赖海标教授于2021年12月4日应“国医大师禤国维学术传承培训班”举办方的邀请，给培训班的学员们进行了一场精彩的经方讲座，本次讲座内容是基于国内“经方热”的背景之下，赖海标教授结合自身的学习体会进行了深入的思考，并与现场的学员们分享。特简要记录如下，与同道一同学习：

一、何为经方

何为经方？中医界有三种说法：

1.指汉代以前临床方剂的泛称。

2.指经典医著中的方剂。包括《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等书中的方剂。

3.专指《伤寒论》、《金匮要略》中的方剂。

现在中医界普遍认同第三种说法，经方即张仲景方。经方与时方并无孰高孰低、孰优孰劣之分。

二、常见误区

学经方常见误区为本次讲座的重点，下面我们将从10个方面来具体谈一谈对我们现在学中医、用经方可能会陷入的误区，希望能得到大家的重视，引发大家的思考。

1.只重证候，忽略病机

很多时候我们会片面理解方证相应的“证”是指症状，只要辨对症状，经方用上去就会起效，当然，有时候会有效，但这样的做法有点狭隘。学经方，抓方证是对的，经方大家刘渡舟先生就曾提出，《伤寒论》是一堵厚厚的墙，如果从方证这个门进入，是一个很好的捷径。胡希恕教授、冯世伦教授及黄煌教授无一不重视方证，那什么是方证呢？我个人理解，方证是用方的证据。那又引发另一个疑问：什么是证据呢？证据绝对不是多个症状堆起来而形成用方的依据，而是核心病机。例如，“头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之”，如果认为只有出现这些症状才能用桂枝汤，其他症状不能使用本方，那就把桂枝汤的适用范围给大大局限了。所以我们一定要注重病机。

如《伤寒论》177条：伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

炙甘草四两，生姜三两，人参二两，生地黄一斤，桂枝三两，阿胶二两，麦门冬半升，麻仁半升，大枣三十枚。

上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。

炙甘草汤证条文非常简短，条文中的结脉和代脉相当于心律失常，其原因是伤寒误治后，心气心血，心阴心阳出现了严重不足。本方大部分药物重在补心阴、养心血，温心阳、益心气的药物较少，因此使用炙甘草汤时应抓住其病机：心阴心阳俱虚，但以心阴心血虚为主。上海中医药大学柯雪帆教授论炙甘草汤脉证时提到：“伤寒”二字绝非可有可无，而是十分重要。他整理自己所治心律不齐之医案，发现炙甘草汤用于病毒性心肌炎后遗症之心律不齐疗效最佳，对于风湿性心脏病之心律不齐有小效，对冠心病及高血压性心脏病引起的心律不齐几乎无效。病毒性心肌炎来源于外感，也就是伤寒，用本方治疗疗效佳。所以我们要通过字面去理解条文背后的病机，或联系上下文，结合“以方测证”，从方中的药物组成来推测病机。

再比如：半夏厚朴汤用于治疗梅核气（慢性咽喉炎），患者自觉“咽中如有炙脔”等咽喉不适，本方背后所隐含的病机为：痰饮气郁，凝结于咽喉，其病位在胃，胃不能和降，痰气亦不降，需要注意的一点是适用本方的患者咽后壁往往是没有红肿的。还比如：苓桂术甘汤主治“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”，其病机为：脾虚水停，水气上冲，水气凌心则“心下逆满”，上犯清窍则头晕目眩。

抓住每个方的核心病机，就可以拓展它的应用，所以我们强调理解条文背后的病机，这一点是非常重要的。

2.只重主诉，忽略主症

主诉不等于主症。主诉是患者认为目前最痛苦、最迫切的症状，而主症则是特征性症候，可引出疾病的病机。有时主诉与主症是一致的，有时则不一致。如一位患者“恶心脘痞，心烦失眠”，如去消化科就诊，主诉可能是胃部的症状“恶心脘痞”，如到睡眠专科就诊，主诉就变成了“心烦失眠”。因此，患者的主诉不一定是主症，所以我们需要去找能引出病机的特征性证候。

