慢性肾功能衰竭(简称慢性肾衰)是多种肾脏疾病失治、误治或自然发展转归而导致的严重病症。西医学多采用腹膜透析、血液透析及肾移植手术，虽可使部分患者的病情暂时减轻和少数患者完全缓解，但由于费用昂贵，且有副作用，移植肾存活时间及来源有限，西药方面当前仅有少数对症药物，至今尚无针对病因病理从根本上改善和恢复肾功能损害的药物，因此常视本病为“慢性进行性的不可逆转的病变”。从事此病的临床及实验研究已30年，从实践中体会到慢性肾衰并非是完全不可逆转的，部分患者、尤其是肾功能失代偿期和肾功能衰竭期，以及尿毒症早期的有些患者，通过中医药为主进行治疗，不仅可以阻止病情的发展恶化，而且可以使肾功能衰竭的理化检验指标明显改善或完全恢复正常，病情好转或完全缓解，其疗效稳定达3~5年以上者也为数不少。由于慢性肾衰有轻重之分，其病机较为错综复杂，可以说是虚实互见、寒热错杂，在内脏方面主要涉及肾、脾，严重时可波及肝、肺以及三焦、膀胱，在病邪方面有寒湿、邪热、痰浊、瘀血等，故其治疗当审证求因，辨证施治。本人临证体会其治则与治法有以下四项:

01、扶正:首重益气温阳，次为滋阴养血

正虚是慢性肾衰之本，其正虚较常见者有以下两方面:

肾脾阳虚： 临床表现为畏寒恶风，手足不温，甚至四肢厥逆，亦有仅背部恶寒或腰部酸困而冷如着冰水者，神疲欲寐，声息低沉，面色苍暗，舌质淡嫩，脉沉微无力。治当温补肾脾。制附子辛热，温肾壮阳，补火暖土，肾脾双顾，力宏效捷，当为首选，而在用量上要仔细斟酌。肾脾阳虚较轻者，每剂药可用8~10克，重者可用12~15克，且应先煎以减毒增效。其次是桂枝，辛温通阳，化气利水，走而不守，对于有四肢逆冷、腰背恶寒，并兼小便不利而水肿者，佐附子而用之，其效更彰。不过附子与桂枝毕竟为大辛大热之品，若慢性肾衰患者出血(鼻衄、齿衄、吐血、便血)较著时应当慎用，此时可单用制附子，剂量宜小，并可配三七、侧柏叶以同时止血。近代有人用单味附子和肉桂做实验，认为有升高血肌酐的作用，但笔者在临床中应用制附子和桂枝(均是在复方中用之)并未发现有此副作用。在补脾温阳方面，笔者主要用黄芪，因其甘温、益气健脾、利水消肿，且有提高血浆蛋白和降低尿蛋白的功效，用量在30克以上还有扩张血管和降血压的作用，对于慢性肾衰的各期均可随证选用。但需注意在中下焦邪盛气滞，脘腹胀满较剧时，可暂时勿用，先行泄浊行气，然后再用黄芪。其次干姜，辛温味厚，擅入中焦，温脾助阳，散寒胜湿，降逆止呕，佐黄芪使其补气升清时不至于把中焦的浊邪和胃气妄升，健脾时不至于使寒湿留滞而壅中。此时干姜的用量应视病情而酌定，一般以6~12克为度;在津亏口干及大便燥结时，干姜宜慎用，必须用时，可用小量，如6~8克为宜。

肝肾阴亏： 慢性肾衰病多迁延日久，肾脾阳虚者居多,但阳损及阴，加之久用渗利过伐之品，必然导致肝肾阴虚，临床表现有五心烦热、口舌干燥、耳鸣头晕、血压偏高;若肝血亏虚者，尚可见面色萎黄，唇甲色淡，舌质淡白，皮肤干燥脱白屑，头昏心悸，多梦少寐。成年女子可有月经色淡，量少，愆期，或闭经，脉多沉细数无力。治拟滋阴养血，首选药物是生地黄，甘凉滋润，直人肝肾，滋阴养血，又不甚腻滞，用之最宜，一般用量为10~15克，除在中焦寒湿或痰浊较甚，胸脘痞满，呕恶频作，舌苔厚腻之时暂可不用外，其他情况下只要具有上述肝肾阴血亏虚之候者均可用之。其次是女贞子，甘苦性平，专入肝肾，补阴除烦，能退虚热，强腰利膝;还有当归，味辛而甘，人肝心脾，补血中寓有行瘀之功，与女贞子均有补而不滞、滋而不腻之特点。配生地黄用于慢性肾衰虚实互见而阴血虚又较明显者甚为适宜，且当归与补气健脾药黄芪相配，名为当归补血汤，对慢性肾衰并发贫血者确有一定的改善贫血之功效。女贞子用量一般为12~18克，当归为10~15克。

