张炳厚:高血压中医辨证治疗心法
张炳厚认为,高血压病在中医看来,病因为风、火、痰,主要是风,病位在肝、肾、心,其主体在肝,其本在肾。常为本虚标实之证,本虚为上盛是指有头痛、头晕的表现,所谓下虚是指患者常有腰酸乏力的症状。张氏认为,高血压病患者血压增高是共性,但就每一个人来说,又都有其个性。从现代医学角度观察,每一位高血压病患者,都有很复杂的神经体液调节失调的因素,有阴阳偏盛偏衰和虚证、实证及虚实夹杂证的不同,不能干篇一律用一种治则去治疗,因此治疗高血压要因人而异。中医治疗高血压就是个体化治疗,不能千人一方,一成不变。要仔细辨明虚实阴阳,恰当用药,方可取得好的疗效。根据发病机制和临床表现的不同,张氏通常将高血压病分为肝阳上亢型、肝火亢盛型、水不涵木型、心肾阴虚型、气阴两虚型及阳虚型6型进行临证,心法如下:
1、肝阳上亢型:
临床表现为经常头痛,位于太阳穴、颞部或巅顶,呈钝痛性质,常伴有眩晕,面色时现潮红,情绪易激动,吾质红,脉弦。治疗以平肝熄风为法,可用镇肝熄风汤(生白芍、天冬、生麦芽、玄参、生赭石、生牡蛎、茵陈、生龟版、怀牛膝、甘草、生龙骨、川楝子)加减。张氏认为此方潜阳有余,但滋阴不足,对于阴虚阳亢者,要加大养阴药的投入。
例1,患者于某,男,49岁,因半年来经常头胀痛来诊。
患者自述无其他慢性病史,半年来经常头胀痛,以巅顶沉胀为主要表现,伴耳鸣重听,视物不清,口干心烦,眩晕易怒,腰酸乏力,舌质红,苔薄黄,脉弦滑,血压为20.0/13.3千帕(150/100毫米汞柱),诊断为高血压病。此为肝肾阴虚,肝阳上亢所致,治以滋阴潜阳,镇肝熄风为法。药用:
生石决明20克,草决明20克,生龙骨15克,生牡蛎15克,代赭石20克,玄参15克,白芍15克,生地黄15克,生杜仲10克,炒川楝子10克,茵陈12克,怀牛膝12克,全蝎2克,蜈蚣3克,炙甘草10克。
患者连续服用上药7剂,二诊头痛已基本消失,其余症状明显好转,血压17.3/12.0千帕(130/90毫米汞柱)。又连续服上方14剂,诸症皆消除,血压稳定在16.0~17.3/10.7~12.0千帕(120~130/80~90毫米汞柱)。
2、肝火亢盛型:
临床表现为经常头痛,多位于头两侧,以胀痛为主,甚者头痛如裂、头部青筋暴露、拒按,面色红,波及颈项,双眼红赤,目眵增多,口有秽味,唇燥易怒,烦热尿赤,大便坚或秘,舌质红,苔黄或黄腻,脉弦数或弦劲有力。治法以清肝泻火,佐以养阴,用龙胆泻肝汤(龙胆草、车前子、木通、黄芩、栀子、当归、生地黄、泽泻、柴胡、甘草)酌加滋阴潜阳药治疗。
3、水不涵木型:
此型患者病程较长,临床表现为头痛、眩晕时作时止,耳鸣眼花,五心烦热,口渴咽干,精神萎靡,体力虚怯,腰痛较重,舌红少润,脉弦细或细数。治法以滋水涵木,选用大补阴丸(龟版、熟地黄、知母、黄柏、猪骨髓、白蜜)或杞菊地黄汤(枸杞子、菊花、熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮)加减。如以头晕为主者,可用滋生清阳汤(生地黄、石决明、磁石、石斛、麦冬、牡丹皮、菊花、薄荷、柴胡、天麻、桑叶)。
例2,患者陈某,女,52岁,因反复出现眩晕1个月而就诊。
患者近来眩晕时作,伴头痛眼花,心烦易急,潮热盗汗,眠差多梦,咽干口苦,腰痛尿频。曾多次在外院测血压增高,被诊为高血压病,使用降压药后头胀面赤,遂停用。为求中医治疗来我院。观其舌质红,苔薄白中心欠津,脉沉弦。血压为24.0/14.7千帕(180/110毫米汞柱)。此证属肾阴不足,水不涵木。治法以滋阴清阳,用滋生清阳汤加减。药用:
细生地15克,杭白芍15克,寸麦冬10克,川石斛10克,桑寄生20克,山茱萸10克,粉丹皮10克,杭菊花10克,冬桑叶10克,生石决明30克,草决明10克,醋柴胡6克,南薄荷6克,灵磁石20克。
