一、仲景原方证述要

黄连阿胶汤出自《伤寒论》第303条，组成为：黄连四两，黄芩二两，芍药二两，鸡子黄二枚，阿胶三两。右五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得。温服七合，日三服。仲景原条文谓：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”

黄连阿胶汤用黄连、黄芩苦寒泄热、清心除烦；用阿胶、白芍滋补肝肾阴血、育阴和阳；另用鸡子黄补血滋肾、交通心肾。全方清心火、滋肾水，可用于治疗心火亢盛，肾水不足，心肾不交所致的心烦、失眠等症。

黄连阿胶汤证：心中烦，不得卧，或失血，或便脓血者。

二、叶氏应用心法

（一）加减变化

1．用于治疗伏气温热深入阴分

脉弦数右大，舌绛色，面微浮，咳呕上逆，心中热，腹中气撑，卧侧着右，暮夜内外皆热，自五月起，病百日不晓饥饱，病因忧愁嗔怒而起，诸气交逆，少火化为壮火，烦热不息，五液皆溷，内风煽动，亦属阳化，见症肝病，十之八九，秋金主候，木尚不和，日潮加剧，病属郁劳，难以久延。议咸苦清养厥阴之阴以和阳。阿胶、川连、生地、糯米、白芍、鸡子黄。再诊，脉百至，右弦数，左细数，寒热无汗，渴饮呕逆，病中咯血，经水反多，邪热入阴，迫血妄行。平日奇经多病，已属内虚，故邪乘虚陷，竟属厥阴之热炽，以犯阳明，故为呕为闷，不食，目胞紫暗羞明，咽中窒塞，头痛。由厥阴热邪通胃贯膈，上及面目诸窍，先寒后热，饥不能食，消渴，气上冲心，呕哕。仲景皆例厥阴篇中，此伏邪在至阴之中，必熬至枯涸而后已。表之则伤阳，攻之则劫阴，惟威味直走阴分，参入苦寒，以清伏热。清邪之中，仍护阴气，俾邪退一分，便存得一分之阴，望其少苏。阿胶、鸡子黄、生地、白芍、黄连、黄柏。（《三家医案合刻•叶天士医案》）

方证解释：本案症见面微浮，咳呕上逆，心中热，腹中气撑，卧侧着右、暮夜内外皆热，病百日不晓饥饱。舌绛色，脉弦数右大。叶氏虽从忧愁嗔怒，诸气交逆，少火化为壮火论病机，但从“日潮加剧”（指潮热加剧）以及二诊见寒热无汗，渴饮呕逆分析，本案实为伏气温病，夹内伤郁怒。方用黄连阿胶汤去黄芩加生地、糯米，苦寒清降邪火，咸寒滋阴和阳。二诊寒热无汗，渴饮呕逆。脉数百至，右弦数，左细数。并且邪热人阴，迫血妄行而病中咯血，经水反多；平日奇经多病，内虚邪陷，厥阴热炽，冲犯阳明而呕吐、痞闷、不食；厥阴热邪通胃贯膈，上及面目诸窍则目胞紫黯羞明，咽中窒塞，头痛；热陷厥阴则先寒后热，饥不能食，消渴，气上冲心，呕哕。此伏邪在至阴之中，煎熬阴液以至于枯涸。关于治法，叶氏精辟地论述道：“表之则伤阳，攻之则劫阴，惟咸味直走阴分，参入苦寒，以清伏热。清邪之中，仍护阴气，俾邪退一分，便存得一分之阴，望其少苏。”方用黄连阿胶汤加减，因热在厥阴下焦，故仿乌梅丸法去黄芩加黄柏；另加生地滋阴凉血。全方苦寒泄热，咸寒滋阴，又甘苦合化阴气以滋阴救液。

吴瑭根据此案，制订出了《温病条辨•下焦篇》第11条黄连阿胶汤方证。

2．用于治疗妊娠感疟寒少热多

寒少热多，即先厥后热之谓。热甚胎攻冲心而痛，盖胎在冲脉，疟邪由四末渐归胃系，属阳明胃脉管辖，上呕青黑涎沫，胎受邪迫，上冲攻心，总是热邪无由而发泄，内陷不已，势必堕胎，且协热自利，外邪从里而出，有不死不休之戒。方书保胎必固阴益气，今热炽壅，参、胶、归、地，反为热邪树帜矣。前以绝苦无寒，取其急过上焦，阳明胃与厥阴两治；今用酸苦泄两经之邪热，外以并泥护胎。川连、乌梅肉、黄芩、草决明、川椒、石莲肉、白芍。苦辛酸，清泄阳明、厥阴邪热，兼外护胎法，病势减十之二、三。视舌黑芒刺，舌心干板，而心中痛不已，此皆热邪内迫，阳精阴液告酒。两日前虑其陷伏闭塞，今又怕液溷昏痉，最难调治。夫护胎存阴，清热去邪，两不可少。川连、鲜生地、知母、阿胶、鸡子黄。（《眉寿堂方案选存•女科》）