很多名老中医看病既快又好，还是得益于他们善于抓主症。举例如：小柴胡汤证“呕而发热者，小柴胡汤主之”，白虎加人参汤证有“大热，大渴，大汗，脉洪大”，大承气汤证见“痞，满，燥，实”等，只要患者符合上述条文特点、病机或症候的时候，可直接选择对应的方进行治疗。

3.只重单方，忽略合方

经方的药物组成非常精简，如麻黄汤、桂枝汤、五苓散仅由四至五味药组成，是否用这些药味极少的方就可以治疗临床上的疑难、复杂证呢？张仲景其实在《伤寒论》中已经告诉我们答案。如《伤寒论》中有桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤四条合方。桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤临床上可用于治疗表郁轻证而见的皮肤瘙痒症状，像是我们现在的白领一族，平时少运动，上班吹空调，出汗少，一到夏天没有汗出就出现瘙痒症状，用解表轻剂透发腠理，汗出后皮肤瘙痒症状就会减轻。

后世医家也有很多合方，如小柴胡汤本身有和解枢机，通畅三焦的功效，合五苓散之后可气水同调；合四物汤，则气血同调；合半夏厚朴汤，可痰气同调；合当归芍药散，可肝脾同调。

葛根汤原方发散风寒，升津舒经，合当归芍药散后可治疗经少，闭经；合甘姜苓术汤：可治疗腰冷，腹坠；合桂枝茯苓丸：可治疗痤疮，腹痛。

五苓散为蓄水症专方，合六一散、石膏可达润燥解暑利水之效；合半夏厚朴汤：行气利湿化痰；合平胃散：和胃利水止泻；合麻黄汤：解表化气利水。

4.只重方证，忽略体质

方证是很重要，但我们不应忽略患者的体质，患者的体质也很重要。《伤寒杂病论》非常重视体质因素，在体质基础上进行病、脉、证辨治。张仲景关于人的体质类型有25种举例：

偏邪实：强人、盛人、淋家、疮家、衄家、呕家、痉家、湿家、饮家、支饮家、咳家、喘家、黄家、酒客等。

偏正虚：虚家、羸人、瘦人、汗家、冒家、风家、中寒家、虚弱家、失精家、亡血家、尊荣人等。

南京中医药大学的黄煌教授也根据药物或方剂对现代人进行了相关的体质分类：如皮糙肉厚的麻黄人，麻黄人腠理致密，不容易出汗，体质强盛，如张飞、李逵等人，适合用麻黄类方；白瘦细嫩的桂枝人，桂枝人形体中等偏瘦，皮肤白，唇淡，舌淡或淡红，如白领丽人一簇。还有：压抑冷硬的柴胡人，实热亢奋的黄连人；亢进脱水的石膏人，疑神疑鬼的半夏人；肠腑壅实的大黄人，黄胖虚软的黄芪人；热量枯竭的附子人，雪糕舌象的干姜人。根据黄煌教授总结的体质分类我们可以较快确定患者的药证，更便于我们选方用药。

另外还需重视三因辨证。因人辨证：如职业，一个人的职业与其体质有极大的相关性，如患者职业白天休息，晚上值夜班，则容易阴阳颠倒；有些职业常在外面跑，经常风吹日晒雨淋，皮肤腠理致密；体质与生活习惯也有相关，如喜欢吃宵夜、喝啤酒的人，体质容易湿热，喜欢喝冷饮及吃水果的人，脾胃易伤；因地辨证：如用麻黄，北方人腠理致密，用量宜大一些，南方人腠理疏松，用量应少一些，或用防风、荆芥代麻黄；因时辨证：发病时间，秋天干燥，容易出现皮肤瘙痒，春天花粉多，鼻炎易发作。