02、达邪:先当降浊通便，再重宣肺化瘀

邪实是慢性肾衰之标，邪实不去，气机壅滞，水谷精微失于输化，必致正气日衰而病渐趋恶化，故而达邪外出也是治疗本病重要的一环，一般可随证施治。

大便秘结者 多因邪热宿垢等浊邪内结肠腑，临床表现为腹部胀满，大便秘结，干涩难下，甚至数日不解，或大便溏垢臭秽，利而不畅，舌苔黄厚或粗白者，可用降浊通腑之品，大黄(正虚较著者可用酒大黄)当为首选，其苦寒味厚，直人胃肠，泄热降浊，通腑泻下，力宏效确，堪当此任。据现代药理研究，大黄有降血中尿素氮和肌酐，并使血中必需氨基酸升高，有利于肾功能改善的作用。笔者用大黄量,通常是每剂药8~15克，视患者病情轻重及对大黄的耐受能力而定，可以先从小剂量开始，渐观察加至适当剂量为宜。一般在服用含大黄的药剂后，以每天大便畅利，排便在，3次以下为佳。在这里需要指出的是：

①有的患者在应用大黄之后，即使剂量达到15克以上大便仍然秘结，这时需加用炒枳实10~12克以行气导滞，炒莱菔子或火麻仁30克以滋燥润肠，或番泻叶3~5克，以助大黄泻下之力，其便自通;

②若使用大黄过久，苦寒伤胃，导致胃脘胀满，胃寒泛酸、呕恶纳呆者，可减少大黄用量，或暂时去大黄、番泻叶或芦荟、蒲公英等，或大黄、干姜同用;

③有的患者大便溏稀或虽不溏稀而在服用少量大黄之后，即腹泻不止，正气更虚者，则忌用大黄或酒大黄，笔者临证时遇到此类患者，据病情辨证施治，始终未予使用大黄，而仍可使病情好转，肾功能恢复到正常或接近正常，故大黄并非是所有慢性肾衰患者的必用之品;

④草决明、虎杖也有通便清热、平肝降压的作用，而通便泻下作用较大黄为缓，亦常选用;

⑤对于慢性肾衰具有大便秘结而中焦脾胃较弱又不堪长期内服苦寒泻下者，可用外导法(即灌肠法)来通腑泄浊，也是可行的，处方以大黄20克，蒲公英18克，煅龙骨、煅牡蛎各30克组成，水煎2次，滤汁，保留灌肠，每天1~2次，或隔天1次。

小便不利，水液不行者 临床表现主要为尿量减少，24小时总尿量在1000ml以下，甚至点滴难出，颜面四肢浮肿,甚至全身水肿。此多因脾失转输水液之能，肾失施化、膀胱气化不行所致，治拟化气利水为主，首选五苓散，加大腹皮15~18克，车前草15~20克;肾气不足者酌加川牛膝15克，制附子10~15克;水肿较甚，兼见胸满气喘者，加葶苈子15~20克，泽兰15克。药虽平和不峻，用之有效，久用效更著。若已至癃闭，小便点滴难出，水肿较严重，病至尿毒症重症期者，亦可佐用西医血液透析之法，滤去积水，缓其病势，同时继服中药，以求从根本上改善肾功能而畅其水道。

不汗出，皮肤瘙痒，咳咯痰涎，小便不利，面肢浮肿，脉多沉弦者 此为水湿浊邪阻于腠理，玄府不畅，肺失宣肃所致，可运用宣肺发汗之法，往往奏效，宜予辛温宣散之品，如紫苏叶、防风各10~12克，荆芥10~15克，白蒺藜12~18克等以宣肺发汗散邪，且通利下焦水道，给病邪以出路，自可达邪外出。其次，如患者病情不甚危重，正虚不甚者，如见上述各症，亦可用辛温重剂，如桂枝、麻黄、防风、羌活、苍术各15克，独活12克，紫苏叶18克，水煎2次，滤汁加入浴盆热水中，令患者洗浴，水温以50C~60C为宜，洗后汗出，各症缓解，加之内服其他有关中药,肾功能亦往往趋向好转，此法可5~7天应用1次。

兼有血瘀证者 临床表现多有腰部刺痛，胸胁时痛，舌质暗紫，或舌上有紫纹、紫斑、脉多沉涩者，可酌用活血化瘀之品，首选丹参15~25克，川芎10~15克，川牛膝12~15克，此3味药合用，活血化瘀，通彻上下，无处不到，且有养血和补益肾肝之作用，而无助长和导致衄血之流弊,在瘀血未去之时，久用无妨。