方证解释：本案妊娠感疟，症见寒少热多，先厥后热，热甚胎攻冲心（指心下）而胃痛，上呕青黑涎沫，下见协热自利。此肝热冲逆犯胃。拟两调阳明胃与厥阴，酸苦泄两经邪热法。方以乌梅丸化裁，用川连、黄芩、乌梅肉，酸苦泻热，也泄厥阴；用川椒辛通阳明；另用白芍、草决明和肝，石莲肉扶胃止利。二诊已经见效，尚见心中痛不已，舌黑芒刺，舌心干板，此皆热邪内迫，阳精阴液告涸。方用黄连阿胶汤法，以川连、知母苦寒泻热，以鲜生地、阿胶、鸡子黄咸寒滋阴，兼防动风痉厥，从而护胎存阴，清热祛邪，两者兼顾。

3．用于治疗肺热

汪，肺热，膈消热灼，迅速如火，脏真之阴日削。先议清肺，以平气火，法当苦降以轻，咸补以重，继此再商滋养血液。枯黄芩煎汤，溶入阿胶二钱。（《种福堂公选医案》）

方证解释：本案未述脉证，从“肺热，膈消热灼，迅速如火”分析，症有心胸烦热，或咳嗽咳血等。方用简化黄连阿胶汤法，以黄芩苦寒清泻肺膈之热，以阿胶咸滋肾阴。其“苦降以轻，咸补以重”，指轻用黄芩，重用阿胶。此方仅用二味药，却不离黄连阿胶汤法，叶氏变通经方之妙，由此可见一斑。

4．用于治疗郁火伤阴证

张六六，情志连遭郁勃，脏阴中热内蒸。舌绛赤糜干燥，心动悸，若饥，食不加餐。内伤情怀起病，务以宽怀解释。热在至阴，咸补苦泄，是为医药。鸡子黄、清阿胶、生地、知母、川连、黄柏。（《临证指南医案•郁》）

方证解释：本案症见舌绛赤糜干燥，心动悸，若饥，食不加餐。血分阴液耗伤，心营郁热炽甚则舌绛赤糜干燥；心肾阴虚，虚风萌动则心动悸；胃阴伤则若饥，食不加餐。治拟“咸补苦泄”法，方用黄连阿胶汤化裁，以生地、阿胶、鸡子黄凉血滋阴，和阳息风；仿滋肾丸法加知母、黄柏，以黄连合知、柏苦寒泻热、清心凉营。

5．用于治疗癫痫痫厥

曹十四，春病及长夏，痫厥屡发。前用龙荟丸意，苦泄肝胆，初服即泻。此久病阴分已虚，议理阴和阳，入酸以约束之。生鸡子黄、阿胶、川连、黄柏、生白芍、米醋。（《临证指南医案•癫痫》）

方证解释：本案痫厥屡发，由真阴亏虚，内风萌动，心火肝阳亢逆所致。治拟理阴和阳，兼酸敛法，方用黄连阿胶汤加减，以阿胶、生白芍、生鸡子黄咸寒滋补真阴，和阳息风；以川连、黄柏苦寒清泻心肝火热；另加米醋，合生白芍酸敛制肝，合黄连、黄柏酸苦泄热。

6．用于治疗中风阴虚火亢

某妪，今年风木司天，春夏阳升之候，兼因平昔怒劳忧思，以致五志气火交并于上，肝胆内风鼓动盘旋，上盛则下虚，故足膝无力。肝木内风壮火，乘袭胃土。胃主肌肉，脉络应肢，绕出环口，故唇舌麻木，肢节如痿，固为中厥之萌。观河间内火召风之论，都以苦降辛泄，少佐微酸，最合经旨。折其上腾之威，使清空诸窍，毋使浊疾壮火蒙蔽，乃暂药权衡也。至于颐养工夫，寒暄保摄，尤当加意于药饵之先。上午服。金石斛三钱、化橘红五分、白蒺藜二钱、真北秦皮一钱、草决明二钱、冬桑叶一钱、嫩钩藤一钱、生白芍一钱。又，前议辛酸降一法，肝风胃阳已折其上引之威，是诸症亦觉小愈，虽曰治标，正合岁气节候而设••••••又，夏月进酸苦泄热，和胃通隧，为阳明厥阴治甚安。入秋凉爽，天人渐有收肃下降之理。缘有年下亏，木少水涵，相火内风旋转，熏灼胃脘，逆冲为呕，舌络被熏则绛赤如火，消渴便阻犹剩事耳。凡此仍属中厥根萌，当加慎静养为宜。生鸡子黄一枚、阿胶一钱半、生白芍三钱、生地三钱、天冬去心一钱、川连一分生。上午服••••••（《临证指南医案•中风》）