5.只重药物，忽略剂量

药物的剂量及疗效在不同的证当中是不一样的，需特别重视，如桂枝汤、桂枝加桂汤和桂枝加芍药汤，药物的组成是一样的，但随着药物的剂量变化，就变成了另外一条方。另外药量的变化也会导致治疗效果的异同，简要介绍如下：

（1）量变致平：如淮山药、薏苡仁、南黄芪等药，用量多一些少一些，功效差别不会很大。

（2）量变致新：如五味子，用量为1.5～3g时，有敛肺镇咳之功，用于治疗肺虚咳嗽，如老年慢性气管炎、肺气肿等。用量为6～9g时，有滋补益肾之功，用于肾虚型咳嗽、遗精、滑精及久泻久痢等。当用量在12g以上，有降低血清谷丙转氨酶作用，可用于慢性肝炎恢复期转氨酶过高。

（3）量变致反：生白术量小健脾止泻，量大益气通便；黄连，量小清热健胃，量大败胃恶心；防己，量小增加尿量，量大尿量减少。

（4）量变致毒：有些中药量大有较大毒性，如细辛、附子、巴豆等。

下面我们分析一下柴胡在经方中的不同用量及其功效：

1、柴胡最大量用至8两，见于小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡去半夏加栝蒌根汤。主要用于治疗：往来寒热、或如疟、或疟病、或发热、或潮热者有17条，呕者11条，胸胁苦满或胸满胁痛、或胁下硬满者8条。故大剂量柴胡可起到加强疏表的作用，使得郁在半表半里的邪气可通过皮腠表散，主要用于治疗往来寒热，并见呕而胸胁苦满者。其中往来寒热与胸胁苦满为柴胡主症。

2、中等量用至4两，见于柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤。以上两方主治无明显寒热往来，中剂量的柴胡主要用于治疗胸胁苦满。

3、最小量仅用2两16铢，见于柴胡加芒硝汤，原文主治“胸胁满而呕，日晡所发潮热(104条)”。故小剂量柴胡主要用于治疗胸胁满闷。

总结柴胡用量特点如下：5～6克可升阳举陷，9～10克可起到疏肝解郁之效，24克以上可达解表泄热之功。

6.只重局部，忽略整体

四诊方面存在的误区：部分医生在采集病史时只重问诊，甚至只问专科症状，忽略患者的整体情况，未能做到四诊合参，全面获取望、闻、问、切信息。

诊断方面存在的误区：思维局限，忽略病势，忽视病因，忽视产生疾病的原因，也不重视疾病是否会进展或往哪个方向进展。

治疗方面存在的误区：见脏治脏，见腑治腑，见表治表，见上治上，即所谓的“头痛医头，脚痛医脚”，缺乏整体观念。所以我们有时候陷入了一个盲人摸象的误区，只见树木，不见森林，最终的临床疗效也会大打折扣。

中医学有两大特点，即整体观念和辨证论治。整体观念放在自然界中是天人合一、天人相应，放在人体上是身心合一，即物质和精神是相互统一的。放在脏腑中理解，五脏六腑、表里上下，是相互影响的，所谓的“相表里”是一体的两面。下面我们以治法为例进行分析，阐明中医学为何如此重视整体观念，治疗上如何体现整体观念：

（1）下病治上：

朱丹溪首创“提壶揭盖”法，以治疗排尿不畅。如治疗前列腺炎，患者既有小便困难，又有恶寒少汗，可用五苓散化气利水，加防风、荆芥或麻黄“提壶揭盖”。临床上，我们借鉴“提壶揭盖”法，悟出了“塞盖止流”法，用治于小便频多，汗出恶风的患者，选用五苓散加玉屏风散进行治疗，另外在临床上也可用于治疗泄泻、遗精、尿频、带下、自汗等病症，取得了满意效果。

