淡泄、与生姜辛温，为小半夏加茯苓汤，为通补胃阳之基础方。
若肝胃虚寒、浊阴上逆者，又合吴茱萸、川椒、生姜等，辛热泄肝，破阴通阳；
如木乘土朱案“厥阴之阳化风，乘阳明上犯”见昏迷、干呕、耳聋症，叶天士谓“此厥阴阳明药也，胃腑以通为补，故主之以大半夏汤”，以大半夏汤主之，又参入泄厥阴大法，云“热壅于上，故少佐姜连以泻心；肝为刚脏，参入白芍乌梅，以柔之也”。
3.5.2 濡养胃阴
叶天士曰“肝阳升举，宜益胃阴以制伏”，故补胃阴亦伏肝之意。王子接谓“麦门冬汤，从胃生津救燥，治虚火上气之方”，系麦门冬汤为通补胃阴之主方，以麦冬、甘草、粳米、大枣之甘，主益胃养阴；佐半夏右旋中气，使津流胃安；稍佐人参甘温，益气通补。
叶天士常用本方去半夏，或代之以茯苓、薏苡仁、扁豆等，避药性辛燥动越厥阳；或易人参为沙参，增以养阴润燥之功；脾阴不弱者去大枣、甘草减其腻滞。此为通补胃阴基础用法。
若肺胃阴伤，加石斛、玉竹、花粉等，合为沙参麦冬汤、益胃汤基础，主清养肺胃；
厥阴风阳内动者，加乌梅、木瓜、白芍，主酸泄厥阴；下焦肝肾亏损，入阿胶、生地黄等，主滋水涵木。
如暑吴案“水亏木少滋荣”，见肝脉旺、尺脉数，身中烦倦食减等症，治以麦门冬，去半夏、粳米、大枣，易沙参，加乌梅、木瓜，主益胃阴、泄厥阴之法。
4 结语
叶天士“泄肝安胃”思想继承于王子接临床经验，法于《素问》运气诸篇，根据厥阴、阳明胜复，提出“肝胃相对，一胜必一负”，制定出“通补阳明，开泄厥阴”大法。
其中，泄肝分辛泄、苦泄、酸泄法，又有苦辛酸合法之用；安胃即有通补胃阳与濡养胃阴两纲。
诸法合用，共奏“泄肝安胃”“通阳明、泄厥阴”之功，广用于临床。本文阐发其学术内涵，以兹借鉴，期提高疗效。
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本文摘自《中国中医基础医学杂志》2024年第11期。
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