方证解释：本案病机变化十分复杂，先后共18诊，就病程记录的完整性而言，是《临证指南医案》中少见的医案。本诊季节已转至秋凉，症见舌绛赤如火，消渴便阻，逆阻为呕等。病机系营血火热耗损阴津，肾阴亏竭，水不涵木，肝风内旋，心火亢盛。方用黄连阿胶汤加减，以生地凉营滋阴生津，生白芍、天冬、阿胶、鸡子黄滋阴和阳息风，另用少量黄连，苦泻肝心火热。其中用天冬、生地，为三才汤法，可滋阴清热。

7．用于治疗肝风

王氏，神呆不语，心热烦躁，因惊而后，经水即下，肉腠刺痛，时微痞，头即摇。肝风内动，变痉厥之象。小川连、黄芩、阿胶、牡蛎、秦皮。（《临证指南医案•肝风》）

方证解释：本案发病与受惊有关，惊后经水即下，肉腠刺痛，时微痞，头即摇。诊时症见神呆不语，心热烦躁等。此真阴亏虚，肝风内动，心火炽盛。方用黄连阿胶汤加减，以川连、黄芩苦泻心火；以阿胶咸寒滋肝肾真阴，牡蛎平肝潜阳息风；另用秦皮苦寒清泻肝火。

（二）合方化裁

1．合黄芩汤治疗春温内陷下痢

某，春温内陷下痢，最易厥脱。川连、淡黄芩、阿胶、炒生地、生白芍、炎草。（《临证指南医案•痢》）

方证解释：从“春温内陷下痢，最易厥脱”分析，本案症有下痢，发热，心神烦躁，甚至谵语、惊厥等。方用黄连阿胶汤合黄芩汤加减，以川连、黄芩苦寒泻热，以阿胶、生白芍、炒生地滋阴凉血。其中生白芍、炙草、黄芩配伍，为黄芩汤法，既治春温，又主下痢。两方合用后，尤能治疗真阴损伤，热毒内盛的下痢。

2．合桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤法治疗痉厥

史，温热已入厥阴。阴伤，致风阳上巅，遂为痉厥。厥发丑寅，阳明、少阳之阳震动。昨进咸苦，清其阴分之热已效，今复入镇阳以止厥。生地、天冬、阿胶、鸡子黄、生龙骨、小麦。（《临证指南医案•痉厥》）

方证解释：本案为温病邪热深人厥阴，损伤肝肾真阴而致动风痉厥。一诊用咸苦（黄连阿胶汤法）滋阴清热，已经获效。本诊遂用黄连阿胶汤去苦泄药，纯用咸滋药阿胶、鸡子黄，加生地、天冬，滋阴息风，凉血生津。再合桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤法，以咸寒滋阴药生地、天冬、阿胶代替辛甘温药桂枝、生姜、炙甘草，变制出以生地、天冬、阿胶、生龙骨为新法的变制方，滋阴镇逆潜阳，以防厥脱。另取甘麦大枣汤法，加小麦缓肝镇逆，宁心安神。

3．合沙参麦冬汤或益胃汤法治疗咳嗽失音喉痹

施氏，脉细数，干咳咽燥，脊酸痿弱，此本病欲损。阿胶、鸡子黄、北沙参、麦冬、茯神、小黑稆豆皮。（《临证指南医案•咳嗽》）

方证解释：本案症见干咳咽燥，脊酸痿弱。脉细数。干咳咽燥，为肺胃阴津虚损的沙参麦冬汤证；脊酸痿弱、脉细数为真阴亏虚的黄连阿胶汤去芩连证。方用阿胶、鸡子黄，为减味黄连阿胶汤法咸寒滋阴，兼血肉有情补养奇经；用北沙参、麦冬、茯神、小黑稆豆皮，为麦门冬汤变通方沙参麦冬汤法滋养胃阴、润燥止咳。

孙二一，久咳，失音喉痹。陈阿胶同煎二钱、生鸡子黄同煎一枚、炒麦冬一钱半、川斛三钱、甜北沙参一线半、炒生地二钱、生甘草三分、茯神一钱半。（《临证指南医案•失音》）

方证解释：本案症见久咳，失音喉痹。失音喉痹，为肺胃阴伤的益胃汤证；久咳不愈，为真阴亏损的黄连阿胶汤减芩连证。方用炒麦冬、川斛、甜北沙参、炒生地、生甘草、茯神为麦门冬汤变通方益胃汤法滋胃生津、补肺阴、润肺燥；用陈阿胶、鸡子黄为黄连阿胶汤法，咸寒滋阴，补水生金。