（2）里病治表：

“欲得南风，先开北窗”。《伤寒论》262条：“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”麻黄连轺赤小豆汤在皮肤科使用的机会比较多，其病机为表气怫郁，营卫之气不得宣通，营郁成湿，卫郁化热，病位主要在肌表。故治疗时既要开表、解表、透表，又要利水，用赤小豆、薏苡仁等淡渗中药使得一部分湿邪从小便走，以表里双解。

（3）脏病治腑：

肺与大肠相表里，如痰热壅肺，邪热郁肺，导致的大叶性肺炎，合并有便秘的情况，我们可在清宣肺热的基础上，加用通泄肠腑的方式来减轻上游肺脏的压力，肺炎病在上焦肺脏，通便泄热治在下焦肠腑，可起“釜底抽薪”之效。

（4）反面论治：

如正常思维辨治无效，可转换思路，从其反面论治，可能有效。中医认为阴阳互根，疾病的性质非阴即阳、非表即里、非寒即热、非虚即实。日本汉方医家大塚敬节先生也有类似经验，用寒药不行，改用热药可能有效。如治疗口腔溃疡，用清热解毒药无效，如果发现患者伴腹部怕冷，肠鸣便溏，改用理中汤等热药可能有效。

7.只重经方，忽略时方

时方以宋元以后的方剂为主，是经方的发展和补充。时方中也有很多方子很好用，如温胆汤、逍遥散等。对于经方和时方的关系，我们可以理解为“源流”关系，王勃曾说：“源洁则流清，形端则影直”，我们可以从经方入手，顺流而下，探讨时方，将时方里面一些精华的内容吸收为自己所用，医生手中的治疗手段和方法就会更多。

经方并非全为仲景首创,是他“勤求苦训，博采群方”的结果，如肾气丸，张仲景在《金匮要略》记录为“崔氏八味丸”，很可能崔氏家人的经验方。

中医方剂数量庞大，如北宋官方颁布的《太平惠民和剂局方》、《太平圣惠方》载方过万，元代官方颁布的《圣济总录》载方过2万，明朝的《普济方》方剂过6万。全部方都背下来不现实，我们应抓住组方的规律和症治特点来理解这些方剂，这样或许能事半功倍。

8.只重方药，忽略煎服

中医临床的疗效好坏，既取决于辨证用药是否准确，同时也取决于煎药和服药是否合理。否则不但不能治好疾病，还可能导致病情恶化，甚至危及生命，所以我们要特别重视中药煎法。

煎煮方式的不同，可能导致药物的不同药效：如大黄先煎、同煎、后下，其临床效果是不同。薄荷、荆芥、藿香等芳香类药物宜后下，同煎时其有效成分可能会丢失。另外，药物的煎煮方式也可能影响药物的安全性，如乌头、附子等药物久煎可以减少毒性。

《伤寒论》附子泻心汤煎法：“大黄二两，黄连一两，黄芩一两，附子一枚（炮去皮、破、别煮取汁）。上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，纳附子汁，分温再服。”

附子泻心汤以麻沸汤（即沸水）浸泡大黄、黄连、黄芩等三味苦寒之药，是取其轻清之气，以去上焦之热；另煮附子取浓汁，以治下焦之寒。混合后内服，可起到“寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏”的作用。可用治“阳热结于上，阴寒结于下”的上热下寒证。

《伤寒论》第12条方后特别注明“桂枝汤”的煎服法：“右五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”李士懋国医大师从条文中总结出了辅汗三法：即啜热稀粥、温覆取汗、连续服药，便于后人理解和借鉴。

服用方法中还有“病症发作前用药”，如《伤寒论》54条：“病人脏无他病，时发热、自汗出，而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”发热自汗出，是正邪相争，正气驱除邪气是人体的本能。如果正气不足，须在病症发作前用药，以药力助正气，形成合力祛除病邪，效果更好。对某些具有节律性的疾病，“先其时服药”，截断发病环节，往往效果理想，如有规律的发热，自汗，盗汗，遗尿，皮疹，痛经等。