二诊:服上方药7剂,眩晕明显好转,口干心烦消失,除盗汗外余症均减。将上方山茱萸加至15克,嘱另煎,每晚睡前加冰糖少许将该药渣与汤同服。又服药21剂,患者症状均消,血压维持在18.7/12.0千帕(140/90毫米汞柱)左右。
4、心肾阴虚型:
此型患者除有阴虚高血压共有的症状外,失眠比较重。治疗以育阴潜阳,宁心安神为法,方用建瓴汤(生怀山药、怀牛膝、生代赭石、生龙骨、生牡蛎、生地黄、生白芍、柏子仁、铁锈水)加减。
例3,患者贲某,女,55岁,因失眠2年伴头晕而就诊。
患者失眠多梦,眠中易惊醒,醒后不易入眠,有时甚至彻夜不眠,常年服用艾司唑仑(舒乐安定)帮助睡眠,头晕头痛,倦怠乏力,口干心烦,两目干涩,血压一直较高,曾住院治疗,诊断为高血压病,服用两种降压药,血压控制仍不满意。观其舌红,苔薄黄,舌前及根少苔,脉沉细,血压20.0/13.3千帕(150/100毫米汞柱)。此乃心肾阴虚,心神失养,治法以滋阴潜阳,宁心安神。药用:
生地黄20克,熟地黄20克,白芍10克,怀山药10克,怀牛膝6克,生龙齿20克,珍珠母30克,柏子仁15克,炒枣仁30克,麦冬15克,远志10克,琥珀粉3克(冲服)。
服用上方1个月,患者睡眠明显好转,已经可以不吃安眠药而入睡,但睡眠时间仍短,头晕减轻,血压略降,维持在18.7/12.0千帕(140/90毫米汞柱)左右。上方减生龙齿、珍珠母,加桂枝10克,生龙骨20克,生牡蛎20克,炙甘草20克。再服药2周,病症大减,血压控制在17.3/10.7~12.0千帕(130/80~90毫米汞柱)。
5、气阴两虚型:
此型患者除有阴虚高血压共有的症状外,乏力气虚明显。治法以益气养阴为法,方用守中汤加减。
例4,患者彭某,女,65岁,患高血压病15年,血压经常在21.3/13.7千帕(160/100毫米汞柱)左右,头晕乏力,少气懒言,心烦口渴,睡眠多梦,大便排泄不畅,舌淡红,苔薄白,脉沉细。此乃气阴两虚,清窍失养,治法以益气养阴,濡养清窍。药用:
红人参6克,炒白术30克,茯苓10克,生地黄15克,白芍15克,枸杞子10克,麦冬20克,菊花10克,白蒺藜10克,夜交藤15克。
二诊:患者服药1周,病情明显好转,乏力、头晕等症状减轻,大便通畅,血压18.7/10.7千帕(140/80毫米汞柱)。又服上方14剂,患者症状基本消失,血压稳定在18.7/10.7千帕(140/80毫米汞柱)。
6、阳虚型:
临床表现为面色㿠白无华,语言无力,形寒肢冷,腰膝酸软,大便溏薄,小便清长且频,舌淡苔白润,脉沉迟弱。治法以肾阳虚者用金匮肾气丸(干地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、桂枝、附子)加二仙汤(仙茅、淫羊藿、知母、黄柏、巴戟天、当归)及补骨脂等。如阳虚症状明显,尺脉弱,舌有津液,不论舌苔黄白,都可重用桂枝、附子;如阳虚症状不重,可少用桂枝、附子,重用黄芪。有痰湿者则为脾肾俱虚,可用半夏白术天麻汤(半夏、白木、天麻、橘红、甘草、生姜、大枣)加温阳之品;头刺痛明显者加活血药如桃仁、红花等。
例5,患者富某,男,60岁,因患高血压10年,一直用硝苯地平治疗,血压时高时低,近1个月来头痛明显,常于睡眠时出现,血压一般在22.7/13.3千帕(170/100毫米汞柱)左右,伴畏寒膝冷,口干喜热饮,夜尿频多,腰痛乏力,活动后诸症可以稍减,舌质黯,苔薄白,脉沉细尺无力。此属肾阳气虚弱,血脉运行不畅,瘀血阻络,清窍失养。治法以温阳益气,活血通络。药用:
熟附片10克,生黄芪20克,川桂枝10克,杭白芍12克,大川芎30克,蔓荆子10克,干薄荷6克(后下),北细辛6克,藁本10克,制水蛭3克,全蝎2克,蜈蚣3克,南红花10克,三七粉3克(冲)。
二诊:患者服21剂,病情明显好转,血压降至18.7/12.0千帕(140/90毫米汞柱)后将此方黄芪加至30克配成丸药让患者连服药3个月,症状基本消失,血压平稳。
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