4．合加减复脉汤法治疗温病重伤阴液或络伤嘈杂善饥

张，舌绛裂纹，面色枯槁，全无津泽，形象畏冷，心中热焚，邪深竟入厥阴，正气已经虚极。勉拟仲景复脉汤，合乎邪少虚多治法。复脉汤去人参、生姜，加甘蔗汁代水煎。又，热病误投表散消导，正气受伤，神昏舌强，势如燎原。前进复脉法，略有转机，宜遵前方，去桂加参，以扶正气为主。复脉汤去桂加人参，甘蔗汁代水煎药。又，进甘药颇安，奈阴液已涸，舌强音缩，抚之干板。较诸以前，龈肉映血有间，小便欲解掣痛，犹是阴气欲绝。欲寐昏沉，午间烦躁，热深入阴之证，未能稳许愈期也。生白芍、炙甘草、阿胶、鸡子黄、人参、生地、麦冬、炒麻仁。（《临证指南医案•温热》）

方证解释：本案症见舌绛裂纹，面色枯槁，全无津泽，形象畏冷，心中热焚，神昏舌强等，由温病热邪深入厥阴，阴液大伤所致，一诊、二诊用加减复脉汤法，三诊出现舌强音缩，抚之干板，龈肉映血有间，小便欲解掣痛，欲寐昏沉，午间烦躁等，有“阴气欲绝”之虑，方用黄连阿胶汤去芩连法合加减复脉汤法重剂滋阴息风。

何三七，左乳旁胁中，常似针刺，汗出，心嘈能食，此少阳络脉，阳气燔灼，都因谋虑致伤，将有络血上涌之事。议清络宣通，勿令瘀着。生地、丹皮、泽兰叶、桃仁、郁金、琥珀末。又，服通络方，瘀血得下，新血亦伤。嘈杂善饥，阳亢燔灼，营阴不得涵护也。仍以和阳息风方法。阿胶、鸡子黄、生地、麦冬、生甘草、生白芍。（《临证指南医案•吐血》）

方证解释：本案一诊见左乳旁胸胁刺痛、汗出、心嘈能食等，叶氏认为此由少阳络脉瘀滞，阳气燔灼所致，拟“清络宣通”方，以生地、丹皮、泽兰叶、桃仁、郁金、琥珀末清润通络。二诊见胸胁刺痛消失，但嘈杂善饥，叶氏从“瘀血得下，新血亦伤”，又阳亢燔灼，营阴不得涵护认识病机，改用黄连阿胶汤去芩连法合加减复脉汤法，滋阴和阳息风。

5．合三才汤治疗肝风惊厥

余，脉细促，神迷，舌缩言謇，耳聋，四肢牵引，牙关不紧，病已月余。议以育阴息风法。必得痉止神清，方有转机。阿胶二钱、鸡子黄一枚、人参（秋石拌烘）一钱、天冬一钱、细生地二钱、白芍一钱半。（《临证指南医案•痉厥》）

方证解释：本案症见神迷，舌缩言謇，耳聋，四肢牵引。脉细促。此肾阴亏竭，水不涵木，肝风内起。方用黄连阿胶汤去芩连，咸寒滋阴息风；另用人参、天冬、生地，为三才汤生地易熟地法，益气滋阴，凉营生津。

（三）变制新法

叶桂对仲景黄连阿胶汤的组方含义有深刻的理解，在变通应用时，常去其中苦寒泻火的黄芩、黄连，纯用咸寒药鸡子黄、阿胶、白芍组成变制新方，滋阴息风，治疗下焦肾阴亏竭，水不涵木，肝风内旋，而无火热上亢的病证。叶氏把这种变制了的黄连阿胶汤称为“阿胶鸡子黄汤”（《三家医案合刻•叶天士医案》“新产不满百日”案），广泛应用于临床，现介绍其有关用法如下。

1．用于治疗痉厥

顾，平昔肠红，阴络久伤，左胁下宿瘕。肝家风气易结，形瘦面青。阴虚阳气易冒，血络不得凝静。诸阳一并遂为厥，冲气自下犯胃为呃，症似蓄血为狂。奈脉细劲，咽喉皆痛，真阴枯槁之象。水液无有，风木大震。此刚剂强镇，不能息其厥冒耳。生鸡子黄一枚、真阿胶二钱、淡莱池洗五钱、龟板五钱，冲入热童便一杯。（《临证指南医案•痉厥》）

方证解释：本案平昔肠红便血，左胁下宿瘕。诊见形瘦面青，痉厥，呃逆，咽喉痛，如狂。脉细劲。此肝肾阴虚，真阴枯槁，风木大震。方用生鸡子黄、真阿胶，为黄连阿胶汤去芩连法滋阴息风；用淡菜、龟板血肉有情之品代替白芍，合阿胶，咸寒填滋真阴，潜阳息风；另用童便咸降引导。

吴瑭根据此案，制订出了《温病条辨•下焦篇》第15条小定风珠方证。

2．用于治疗厥阴头痛

吴，厥阴头痛，舌干消渴，心下烦痛，无寐多躁，少腹胀满，小溲滴沥，时时痉搐，最怕厥竭。阿胶、鲜生地、鸡子黄、小黑稆豆皮。煎半盖，送滋肾丸二钱。（《种福堂公选医案》）