疾病能否好转，主要依靠人的正气，而不是药物。如发热恶寒，此时正气积蓄力量祛除邪气，此时服药“帮一把”正气，疗效会更好。又如上午服升阳温阳药，下午服敛阴潜降药，与天时相应，效果可能会好些。再如，顺应天时作息，春夏养阳，应多运动；秋冬养阴，应少运动，以顺应四季的生长收藏规律。

9.只重病性，忽略病势

寒、热、虚、实为病性，病势是指疾病的发生和发展趋势，如《金匮要略》中有记载：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”预估疾病的发展趋势，先安未受邪之地，此为中医治未病思想。另外，见到温热病时，我们也需要预判其可能的转归，如伤津、阳亢、化风、动血、结邪等，治以相应的方剂，如邪热伤津太过，则可给予白虎加人参汤以养阴，热到一定程度会出现阳亢、化风甚至动血。热也会与邪结在一起，如热与痰结，可予小陷胸汤，热与水结治以猪苓汤，热与血结则予抵挡汤或桃核承气汤。邪在半表半里，如果患者中气不虚，邪多往阳明（实则阳明）方向走，形成少阳阳明合病的状态，可予大柴胡汤或柴胡加芒硝汤；如果往太阴（虚则太阴）方向走，形成少阳太阴合病，可予柴胡桂枝干姜汤。所以，了解病势发展，有助于精准确定治疗方药，也可作为判定疾病向愈与否的重要风向标。

10.只重方剂，忽略理法

我们讲方法方法，除了“方”，还要关注“方”后面的“法”，可以说，理法十分重要。我们思考一个问题：经方在《方剂学》中都有，为何还要学《伤寒论》？

我们一起探讨一下：《方剂学》中的经方多从方剂组成方面解读，如君臣佐使，性味归经等。经方组成有其特性，如桂枝汤中桂枝配甘草，辛甘化阳，白芍配甘草，酸甘化阴，合以调和营卫，草枣姜组合还可调和脾胃。《伤寒论》论中处处有理法，举例如下：

第4条：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦脉数急者，为传也”。此条文揭示太阳病的传变规律：如果“脉若静”，还在太阳层面，如果出现“颇欲吐”，可能内传少阳，如果出现“躁烦脉数急”，可能内传阳明。

第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也”。本条为阴阳辨证的提纲性条文，值得仔细揣摩体会，《内经》说：“察色按脉，先别阴阳”，可见辨别阴阳的重要性。

第8条：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”。其包含两层意思：一是外感病是可以自愈的，只要正气旺盛，大概七天可自愈。二是体现治未病思想，了解太阳病会内传阳明，先针刺足阳明经穴位，在阳明地带将病邪截住。

第9条：太阳病，欲解时，从巳至未上。提出太阳病欲解时多在早上9点至下午3点。

第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解”。张仲景在此开创性地提出“半在里半在外”，在表里之外，又提出“半表半里”的概念，创造了病位“三分法”，为我们提供了广阔的思辨空间。有人提出“半表半里”不是病位概念，而是病性概念，无论怎么理解，均为理解为“一分为三”。

第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。文中提示我们疾病经误治或迁延不治，只要柴胡证还在，就可用柴胡汤，方证相应，有“是证”，则用“是方”。

三、几点思考

最后跟大家分享一下学中医的“三思”，即中医思维、辨证思路和学习思考。

何为中医？用中医理论去指导临床实践，才能称为中医。遵循中医药发展规律，强调中医思维，重视辨证论治，需要在学习和临证中慢慢体会。

关于学习与思考，孔子说“学而不思则罔”。在我们每日的读书和临证之间，需要找到一条纽带把他们联系起来，而这条纽带就是思考。所以在学习和临证时需要我们反复思考、反复琢磨，多比较多体会，积小悟为大悟，集渐悟为顿悟。不断提高自己的理论水平和临证能力，才能更好地为人民群众服务。说得不对的地方，请大家批评指正！