兼有痰涎上犯者 临床表现为时时咳唾痰涎，咽喉拘塞不利，甚至伴见恶心呕吐。这多因慢性肾衰脾阳亏虚，水津不化，反聚为痰上犯于肺所致。治拟健脾温里，理肺化痰,选用二陈汤去炙甘草，加干姜;若痰湿郁久化热或兼感外邪化热，痰白稠或黄浊，粘滞难咯者，可将陈皮易为橘红，再加黄芩、竹沥、川贝母等。

03、调中:宜用辛开苦降，同时疏调三焦

慢性肾衰者多有恶心呕吐，脘腹胀闷，食欲减退，舌苔多厚腻。这多因病延日久，脾胃俱虚，寒湿邪热等浊邪干犯中焦，气机阻滞，纳化无能所致。若不及时调治，则水谷营养日渐匮乏，气血化生无源，正气愈衰,病情加速恶化。治当辛开苦降，辛温以散寒湿之结，且可升清阳;苦降以清内郁之热，又能降浊阴，如此邪去正复，中焦脾胃升降有序，纳化复常，有利于病情的好转。常用干姜6~12克，陈皮、砂仁各8~12克以温散寒湿，醒脾开胃;黄连苦寒清热，既降浊阴，又引胃气下行。中焦有病邪阻隔，久之必影响上焦和下焦的气机交通升降，三焦为人身水火通行之路，上火下水，不得相济，整个关格证的病机关键也系于此，故在调中的同时必须通调3三焦气机，三焦气机得复，病情趋于好转和康复有望。笔者常用小柴胡汤，以西洋参代人参，去大枣之甘腻壅中留邪，与以上调中药物同用，相辅相成，相得益彰，用于慢性肾衰患者中焦邪蕴明显，累累奏效。

04、复原:坚持亦调亦补，重视调摄适宜

慢性肾衰毕竟为沉疴颜疾，非一朝一夕和短时间能显效和向愈，故在临床中，如患者通过以中医为主的治疗收到较好的疗效，其主要理化检验指标已接近正常，或已达到正常，医者仍不能放松继续治疗，这时治疗的大法原则，应根据患者的病情体质，分析其邪正消长之势，采取亦调亦补的办法。

如病邪虽衰而未尽者，可继用轻量的达邪之法，以祛邪务净;若正气虚损未全复者，可视何脏腑之阳气阴血不足，随机而选用补而不滞，滋而不腻，温而不燥，凉而不冰凝之品，与达邪之品合用，久服效彰，方能起沉疴而延寿命。

笔者在达邪方面通常用以下各类药物:清热用柴胡、黄芩、金银花、连翘等;利湿用四苓汤、车前草、石韦等;化瘀用丹参、川芎、泽兰、蒲黄等;泄浊用酒大黄、虎杖、芦荟、莱菔子、炒枳实等;益气用太子参、党参、西洋参、黄芪等;温阳用制附子、干姜、桂枝、鹿衔草、淫羊藿等;补肾用沙苑子、菟丝子、怀牛膝、杜仲;健脾用四君子汤、黄芪、芡实、薏苡仁等。可随证取用。以上仅是提示思路，举其要领，医者可作参考，但不可因此而限定选方用药的手眼。

在此还要说明的是，慢性肾衰通过治疗得到基本好转之后，除上述亦调亦补之外，尚需追溯导致肾衰的原发病症,如各类肾小球肾炎、肾盂肾炎、糖尿病肾病、痛风性肾病、有害药物(如庆大霉素、中药斑蝥等)及化学毒物、强力射线导致肾脏损害等等，也应给予适当的治疗，以利于善后巩固和提高治疗慢性肾衰的疗效。

其次是慢性肾衰的患者要特别注意在整个治疗过程中情绪方面的调节，饮食起居的调养，劳逸适度的控制，这对病情的好转和向愈也非常重要。在饮食方面应该低盐，每天1~3克为宜，少吃或不吃黄豆制品，适量摄取动物性高蛋白如牛奶、鸡蛋清、有鳞鲜鱼、猪瘦肉和鸡等，每天纯蛋白含量在60克以内为宜，蔬菜、水果(除含钾较高的橘子、香蕉之外)可适当食用，主食不可吃得过饱。

病重时卧床休息，病减轻好转后，可量力活动，如散步、打太极拳等，不可做较剧烈的运动。病情显著好转或基本缓解，正气和体力恢复较好，也可以做些力所能及的轻工作，但治疗仍需继续。病情完全缓解，巩固疗效达半年以上，且原发病亦临床治愈，此时方可停药。在停药期间需要定期复查脉、舌、症及肾功能、血和尿常规等。若有病情波动，仍应再进行服药治疗。