方证解释：本案为厥阴头痛，兼见舌干消渴，心下烦痛，无寐多躁，少腹胀满，小溲滴沥，时时痉搐等。此肝肾阴液大亏，有厥阳化风，发为痉厥之虑。方用阿胶、鲜生地、鸡子黄，为变制黄连阿胶汤以鲜生地代白芍滋补肝肾真阴，兼以凉血，另用小黑稆豆皮平息肝风。因症有少腹胀满，小溲滴沥，时时痉搐，故用滋肾丸泻火通淋。

3．用于治疗咽喉痛痹

伍四六，咽喉痛痹，发时如有物阻隔，甚至痛连心下，每晚加剧。是阴液日枯，肝脏厥阳化火风上灼。法以柔剂，仿甘以缓其急耳。细生地、天冬、阿胶、生鸡子黄、元参心、糯稻根须。（《临证指南医案•咽喉》）

方证解释：本案症见咽喉痛痹，发时如有物阻隔，甚至痛连心下，每晚加剧。病机为阴液日枯，肝之厥阳化火风上灼。方用变制黄连阿胶汤法，以阿胶、生鸡子黄咸寒滋阴，加细生地、天冬甘寒生津润燥；加元参合生地凉血泻火利咽，另用糯稻根须敛汗清虚热。

4．用于治疗咳嗽

某，昨议上焦肺病，百日未痊，形肌消烁，悉由热化，久热无有不伤阴液。拟咸补如阿胶、鸡子黄，复入芩、连苦寒。自上清气热以补下，虽为暂服之方，原非峻克之剂。细思手经之病，原无遽入足经之理。但人身气机，合乎天地自然，肺气从右而降，肝气由左而升，肺病主降日迟，肝横司升日速，咳呛未已，乃肝胆木反刑金之兆。试言及久寐寤醒，左常似闪烁，嘈杂如饥，及至进食，未觉胃中安适，此肝阳化风，旋扰不息，致呛无平期。即倏热之来，升至左颊，其左升太过，足为明验，倘升之不已，入春肝木司权，防有失血之累，故左右为阴阳之道路，阴阳既造其偏以致病，所以清寒滋阴不能骤其速功。阿胶、鸡子黄、生地、天冬、女贞实、糯稻根须。（《临证指南医案•咳嗽》）

方证解释：本案症见咳呛，嘈杂如饥，形肌消铄，百日未痊。曾用黄连阿胶汤法咸补苦泄，未能骤其速功。二诊从肝肾真阴虚损，肝风旋扰，上刑肺金、横逆犯胃着眼，方用变制黄连阿胶汤法，以生地代替芍药，加天冬、女贞子滋补肝肾阴液，平息肝风，兼滋肺胃津液；另用糯稻根须滋阴敛汗。

5．用于治疗咯血咳血

邹二一，内伤惊恐，肝肾脏阴日损。阳浮，引阴血以冒上窍，二气不交，日加寒热，骨热咽干不寐。阴分虚，其热甚于夜。阿胶鸡子黄汤。（《临证指南医案•吐血》）

方证解释：本案症见咯血，日加寒热，骨热咽干不寐，热甚于夜等。真阴亏虚，虚火内蒸则骨热咽干不寐，热甚于夜；阴虚阳浮，络伤血溢，则上窍出血。治疗用阿胶鸡子黄法，滋阴潜阳，息风宁络。

张，十七岁天癸不至，咳嗽失血，乃倒经重症。先以顺气导血。降香末、郁金、钩藤、丹皮、苏子、炒山楂、黑山栀。又，震动气冲，咳呛失血。鸡子黄、阿胶、鲜生地、天冬、生白芍、炒牛膝。（《临证指南医案•调经》）

方证解释：本案为咳血，虽十七岁尚未来月经，但未必是倒经，从二诊见“震动气冲，咳呛失血”分析，咳血是一种病，十七岁未来经是另一种病。一诊用顺气导血法未效，二诊从肾阴亏虚，肝阳冲逆，内风旋动考虑，改用变制黄连阿胶汤法，以阿胶、鸡子黄、白芍咸寒滋阴，和阳息风，加生地、天冬，凉血清热，滋胃阴以补土生金，另加炒牛膝引血下行。

6．用于治疗崩漏

张，外冷内热，食过如饥，唇燥裂，渴饮下漏，漏多则阴虚阳亢。便溏不实，不可寒润。生地炭、阿胶、炒白芍、湖莲、椿根皮、茯神、蕲艾炭。又，消渴心悸。阿胶、生鸡子黄、生地、天冬、生白芍、茯神。（《临证指南医案•崩漏》）

方证解释：本案为崩漏，兼见食过如饥，唇燥裂，渴饮，便溏不实等。此肝肾阴血不足，脾不健运，冲任不固。一诊方用芎归胶艾汤法，以生地炭、阿胶、白芍、艾炭，滋补肝肾阴血，兼固冲任；另加莲子、椿根皮、茯神健脾固摄，兼以止泻。二诊症见消渴、心悸，为肝肾阴虚，厥阴风阳冲逆所致，方用变制黄连阿胶汤法，以阿胶、生鸡子黄、生白芍，滋肾肝，息肝风；另加生地、天冬凉血清热，滋胃生津，加茯神通胃阳，宁心安神。

7．用于治疗产后痉厥

程，坐蓐过劳，肝风阳气动，面浮气短，腹膨，恶露不清，不可腻滞。须防痉厥。小生地、丹参、泽兰、茯神、黑稆豆皮、琥珀末。又，血分既亏，风阳动泄，汗出心悸，此辛气走泄须忌。所虑痉厥，如已见端，议静药和阳意。阿胶、鸡子黄、细生地、生牡蛎、丹参、茯神。（《临证指南医案•产后》）

方证解释：本案症见产后恶露不清，面浮气短，腹膨等。一诊从血分瘀热，恶露不清考虑，用凉血逐瘀法，以生地、丹参、泽兰、琥珀末凉血活血，以茯神、黑稆豆皮安胃平肝息风。二诊症见汗出、心悸，已有痉厥动风的征兆，故用变制黄连阿胶汤法，以阿胶、鸡子黄、细生地滋阴息风，加生牡蛎，平肝潜阳，加丹参凉血逐瘀，加茯神宁心安神。

8．用于治疗产后暑热伤阴

新产不满百日，天暑汗出气泄，加以澡浴汤蒸，更助开发，阳浮左升，阴弱莫制，遂喉痒咳逆，牵连左胁，及气街背部皆痛。益产后肝血未充，肾液未足，奇经诸脉，悉皆怯弱。阴亏阳炽，血不能荣养筋脉。法当味厚质静，流护至阴之脏，兼温养奇经。仿仲圣阿胶鸡子黄汤。阿胶、生地、鸡子黄、白芍、稆豆皮、石决明。再诊，考足厥阴肝经，过胃贯膈，上循喉咙。因肝阴少藏，阳气有升无降，每交暮夜，咳甚如哕。戌亥乃肝阴旺时，肝阳扰胃，则阳明脉衰，四肢倦怠，面色青晦；阳化内风，掀越鼓动，为肌浮偏肿，心无液养，似嘈非嘈，似痛非痛，热酿涎沫，吐出复聚。余不以咳嗽为治，急于流护至阴，静制风阳内鼓，夜分更以胃药助之。午服：鸡子黄、白芍、枸杞子、阿胶、甘菊、炙草。暮服：人参、南枣、秋石。（《三家医案合刻•叶天士医案》）

方证解释：本案新产不满百日，感受暑热，遂喉痒咳逆，牵连左胁，及气街背部皆痛。叶氏诊为阴亏阳炽，血不能荣养筋脉。因新产阴液损伤，奇脉已虚，故不用苦泻，而用黄连阿胶汤去芩、连，加生地甘寒咸寒滋阴生津，兼血肉有情补养奇经，另加稆豆皮、石决明平

肝息风。二诊见咽喉不利，暮夜咳甚如哕，四肢倦怠，面色青晦，肌浮偏肿，心中似嘈非嘈，似痛非痛，吐涎沫等。此肝肾阴虚，厥阴风动，阳明不足。方用黄连阿胶汤去芩连加枸杞、菊花、炙草，午服滋肝清肝以御肝风。另暮服人参、南枣、秋石，以补阳明、泄厥阴。

三、讨论与小结

（一）叶氏变通应用黄连阿胶汤的基本思路与手法

叶桂将黄连阿胶汤所寓之法概括为“咸补苦泄”法，苦泄是指用黄芩、黄连苦寒泻火；咸补是指用阿胶、鸡子黄、白芍咸寒滋补肝肾阴血。另外，此方阿胶、鸡子黄为血肉有情之品，又可滋补奇经；其中白芍酸寒，还可酸敛滋肝。这些认识，均是叶氏应用此方的基本思路。根据这一思路，叶氏最主要的变通应用手法有以下四法：

第一，增加苦寒泻火药，侧重泄火：如郁火内蒸，火热较盛者，在芩、连苦寒药组中加黄柏、知母等，以加强泻火。如《临证指南医案•郁》张六六案。

第二，增加咸寒滋阴药，侧重滋阴：如火热伤阴，阴液损伤深重，火热表现轻微者，仅用少量黄连泄火，而滋阴药组重用阿胶、鸡子黄、白芍，并加生地、天冬等，以加强滋阴。如《临证指南医案•中风》某妪案。

第三，去苦寒，纯咸滋，专以滋阴息风：如肝肾真阴严重损伤，风阳旋动，而火热之证已不是主要矛盾时，则变其制，去苦寒药，仅用滋阴药，变制为咸寒甘寒滋阴息风法，以滋阴和阳息风。如《临证指南医案》痉厥门顾案，咽喉门伍四六案，咳嗽门“某，昨议上焦肺病，百日未痊”案等。

第四，灵活取舍酸药白芍：黄连阿胶汤细分之有三法三组药：苦、咸、酸。其中白芍之酸，合芩、连之苦，可酸苦泄热，合阿胶、鸡子黄之咸，可酸咸敛肝滋肾。叶氏对白芍的取舍颇有讲究。若热在至阴，苦泄咸补而不需酸敛者，就去芍药，如《临证指南医案•郁》张六六案，上焦肺胃阴伤，见咳嗽、失音喉痹、咽喉痛痹等，病位偏上，郁热尚重，故去白芍，而代之以清滋药沙参、麦冬、生地，滋中兼清。《临证指南医案》咳嗽门施氏案，失音门孙二一案，咽喉门伍四六案，也是这一用法。另外，对于虽有痉厥，而阴络久伤，肋下宿瘕等病，不得用酸敛法者，则去白芍，如《临证指南医案•痉厥》顾案。与此相反，若肝肾阴虚，阳亢化风，肝风内旋者，就用白芍，如《临证指南医案》癫痫门曹＋四案、中风门某妪案、温热门张案、痉厥门余案、调经门张＋七案、崩漏门张案等。另外，凡下痢，需合用黄芩汤、芍药汤法者，必用白芍。

（二）叶氏对仲景黄连阿胶汤方证的创新与发展

1．阐发“苦泄咸滋”深意，为温病论治创建新法

在上述《眉寿堂方案选存•女科》“寒少热多，即先厥后热之谓”案与《三家医案合刻•叶天士医案》“脉弦数右大，舌绛色”案中，叶桂用加减黄连阿胶汤治疗疟疾或伏温邪热不解，壮火炽盛而真阴涸竭证。此证少火化为壮火，非黄芩、黄连苦寒降泻而不息，真阴大伤，有内风旋动之虑，非阿胶、白芍、生地、鸡子黄咸寒滋阴息风而不平。诚如叶氏所论：“表之则伤阳，攻之则劫阴，惟咸味直走阴分，参人苦寒，以清伏热。清邪之中，仍护阴气，俾邪退一分，便存得一分之阴，望其少苏。”吴瑭根据叶氏用此方治疗温病的经验，在《温病条辨•下焦篇》第11条制订出黄连阿胶汤方证：“少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。”吴瑭自注说：“以黄芩从黄连，外泻壮火而内坚真阴；以芍药从阿胶，内护真阴而外扞亢阳。名黄连阿胶汤者，取一刚以御外侮，一柔以护叶桂以黄连阿胶汤为基础，参照《伤寒论》白通加猪胆汁汤的组方结构，变制出了小定风珠法。

叶氏原医案见上述《临证指南医案•痉厥》顾案，方用生鸡子黄一枚、真阿胶二钱、淡菜（泡洗）五钱、龟板五钱，冲人热童便一杯。治肝风痉厥、呃逆者。

此案处方的基础方是黄连阿胶汤，因真阴枯槁，故去苦燥的芩、连；因风木大震，故去草木药白芍，加血肉有情药龟板、淡菜，合鸡子黄、阿胶填滋真阴、平息肝风。进而，仿白通加猪胆汁汤法加热童便引入阴分。

白通加猪胆汁汤由葱白、干姜、附子、人尿、猪胆汁组成。治“少阴病••••••利不止，厥逆无脉，干呕烦者”。其证利不止，厥逆无脉，干呕烦，为少阴真阳大衰，虚阳冲逆，故方用干姜、附子辛热温补真阳，葱白宣通上下，人尿、猪胆汁咸苦引阳入阴。

叶氏顾案症见肠红便血，脉细劲，痉厥，呃逆，病机为肾阴大虚，真阴枯槁，肝风大震，故制方改姜、附为真阿胶、龟板咸寒滋真阴、息肝风；改葱白为生鸡子黄交通上下；改猪胆汁、人尿为淡菜、童便咸降引厥阳入阴。

吴瑭发现了叶氏此案处方的深刻含义，采辑此案，制订出《温病条辨•下焦篇》第15条小定风珠方证。

叶氏同类医案还有《叶氏医案存真》下案：“舌缩，语音不出，呼吸似喘，二便不通，神迷如寐，此少阴肾液先亏，温邪深陷阴中。瘛痉已见，厥阳内风上冒，本质素怯，邪伏殊甚，实为棘手。议护下焦之阴，清解温热之深藏，以冀万一。阿胶、鲜生地、元参、鲜石菖蒲、川黄连、童子小便。”（《叶氏医案存真•卷二》）

关于此案，金寿山先生在《叶案初探》中指出：“程门雪院长谓：“叶氏此方实从白通加人尿猪胆汁汤化出，彼则寒伤少阴，故用附子、干姜温经，葱白通阳，人尿、猪胆汁反佐为引；此为热伏少阴，故用阿胶、元参育阴，鲜生地、川连清温，鲜石菖蒲通窍达邪，童子小便为引。一寒一热，两两相对。仲景之秘，唯叶氏能通变之。””

我在研究叶案中发现，此案处方的基础方仍然是黄连阿胶汤，因温热邪陷阴分，故用善于凉血散血、滋阴生津的鲜生地、元参代替了白芍、鸡子黄；阴津大伤，苦燥不宜多用，故去黄芩，仅用一味苦寒药黄连清泄温邪；因神迷如寐，故加鲜石菖蒲芳香开窍。进而，仿白通加猪胆汁汤法加童子小便引人阴分。

以上《临证指南医案•痉厥》顾案与《叶氏医案存真》“舌缩”案两案，均从黄连阿胶汤与白通加猪胆汁汤变化而出，但因证不同而变制手法略异。叶氏这种从正面悟及反面的变通应用经方的方法开创了经方应用的新思路，对于发展仲景经方理论具有重要的意义。

4．重新诠释了黄连阿胶汤中芩连的苦泄作用

经方注家普遍认为，黄连阿胶汤用芩、连的意义就是清泻心火。因心肾同属于少阴，心火亢盛于上，肾水亏虚于下，心肾不交，故“心中烦、不得卧”。芩、连泻心火，胶、芍滋肾水，则心肾可以交通。叶桂在应用此方时，不仅用其清泻心火，而且将黄连、黄芩的用法扩展到了以下几个方面：

其一，清泄郁火：郁病由于七情过极，郁火内生，略耗阴液，脏阴中郁热内蒸，热在至阴者，叶氏用黄连阿胶汤法，去偏于清上的黄芩，仿滋肾丸加知母、黄柏，用黄连配知、柏，合鸡子黄、阿胶、生地，一面清泄郁火，一面滋肝肾阴液。如《临证指南医案•郁》张六六案。

其二，泻肝胆火热：中风、肝风、癫痫等病，属于肝胆火升，肝风内起，肝肾阴亏者，本方是黄连阿胶汤与三才汤的合法。其中生鸡子黄、阿胶、生白芍、川连，为黄连阿胶汤去黄芩法，可泄肝火，滋肝阴，息肝风。生地、天冬，为三才汤以生地易熟地去人参法，可凉血滋阴。全方以生地、天冬、白芍、阿胶、鸡子黄凉血滋阴，平肝息风；以少许黄连轻泄肝火。本方在重剂清滋息风中少佐苦寒清泄是其突出的特点，可用于治疗中风、肝风等病阴液损伤深重而心肝郁火尚轻之证。

2．黄连阿胶加生地甘草汤

出自《临证指南医案•痢》“某，春温内陷下痢”案。组成为：川连、黄芩、阿胶、生地、生白芍、炙甘草。叶案方证：火热伤阴，下痢，腹痛，便脓血者。

此方为黄连阿胶汤与黄芩汤的合法。其中黄连、黄芩、阿胶、生白芍，为黄连阿胶汤去鸡子黄法，以滋阴和血、泻火解毒。因证无肝风内旋，故不用鸡子黄。黄芩、生白芍、炙甘草，为黄芩汤法，主治热痢。两法合用，黄连、黄芩可泻火燥湿治痢，阿胶、生地可凉血滋阴止血，白芍、甘草可缓急止腹痛，是一首治疗热毒伤阴下痢的良方。

（五）叶案萃语

1．“热在至阴，咸补苦泄。”

出自《临证指南医案。郁》张六六案。这是针对七情郁火内炽，深人少阴、厥阴，真阴耗伤而郁火尚盛证所拟定的治法。此法以知母、川连、黄柏苦寒泻火，以鸡子黄、清阿胶、生地咸寒滋阴生津。方中不用黄芩而仿滋肾丸法加知母、黄柏者，因热在至阴，阴亏火旺，知、柏合胶、地善于滋阴降火。方中不减黄连者，因郁火在两少阴，心热而舌绛赤、心烦，黄连善于清泻心火，故必须用黄连。

2．“法当苦降以轻，咸补以重。”

出自《种福堂公选医案》汪案。意思是，用轻剂量苦寒药黄芩清降肺热，用重剂量咸滋药阿胶滋补真阴。叶氏变通黄连阿胶汤比较灵活，或重用苦寒清泄，或重用咸寒滋补肝肾真阴，或完全去掉苦寒药，纯用咸寒滋阴药滋阴息风等等，据证而变。“苦降以轻，咸补以重”是其变通黄连阿胶汤的手法之一。